Instrumen FKTP Berprestasi_Puskesmas final (2).pdf

(1)

qwertyuiopasdfgh

jklzxcvbnmqwertyui

opasdfghjklzxc

vbnmqwertyuiop

asdfghjklzxcvbnmqw

ertyuiopasdfgh

jklzxcvbnmqwertyui

opasdfghjklzx

cvbnmqwertyuiop

asdfghjklzxcvbnm

qwertyuiopasdfgh

jklzxcvbnmqwert

yuiopasdfghjklzx

cvbnmqwertyuio

pasdfghjklzxcvbnm

qwertyuiopasdfgh

jklzxcvbnmqwertyui

opasdfghjklzxc

vbnmqwertyuiop

asdfghjklzxcvbnmqw

ertyuiopasdfgh

jklzxcvbnmqwertyui

opasdfghjklzx

cvbnmqwertyuiop

asdfghjklzxcvbnm

qwertyuiopasdfgh

jklzxcvbnmqwert

yuiopasdfghjklzx

cvbnmqwertyuio

pasdfghjklzxcvuiop

asdfghjklzxcvbnm

qwertyuiopasdfgh

jklzxcvbnmqwert

yuiopasdfghjklzx

cvbnmqwertyuio

pasdfghjklzxcvbnm

I N S T R U M E N P E N I L A I A N F K T P

B E R P R E S T A S I

Puskesmas

Dire

(2)

(3)

S T R U K T U R S U B S T A N S I P E N I L A I A N

BAB

U

R

A

I

A

N

J

u

m

l

a

h

Elemen

Penilaian

Halaman

I

A

d

m

i

n

i

s

t

r

a

s

i

d

a

n

M

a

n

a

j

e

m

e

n

6

1

1 -

-

1

0

0 I

I

P

e

n

y

e

l

e

n

g

a

r

a

n U

p

a

y

a P

u

s

k

e

s

m

a

s

3

2

1

1 -

-

3

0

0 I

I

U

p

a

y

a

P

e

n

y

e

l

e

n

g

a

r

a

n

P

e

l

a

y

a

n

a

n

Kesehatan

Perorangan/Kl

inis

1

8

3

1

1 -

-

5

0

0 FOR

FOR

M

CE

K

ULANG

Cek

Ulang

Administrasi

dan

Manajemen

7

5

1

1 -

-

5

2

2 C

C

e

k U

l

a

n

g

P

e

l

a

y

a

n

a

n U

K

M E

s

e

n

s

i

a

l

3

1

5

3

3 -

-

5

7

7 C

C

e

k

U

l

a

n

g

L

a

y

a

n

a

n

K

l

i

n

i

s

5

4

5

8

8 -

-

6

5

5 I

I

V

K

i

n

e

r

j

a

P

u

s

k

e

s

m

a

s

6

0

6

6 -

-

7

2

2 V

V

U

p

a

y

a

K

e

s

e

h

a

t

a

n

M

a

s

y

a

r

a

k

a

t

Peng

emba

ngan

, Upaya

Inova

si

dan

Penghargaan

T

(4)

I .

A D

M I

N I

S T

R A

S I

D A

N

M A

N A

J E

M E

N

P U

S K

E S

M A

S

N NOO. . PPAARRAAMMEETTEER R UURRAAIIAANN STANDAR PENGUKURAN STANDAR PENGUKURAN

≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi ≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi

sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0

sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 DOKUMEN DOKUMEN TELUSURTELUSUR S

SKKOOR R 110 0 SSKKOOR R 5 5 SSKKOOR R 00

A.

A. ANA

ANALISIS

LISIS KEBU

KEBUTUHA

TUHAN MA

N MASYARA

SYARAKAT

KAT DAN

DAN PEREN

PERENCANAA

CANAAN PU

N PUSKESM

SKESMAS

AS

1.

RUK RUK tahun tahun (N+1)(N+1) Puskesmas selaras Puskesmas selaras dengan masalah dengan masalah kesehatan, kebutuhan kesehatan, kebutuhan dan harapan dan harapan masyarakat, yang masyarakat, yang disusun berdasarkan disusun berdasarkan prioritas, ketersediaan prioritas, ketersediaan dan kemampuan dan kemampuan (fungsi dan (fungsi dan kompetensi) mengacu kompetensi) mengacu pada Permenkes pada Permenkes 75/2014 tentang 75/2014 tentang Puskesmas, dan Puskesmas, dan Renstra Dinas Renstra Dinas Kesehatan. Kesehatan. a.

a. ProseProses penys penyusunausunan rencn rencana kerana kerjaja puskesmas berdasarkan hasil puskesmas berdasarkan hasil analisis situasi, kebutuhan dan analisis situasi, kebutuhan dan harapan masyarakat

harapan masyarakat

1.

