priadan wanita dewasa dengan insiden puncak pada dekade ke 4 dan ke 5. Kelainan ini banyak terjadi pada individu dengan pekerjaan yang banyak membungkuk dan mengangkat. HNP pada daerah lumbal lebih sering terjadi pada usia sekitar 40 tahun dan lebih banyak pada wanita dibanding pria. HNP servikal lebih sering terjadi pada usia 20-40 tahun. HNP torakal lebih sering pada usia 50-60 tahun dan angka kejadian pada wanita dan pria sama.
BAB 2
SKENARIO KASUS
Anda sebagai dokter yang bertugas di UGD RS Jakarta Selatan kedatangan seorang perempuan Ny. Rita umur 37thn dengan keluhan nyeri hebat pada pinggang bawah, bokong dan nyeri menjalar ke tungkai. Nyeri yang dirasakan Ny. Rita sangat hebat setelah menggendong anaknya yang berumur 5 tahun kemarin. Nyeri pinngang, dan rasa baal dan merasa lemah di tungkai sudah berlangsung selama 2 tahun hilang timbul yang berlangsung dalam beberapa minggu sampai beberapa bulan kemudian sembuh dan timbul kembali. Nyeri dirasakan bertambah berat selama 2 bulan terutama saat mau duduk dan mau berdiri. Akhir-akhir ini ia mulai merasakan nyeri menjalar sepanjang tungkai kiri, nyeri makin bertambah bila pasien duduk atau saat berdiri membungkuk, bersin, batuk atau tertawa dan kekuatan otot tungkai kiri agak lemah disertai rasa baal pada punggung kaki dan rasa kesemutan tapak kaki.
Ny. Rita bekerja sebagai tukang jahit di sebuah perusahaan konveksi sejak umur 25 tahun. Pasien tidak pernah merasa terjatuh atau tertabrak kendaraan selama ini. BAB dan BAK pasien tidak terganggu.
Tinggi badan 165 cm, berat 80 kg, HR dan nadi 70x/menit, regular, TD 130/80 mmhg, suhu 36,5⁰C. Pernapasan 18x/menit regular, kesadaran komposmentis, kepala normochepalic, leher gerakan normal, tidak ada nyeri gerak atau nyeri tekan, tidak ada kaku kuduk, cor/pulmo normal, abdomen lemas, tidak ada nyeri tekan, tidak kembung, tidak ada hepatosplenomegali atau massa. Tulang belakang lurus / tidak ada skoliosis, ada nyeri tekan region lumbal bawah, bokong dan region glutea kiri. Nyeri lebih berat bila pasien duduk dengan melakukan gerakan atefleksi batang badan dan menjalar ke belakang tungkai kiri. Ekstremitas atas gerakana normal, tidak ada rasa nyeri, ekstremitas bawah simetris, gaya jalan kelihatan normal, kekiuatan otot kiri 4 dan kanan 5.
Nyeri tungkai atas kiri sisi dorsal bila di fleksi pasif pada articulation coxae kiri dengan tungkai bawah dalam keadaan lurus hanya terbatas 40 derajat karena sakit, nyeri bertambah bila dialkukan dorsofleksi pada pergelangan kaki kiri.
Nyeri tungkai atas kiri sisi dorsal bila tugkai kanan difleksi pasif pada articulation coxae kanan dengan tungkai bawah dalam keadaan lurus.
-/-BAB 3 PEMBAHASAN KASUS
A. IDENTIFIKASI MASALAH DAN HIPOTESIS
Dari hasil anamnesis didapatkan bahwa nyeri yang dirasakan Ny. Rita mengalami nyeri hebat pada pinggang bawah, bokong, dan tungkai, yang dirasakan sangat hebat setelah menggendong anaknya yang berumur 5 tahun kemarin. Ini mengarahkan hipotesis ke arah hernia nucleus pulposus yang biasanya dicetuskan dengan bertambah beratnya beban pada daerah pinggang dan nyeri yang menjalar dapat dicurigai sebagai ischialgia, yaitu nyeri sepanjang perjalanan saraf n. ischiadicus.
Didapatkan keterangan juga bahwa nyeri, rasa baal, dan kelemahan otot sudah berlangsung 2 tahun hilang timbul dan bertambah berat selama 2 bulan terakhir, terutama saat mau duduk dan berdiri. Keterangan ini juga memperkuat hipotesis hernia nucleus pulposus yang dalam perjalanan penyakitnya kronik dan progresif, sehingga dapat bertahan selama 2 tahun dan bertambah berat jika tidak ada intervensi tatalaksana.
penekanan terhadap saraf motorik yang menyebabkan kelemahan otot dan pada saraf sensorik yang menyebabkan rasa baal dan kesemutan.
Pekerjaan Ny. Rita sebagai tukang jahit juga menambah faktor risiko terjadinya HNP, karena posisi kerja yang tidak ergonomis dan duduk terus menerus menambah beban pada bagian lumbar sehingga proses herniasi yang awalnya terjadi karena degenerasi dari diskus intervertebralis dapat terjadi lebih cepat. Pernyataan ibu juga menderita masalah nyeri pinggang dapat diinterpretasikan sebagai gaya hidup dalam keluarga yang sama, sehingga dapat terjadi masalah yang sama atau dapat memperkuat hipotesis spondyloarthritis yang memiliki faktor keturunan dalam perjalanan penyakitnya.
Hipotesis yang kita buat untuk masalah ny. Rina adalah HNP dikarenakan nyeri yang menjalar diperberat dengan aktivitas, kronik low back pain, ichialgia adanya penekanan, nervus ischiadicus terganggu karena kebanyakan duduk, ichialgia juga bisa dikarenakan oleh HNP.
B. ANAMNESIS TAMBAHAN
1. Apakah ada keadaan ini pernah terjadi sebelumnya? 2. Apakah sudah pernah di obati sebelunya?
3. Berapa lamakah posisi duduk dalam melakukan pekerjaan menjahit dalam sehari ? 4. Apakah ibu anda mempunyai pekerjaan atau kegiatan yang sama dengan anda?
