Phase angle Kualitas Hidup
HASIL PENELITIAN
4.1 Hasil Penelitian
4.1.6. Hubungan antara 7-Point SGA dengan Kualitas hidup
Dari 52 subjek penelitian didapat rerata SF-36 dimensi kesehatan fisik 51,99 ± 9,90 % dan dimensi kesehatan mental 58,46 ± 9,40 %. Analisis korelasi spearman didapat nilai r=0,480 (p<0,001) pada kesehatan fisik dan r=0,331 (p<0,05) pada kesehatan mental, keduanya menunjukkan adanya korelasi kuat. Nilai SF-36 yang lebih rendah, baik kesehatan fisik maupun mental berhubungan dengan skor nutrisi yang lebih rendah pula (gambar 4.4).
Gambar 4.4 Hubungan kualitas hidup SF-36 berdasarkan status nutrisi. (a) Kesehatan fisik. (b) Kesehatan mental
Untuk menilai perbedaan kualitas hidup SF-36 dimensi kesehatan fisik berdasarkan 3 kelompok status nutrisi dilakukan uji komparasi berganda LSD berdasarkan kelompok status nutrisi tersebut dan didapatkan perbedan yang bermakna pada malnutrisi berat dengan malnutrisi sedang dan nutrisi baik maupun malnutrsi sedang dengan nutrisi baik (P<0,001). Pada perbedaan kualitas hidup SF-36 dimensi kesehatan mental berdasarkan 3 kelompok status nutrisi dengan uji yang sama didapat hubungan yang signifikan antara malnutrisi berat dan nutrisi baik (p<0,05), namun tidak ada hubungan antara malnutrisi sedang dengan malnutrisi berat (p=0,136) dan dengan nutrisi baik (p=0,117)(tabel 4.6).
Tabel 4.6 Perbedaan nilai kualitas hidup dimensi kesehatan fisik dan mental berdasarkan kategori status nutrisi
Kategori 7-point SGA
Variabel Malnutrisi berat Malnutrisi sedang Nutrisi baik
SF-36 fisik (%)1 38,13 ± 10,19 50,58 ± 8,58 57,97 ± 10,92
SF-36 mental (%)2 50,18 ± 12,98 56,58 ± 8,33 61,09 ± 9,66
1
p<0,001 untuk perbedaan diantara ketiga kategori nutrisi. 2
p<0,05 untuk perbedaan antara malnutrisi berat dengan nutrisi baik, p=0,136 untuk perbedaan malnutrisi berat dengan malnutrisi sedang, dan p=0,117 untuk perbedaan malnutrisi sedang dengan nutrisi baik.
4.2Pembahasan
SGA merupakan suatu metode semi kuantitatif untuk menentukan status nutrisi, SGA juga sering digunakan pada pasien hemodialisis, baik untuk penelitian maupun praktik klinis. 7-point SGA berasal dari SGA yang penilaiannya disesuaikan pertama kali untuk pasien dialisis dan merupakan rekomendasi dari KDOQI untuk digunakan secara rutin sebagai penilaian status nutrisi dengan cepat dan ekonomis.
Penelitian ini mengukur nilai 7-point SGA pada pasien hemodialisis reguler dan menilai hubungannya dengan parameter status nutrisi lain, baik melalui pengukuran antropometri, biokimia maupun dari pemeriksaan BIA. Salah satu komponen penting dari pemeriksaan BIA selain mengukur status nutrisi adalah PhA, yang memiliki hubungan kuat terhadap prognosis pasien hemodialisis reguler. Oleh karena itu, penelitian ini juga menilai hubungan PhA dengan 7-Point SGA dan mengukur kekuatan hubungan tersebut.
Prevalensi malnutrisi pada pasien hemodialisis reguler di RSUP H. Adam Malik tahun 2010, di tempat yang sama dengan penelitian ini, dengan menggunakan pengukuran SGA orisinil adalah 60,7% (Harmoko dan Tala, 2010), dan saat ini adalah 65,3% dengan menggunakan 7-Point SGA. Angka tersebut mengindikasikan bahwa masih tingginya prevalensi malnutrisi di Indonesia, khususnya di Medan.
