LANGKAH IV TINDAKAN EMERGENSI/TINDAKAN SEGERA Tidak ada data yang menunjang
MINGGU 5 HARI DI PUSKESMAS WALENRANG TANGGAL 29 APRIL 2019
A. IDENTITAS ISTRI / SUAMI
Nama istri : Ny. “M” / Tn. “L”
Umur : 31 tahun / 33 tahun
Nikah/lamanya : 1 kali / ± 7 tahun Suku : Luwu / Luwu
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : IRT / Petani
Alamat : Lalong
B. KALA I
1. DATA SUBJEKTIF (S)
a. GIII PII A0.
b. Hari Pertama Haid Terakhir tanggal 25 Juli 2018.
c. Umur kehamilan ±9 bulan.
d. Ibu mengeluh nyeri perut yang semakin sering pada bagian bawah hingga ke belakang sejak tanggal 22 April 2019 pukul 13.00 Wita.
e. Ibu tidak pernah merasakan nyeri perut hebat selama hamil.
f. Ibu merasakan pergerakan janinnya kuat dan jelas pada perut sebelah kiri
g. Ibu tidak pernah menderita penyakit asma, jantung, DM dan hipertensi.
h. Riwayat Persalinan.
Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas yang Lalu Hamil
Ke
PERSALINAN Tanggal
Lahir
KP JP JK BB Lahir Laktasi
1 2008 - Normal Lk 3300 ASI
2 2011 - Normal Pr 3000 ASI
3 Sekarang 2019
- - - - -
2. DATA OBJEKTIF (O)
a. Taksiran persalinan 29 April 2019 b. Keadaan umum ibu baik
c. Kesadaran komposmentis d. Tanda-tanda vital:
1) Tekanan darah : 110/80 mmHg
2) Nadi : 80 kali/menit 3) Pernapasan : 20 kali/menit
4) Suhu : 36,5o C
e. Berat badan sebelum hamil : 49 kg f. Berat badan selama hamil : 62 kg g. Wajah tampak meringis bila sakit.
h. Pembesaran perut sesuai umur kehamilan.
i. Tonus otot perut tampak kendor.
j. Palpasi
1) Leopold I : 1 jari bawah prosesus xipoideus (PX) 33 cm, teraba bokong
2) Leopold II : PUKA 3) Leopold III : Kepala
4) Leopold IV : BDP (Divergen)
5) TBJ : (TFU x LP) = 3410 gram
k. Auskultasi DJJ terdengar jelas dan teratur pada kuadran kanan perut ibu dengan frekuensi 138x/ menit
l. His 3–4 kali/10 menit: 40–45 detik.
m. Tampak pengeluaran lendir dan darah.
n. Pemeriksaan dalam pertama tanggal 29 April 2019 Pukul 02.35 Wita.
1) Vulva/vagina : tidak ada kelainan 2) Porsio : lunak dan tipis 3) Pembukaan : 6 cm
4) Ketuban : (+) 5) Presentase : kepala 6) Moulage : tidak ada 7) Penumbungan : tidak ada 8) Penurunan : H III 9) Kesan panggul : normal
10) pelepasan : lendir dan darah
o. Tidak ada oedema pada tungkai.
p. Pemeriksaan dalam kedua tanggal 29 April 2019 pukul 04.00 1) Vulva /vagina : tidak ada kelainan
2) Porsio : lunak atau tipis 3) Pembukaan : 10 cm
4) Ketuban : (-) 5) Presentase : kepala 6) Moulage : tidak ada 7) Penumbungan : tidak ada 8) Penurunan : H IV 9) Kesan panggul : normal
10) Pelepasan : lendir, darah dan air kebuban
3. ANALISA (A)
Diagnosa : GIII PII A0, gestasi 39 minggu 5 hari, situs memanjang, dengan PUKA, presentase kepala, BDP, tunggal, hidup, intrauterin, keadaan ibu dan janin baik, Inpartu kala I, fase Laten
4. PENATALAKSANAAN (P)
Tanggal 29 April 2019, pukul: 02.40 Wita a. Menjelaskan pada ibu penyebab nyeri.
Hasil : Ibu mengerti dengan rasa nyeri yang dirasakan.
b. Anjurkan ibu untuk berkemih setiap kali ada rangsangan untuk berkemih.
Hasil : Ibu berkemih setiap ibu merasa ada rangsangan untuk berkemih.
c. Anjurkan kepada ibu mengambil posisi yang menguntungkan dan menyenangkan seperti miring kiri.
Hasil : Ibu miring kanan.
d. Beri intake makanan, minuman, bila tidak ada his.
Hasil : Ibu diberi makan dan minum bila tidak ada his.
e. Ajarkan ibu teknik relaksasi jika ada his yaitu menarik nafas panjang atau pendamping memijat bagian belakang ibu
Hasil : Ibu mengerti dengan teknik relaksasi yang dianjurkan dan mencoba melakukannya.
f. Mengobservasi His, DJJ, dan Nadi tiap 30 menit.