C. PEMERIKSAAN FISIK DAN INTERPRETASI
Hasil Didapat Keterangan
TB/BB 165cm/80kg Obesitas, pada pasien dapat
beban tubuh tekanan intrakranial yang menyebabkan hidrosefalus Leher Tidak nyeri gerak maupun tekan, kaku
kuduk negatif
Normal, tidak ada rangsang meningeal yang menyebabkan kaku kuduk ataupun kelainan musculoskeletal yang
diperkirakan karena gangguan jaras sacral 1 yang mempersarafi otot bagian belakang (gastrocnemius & soleus) untuk plantar fleksi
Reflek patologis Negatif Normal
Terdapat nyeri tekan region lumbal bawah, gluteal kiri dan memberat jika pasien duduk dengan gerak antefleksi batang badan dan nyeri menjalar ke belakang tungkai kiri. Adanya nyeri yang menjalar, rasa sakit ditimbulkan akibat salah satu jaras dari sistem sensoris daerah lumbosakral mengalami gangguan seperti terjepit, trauma repetitive, dan sebagainya.
Nyeri didapat pada tungkai atas kiri dorsal bila di fleksi pasif hingga 40 derajat, nyeri juga bertambah bila dilakukan dorsofleksi pada pergelangan kaki yang merupakan gejala akibat gangguan jaras di regio lumbal 2- lumbal 5.
Nyeri didapat pada tungkai atas kiri bagian dorsal yang merupakan gangguan penjarasan pada region lumbal 5- sacral 1.
Sensibilitas dorsum pedis dan plantar pedis kiri berkurang dimana merupakan gangguan pada regio lumbal 4 – sacral 1.
Refleks fisiologis KPR (Knee-Pattela Reflek) normal dan APR (Achilles Plantar Reflek) menurun juga menandakan adanya gangguan pada lumbal 4-sacral 1.
Pemeriksaan neurologic pasien menunjukkan tidak ada tanda-tanda kelainan nervi cranialis, tidak terdapat rangsang meningeal seperti kaku kuduk dan koordinasi serta keseimbangan pasien baik.
Beberapa pemeriksaan yang perlu dikerjakan pada pasien ini untuk menegakkan diagnosis adalah:
1. Laboraturium : Darah rutin
2. Foto Polos lumbosakral : Dapat memperlihatkan penyempitan yang terjadi pada sendi 3. CT scan lumbosakral : Dapat memperlihatkan letak disk protusion
4. MRI : Dapat memperlihatkan perubahan tulang dan jaringan lunak divertebra serta herniasi. Dari hasil MRI potongan aksial didapatkan gambaran herniasi yang memperkuat diagnosis HNP pada pasien ini.
5. Elektromyografi : Dapat menunjukan lokasi lesi meliputi bagian akar saraf spinal
E. DIAGNOSIS KERJA
Pulposus L4-L5.Diagnosis ini ditegakkan karena adanya gambaran prolaps pada diskus intervertebralis L4-L5 yang terlihat pada gambaran MRI.
1. Diagnosis Klinis : Nyeri pada pinggang bawah, bokong, dan nyeri menjalar ke tungkai kiri, kekuatan otot di tungkai kiri melemah, rasa baal pada punggung kaki, rasa kesemutan pada tapak kaki, articulatio coxae kiri yang digerakkan secara flexi pasif hanya terbatas 40 derajat karena sakit, APR kiri menurun
2. Diagnosis Topis : Lumbosacral 4 – lumbosakral 5 3. Diagnosis Etiologi : Proses degeneratif
4. Diagnosis Patologi : Herniasi dan inflamasi
F. PATOFISIOLOGI
Hernia nucleus pulposus adalah proses degeneratif dari diskus intervertebralis yang biasa terjadi akibat tumpuan vertebra terlalu berat. Kandungan air di dalam diskus juga berkurang seiring bertambahnya usia, terjadinya hialinisasi pada serat-serat yang ikut berperan pada herniasi nukleus pulposus melalui annulus fibrosus disertai penekanan akar saraf spinalis. Pada saat terjadi penekanan akar saraf spinalis, terjadi proses inflamasi pada radix yang akan mengeluarkan molekul-molekul proinflamasi seperti IL-1, IL-8, dan TNF-α yang menyebabkan terjadinya rasa nyeri. Respon makrofag terhadap diskus yang terherniasi dan peranan substansi P dalam menangani nyeri menyebabkan disfungsi dari saraf-saraf tersebut, ditambah dengan kompresi saraf motorik yang menyebabkan kelemahan otot, dan kompresi saraf sensoris menyebabkan rasa baal dan kesemutan.
Medikamentosa
1. Traksi lumbal
2. Terapi termal (panas dan dingin)
3. Hidroterapi
4. Masase
5. TENS (Transcutaneus electrical nerve stimulaton)
6. Latihan
7. Korset (Back braces/Corset)
8. Pengobatan yang diminum:
a. OAINS
b. Kortikosteroid
c. Muscle Relaxant
Non-Medikamentosa
1. Pengurangan aktifitas berat
2. Penggunaan posisi kerja yang ergonomis
3. Istirahat cukup
4. Pengontrolan berat badan (asupan nutrisi)
1. Tukak lambung
2. Rebound fenomena
RUMAH SAKIT SUMBER SEHAT MANDIRI
Jl. Suka-Suka Raya Kav. 5 Jakarta Tenggara
_________________________________________________________
Dokter: dr. Bedu Tanggal: 17 Juli 2012
R/ Na.Diclofenac Tab No. X
S 2 dd 1 K/P
_________________________________________________________________Җ
R/ Metyl Prednisolon Tab No.X
S 2 dd 1
_________________________________________________________________Җ
_____________________________________________________________________ Pro: Ny.X
Umur: 37 tahun
H. KOMPLIKASI
Saraf sensorik : akan merasa baal
Saraf motorik : membuat ektremitas yang dipersarafi menjadi lemah dan lambat laun akan menjadi atrofi otot dan berakhir dengan kelumpuhan.Aktifitas fisik terganggu
I. PROGNOSIS
Ad vitam : Ad bonam
Karena ,hernia nucleus pulposus tidak akan menyebabkan kematian.hanya menyebabkan kelumpuhan ektremitas saja.