1. SOP penyusunan SOP penyusunan RUKRUK 2.

2. Hasil evHasil evaluasaluasi kinerjai kinerja 3.

3. Hasil SHasil SMD-MMMD-MMDD 4.

4. Hasil aHasil analisinalisis datas data 5.

5. DokumDokumen RUen RUKK b.

b. PuskePuskesmas smas menymenyesuaiesuaikan Rkan RUKUK yang disusun menjadi RPK, sesuai yang disusun menjadi RPK, sesuai alokasi sumber daya yang ada, alokasi sumber daya yang ada, kemampuan sumber daya. kemampuan sumber daya. *RUK : Rencana Usulan Kegiatan *RUK : Rencana Usulan Kegiatan *RPK : Rencana Pelaksanaan *RPK : Rencana Pelaksanaan Kegiatan

Kegiatan

1.

1. DokumDokumen RPK Puen RPK Puskesmaskesmass terkait kegiatan program dalam terkait kegiatan program dalam SPM

SPM 2.

2. DokumDokumen RPK Puen RPK Puskesmaskesmass terkait kegiatan program SPM terkait kegiatan program SPM dan diluar SPM

dan diluar SPM 3.

3. NotulNotulen rapat penen rapat penyusuyusunan RPKnan RPK Puskesmas

Puskesmas c.

c. PenetPenetapan apan mengenmengenai ai jenis-jenis-jenisjenis pelayanan melalui SK Kepala pelayanan melalui SK Kepala Puskesmas

Puskesmas

1.

1. SK Ka PusSK Ka Puskesmas ttkesmas ttg jenisg jenis pelayanan

pelayanan 2.

2. Media inMedia informasformasi pelayi pelayanananan Puskesmas untuk masyarakat Puskesmas untuk masyarakat pengguna dan mitra kerja pengguna dan mitra kerja (Brosur, flyer, papan (Brosur, flyer, papan pemberitahuan, poster) pemberitahuan, poster)

Sub-total

Sub-total (a+b+c)(a+b+c) Nila

(5)

NO. PARAMETER URAIAN

≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi

sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR

SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0

2. Pusk esmas

bertanggung jawab atas tercapainya akses dan cakupan upaya kesehatan wilayah

a. Membangun komitmen Puskesmas dalam :

 Keterpaduan Internal lintas

program

 Keterpaduan eksternal dengan

lintas sektor

1. Dokumen Lokakarya mini bulanan (LP), memuat review kegiatan, corective action, RTL secara lengkap.

2. Dokumen Lokakarya mini triwulan (LS), memuat review kegiatan, corective action, RTL secara lengkap.

b. Pelayanan mudah di akses dinilai dari:

 Keaktifan jaringan Puskesmas

yang berfungsi melaksanakan tugas

 Kepatuhan jadwal dan waktu

yang ditetapkan

 Adanya KIE yang efektif

1. Kunjungan Tim Pusling dengan dokter ke Pustu, Poskesdes dan lokasi lainnya secara rutin dan

berkesinambungan minimal 4 kali dalam setahun (jadwal dan laporan)

2. Jadwal dan laporan pelaksanaan UKP dan UKM 3. Hasil evaluasi masyarakat

terhadap pelayanan

Puskesmas baik UKM dan UKP

Sub total (a+b)

Nilai rata-rata I.A2 = (a+b):2

Nilai max: 10

B. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

1. Puskesmas memenuhi

persyaratan lokasi, bangunan dan ruang, prasarana & peralatan

 Puskesmas memiliki perizinan yang

berlaku (Permenkes Nomor 75 Tahun 2014)

1. Bukti ijin operasional Puskesmas 2. Bukti registrasi Puskesmas 3. Foto/dokumentasi pemenuhan

(6)

 Puskesmas telah teregistrasi sesuai

ketentuan yang berlaku (Permenkes No. 75/2014)

 Puskesmas memenuhi persyaratan

lingkungan sehat Halaman:

- halaman berpagar

- bersih, tidak becek, tidak ada genangan air

- tersedia tempat parkir yang memadai

- tersedia tempat penampungan

sampah sementara Lantai:

- terbuat dari bahan kedap air, permukaan rata, tidak licin, mudah dibersihkan Dinding:

- permukaan bersih, dicat warna

terang, kedap air Ventilasi:

- peredaran udara di dalam

ruangan baik, luas minimal 15% dari luas lantai

4. Foto/dokumentasi pengaturan ruangan yang

mengakomodasi kepentingan orang dengan disabilitas, anak-anak dan orang usia lanjut

