F O R M C E K U L A N G A D M I N I ST R A S I M A N A J E ME N , U K M D A N U K P
I . C E K U L AN G A D M I NI S TR A S I D A N M A NA J EM E N
No. Uraian SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai
1. Tersedia RUK sesuai analisisdata dan kebutuhan masyarakat
Ada, disusun berdasarkan analisis data dan kebutuhan masyarakat
Ada, disusun, tidak
berdasarkan analisis data dan kebutuhan masyarakat
Tidak ada dokumen
2. Tersedia RPK yang sudah
disesuaikan dengan usulan yang disetujui
Rinci :memuat 5W 1H
Ada, disusun secara rinci sesuai dengan usulan yang disetujui
Ada, tidak disusun secara rinci
Tidak ada dokumen
3. Terdapat dokumen pelaksanaan
kegiatan (PoA) bulanan
Ada, disusun berdasarkan RPK dan memuat detail pelaksanaan kegiatan
Ada, tidak detail Tidak ada dokumen
4. Terdapat dokumen pelaksanaan
lokakarya mini bulanan, yang memuat corective action *Untuk dokumen lokmin awal tahun sebaiknya memuat briefing penjelasan program dari
Kapuskes, dan detail
pelaksanaan program (target, strategi, pelaksana) dan
kesepakatan pegawai Puskesmas
- Ada, dokumen (notulen hasil rapat) memuat evaluasi bulanan pelaksanaan kegiatan dan langkah koreksi, untuk dokumen lokmin awal tahun memuat penyusunan PoA:
-Cek Undangan rapat lokmin
Notulen hasil rapat/ lokmin
Ada, dokumen tidak memuat evaluasi bulanan pelaksanaan kegiatan dan langkah koreksi
Tidak ada dokumen
5. Terdapat dokumen pelaksanaan
lokakarya mini triwulanan
Ada, dokumen memuat evaluasi kegiatan yang memerlukan peran lintas sektor dan langkah koreksi
No. Uraian SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai
6. Terdapat dokumen PKP Ada, dokumen memuat self
assessment Puskesmas terhadap pencapaian hasil kinerja selama satu tahun, termasuk admen, mutu dan cakupan program
Ada, dokumen tidak lengkap Tidak ada dokumen
7. Terdapat dokumen pengelolaan
sumberdaya Puskesmas - dokumen kepegawaian (daftar uraian kepangkatan,analisis jabatan) - dokumen manajemen
sarpras, alat dan obat
- dokumen pengelolaan
keuangan
Terdapat dokumen lengkap Ada dokumen, tidak lengkap Tidak ada dokumen
I I . C E K U L AN G P E L A Y A NA N U KM E S E N S I AL
A. Promosi Kesehatan SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai
1.
Tersedia SOP alur pelayanan Promosi Kesehatan. Cek dokumen alur pelayanan Promkes
Ada dan dilaksanakan. Tidak ada
2.
Tersedia petugas yang kompeten. Cek uraian tugas petugas
Ada, sesuai dengan kompetensi yang dimiliki.
Tidak ada
3.
Tersedia SOP konseling: - Cek dokumen SOP konseling, - Simulasi konseling oleh verifikator
Ada dan dilaksanakan Tidak ada
4.
Pelaksanaan Konseling
interpersonal pada pasien di setiap kegiatan yang ada di Puskesmas. -Cek dokumen pecatatan dan pelaporan
Terlaksana dan tercatat. Terlaksana dan tidak
dicatat
Tidak ada
5.
Pelaksanaan promosi kesehatan sesuai dengan Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan Kab/Kota yang berlaku:
- promosi kesehatan di Sekolah
- promosi kesehatan di dalam
gedung Puskesmas dan Pustu
- pemberdayaan masyarakat
- Cek dokumen pecatatan dan
pelaporan.
Terlaksana dan tercatat Terlaksana dan tidak
B. Kesehatan Lingkungan SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai 1.
Tersedia SOP alur pelayanan Klinik Sanitasi Lingkungan.