Ad Sanationam : Dubia ad malam
Karena,apabila masih melakukan hal-hal yang memperparah keadaan akan menyebabkan pasien sering merasakan rasa sakit yang berulang.Keadaan tersebutseperti membungkuk,melakukan kegiatan-kegiatan dengan keadaan statis dan berat.
Ad Fungsionam : Ad bonam
BAB 4 TINJAUAN PUSTAKA
A. ANATOMI LUMBOSAKRAL VERTEBRAE LUMBAL
padat mengelilingi tulang medular yang berlubang-lubang (honeycomb-like). Permukaan bagian atas dan bawahnya disebut dengan endplate. End plates menebal di bagian tengah dan dilapisi oleh lempeng tulang kartilago. Bagian tepi end plate juga menebal untuk membentuk batas tegas, berasal dari epiphyseal plate yang berfusi dengan corpus vertebrae pada usia 15 tahun. Lengkung vertebrae merupakan struktur yang berbentuk menyerupai tapal kuda, terdiri dari lamina dan pedikel. Dari lengkung ini tampak tujuh tonjolan processus, sepasang prosesus superior dan inferior, prosesus spinosus dan sepasang prosesus tranversus. Pedikel berukuran pendek dan melekat pada setengah bagian atas tulang vertebrae lumbal. Lamina adalah struktur datar yang lebar, terletak di bagian medialprocessus spinosus. Processus spinosus sendiri merupakan suatu struktur datar, lebar, dan menonjol kearah belakang lamina. Processus transversus menonjol ke lateral dan sedikit ke arah posterior dari hubungan lamina dan pedikel dan bersama dengan processus spinosus berfungsi sebagai tuas untuk otot-otot dan ligamen-ligamen yang menempel kepadanya. Processus articular tampak menonjol dari lamina. Permukaan processus articular superior berbentuk konkaf dan menghadap kearah medial dan sedikit posterior. Processus articular inferior menonjol ke arah lateral dan sedikit anterior dan permukaannya berbentuk konveks.
Sacrum
Merupakan tulang besar berbentuk segitiga terdiri dari lima vertebrae yang Berfusi. Berartikulasi pada bagian proksimal dengan lima tulang lumbal, bagian lateral dengan ilium, dan bagian distal dengan coccyx. Di tengah permukaan cembung bagian dorsal terdapat kurang lebih empat processus spinosus yang bersatu membentuk medial sacral crest. Di samping sacral crest ini, dan sedikit di medial foramina sacralis posterior, terdapat satu seri sendi zygapophyseal yang membentuk intermediate crest. Permukaan endopelvis berbentuk konkaf, pada permukaannya terdapat empat pasang foramina sacral pelvis yang berlawanan dengan foramina sacral dorsalis. Ujung runcing sacrum dibentuk oleh vertebra sacrum ke lima yang berartikulasi dengan coccyx. Vertebra ke lima ini membentuk suatu hiatus disebut dengan cornu sacralis
Segmen paling sering berartikulasi dengan ilium adalah S1, S2 dan S3. Pada saat tertentu, L5 dapat menjadi segmen artikulasi sementara S4 dan L4 jarang sekali. Biasanya lebih sedikit segmen sakral yang terlibat pada pelvis wanita daripada pelvis pria. Terdapat diskus intervertebral yang berbentuk baji pada dasar sakrum dan vertebrae lumbal yang terakhir (diskus lumbosakral). Canalis spinalis akan berlanjut kedalam sacrum dan syaraf sacral akan keluar melalui foramina tulang yang terletak pada bagian anterior dan posterior
Coccyx
Bagian Dalam Vertebra
Susunan trabekular spongiosa vertebrae ditentukan oleh tekanan yang memaparnya. Terdapat tiga buah sistem trabekular pada vertebra, satu vertikal dan dua buah oblique. Sistem trabekular vertikal berjalan menghubungkan permukaan superior dan inferior. Sistem oblique superior berjalan dari tepi superior ke processus spinosus dan processus artikular superior melewati pedikel. Sistem oblique inferior menyebar dari ujung inferior melewati pedikel. Saling bersilangnya sistem ini membentuk struktur trabekula yang sangat tipis tetapi sangat kuat, tetapi membentuk bagian anterior corpus vertebrae menjadi area yang lemah sehingga sering mengalami fraktur dengan hanya pemberian energi sebesar 75% energi yang dapat menyebabkan fraktur pada bagian posterio
Canalis Spinalis
Konfigurasi canalis spinalis pada potongan melintang terutama terbentuk oleh bagian posterior lengkung syaraf dan permukaan posterior corpus vertebrae di bagian anteriornya. Bentuk canalis adalah oval pada vertebrae L1 dan berbentuk segitiga pada vertebrae L5. Karena saraf lumbalis yang paling besar terdapat pada L5, sedangkan di daerah tersebut terjadi penyempitan, maka terdapat kemungkinan adanya penjepitan syaraf oleh struktur-struktur pembentuk foramen. Corda spinalis akan berakhir dengan conus medullaris setinggi batas inferior vertebra L1. Area lumbosakral dari canalis spinalis mengandung cauda equina.
Diskus Intervertebralis dan Endplates
Diskus intervertebralis merupakan struktur hidrodinamik elastik, penghubung utama antara dua vertebrae yang berurutan. Membentuk sepertiga bagian (33%) dari seluruh panjang vertebrae lumbal (20% pada vertebrae thoraks dan cervical) dan terbentuk dari tiga komponen. Berfungsi sebagai sendi universal, sehingga dapat menyebabkan pergerakan yang lebih besar antara corpus vertebrae daripada jika tulang vertebrae dihubungkan langsung satu dengan yang lainnya.
mekanisme imbibisi dan osmosis. Menurunnya kandungan air sejalan dengan pertambahan usia disebabkan oleh karena berkurangnya kandungan proteoglikan secara absolut dan terjadinya perubahan rasio proteoglikan. Proses hilangnya kandungan air ini akan menyebabkan berkurangnya kemampuan nukleus pulposus untuk berfungsi seperti gel dan menahan tekanan. Nukleus pulposus mencakup 40% total area potong lintang diskus. Terletak di posterosentral dan dipisahkan dari tepi perifernya oleh lamellae konsentrik fibrocartilagenous dan protein fibrous dari annulus fibrosus yang membentuk komponen kedua diskus intervertebralis dan tepi luar diskus.