1) Jam 02.30 Wita : His 5x10(40”–45”), Djj:138 kali/menit, Nadi: 80 kali/menit
2) Jam 03.00 Wita: His 5x10’ (40”–45”), Djj :140 kali/menit, Nadi: 80 kali/menit
3) Jam 04.30 Wita: His 5x10’ (40”–45”), Djj :140 kali/menit, Nadi: 80 kali/menit
4) Jam 05.00 Wita: His 5x10’ (40’’–45’’),Djj : 140 kali/menit, Nadi: 80 kali/menit
Hasil : His, DJJ, dan nadi dalam batas normal.
g. Memberikan support dan motivasi pada ibu.
Hasil : Ibu bersemangat dengan adanya support yang telah diberikan.
h. Menganjurkan ibu untuk berjalan-jalan saat tidak ada his dan beristirahat jika ada his.
Hasil : Ibu melakukan apa yang dianjurkan.
C. KALA II
1. DATA SUBJEKTIF (S)
Tanggal 29 April 2019, Jam: 04.00 Wita a. Ada dorongan kuat untuk meneran.
b. Ibu merasakan ada tekanan pada anus.
c. Ibu merasa ingin BAB.
d. Sudah ada pengeluaran lendir dan darah.
e. Nyeri perut tembus belakang.
2. DATA OBJEKTIF (O)
a. Kontraksi uterus 5x10 menit, durasi 45 detik b. DJJ 140 kali/menit
c. Tanda-tanda vital:
1) Tekan darah : 120/80 mmHg 2) Nadi : 90 kali/menit 3) Suhu : 36,50 C 4) Pernapasan : 20 kali/menit
d. Tampak perineum menonjol, vulva, dan tekanan pada anus.
e. Ibu nampak ingin meneran.
f. Pemeriksaan dalam tanggal 29 April 2019, jam 04.00 wita.
1) Vulva/vagina : tidak ada kelainan 2) Portio : melesap
3) Pembukaan : 10 cm 4) Ketuban : (-) jernih 5) Presentase : kepala 6) Moulage : - 7) Penumbungan : - 8) Penurunan : H IV 9) Kesan panggul : normal
10) Pengeluaran : lendir, darah, dan ketuban.
g. Lama Kala I ± 2 jam, dimulai dari jam 02.30 Wita sampai jam 04.00 Wita.
3. ANALISA (A)
Diagnosa : Perlangsungan kala II.
Masalah Aktual : -
Masalah potensial : Antisipasi terjadinya ruptur perineum.
4. PENATALAKSANAAN (P)
Tanggal 29 April 2019, Pukul: 04.00 Wita.
1. Melihat dan mengenal tanda gejala kala II yaitu:
a. Adanya dorongan kuat untuk meneran.
b. Adanya tekanan pada anus.
c. Vulva dan anus membuka.
d. Perineum menonjol.
2. Menyiapkan diri dan perlengkapan alat partus.
Hasil : Alat partus telah disiapkan yang terdiri dari:
a. Bak partus, berisi:
1) 2 pasang handskun.
2) 2 buah klem.
3) 1 buah ½ koher.
4) 1 buah gunting tali pusat.
5) Kassa steril.
6) Pengikat/penjepit tali pusat.
b. Celemek, masker, kacamata, sepatu.
c. Oxytosin 1ampul.
d. Spoit 3 cc
e. Bak heacting berisi.
1) Nierbekken 2) Kassa steril.
3) Benang dan jarum.
4) Spoit 3 cc 1 buah.
5) Lidocain 6) Pinset 7) Gunting
8) Needle holder.
9) Com berisi betadine.
f. 1 buah ember berisi larutan klorin 0,5 %.
g. 1 buah ember berisi larutan DTT.
h. Tempat plasenta.
3. Memakai celemek dan masker.
Hasil : Celemek dan masker sudah digunakan.
4. Memastikan tangan penolong tidak memakai perhiasan dan mencuci tangan dengan sabun dibawah air yang mengalir, kemudian keringkan dengan handuk bersih.
Hasil : Tangan dalam keadaan bersih dan kering.
5. Menggunakan sarung tangan DTT pada tangan yang akan digunakan untuk melakukan periksa dalam.
Hasil : Tangan kanan telah menggunakan handscon DTT.
6. Mengisi spoit dengan oxytosin 10 IU dengan menggunakan teknik satu tangan.
Hasil : Spoit telah terisi oxytosin 10 UI dan siap dipakai.
7. Melakukan vulva hygiene dengan menggunakan kapas DTT.
Hasil : Vulva telah dibersihkan.