Cek dokumen alur pelayanan Klinik Sanitasi Lingkungan
Ada dan dilaksanakan Tidak ada
2. Tersedia petugas yang kompeten.
Cek Uraian tugas petugas
Ada, sesuai dengan kompetensi
yang dimiliki Tidak ada
3. Klinik sanitasi lingkungan Ada dan aktif Ada tetapi tidak aktif Tidak ada
4. SOP Kesling
Cek SOP Kesling, simulasi salah satu pelayanan Kesling oleh verifikator
Ada, sesuai dengan jumlah/jenis pelayanan yang diberikan
Ada, tidak sesuai dengan jumlah/jenis pelayanan
yang diberikan
Tidak ada SOP
C. Pelayanan Perbaikan Gizi SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai 1.
Tersedia SOP alur pelayanan Gizi. Cek dokumen alur pelayanan Klinik Gizi
Ada dan dilaksanakan Tidak ada
2. Tersedia petugas yang kompeten.
Cek Uraian tugas petugas.
Ada, sesuai dengan kompetensi
yang dimiliki Tidak ada
3.
SOP Gizi dan Laktasi.
Cek dokumen SOP Gizi & Laktasi lengkap (8 SOP), Simulasi salah satu
elayanan gizi atau laktasi oleh Verifikator
6-8 SOP 3-5 SOP < 3 SOP
4.
Ada sarana pengolahan makanan (Dapur, pantry, dll), untuk Puskesmas Rawat Inap. Cek bukti dokumentasi
Ada dan dimanfaatkan untuk
pengelolaan gizi makanan Tidak ada
5. Peralatan klinik gizi, klinik laktasi. 80-100%, ada dan berfungsi 40-79%, ada tetapi sebagian
berfungsi
<40%, ada dan sebagian berfungsi
No. Uraian SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai
6. Proses:
a) Rencana Kegiatan.
b) Cek Rencana tahunan kegiatan gizi
Ada, bukti dokumen Tidak ada
c) Evaluasi program berkala Cek Laporan hasil evaluasi berkala
Ada dokumen tiap bulan, ditindak-lanjuti
Ada dokumen, tidak ditindak-lanjuti d) Pencatatan & pelaporan
Cek Form RR Gizi Ada Tidakada
D. Pelayanan Kesehatan KIA dan
KB SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai
1. SOP Poli KIA & Poli KB:
a) SOP Alur Pelayanan Poli KIA & KB, Reproduksi. Cek Dokumen alur pelayanan Poli KIA & KB
Ada dan dilaksanakan Ada tetapi tidak
dilaksanakan Tidak ada
b) SOP Poli KIA –KB dan
Reproduksi Cek Dokumen SOP Poli KIA-KB, Simulasi salah satu SOP pelayanan KIA-KB oleh Verifikator
Tersedia ≥5 SOP KIA-KB
Tersedia 3-4 SOP KIA -KB Hanya ada <4 SOP
KIA-KB
c) SOP Kesehatan Reproduksi. Cek dokumen SOP Kesehatan Reproduksi
Tersedia ≥5 SOP Kesehatan
Reproduksi Tersedia 3-4 SOP KIA -KB Hanya ada <4 SOP
Kesehatan Reproduksi
2. Tersedia petugas yang kompeten
Cek Uraian tugas petugas
Ada, sesuai dengan kompetensi
yang dimiliki Tidak ada
3. Proses:
a) Rencana kegiatan KIA KB. Cek Dokumen RUK dan RPK, POA Bulanan, Notulen Minlok, Jadwal Minlok
Dilaksanakan, bukti dokumen
lengkap Dilaksanakan, bukti
Uraian SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai
b) Pemetaan sasaran KIA-KB
-Cek Data sasaran, Kantung risti, Peta wilayah
Dilaksanakan, bukti dokumen lengkap
Dilaksanakan, bukti
dokumentidak lengkap Tidak ada
c) Pencatatan pelaporan KIA-KB Cek Buku register, Laporan bulanan, Kohort Ibu,
Kohort Bayi, Kohort Anak Balita, Buku Rujukan, kantong persalinan
Ada , bukti dokumen lengkap Ada, bukti dokumentidak
lengkap Tidak ada
d) Evaluasi program KIA -KB berkala. Cek Notulen Lokmin
Dilaksanakan berkala, bukti dokumen lengkap tiap bulan
Dilaksanakan, Bukti dokumentidak lengkap
atau tidak tiap bulan
Tidak ada
,
e) Tersedia buku pedoman pelayanan KIA dan KB
Cek Dokumen buku pedoman pelayanan KIA dan KB
10–15 5-9 <5
E. Pelayanan Pengendalian Penyakit
Menular SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai
1.