Annulus fibrosus terdiri dari 10 hingga 20 lamela konsentrik yang memisahkan vertebral endplate dengan nucleus pulposus dan menyebabkan pergerakan terbatas antar vertebra yang berdekatan. Dari permukaan nucleo-annular ke arah luar, ketebalan lamella bertambah secara bertahap. Di setiap lamella, serabut kolagen berjalan oblique dan helicoidal membentuk orientasi sebesar 300 terhadap bidang sendi. Serabut dari lamellae yang berikutnya mempunyai susunan yang serupa, tetapi berjalan dengan arah yang berlawanan sehingga membentuk sudut 1200 satu dengan yang lainnya. Orientasi tersebut berfungsi penting ketika serabut merespon gaya yang dipaparkan pada diskus. Kombinasi gaya yang dipaparkan pada
diskus akan menyebabkan timbulnya kemungkinan rusaknya serabut annulus LIGAMEN-LIGAMEN TULANG BELAKANG
Ligamen Longitudinal Anterior
tulang occipital dan berakhir di bagian anterior atas sacrum. Serabutnya berjalan dengan arah longitudinal dan melekat pada permukaan anterior seluruh corpus vertebrae. Ligamen ini lebar dan kuat. Serabut terdalamnya bercampur dengan diskus intervertebralis dan berikatan kuat pada setiap corpus vertebrae. Ligamen ini akan bertambah ketebalannya untuk mengisi bentuk konkaf sesuai dengan konfigurasi corpus vertebrae
Ligamen Longitudinal Posterior
Terletak pada permukaan posterior corpus vertebrae dan merupakan kelanjutan dari membran tektorial, yang berjalan dari bagian basal tulang occipital, pada foramen magnum. Ligamen ini membentuk batas anterior canalis spinalis. Pada canalis lumbal, ligamen ini mulai menyempit saat melalui corpus pada vertebrae L1 dan menjadi setengah lebar asalnya pada ruang antara L5 dan S1, meluas ke arah lateral saat melewati diskus. Konfigurasi seperti ini akan menyebabkan bagian lateral menjadi bagian yang paling lemah dan paling mudah untuk terjadinya herniasi diskus
Ligamen Kapsular
Ligamentum kapsular melekat pada tepi processus artikular yang berdekatan. Berkembang baik di tulang lumbal, serabutnya tebal dan berhubungan erat, berjalan tegak lurus terhadap aksis sendi.
Ligamentum Flavum
Dikatakan flavum oleh karena warna kuning yang disebabkan oleh karena kandungan elastin didalamnya sebesar 80%. Bagian atas melekat pada permukaan anterior lamina di atasnya, dan bagian bawah melekat pada tepi posterior atas lamina dibawahnya. Pada setiap level vertebrae, perluasan ke arah lateralnya akan membentuk kapsul anterior sendi zygapophyseal dan melekat ke arah proksimal dan distal tepi inferior pedikel diatasnya dan tepi superior pedikel dibawahnya membentuk bagian atap foramenal. Susunan khas ini dikombinasikan dengan adanya kemiringan ke arah anterior dari lamina dan kandungan elastik ligamen yang menahan penekukan, sehingga akan menyebabkan dinding posteroinferior tetap halus dan melindungi elemen syaraf dalam semua posisi pergerakan yang menyebabkan tulang belakang melekuk atau terputar.
Ligamentum interspinosus merupakan sebuah gabungan serabut-serabut yang berjalan dari dasar processus spinosus yang satu ke ujung processus spinosus selanjutnya. Bersifat rudimenter pada tulang belakang cervical, dimana pada tempat tersebut ligamen interspinosus akan bergabung dengan ligamentum nuchae. Ligamen ini bersifat membranous di bagian thoraks dan berukuran lebar serta tebal di bagian lumbal.
Ligamentum Supraspinosus
Ligamentum supraspinosus merupakan struktur yang berkembang baik, dari ujung vertebrae C7 hingga crista sacralis median, melekat ke setiap processus spinosus. Pada vertebrae lumbal, ligamentum ini berukuran tebal dan lebar, tetapi lebih tipis pada bagian thoraks. Berfungsi membantu mengurangi gaya putaran ke anterior yang dipaparkan pada vertebrae lumbal oleh karena adanya kurva lordotik dan sudut lumbosakral
Ligamentum Intertransversal
Ligamentum ini berjalan dari processus transversus ke processus transversus yang lainnya. Pada bagian cervical tidak begitu jelas, pada bagian thoraks berbentuk bundar dan tebal sementara pada bagian lumbal lebih tipis. Ligamen ini secara erat berhubungan dengan otot-otot punggung bagian dalam.
Ligamentum Iliolumbar
Ligamentum iliolumbar yang melekat pada processus transversus, menghubungkan dua vertebrae lumbal bawah dengan krista iliaca, sehingga akan membatasi pergerakan sendi sakroiliaca. Selama fleksi lateral, ligamen iliolumbal kontralateral akan menjadi tegang sehingga hanya akan memberikan pergerakan L4 rata-rata sebesar 80 terhadap sacrum. Fleksi dan ekstensi vertebrae lumbal juga dibatasi tetapi dalam derajat yang lebih kecil daripada fleksi lateral. Ligamen ini merupakan stabilizer utama L5 pada sacrum.