Pada penelitian ini, rerata nilai PhA pasien hemodialisis reguler adalah 5,150 ± 1,19, dengan perbandingan jenis kelamin pria dan wanita signifikan berbeda, angka tersebut tidak banyak berbeda dari penelitian yang dilakukan oleh Ramadani dkk (2012), dengan nilai 5,320 ± 1,33. Namun hal ini tidak sesuai pada populasi hemodialisis di eropa yang rata-rata memiliki nilai PhA lebih tinggi, walaupun memang ada perbedaan yang signifikan antara pria dan wanita (Segall et al., 2009; Abad et al., 2011). Hal ini dapat dikarenakan panjang tubuh dan komposisi tubuh setiap manusia tidak memiliki kesamaan, dan ini akan mempengaruhi pengukuran BIA. Impedansi tubuh berbeda diantara beberapa kelompok etnik dan ini akan mempengaruhi akurasi dari BIA. Nilai PhA yang memang lebih tinggi pada populasi sehat pada etnis lain daripada etnis asia dan lebih besar nilai BCM. (Kyle et al., 2004a; Barbosa-Silva et al., 2005). Penelitian
oleh Maggiore et al (1996), menunjukkan rerata nilai PhA yang tidak berbeda dari penelitian ini, namun rerata umur populasi adalah 62 tahun, hal ini menguatkan pernyataan bahwa PhA dipengaruhi oleh umur dan jenis kelamin, tidak terkecuali pada pasien hemodialisis reguler. Oleh karena itu penting untuk mengetahui nilai normal pada populasi sehat setempat, untuk sebagai bahan referensi.
Dari hasil penelitian didapat 7-Point SGA yang dikategorikan menjadi 3 kelompok status nutrisi berhubungan dengan PhA secara signifikan (r=0,717; p<0,001) pada pasien hemodialisis. Pernyataan ini sesuai dengan penelitian sebelumnya oleh Enia G et al (1993), Maggiore et al (1996), dan Oliveria et al (2010), walaupun referensi tersebut menggunakan SGA orisinil, namun pengelompokan status nutrisi yang digunakan pada dasarnya sama. Hubungan tersebut semakin kuat oleh karena adanya hubungan diantara setiap kelompok status nutrisi bila dibandingkan dengan PhA (p<0,001).
Walaupun SGA telah digunakan sebagai salah satu indikator prognosis pasien, PhA lebih superior untuk dalam memprediksi risiko kematian pada pasien hemodialisis (Maggiore et al., 1996; Segall et al., 2009). Oleh karena itu, diperlukan cut-off pada PhA dalam menentukan hubungannya dengan status nutrisi. Penelitian yang dilakukan oleh Maggiore et al (1996), yang mengevaluasi 131 pasien hemodialisis mendapatkan nilai PhA ≤4,5 o
untuk pria dan ≤4,2o pada wanita sebagai prediktor risiko kematian 2,6x lipat. Dari penelitian ini, kurva ROC mendapatkan cut off 4,430 dengan sensitivitas 100% dan spesifisitas 78,3% untuk status malnutrisi berat dan dapat disimpulkan bahwa malnutrisi berat yang diukur dengan 7-Point SGA secara tidak langsung memiliki prediksi risiko kematian yang kuat melalui nilai PhA. Penentuan cut-off PhA tidak dilakukan pada pria maupun wanita oleh karena pada penelitian ini memang tidak signifikan perbedaan jenis kelamin pria dengan wanita menurut 7-Point SGA, dan hasil tersebut tidak signifikan pada penelitian ini akibat kurangnya subjek dengan malnutrisi berat.