Tersedia SOP alur pelayanan. Cek Dokumen alur pelayanan pengendalian penyakit menular
Ada dan dilaksanakan Tidak ada
2.
Tersedia SOP pelayanan.
Cek Dokumen SOP, Simulasi salah satu SOPpelayanan pengendalian penyakit menular oleh Verifikator
Ada, jumlah dan jenis SOP sesuai dengan pelayanan yang diberikan
Ada, jumlah & jenis SOP tidak sesuai dengan pelayanan yang diberikan
Tidak ada SOP
3. Tersedia petugas yang kompeten
Cek Uraian tugas petugas
Ada, sesuai dengan
kompetensi yang dimiliki Tidak ada
No. Uraian SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai
5. Proses:
a) Manajemen cold chain Cek Grafik Suhu Cold Chain
1 bulan terakhir , sesuai suhu standar
1 bulan terakhir tidak sesuai suhu standar b) Evaluasi Program Berkala
Cek Notulen Lokmin Dilakukan berkala tiap bulan Dilakukan tidak tiap bulan Tidak dilakukan
6.
Puskesmas mempunyai sarana rehidrasi oral aktif.
Cek Form 2.1 Rekapitulasi Penderita Diare menurut golongan umur
Selalu ada petugas, peralatan lengkap, dan melaksanakan
tatalaksana
Tugas petugas rangkap, peralatan tidak lengkap, melaksanakan tatalaksana
Tidak ada petugas, tidak ada peralatan dan tidak melaksanakan tatalak-sana
I I I . C E K U L AN G L A Y AN A N K L I NI S
A. PENDAFTARAN SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai
1 Tersedia loket pendaftaran
Cek Dokumentasi loket pendaftaran
Ada dan dimanfaatkan untuk loket pendaftaran
Tidak ada
2 Tersedia petugas pendaftaran yang kompeten Ada, memahami alur
pendataran dan SOP pendaftaran
Ada, tidak memahami alur pendaftaran dan SOP pendaftaran
Tidak ada
3 Tersedia SOP Pendaftaran
Cek Dokumen SOP Pendaftaran,Simulasi pendaftaran oleh Verifikator
Ada dan dilaksanakan Ada, tidak dilaksanakan Tidak ada
4 Tersedia bagan alur pendaftaran
Cek Dokumentasi bagan alur pendaftaran
Ada dan dilaksanakan Ada, tidak dilaksanakan Tidak ada
5 Tersedia media informasi tentang pendaftaran
di tempat pendaftaran
Cek Dokumentasi media informasi tentang pendaftaran
Ada Tidak ada
6 Tersedia SOP penyampaian informasi,
ketersediaan informasi lain (tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur untuk puskesmas perawatan/rawat inap dan informasi lain yang dibutuhkan)
Cek Dokumen SOP Pendaftaran,Simulasi salah satu SOP ketersediaan oleh Verifikator
Ada dan dilaksanakan Ada, tidak dilaksanakan Tidak ada
7 Tersedia informasi tentang kerjasama dengan
fasilitas rujukan lain
Cek dokumen MOU dengan fasilitas rujukan
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai
8 Tersedia informasi tentang hak dan kewajiban
pasien/keluarga
Cek Dokumentasi media informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga
Ada dan dilaksanakan Ada, tidak dilaksanakan Tidak ada
9 Terdapat SOP koordinasi dan komunikasi
antara pendaftaran dengan unit-unit
penunjang terkait (misal SOP rapat antar unit kerja, SOP transfer pasien).