Ligamentum Sacroiliaca
dibelakang dan diatas sendi. Terdiri dari lapisan dalam dan superfisial, yang kemudian akan bersatu dan membentuk lapisan fibrosa yang melingkupi seluruh bagian posterior sendi. Dilapisi oleh ligamentum sacroiliaca dorsal atau panjang, yang terdiri dari sejumlah fasikel serabut yang berjalan dengan arah vertikal dan oblique dari crita sacralis intermediate dan lateral ke spina iliaca posterior dan ilium yang berdekatan. Kekuatan ligamen ini berbeda untuk jenis kelamin. Pada wanita setelah pubertas, berlawanan dengan meningkatnya kekuatan ligamen-ligamen lain, kekuatan ligamen ini akan mengalami penurunan untuk meningkatkan mobilitas, terutama selama kehamilan dan persalinan
Ligamentum Vertebropelvic
Ligamentum ini menstabilisasi sacrum pada pelvis. Ligamentum sacrotuberous berjalan dari tuberkel transversal ke empat dan ke lima dan tepi lateral sacrum yang berdekatan dengan arah ke bawah dan lateral tepi dalam tuberositas ischial. Ligamentum sacrospinous berjalan dari batas lateral sacrum dan coccygeus ke spina ischiadica. Ligamen-ligamen ini dalam perjalanannya akan membatasi foramen sciatica major pada bagian atas dan foramen sciatica minor dibawahnya.
OTOT TULANG BELAKANG LUMBOSAKRAL
terletak otot-otot multisegmental superficial, yang secara kolektif disebut dengan nama otot erector spinae. Origo fascia ini adalah sebuah tendon tebal yang melekat pada bagian posterior dari sacrum, crista iliaca, processus spinosus dan ligamen supraspinosus.
PERSARAFAN LUMBOSAKRAL
Syaraf Vertebra Eksternal
Periosteum dan tulang vertebrae disuplai oleh sejumlah cabang-cabang kecil syaraf berasal dari sistem syaraf otonom, pleksus paravertebral dan otot-otot yang melapisinya. Dapat juga ditemukan akhiran syaraf bebas yang menghantarkan rasa nyeri dan propiosepsi.
Ligamen longitudinal anterior banyak dipersyarafi oleh sistem syaraf simpatis.
Ligamen longitudinal posterior merupakan struktur yang paling banyak dipersyarafi sedangkan ligamentum anterior, sakroiliaka dan interspinosus menerima sedikit
akhiran syaraf nociceptive (nyeri). Bagian posterior vertebrae disuplai oleh cabang medial ramus utama posterior. Secara anatomis rami anterior dan posterior berasal dari percabangan syaraf spinal saat keluar dari foramen, dan memberikan sedikit percabangannya pula pada sendi facet. Rami anterior utama akan berperan dalam pembentukan pleksus lumbal dan sacral serta memberikan beberapa cabang syaraf ke serabut annular yang berdekatan .
Rami posterior utama terbagi menjadi cabang medial dan lateral setelah memberikan cabang menaik ke bagian posterior sendi facet. Cabang medial berjalan di medial dan saat keluar melalui ligamen transversus, akan menyilang permukaan superior dari processus transversus di tepi paling medialnya, berakhir di otot dalam tulang belakang. Mempersyarafi bagian caudal sendi diatasnya dan bagian depan dari vertebra di bawahnya. Jadi setiap cabang
medial dari rami posterior berpartisipasi dalam mempersyarafi tiga sendi. Cabang lateral (anterior) dari rami utama posterior memberi cabang-cabang kecil menuju otot sacrospinalis dan selanjutnya mempersyarafi struktur cutaneous di area lumbal. Di vertebrae lumbal, hanya rami posterior utama dari tiga vertebrae lumbal teratas yang memberikan persyarafan sensoris cutaneous ke area lumbal. Persyarafan cutaneous dapat mempersyarafi kulit hingga ke trochanter major
dengan jaringan fibrosa yang mengikatnya pada ligamentum longitudinal posterior. Oleh karena itu lesi pada nucleus pulposus akan dapat menyebabkan nyeri dan bila serabut syaraf dekat annulus distimulasi, maka impuls nociceptive akan ditransmisikan ke medulla spinalis untuk sensasi posisi dan lokalisasi nyeri.
Sendi Sacroiliaca
Sendi sacroiliaca (mendapatkan persyarafannya dari cabang yang berasal dari ramus utama posterior L4, ramus utama posterior L5, dan ramus utama posterior S1. Juga beberapa cabang halus dari S2 dan terkadang S3.
Syaraf Vertebra Internal
Struktur didalam canalis spinalis dipersyarafi oleh syaraf meningeal rekuren (sinuverterbralis). Jarang merupakan syaraf tunggal, biasanya terdiri dari dua atau empat filamen syaraf yang berasal dari ramus utama anterior yang terletak di bagian distal dari divisinya. Sebagian besar terbagi menjadi bagian ascenden, descenden dan transversal yang beranastomosis secara bebas dari satu sisi ke sisi yang lain dari satu level ke level yang lain. Beberapa cabang mempersyarafi periosteum vertebrae dan berpenetrasi kedalam corpus bersama-sama dengan pembuluh darah. Cabang lain mempersyarafi dura bagian anterior dan selubung akar syaraf, ligamen longitudinal posterior, serabut annulus fibrosus paling luar dan jaringan lunak yang melingkupinya
Kandungan Canalis Spinal Lumbal
berjalan terus ke bawah dan bersatu dengan filum terminale pada tepi distal vertebrae S1 atau bagian proksimal S2. Duramater dan pia arachnoid juga melingkupi syaraf spinal pada titik keluarnya. Saccus dural, kandungan di dalamnya dan syaraf spinal bersifat immobile. Saccus dural dalam canalis spinalis dan akar syaraf dalam spinal dan foramenal canal distabilisasi oleh sejumlah ligame
B. NYERI Definisi
Menurut InternationalAssociation for Study of Pain (IASP), nyeri adalah sensori subyektif dan emosional yang tidak menyenangkan yang didapat terkait dengan kerusakan jaringan aktual maupun potensial, atau menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan.
Istilah
- Nociceptive pain adalah nyeri yang disebabkan injury dari jaringan
- Neuropatic pain adalah berasal dari saraf perifer ( nyeri perifer ) di sepanjang perjalanannya atau dari SSP ( nyeri sentral ) karena gangguan fungsi tanpa melihat eksitasi resertor nyeri spesifik ( nosiseptor ).
