Hubungan pihak-pihak dalam Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan tidak terlepas dari hak serta kewajiban para pihak dalam suatu perjanjian. adapun yang menjadi hak dan kewajiban dari pihak-pihak dalam badan penyelenggara jaminan sosial yakni :
1. Hak Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan
a. Melakukan evaluasi dan penilaian atas pelayanan kesehatan yang diberikan fasilitas kesehatan tingkat pertama
b. Mendapatkan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia dan sarana prasarana fasilitas kesehatan tingkat pertama dan informasi lain tentang pelayanan kepada peserta (termasuk melihat rekam medisuntuk kepentingan kesehatan peserta) yang dianggap perlu atas seijin peserta oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan sesuai dengan Lampiran III
c. Menerima laporan pelayanan bulanan yang mencakup pencatatan atas jumlah kunjungan Peserta, jumlah rujukan dan diagnosis sesuai dengan Lampiran IV untuk Laporan Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) dan Lampiran V untuk Laporan Pelayanan Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) dan/atau laporan lainnya yang berkaitan dengan Program Jaminan Kesehatan
d. Melihat Kartu Status dan bukti pelayanan peserta
e. Menyesuaikan besaran kapitasi yang dibayarkan sesuai norma penetapan besaran kapitasi dan komitmen pelayanan fasilitas kesehatan tingkat pertama sesuai ketentuan yang berlaku
f. Mengakhiri Perjanjian (tidak melanjutkan kerjasama) apabila fasilitas kesehatan tingkat pertama tidak lulus tahap evaluasi dan penilaian atas kesiapan dalam memberikan pelayanan kesehatan bagi Peserta sesuai ketentuan perundang-undangan
Dalam melaksanakan kewenangan sebagaimana dimaksud dalam pasal 11 Badan Penyelenggara Jaminan Sosial berhak untuk :
a) Memperoleh dana operasional untuk penyelenggaraan program yang bersumber dari Dana Jaminan sosial dan/atau sumber lainnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, dan
b) Memperoleh hasil monitoring dan evaluasi penyelenggara jaminan sosial dari Dewan Jaminan Sosial Nasional setiap 6 (enam) bulan48 2. Kewajiban Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan
a. Menyediakan data nama peserta terdaftar secara berkala setiap bulan
b. Membayar kapitasi sesuai norma penetapan besaran tarif kapitasi dan komitmen pelayanan fasilitas kesehatan tingkat pertama sesuai ketentuan yang berlakudan/atau tarif non kapitasi atas pelayanan kesehatan yang diberikan oleh fasilitas kesehatan tingkat pertama kepada peserta sesuai kesepakatan dengan Asosiasi Fasilitas kesehatan
c. Membayar biaya kapitasi kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama paling lambat tanggal 15 (lima belas) bulan berjalan
d. Membayar biaya atas pelayanan kesehatan non kapitasi yang diberikan oleh fasilitas kesehatan tingkat pertama kepada Peserta, sesuai tagihan yang diajukan berdasarkan ketentuan dan prosedur yang telah disepakati PARA PIHAK
e. Melakukan pembayaran klaim non kapitasi kepada Fasilitas Kesehatan atas pelayanan yang diberikan kepada Peserta paling lambat 15 (lima belas) hari kerja sejak dokumen klaim diterima lengkap
f. Menyediakan aplikasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (P- Care) pelayanan pasien pada Faskes tingkat pertama dan user manualnya
g. Menyediakan format pencatatan pelaporan pada Fasilitas Kesehatan
h. Memberikan daftar Faskes rujukan dalam wilayah kerja yang ditunjuk oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan i. Memberikan informasi tentang ruang lingkup, pembayaran,
prosedur pelayanan kesehatan dan mekanisme kerja sama kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
j. Memberikan informasi daftar pilihan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang telah bekerjasama dengan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan kepada peserta
3. Hak Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
a. Mendapatkan data awal nama peserta terdaftar dan perubahan data peserta secara berkala setiap bulan
b. Menerima pembayaran dari Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan berdasarkan tarif kapitasi dan/atau tarif non kapitasi atas pelayanan kesehatan yang diberikan kepada peserta
c. Menerima pembayaran biaya kapitasi sesuai norma penetapan besaran kapitasi dan komitmen pelayanan dari Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan paling lambat tanggal 15 (lima belas) bulan berjalan d. Menerima pembayaran klaim non kapitasi atas pelayanan yang diberikan
kepada Peserta paling lambat 15 (lima belas) hari kerja sejak dokumen klaim diterima lengkap oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan
e. Mendapatkan aplikasi pengolahan data pelayanan pasien pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dan user manualnya
f. Memperoleh informasi tentang ruang lingkup, pembayaran, prosedur pelayanan kesehatan dan mekanisme kerja sama dari Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan
g. Memperolehformat pencatatan pelaporan
h. Memperoleh daftar Fasilitas Kesehatan rujukan dalam wilayah kerja yang ditunjuk atau bekerjasama dengan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan.