Cek Dokumen SOP koordinasi dan
komunikasi, SOP rapat antar unit kerja, SOP transfer pasien
Ada dan dilaksanakan Ada, tidak dilaksanakan Tidak ada
B. PENGOBATAN SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai
1 Tersedia bagan alur pelayanan
Cek Dokumen alur pelayanan pengobatan Ada dan dilaksanakan Tidak ada
2.
Tersedia SOP pelayanan medis - Minimal 10 Dokumen SOP,
- Simulasi salah satu SOP pelayanan medis
Menggunakan PPK sebagai SOP
Memiliki SOP tapi bukan
PPK Tidak ada
3.
Tersedia SOP asuhan keperawatan - Minimal 10 Dokumen SOP, Simulasi salah
satu SOP asuhan keperawatan
Ada dan dilaksanakan Tidak ada
4. Rujukan Balik
Cek Buku register kasus rujuk balik Kasus rujuk balik terdata Tidak ada data
5 Tersedia Buku PPK
Cek Buku PPK
Ada
Tidak ada C. UPAYA PENANGANAN
KEGAWATDARURATAN SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai
1. Tersedia SOP, Cek dokumen SOP Menggunakan PPK
sebagai SOP
Memiliki SOP tapi bukan
PPK Tidak ada
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai
3. Ruangan:
a) Gawat darurat
- Bukti Dokumentasi Foto Ada, sesuai standar Ada, tidak sesuai standar Tidak Ada
b) Ruangan tindakan
- Bukti Dokumentasi Foto Ada, sesuai standar Ada, tidak sesuai standar Tidak Ada
c) Pengelolaan Limbah
- Bukti Dokumentasi Foto Ada, sesuai standar Ada, tidak sesuai standar Tidak Ada
4. Jumlah dan kompetensi tenaga:
a) Dokter
>1, mempunyai STR dan SIP serta sertifikat
GELS/ATLS
1, mempunyai STR dan SIP serta sertifikat GELS/
ATLS
Ada, tidak memiliki sertifikat GELS/ ATLS
b) Perawat >3, mempunyai sertifikat
PPGD dan SIP
2, mempu-nyai sertifikat PPGD, dan SIP
1, tidak mempu-nyai sertifikat PPGD, dan SIP
5. Peralatan dan Bahan Habis Pakai:
a) Peralatan medis
Cek Daftar inventaris barang
Ada Emergency Kit , lengkap
Ada Emergency Kit , tidak
lengkap Tidak ada
6. Obat-obatan:
Obat emergensi
- Cek LPLPO
- Kartu Stok Obat
- Catatan Harian Penggunaan Obat
Ada, lengkap Ada, tidak lengkap Tidak ada
7. Proses:
a) Rekam medis
- Sampling Rekam Medis Pasien Ada, Diisi lengkap, Ada, tidak diisi lengkap Tidak ada
b) Jadwal jaga
- Cek Dokumen jadwal jaga Ada, lengkap Tidak ada
c) Evaluasi Program Berkala
- Cek Notulen Lokin Dilakukan berkala tiap
D. PELAYANAN PENUNJANG SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai
1. Upaya Pelayanan Ke armasian, nilai max 70
1) SOP:
a) SOP Pengelolaan Obat
Cek Dokumen SOP sesuai DO Tersedia SOP lengkap
Tersedia SOP, tidak
lengkap Tidak ada SOP
b) SOP Pelayanan Farmasi Klinik
Cek Dokumen SOP sesuai DO Tersedia SOP lengkap
Tersedia SOP, tidak
lengkap Tidak ada SOP
2) Ruangan:
a). Kamar obat
Cek Bukti fisik berupa dokumen foto Ada, sesuai persyaratan di
DO
Ada, tidak sesuai
persyaratan di DO Tidak ada
b). Gudang Obat
Cek Bukti fisik berupa dokumen foto
Ada, sesuai persyaratan di DO
Ada, tidak sesuai
persyaratan di DO Tidak ada
c) Tenaga Pengelola obat
Cek Bukti SK Apoteker
Tenaga Teknis
Kefarmasian Lain-lain
3) Proses:
c) Evaluasi Program Berkala Cek Notulen Lokmin
Dilakukan berkala tiap
bulan Dilakukan tidak tiap bulan Tidak dilakukan
4) Indikator Kinerja:
Ketersediaan Obat Cek LPLPO
Cek Kartu Stok Obat
Cek Catatan Harian Penggunaan Obat
Ada, Cukup sesuai
kebutuhan Ada, tidak sesuai
kebutuhan Ada obat expired
2. Upaya Laboratorium, nilai max 110
1) SOP
Cek Dokumen SOP
Ada, sesuai dengan jumlah jenis pelayanan/kegiatan