- Radicular pain adalah nyeri pada saraf spinal, timbul disekitar foramen intervertebralis yang dipicu oleh penekan radix dorsalis misalnya karena peningkatan tekanan abdominal (bersin,batuk,mengejan)
- Reffered pain adalah nyeri alih, nyeri yang berasal dari salah satu daerah di tubuh tetapi dirasakan di daerah lain. Nyeri visceral kemudian dialihkan ke dermatom yang dipesarafi oleh segmen medulla spinalis.
- Low back pain adalah nyeri di daerah punggung bawah ( lumbosacral ). Gangguan sesuai dengan dermatom.
Fisiologi
Reseptor nyeri adalah organ tubuh yang berfungsi untuk menerima rangsang nyeri.Organ tubuh yang berperan sebagai reseptor nyeri adalah ujung syaraf bebas dalam kulit yang berespon hanya terhadap stimulus kuat yang secara potensial merusak.Reseptor nyeri disebut juga nosireceptor, secara anatomis reseptor nyeri (nosireceptor) ada yang bermielien dan ada juga yang tidak bermielin dari syaraf perifer.
Berdasarkan letaknya, nosireseptor dapat dikelompokkan dalam beberapa bagaian tubuh yaitu pada kulit (cutaneus), somatik dalam (deep somatic), dan pada daerah viseral, karena letaknya yang berbeda-beda inilah, nyeri yang timbul juga memiliki sensasi yang berbeda.
Nosireceptor cutaneus berasal dari kulit dan sub kutan, nyeri yang berasal dari daerah ini biasanya mudah untuk dialokasi dan didefinisikan. Reseptor jaringan kulit (cutaneus) terbagi dalam dua komponen yaitu :
a. Reseptor A delta
Merupakan serabut komponen cepat (kecepatan tranmisi 6-30 m/det) yang memungkinkan timbulnya nyeri tajam yang akan cepat hilang apabila penyebab nyeri dihilangkan
b. Serabut C
Merupakan serabut komponen lambat (kecepatan tranmisi 0,5 m/det) yang terdapat pada daerah yang lebih dalam, nyeri biasanya bersifat tumpul dan sulit dilokalisasi
Struktur reseptor nyeri somatik dalam meliputi reseptor nyeri yang terdapat pada tulang, pembuluh darah, syaraf, otot, dan jaringan penyangga lainnya.Karena struktur reseptornya komplek, nyeri yang timbul merupakan nyeri yang tumpul dan sulit dilokalisasi.
Teori Pengontrolan nyeri (Gate control theory)
pertahanan tertutup.Upaya menutup pertahanan tersebut merupakan dasar teori menghilangkan nyeri.
Suatu keseimbangan aktivitas dari neuron sensori dan serabut kontrol desenden dari otak mengatur proses pertahanan. Neuron delta-A dan C melepaskan substansi C melepaskan substansi P untuk mentranmisi impuls melalui mekanisme pertahanan.Selain itu, terdapat mekanoreseptor, neuron beta-A yang lebih tebal, yang lebih cepat yang melepaskan neurotransmiter penghambat. Apabila masukan yang dominan berasal dari serabut beta-A, maka akan menutup mekanisme pertahanan. Diyakini mekanisme penutupan ini dapat terlihat saat seorang perawat menggosok punggung klien dengan lembut. Pesan yang dihasilkan akan menstimulasi mekanoreseptor, apabila masukan yang dominan berasal dari serabut delta A dan serabut C, maka akan membuka pertahanan tersebut dan klien mempersepsikan sensasi nyeri. Bahkan jika impuls nyeri dihantarkan ke otak, terdapat pusat kortek yang lebih tinggi di otak yang memodifikasi nyeri.Alur saraf desenden melepaskan opiat endogen, seperti endorfin dan dinorfin, suatu pembunuh nyeri alami yang berasal dari tubuh.Neuromedulator ini menutup mekanisme pertahanan dengan menghambat pelepasan substansi P. tehnik distraksi, konseling dan pemberian plasebo merupakan upaya untuk melepaskan endorfin.
Perjalanan Nyeri (NOCICEPTIVE PATHWAY)
Ada empat proses yang terjadi pada perjalanan nyeri yaitu transduksi, transmisi, modulasi, dan persepsi.
1. Transduksi
Proses dimana suatu stimuli nyeri diubah menjadi suatu aktifitas listrik yang akan diterima ujung-ujung saraf. Stimuli ini dapat berupa stimuli fisik (tekanan),suhu (panas) atau kimia (substansi nyeri). Transduksi rasa sakit dimulai ketika ujung saraf b e b a s ( n o c i c e p t o r s ) d a r i s e r a t C d a n s e r a t A d e l t a n e u r o n a f e r e n p r i m e r m e n a n g g a p i rangsangan berbahaya. Nosiseptors terkena rangsangan berbahaya ketika kerusakan jaringandan inflamasi terjadi sebagai akibat dari, misalnya, trauma, pembedahan, peradangan, infeksidan iskemia. Nociceptors didistribusikan pada ;
1. Struktur Somatik (kulit, otot, jaringan ikat, tulang, sendi);
3. Serat C dan serat A-delta yang terkait dengan kualitas yang berbeda rasa sakit.Ada tiga kategori rangsangan berbahaya:
1. Mekanik (tekanan, pembengkakan, abses, irisan, pertumbuhan tumor); 2. Thermal (membakar, panas);
3. Kimia (neurotransmitter rangsang, racun, iskemia, infeksi).
Penyebab stimulasi mungkin internal, seperti tekanan yang diberikan oleh tumor atau eksternal, misalnya, terbakar. Stimulasi ini menyebabkan pelepasan mediator k i m i a b e r b a h a ya d a r i s e l - s e l ya n g r u s a k , t e r m a s u k : p r o s t a g l a n d i n , b r a d i k i n i n ,serotonin ,substansi P, kalium, histamin. Mediator kimia ini mengaktifkan nosiseptor terhadap rangsangan berbahaya. Dengan maksud memperbaiki rasa nyeri, pertukaranion natrium dan kalium (depolarisasi dan repolarisasi) terjadi pada membran sel. Hal ini menghasilkan suatu potensial aksi dan generasi dari sebuah impuls nyeri.