5. Daftar inventaris peralatan medis dan nonmedis, dan non kesehatan (furnitur, meubelair) 6. Hasil evaluasi pemenuhan

kebutuhan alkes terhadap persyaratan, rencana pemenuhan kebutuhan dan tindak lanjut

7. Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan

pemeliharaan dan monitoring 8. Daftar peralatan yang perlu

dikalibrasi dan bukti pelaksanaan kalibrasi

(7)

- bila tidak ada ventilasi alami diganti dengan exhaust atau AC Atap:

- tidak bocor, apabila lebih dari 10 m dilengkapi dengan penangkal petir

 Pengaturan ruang mengakomodasi

kepentingan orang dengan disabilitas, anak-anak dan orang usia lanjut

 Dilakukan upaya pemenuhan

kebutuhan alkes sesuai yang dipersyaratkan (Permenkes No 75/2014)

 Pemeliharaan dan monitoring

terjadwal terhadap fungsi prasarana dan peralatan Puskemas

2. Puskesmas memenuhi

jumlah dan jenis tenaga sesuai dengan peraturan perundang-undangan

 Analisis kebutuhan tenaga sesuai

dengan kebutuhan pelayanan yang disediakan

 Kejelasan uraian tugas yang

dipahami oleh setiap tenaga di Puskesmas.

1. Dokumen analisis kebutuhan tenaga berdasarkan beban kerja

2. Uraian tugas untuk setiap tenaga yang ada

(8)

sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 _{DOKUMEN TELUSUR}

 Dilakukan upaya pemenuhan

kebutuhan tenaga sesuai yang dipersyaratkan (Permenkes No 75/2014)

 Persyaratan perizinan untuk

tenaga medis, keperawatan dan tenaga kesehatan yang lain dipenuhi

3. Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap persyaratan, rencana pemenuhan kebutuhan dan tindak lanjut

4. Surat Ijin Praktek

3. Pengelolaan program

dan kegiatan Puskesmas diselenggarakan dengan efektif dan efisien sejalan dengan tata nilai, tujuan, tugas dan fungsi Puskesmas

 Terdapat struktur organisasi

Puskesmas yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan

 Pimpinan Puskesmas menetapkan

penanggungjawab program/upaya Puskesmas

alur komunikasi dan koordinasi pada posisi yang ada pada struktur

 Terdapat uraian tugas,

tanggungjawab dan kewenangan yang berkaitan dengan struktur organisasi Puskesmas yang

1. Struktur organisasi Puskesmas

yang ditetapkan oleh KaDinkes Kab/Kota

2. SK Kepala Puskesmas tentang

penetapan penanggungjawab UKM dan penanggungjawab UKP

3. SOP komunikasi dan koordinasi

4. Uraian tugas Kepala

Puskesmas, penanggungjawab UKM dan UKP dan pelaksana kegiatan

penanggungjawab upaya/ program

6. Dokumen evaluasi pelaksanaan

uraian tugas Kepala

Puskesmas dan penanggungjawab upaya

(9)

dipahami masing-masing petugas

 Ada evaluasi pelaksanaan uraian

tugas

 Ada ketetapan persyaratan bagi

pimpinan Puskesmas dan penanggungjawab upaya Puskesmas untuk mengikuti orientasi dan pelatihan

 Ada mekanisme penelusuran

kinerja pelayanan untuk mencapai tujuan yang ditetapkan

 Ada identifikasi pihak yang terkait

dalam penyelenggaraan upaya Puskesmas

tahapan cakupan upaya Puskesmas untuk mencapai indikator untuk mengukur kinerja Puskesmas sesuai target Dinkes Kab/Kota

 Terdapat mekanisme untuk

melakukan penilaian kinerja yang dilakukan oleh pimpinan

Puskesmas dan

kegiatan bagi petugas baru 8. Hasil lokakarya mini lintas

sektor

panduan pentahapan pencapaian kinerja UKM dan UKP

10. SK Kepala Puskesmas tentang penilaian kinerja oleh kepala Puskesmas dan

penanggungjawab 11. Bukti peran serta

penanggungjawab UKM dan UKP dalam perencanaan, penggunaan dan monitoring anggaran

12. SK Kepala Puskesmas tentang ketersediaan data dan informasi di Puskesmas

13. SOP pengumpulan dan analisis data

(10)

penanggungjawab upaya dan kegiatan pelayanan

 Terdapat kebijakan melibatkan

penanggungjawab upaya Puskesmas dalam pengelolaan anggaran, mulai dari perencanaan, penggunaan maupun monitoring

 Ditetapkan petugas pengelola

keuangan, pengelola data dan informasi

 Terdapat prosedur pengumpulan,

penyimpanan data dan analisis data untuk diproses menjadi informasi.