Ada, tidak sesuai dengan jumlah/jenis pelayanan/kegiatan
tidak ada
2) Ruangan :
a) Kondisi dan luasnya
- Bukti fisik berupa dokumen foto
Ada, sesuai dengan standar
Ada, tidak sesuai dengan
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai
b) Pengelolaan Limbah
- Cek Bukti fisik berupa dokumen foto Ada, memenuhi standar
Ada, tidak memenuhi
standar Tidak Ada
c) Tersedianya air mengalir Ada Tidak ada
3) Tenaga Tersedia tenaga analis
kesehatan
Tidak tersedia tenaga analis kesehatan 4) Peralatan Pemeriksaan hematologi,urin, faeces dan kimia klinik
a) Jumlah dan kondisi
- Cek Daftar inventaris barang Lengkap,<2 Jenis rusak
Tidak Lengkap dan atau >4 Jenis rusak
Tidak lengkapdan atau >6 Jenis rusak b) Alat pelindung diri
Ada, dipakai ada, tidak dipakai tidak ada
5) Ketersediaan reagen Ada, sesuai dengan jenis
pelayanan yang diberikan
Ada, tidak sesuai dengan jenis pelayanan yang
diberikan
Tidak ada
6.) Proses:
a) Evaluasi Program Berkala Cek Notulen Lokmin
Dilakukan berkala tiap
bulan Dilakukan tidak tiap bulan Tidak dilakukan
b) Pencatatan dan pelaporan
Cek Buku register laboratorium Ada, kontinyu Ada, tidak kontinyu tidak ada
7) Jenis pemeriksaan laboratorium yang
dilakukan Dilakukan lengkap Dilakukan tidak lengkap Tidak ada
3. Manajemen Informasi atau Rekam Medik, nilai max 30
1) Rekam medis
-Sampling Rekam Medis Pasien Ada, Diisi lengkap, Ada, tidak diisi lengkap Tidak ada
2) Terdapat standardisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten dan sistematis
- Cek Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di Puskesmas yang digunakan
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai
3) Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan
rekam medis
- Cek SOP kerahasiaan rekam medis
Ada
Tidak ada 3. Manajemen Keamanan Lingkungan, nilai max 20
1) Lingkungan fisik puskesmas, instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistim lain yang dipersyaratkan diperiksa secara rutin, dipelihara, dan diperbaiki bila perlu
- SOP pemantauan lingkungan fisik
puskesmas, SOP pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi,
gas dan sistem lain
Kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau
secara rutin
Kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau
secara tidak rutin
Kondisi fisik lingkungan Puskesmas tidak
dipantau
2) Tersedia Inventarisasi, pengelolaan,
penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
- Cek SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan
berbahaya
Ada, lengkap, dilaksanakan Ada, tidak lengkap Tidak Ada
4. Manajemen Peralatan, nilai max 50
1) Peralatan ditempatkan di lingkungan
pelayanan dengan tepat
2) Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan
- Cek SOP sterilisasi
Ada, dilaksanakan Ada, tidak dilaksanakan
sesuai SOP
Tidak ada
3) Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin
- Cek SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk peralatan klinis
yang digunakan
Ada SOP dan dilaksanakan Ada SOP, tidak
dilaksanakan
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai
- Cek Dokumentasi hasil pemelharaan & kalibrasi
4) Terdapat prosedur penggunaan alat
- Cek Dokumen prosedur penggunaan alat
Ada,
dilaksanakan Tidak ada
5) Terdapat kartu inventaris barang di setiap
ruangan
Ada, di semua ruangan
Ada, di sebagian
ruangan Tidak ada