2. Transmisi
Proses penyaluran impuls melalui saraf sensori sebagai lanjutan proses transduksi melalui serabut A-delta dan serabut C dari perifer ke medulla spinalis, dimana impuls tersebut mengalami modulasi sebelum diteruskan ke thalamus oleh tractus spinothalamicus dan sebagian ke traktus spinoretikularis. Traktus spinoretikularis terutama membawa rangsangan dari organ-organ yang lebih dalam dan viseral serta berhubungan dengan nyeri yang lebih difus dan melibatkan emosi.Selain itu juga serabut-serabut saraf disini mempunyai sinaps interneuron dengan saraf-saraf berdiameter besar dan bermielin.Selanjutnya impuls disalurkan ke talamus dan somatosensoris di cortex serebri dan dirasakan sebagai persepsi nyeri.
3. Modulasi
analgesik endogentersebut di atas. Proses modulasi inilah yang menyebabkan persepsi nyeri menjadi sangat subyektif pada setiap orang.
4. Persepsi
proses terakhir saat stimulasi tersebut sudah mencapai korteks sehingga mencapai tingkat kesadaran, selanjutnya diterjemahkan dan ditindaklanjuti berupa tanggapan terhadap nyeri tersebut.
C. HNP Definisi
Keluarnya nucleus pulposus dari discus melalui robekan annulus fibrosus keluar ke belakang/dorsal menekan medulla spinalis atau mengarah ke dorsolateral menekan saraf spinalis sehingga menimbulkan gangguan.
Etiologi
Keadaan patologis dari melemahnya annulus merupakan kondisi yang diperlukan untuk terjadinya herniasi. Fakto resiko timbulnya HNP :
1. Faktor resiko yang tidak dapat diubah :
Umur
Jenis kelamin
Riwayat cedera punggung atau HNP sebelumnya
1. Faktor resiko yang dapat diubah :
Pekerjaan dan aktivitas
Olah raga yang tidak teratur
Batuk lama dan berulang1
Klasifikasi
HNP dapat terjadi di berbagai tempat di sepanjang tulang belakang. Menurut tempat terjadinya, HNP dibagi atas:
1. hernia lumbosakralis, 2. hernia servikalis, dan 3. hernia thorakalis.
Sebagian besar HNP terjadi pada L4-L5 dan L5-S1, karena :
Daerah lumbal, khususnya L5 – S1 mempunyai tugas yang berat yaitu menyagga berat
badan.
Mobilitas daerah lumbal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat tinggi.
Daerah Lumbal terutama L5 – S1 merupakan daerah rawan karena ligamentum
longitudinal posterior hanya separuh menutupi permukaan posterior diskus. Menurut gradasinya, HNP dibagi atas:
Degenerasi diskus : selama tahap pertama, nucleus pulposus menjadi lemah akibat perubahan kimia dari diskus yang dipengaruhi oleh usia. Pada tahap ini tidak ada pembengkakan (herniasi) yang terjadi.
Prolaps : pada tahap ini, bentuk atau posisi dari diskus berubah. Pembengkakan ringan atau protrusi mulai terbentuk, yang dapat mulai mendesak sum-sum tulang belakang.
Ekstrusi : pada tahap ekstrusi, gel-like nucleus pulposus memecahkan dinding lemah dari annulus fibrosus tetapi masih didalam diskus.
Sequestrasi : pada fase yang terakhir ini, nucleus pulposus memecahkan annulus fibrosus bahkan keluar dari diskus ke kanalis spinalis.
Nyeri dapat terjadi pada bagian spinal manapun seperti servikal, torakal (jarang) atau lumbal. Manifestasi klinis bergantung pada lokasi, kecepatan perkembangan (akut atau kronik) dan pengaruh pada struktur disekitarnya. Penekanan terhadap radiks posterior yang masih utuh dan berfungsi mengakibatkan timbulnya nyeri radikular. Jika penekanan sudah menimbulkan pembengkakan radiks posterior, bahkan kerusakan structural yang lebih berat gejala yang timbul ialah hipestesia atau anastesia radikular. Nyeri radikular yang bangkit akibat lesi iritatif diradiks posterior tingkat cervical dinamakan brakialgia, karena nyerinya dirasakan sepanjang lengan. Sedangkan nyeri radikular yang dirasakan sepanjan tungkai dinamakan iskialgia, karena nyerinya menjalar sepanjang perjalanan n. iskiadikus dan lanjutannya ke perifer.
Gejala klasik dari HNP lumbal adalah : nyeri punggung bawah yang diperberat dengan posisi duduk dan nyeri menjalar hingga ekstremitas bawah. Nyeri radikuler atau sciatica, biasanya digambarkan sebagai sensasi nyeri tumpul, rasa terbakar atau tajam, disertai dengan sensasi tajam seperti tersengat listrik yang intermiten. Level diskus yang mungkin mengalami herniasi dapat dievaluasi berdasarkan distribusi tanda dan gejala neurologis yang timbul. 14
Sindrom lesi yang terbatas pada masing – masing radiks lumbalis :
L3 : Nyeri, kemungkinan parestesia atau hipalgesia pada dermatom L3, parestesia otot
quadrisep femoris, reflex tendon kuadrisep (reflex patella) menurun atau menghilang.
L4 : Nyeri, kemungkinan parestesia atau hipalgesia pada dermatom L4, parestesia otot
kuadrisep dan tibialis anterior dan tibialis anterior, reflex patella berkurang.
L5 : Nyeri, kemungkinan parestesia atau hipalgesia pada dermatom L5, parestesis dan
kemungkinan atrofi otot ekstensor halusis longus dan digitorium brevis, tidak ada reflex tibialis posterior.