8. Melakukan pemeriksaan dalam.
Hasil : VT tanggal 29 April 2019, Jam 04.00Wita:
a. Vulva/Vagina : Tidak Ada Kelainan b. Portio : Melesap
c. Pembukaan : 10 cm d. Ketuban : (-) jernih e. Presentase : Kepala f. Moulase : (-) g. Penumbungan : (-) h. Penurunan : H IV i. Kesan Panggul : Normal
j. Pelepasan : Lendir, darah dan air ketuban 9. Dekontaminasi tangan yang memakai handscon kedalam
larutan klorin 0,5% dan membuka handscondengan secara terbalik kemudian merendamnya dalam larutan clorin 0,5%.
Hasil : Handscon telah dibuka dan telah direndam ke dalamlarutanclorin 0,5%.
10. Mendengarkan Denyut Jantung Janin (DJJ) saat tidak ada his.
Hasil : DJJ (+) 140 kali/menit
11. Memberitahu ibu dan keluarga pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik.
Hasil : Ibu mengerti dan tidak merasa cemas.
12. Meminta bantuan kepada suami/keluarga untuk membantu ibu menyiapkan posisi meneran.
Hasil : Ibu berbaring dan meletakkan kedua tangan di paha luar.
13. Memimpin persalinan saat ibu mempunyai rasa dorongan untuk meneran.
Hasil : Ibu meneran dengan baik saat ada his dan beristirahat saat tidak ada his.
14. Memasang handuk bersih di atas perut ibu pada saat kepala janin terlihat di vulva dengan diameter 5–6 cm.
Hasil : Handuk bersih telah terpasang diatas perut ibu.
15. Mengambil kain bersih/doek steril dan lipat 1/3 bagian letakkan dibawah bokong ibu.
Hasil : Doeksteril telah siap dibawah bokong.
16. Membuka tutup partus set.
Hasil : Partus set telah terbuka.
17. Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan.
Hasil : Sarung tangan telah terpasang.
18. Memimpin persalinan, melindungi perineum diatas lipatan bokong ibu dengan tangan kanan, saat suboksiputberada dibawah simpisis menahan puncak kepala dengan tangan kiri dan minta ibu meneran panjang dengan napas pendek-pendek.
Hasil : Tangan kanan penolong menyokong perenium dan tahan tangan kiri menahan puncak kepala.
19. Menggunakan kasa steril untuk membersihkan hidung, mulut, mata, dari lendir dan darah.
Hasil : Muka bayi telah dibersihkan.
20. Memeriksa lilitan tali pusat pada leher bayi setelah kepala lahir.
Hasil : Tidak terdapat lilitan tali pusat.
21. Menunggu kepala bayi melakukan putaran faksi luar.
Hasil : Kepala bayi telah mengarah kepaha kiri ibu
22. Setelah kepala bayi mengahadap kepaha ibu tempatkan kedua telapak tangan secara biparietal pada kepala bayi dan tarik secara hati-hati kebawah sampai bahu depan lahir, kemudian tarik keatas sampai bahu belakang lahir.
Hasil : Bahu depan dan belakang telah lahir.
23. Setelah bayi lahir, tangan kanan menyangga kepala, leher, dan bahu bayi bagian posterior sementara tangan kiri memegang lengan dan bahu janin bagian anterior saat badan lengan lahir
Hasil : Badan bayi lahir dengan spontan pada saat dilakukan penyanggahan.
24. Setelah badan dan lengan lahir, tangan kiri penolong menyusuri punggung, bokong, dan tungkai bawah janin untuk memegang tungkai bawah.
Hasil : Bayi lahir spontan pada tanggal 29 April 2019, pada jam 04.30 Wita.
25. Menilai bayi dengan segera dengan meletakkan diatas perut ibu.
Hasil : Bayi berada diatas perut ibu dengan apgar score 8/10.
26. Mengeringkan badan bayi, membungkus kepala bayi, dan badan kecuali tali pusat.
Hasil : Bayi telah kering.
27. Menjepit tali pusat menggunakan klem kira-kira 3 cm dari umbilikus bayi, melakukan pengurutan tali pusat kearah ibu dan memasang klem 2 cm dari klem pertama.
Hasil : Tali pusat telah terjepit.
28. Memegang tali pusat diantara kedua klem, menggunakan tangan kiri dan memotong tali pusat diantara 2 klem.
Hasil : Tali pusat telah terpotong.
29. Mengganti pembungkus bayi dengan selimut bersih dan kering, membungkus seluruh badan bayi hingga kepala.
Hasil : Bayi sudah dibungkus.
30. Memberikan bayi kepada ibu untuk disusui (IMD).
Hasil : Bayi telah disusui.
31. Memeriksa tinggi fundus uteri (TFU).
Hasil : TFU setinggi fundus.
32. Memberitahu ibu bahwa akan disuntik oxytosin 10 UI/IM Hasil : Ibu mengerti dan bersedia disuntik.
33. Menyuntikkan oxytosin 10 UI/IM pada 1/3 bagian luar Hasil : Ibu sudah mendapatkan suntikan oxytosin.