Untuk status malnutrisi dengan nilai 7-Point SGA 1-5 memiliki cut-off
5,540 memiliki sensitifitas 85,3% dan spesifisitas 78,6%. Penelitian yang dilakukan oleh Segall et al (2009), menunjukkan nilai PhA <6o memiliki risiko kematian 4,12x lipat dibanding >6o baik pada pria maupun wanita. Nilai cut-off
yang didapat dari penelitian ini masuk kriteria dari nilai referensi, oleh karena itu dapat menjadi rujukan dalam praktek klinis sehari-sehari.
Hubungan status nutrisi dengan nilai PhA tidaklah mengherankan karena PhA berhubungan langsung dengan membran sel baik jumlah maupun fungsinya, seseorang dengan status nutrisi yang lebih baik memiliki lebih banyak sel di dalam tubuh sehingga nilai PhA menjadi lebih tinggi. Sedangkan penurunan nilai PhA dengan peningkatan usia mengindikasikan bahwa PhA selain sebagai indikator komposisi tubuh dan status nutrisi, juga merupakan indikator fungsi dan kesehatan secara umum.
Selain itu, penelitian ini juga menilai hubungan parameter status nutrisi lain dengan 7-Point SGA dan didapatkan bahwa IMT, creatinine, BCM, %FFM dan %FM memliliki hubungan yang signifikan. IMT mudah untuk diapikasikan sehari-hari, namun batas malnutrisi pada populasi umum <18,5 kg/m2 tidak cocok pada pasien hemodialisis, Beddhu et al (2007), meneliti 50.732 pasien hemodialisis dan mendapatkan hanya 7,98% dari mereka yang malnutrisi, Mancini et al (2003), juga mendapatkan angka yang tidak jauh berbeda. sedangkan prevalensi menunjukkan angka lebih dari 20%. Penelitian ini mengindikasikan bahwa 7-Point SGA memiliki hubungan dengan IMT namun batasan tersebut sepertinya lebih tinggi dari populasi umum, akibat faktor penumpukan cairan. Alharbi et al (2012), mendapatkan rerata IMT pada Malnutrisi 21,3 kg/m2 pada pasien hemodialisis. Hal ini didukung oleh Tokunaga et al (1991) yang melaporkan IMT <22 kg/m2 berhubungan meningkatkan morbiditas dan mortalitas.
Creatinine diketahui memiliki hubungan dengan SGA (Jones et al., 2004) dan merupakan faktor independen dalam mempengarui nilai PhA (Bebarasvili et al., 2009). Creatinine diproduksi dari metabolisme non enzim dalam otot rangka tubuh dan diekskresikan melalui urin, pada individu dengan penyakit ginjal tahap akhir yang memerlukan hemodialisis, ekskresi creatinine hampir tidak ada, apalagi pada pasien anuria. Oleh karena itu pengukuran creatinine telah digunakan untuk menilai massa otot (Lowrie and Lew, 1990) dan dapat menilai lean body mass,yang dapat mencerminkan nilai FFM, perbedaannya adalah FFM terdapat penambahan lemak essensial yang ada di tulang dan organ dalam. Hasil penelitian
ini menunjukan nutrisi baik memiliki kadar creatinine dan FFM yang lebih tinggi, namun FFM juga dipengaruhi oleh penumpukan cairan yang kerap terjadi pada populasi hemodialisis. BCM merupakan kapasitan dan mempengaruhi nilai PhA, yang pengukurannya didapat dari gabungan antara cairan intraseluler dan protein viseral (Kyle et al., 2004a) namun penelitian sebelumnya tidak mendapatkan hubungan yang signifikan antara beberapa jenis penilaian SGA dengan BCM pada pasien hemodialisis (Maggiore et al., 1996; Oliveira et al., 2010), hal ini dapat terjadi karena SGA tidak mengevaluasi protein viseral. Penelitian tahun 2010 oleh Dumler (2010), mendapatkan nilai PhA dan BCM yang lebih tinggi pada dialisis peritoneal dari pada hemodialisis. Hal ini dapat terjadi akibat perpindahan cairan di seluruh tubuh dengan cepat dan mempengaruhi membran sel akibat proses hemodialisis, sedangkan dialisis peritoneal terfokus pada rongga peritoneum.