S1 : Nyeri, kemungkinan parestesia atau hipalgesia pada dermatom S1, paresis otot
peronealis dan triseps surae, hilangnya reflex triseps surae (reflex tendon Achilles). Pemeriksaan Penunjang
spondilitis, tumor medulla spinalis atau tonjolan tulang. Dilakukan pemeriksaan CT scan dan pemeriksaan yang menjanjikan hasil lebih informatif lagi yakni dengan MRI (Magnetic Resonance Imaging). MRI atau CT tulang belakang akan memeperlihatkan kompresi kanalis spinalis oleh diskus yang mengalami herniasi dan mielogram CT akan menentukan ukuran dan lokasi herniasi diskus. Dapat dilakukan juga EMG untuk menentukan secara pasti akar saraf yang terkena dan dapat dilakukan uji kecepatan hantaran saraf.
Terapi Konservatif
Tirah baring, berguna untuk mengurangi rasa nyeri mekanik dan tekanan intradiskal.
Medikamentosa :
o Analgetik dan NSAID
o Muscle relaxant
o Kortikosteroid oral
o Analgetik adjuvant
Rehabilitasi medik
Traksi pelvis
Termoterapi (terapi panas)
Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS)
Korset lumbal
Latihan dan modifikasi gaya hidup dengan menurunkan berat badan yang
Conditioning exercise yang bertujuan untuk memperkuat otot – otot
punggung dimulai sesudah dua minggu karena bila dimuali pada awal mungkin akan memperburuk keluhan penderita.
Pembedahan
Pembedahan biasanya dicadangkan pada pasien yang mengalami nyeri rekalsitran persisten atau mengalami serangan nyeri walaupun sudah diberi terapi konservatif atau memperlihatkan suatu defisit neurologik besar seperti kelemahan mortorik progresif akibat cedera akar saraf atau inkontinensia urin atau alvi.
Prosedur operasi yang paling sering digunakan untuk herniasi atau rupture diskus intervertebralis adalah mikrodisektomy, dimana dibuat insisi kecil, dibantu dengan mikroskop operasi, dan hemilaminotomi digunakan untuk membuang fragmen herniasi yang tersangkut pada saraf. Ada juga teknik minimal invasive yang terbagi menjadi 2 kategori yaitu dekompresi sentral diskus dan direk fragmentectomi, namun tidak dapat menggantikan prosedur standar mikrodiscektomi. Dekompresi sentral dilakukan menggunakan bahan kimiawi atau enzimatik dengan chymopapain, dengan ablasi atau penguapan oleh laser atau plasma (gas terionisasi), atau secara mekanik dengan aspirasi dan suction menggunakan alat pemotong seperti nucleotome atau dekompresi lateral perkutaneus (artroscopic mikrodiscectomi). Direk fragmentectomy mirip dengan mikrodiscectomy terbuka. Prosedurnya menggunakan pendekatan dan pemeriksaan artroskopik yang mengatur fleksibilitas rongeur pituitary dari sentral diskus intervertebralis ea rah annulus posterior. Tehnik endoskopi untuk melakukan direk fragmentegtomy dan untuk meminimalisir gangguan pada struktur yang normal, tetapi keunggulan tidak ditunjukkan walaupun pendekatan ini merupakan invasive secara minimal.
Pencegahan HNP
tidak pulih secara spontan meskipun penderita sudah tidak merasa nyeri lagi dan kembali melakukan aktifitas seperti biasa. Otot – otot khusus tersebut bekerja sama untuk menyokong dan mengstabilkan tulang belakang agar membantu mencegah terjadinya LBP. Yang termasuk otot – otot tersebut adalah multifidi lumbal dan m. transversus abdominis.
Oleh karena itu, latihan spesifik yang difokuskan pada kontraksi kedua otot tersebut dapat memperbaiki kemampuan stabilisasi dari otot – otot tulag belakang, mengurangi nyeri dan memperbaiki aktivitas sehari – hari dengan perbaikan postur tubuh. Program tersebut berupa “Program Stabilisasi Lumbal”.2
Program stabilisasi lumbal adalah program latihan punggung yang didesain untuk melatih kekuatan dan kelenturan tubuh pasien untuk menghilangkan rasa nyeri. Program ini tidak hanya memperbaiki kondisi fisik dan gejala pasien tetapi juga membantu pasien dengan gerakan yang efisien. Program ini membekali pasien akan kesadaran pergerakan, pengetahuan tentang posisi tubuh yang aman, dan kekuatan serta koordinasi fungsi yang memajukan terapi dari nyeri punggung.
Sebelum memulai program stabilisasi lumbal, pasien harus dievaluasi oleh dokter fisioterapi. Selain itu dapat dilakukan latihan memperkuat otot perut lain untuk meningkatkan stabilitas tulang belakang. Berenang dan jalan cepat merupakan latihan erobik yang baik yang umumnya tidak memberikan tekanan yang berlebihan pada punggung.
Berikut ini tindakan yang dapat membantu mencegah nyeri punggung bawah dan herniasi diskus :
Gunakan tehnik mengangkat dan bergerak dengan benar, seperti berjongkok untuk
mengangkat barang berat. Jangan membungkuk dan mengangkat. Minta bantuan jika barang yang akan diangkat terlalu berat.
Pertahankan postur yang benar saat duduk dan berdiri.
Berhenti merokok. Merokok adalah factor resko terjadinya aterosklerosis (pengerasan
Hindari situasi yang menegangkan sebisa mungkin, karena dapat menyebabkan
ketegangan otot.
Pertahankan berat badan ideal. Berat badan lebih, khususnya di sekitar pertengahan tubuh,
BAB 5 KESIMPULAN
DAFTAR PUSTAKA
1. Price S, Wilson L . Patofiologi . Edisi 6. Jakarta: EGC, 2006. p. 1064-1100.
2. Ginsberg L. Lecture Notes: Neurologi. 8th ed. Jakarta: Erlangga; 2005. p. 140-1.
3. Lumbantobing,S.M. Neurologi Klinik Pemeriksaan Fisik dan Mental. Jakarta : Badan Penerbit FK UI: 2012. p . 18-9.
4. Harsono. Buku Ajar Neurologi Klinis. Edisi 4. Yogyakarta: Gadjah Mada University Press: 2008. p . 162.