4.Kewajiban Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
a. Melakukan fungsi gate keeper sebagai kontak pertama (first contact), kontinuitas pelayanan, pelayanan komprehensif dan koordinasi (sebagai care manager)
b. Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta dengan baik sesuai Panduan Praktik Klinik (PPK) dariStandar Kompetensi Dokter Indonesia (SKDI) yang telah ditetapkan oleh Menteri Kesehatan dan Panduan Praktik Klinik (PPK) bagi dokter gigi dari Persatuan Dokter Gigi Indonesia (PDGI)
c. Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta selain peserta terdaftar dalam kondisi kegawatdaruratan medis atau peserta berada diluar wilayah FKTP tempat peserta terdaftar
d. Memberikan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia dan sarana prasarana Fasiltas Kesehatan Tingkat Pertama dan informasi lain tentang pelayanan kepada peserta (termasuk melihat rekam medisuntuk kepentingan kesehatan peserta) yang dianggap perlu oleh Badan Penyelenggara Jaminam Sosial Kesehatan
e. Membuat dan menyampaikan laporan bulanan kepada Badan Penyelenggara Jaminam Sosial Kesehatan yang mencakup pencatatan atas jumlah kunjungan Peserta dan rujukan serta pelayanan lainnya yang diberikan kepada Peserta dengan format terlampir dan/ atau laporan lainnya yang berkaitan dengan Program Jaminan Kesehatan
f. Menunjuk pengganti, memberitahukan secara tertulis serta mendapat persetujuan tertulis dari Badan Penyelenggara Jaminam Sosial Kesehatan apabila Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai waktu praktik yang disepakati
g. Memberitahukan secara tertulis kepada Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan dalam hal terjadi perubahan tempat praktik atau berhenti praktik
h. Memberitahukan secara tertulis kepada Badan Penyelenggara Jaminam Sosial Kesehatan dalam hal terjadi perubahan ketersediaan sumber daya manusia khususnya tenaga kesehatan, kelengkapan sarana prasarana dan lingkup pelayanan yang mempengaruhi kapasitas layanan dan besaran kapitasi yang dibayarkan sesuai dengan ketentuan yang berlakudan apabila Faskes tingkat pertama tidak memberitahukannya sehingga terjadi kelebihan ataupun kekurangan pembayaran kapitasi maka akan dikompensasikan pada bulan berikutnya
i. Menyediakan perangkat keras (hardware) dan jaringan komunikasi datayang berfungsi dengan baik
j. Merekam seluruh data pelayanan kesehatan yang telah diberikan kepada peserta melalui aplikasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (P-Care) yang diberikan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan
k. Melaksanakandanmendukung seluruh program pelayanan kesehatan yang dilaksanakan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan
l. Menyediakan jejaring pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan
m. Menyampaikan daftar nama puskesmas selaku penanggungjawab puskesmas dalam lingkungan kerjanya
n. Menyampaikan Perjanjian Kerjasama (PKS) dengan jejaring pelayanan kesehatan
o. Membayarkan biaya pelayanan kepada jejaring sesuai pelayanan yang telah diberikan berdasarkan ketentuan yang berlaku.
BAB IV
TINJAUAN YURIDIS TENTANG KLAIM ASURANSI BADAN