Kualitas hidup merupakan suatu konsep multidimensi yang menggambarkan kemampuan fisik, emosional, kognitif dan fungsi sosial, serta gejala-gejala yang berhubungan dengan penyakit dan pengobatan (Baizura et al., 2013). Nilai kualitas hidup SF-36 menurut penelitian sebelumnya yang dilakukan di tempat yang sama oleh Lina et al (2008), adalah 43,8% ± 14,7 % untuk dimensi kesehatan fisik dan 51,9% ± 15,2 % untuk dimensi kesehatan mental. Zadeh et al (2001), juga mendapatkan nilai SF-36 dengan rerata yang serupa pada pasien hemodialisis. Pada penelitian ini, kami mendapatkan hasil yang lebih tinggi, hal ini dapat terjadi oleh karena perbedaan proporsi jenis kelamin pria lebih besar dan lebih tinggi pada kualitas hidup fisik maupun mental walaupun kualitas hidup mental tidak signifikan. Faktor lain yang dapat memberikan pengaruh adalah perbedaan umur yang lebih muda pada penelitian ini dibanding penelitian sebelumnya.
Penelitian lain telah melaporkan bahwa terdapat hubungan antara kualitas hidup yang diukur dengan SF-36 baik kesehatan fisik maupun mental dengan SGA, walaupun hubungan tersebut lebih baik pada kesehatan fisik (Laws et al., 2000), hasil tersebut juga didapatkan pada penelitian ini. Penelitian yang dipublikasikan baru-baru ini di Amerika melibatkan 94 pasien hemodialisis dengan desain cross-sectional mendapatkan 7-Point SGA berhubungan dengan SF-36 dimensi fisik, namun tidak pada SF-36 kesehatan mental (Vero et al.,
2013). Hal ini mengindikasikan bahwa hubungan status nutrisi dengan kesehatan memang lemah. Kualitas hidup pasien hemodialisis dipengaruhi oleh penyakit komorbid, terapi hemodialisis yang adekuat atau tidak dan status nutrisi. Status nutrisi yang buruk dipengaruhi oleh anoreksia dan penurunan berat badan, selanjutnya penurunan berat badan yang terjadi akan mengakibatkan perburukan fungsi otot dan penurunan fungsi fisik (Zadeh et al., 2001). Walaupun penurunan fungsi fisik dapat secara langsung mempengaruhi mental, faktor psikososial dan kognitif juga berperan dalam kesehatan mental (Baizura et al., 2013).
Dengan demikian 7-Point SGA merupakan metode non-invasif yang murah dan mudah dilakukan untuk menilai status nutrisi pasien hemodialisis secara rutin dan membantu memprediksi mortalitas serta menilai kualitas hidup terutama kesehatan fisik, sehingga dapat membantu evaluasi lebih lanjut dengan pemeriksaan penunjang lain oleh karena belum ada baku emas yang ditetapkan untuk menentukan malnutrisi pada pasien hemodialisis. Selain itu juga dapat menetapkan indikasi terapeutik baik non farmakologis dan farmakologis. Melihat prevalensi malnutrisi pasien hemodialisis masih tinggi, terutama di negara-negara berkembang seperti Indonesia, diharapkan 7-Point SGA menjadi salah satu penilaian yang rutin dilakukan di fasilitas hemodialisis.
Kelemahan penelitian ini adalah jumlah sampel yang tidak terlalu besar dan tidak dilakukan penyesuaian terhadap karakteristik subjek penelitian, sehingga diperlukan penelitian lebih lanjut dengan skala yang lebih besar untuk memvalidasi 7-Point SGA, baik secara tunggal maupun kombinasi dengan skor SGA lain serta parameter laboratorium yang lebih lengkap seperti albumin untuk menilai performa diagnostik. Selain jumlah sampel yang tidak banyak, penelitian ini bersifat cross-sectional, sehingga peranan 7-Point SGA dalam faktor prognosis belum bisa dilakukan secara langsung.
BAB V