Total Nilai I.B

Nilai Max: 30

C. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

1. Upaya perbaikan mutu

Puskesmas dipahami dan dilaksanakan oleh Pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana

1. Pimpinan Puskesmas menetapkan penanggungjawab manajemen mutu

2. Terdapat kejelasan tugas dan tanggung-jawab penanggungjawab manajemen mutu

1. SK penanggungjawab manajemen mutu

2. Uraian tugas, wewenang dan tanggung-jawab manajemen mutu

(11)

3. Terdapat pedoman peningkatan mutu dan kinerja yang disusun Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Upaya 4. Kegiatan perbaikan mutu dan

kinerja Puskesmas dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun

Terdapat pertemuan tinjauan manajemen membahas hasil analisis kebutuhan, analisis kepuasan, hasil audit kinerja

3. Pedoman peningkatan mutu dan kinerja

4. Hasil evaluasi peningkatan mutu dan kinerja

5. Hasil pertemuan tinjauan manajemen

Total Nilai I.C= ...

... ... ...

_{Nilai Max: 10}

T O T A L N I L A I B A B I

( I . A + I . B + I . C ) = . . . . .

... ... ...

N I L A I M A X :

(12)

(13)

I I .

P E NY E LE N GG A R AA N U P AY A P U SK E SM A S

STANDAR PENGUKURAN ≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79%

terpenuhi sebagian nilai 5; <20%

terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR

A.

UPAYA PUSKESMAS YANG BERORIENTASI SASARAN (menurut pendekatan L i f e C y c l e )

1. Analisis

Kebutuhan Upaya Puskesmas

- Identifikasi kebutuhan masyarakat sebelum menetapkan upaya, - Hasil identifikasi dianalisis untuk

menyusun upaya,

- Upaya yang disusun disosialisasikan ke lintas sektor

1. Dokumen SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap program 2. Dokumen survey mawas diri

3. Dokumen analisis masalah

4. Dokumen kerangka acuan, rencana kegiatan program, bukti pelaksanaan dan SOP kegiatan

5. Notulen Lokmin sebagai bukti sosialisasi program ke LS 2. Program/ upaya Puskesmas yang diselenggarakan melibatkan forum/kelompok masyarakat dan Lintas Sektor Kepala Puskesmas:

- Menetapkan kerangka acuan dan SOP untuk memperoleh umpan balik terhadap pelaksanaan upaya dari masyarakat

- Melaksanakan identifikasi hasil umpan balik

- Memanfaatkan hasil umpan balik untuk perbaikan upaya

1. SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

2. Dokumen kerangka acuan pelaksanaan metode umpan balik

3. Instrumen analisis kebutuhan masyarakat, 4. Dokumen hasil identifikasi umpan balik 5. RTL berupa rencana kegiatan program

(14)

NO

. PARAMETER URAIAN

≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5; <20%

3. Pengembangan

dan inovasi upaya Puskesmas dilaksanakan mengacu pada kebutuhan, harapan dan masukan dari masyarakat dan lintas sektor terkait

Puskesmas melaksanakan: - identifikasi masalah dalam

pelaksanaan upaya

- menyusun upaya inovatif untuk perbaikan upaya Puskesmas berdasarkan identifikasi masalah, - melaksanakan upaya inovatif yang

telah direncanakan

1. Dokumen Pencapaian kegiatan esensial (bersumber dari PKP),

2. Dokumen regulasi terkait program dari Permenkes,

3. Dokumen hasil identifikasi masalah oleh petugas Puskesmas,

4. dokumen Pembahasan forum-forum masyarakat (MMD) berikut kesepatan LS dan masyarakat sasaran dan

5. Dokumen perencanaan,

6. Dokumen pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut upaya inovatif

4. Kegiatan upaya

Puskesmas dilaksanakan dengan profesional

Upaya Puskesmas dilaksanakan: - ditetapkan jadwalnya,

- dilaksanakan oleh tenaga yang kompeten,

- dilakukan evaluasi pelaksanaan upaya Puskesmas

*tenaga kompeten: tenaga yang cakap atau mempunyai kewenangan, diperoleh dari pendidikan atau pelatihan sesuai bidang

1. Dokumen jadwal kegiatan dan rencana kegiatan program serta tenaga pelaksana, 2. Dokumen bukti pelaksanaan kegiatan,

(15)

NO

. PARAMETER URAIAN

5. Masyarakat, individu yang menjadi sasaran upaya mendapatkan akses informasi mengenai pelaksanaan upaya Kepala Puskesmas:

- Menetapkan SOP penyampaian informasi, lintas program dan lintas sektor

- Mengetahui informasi mengenai kegiatan baik tujuan, jadwal, pentahapan,

- Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi kepada sasaran upaya dan LS terkait

1. Dokumen SOP penyampaian informasi ke lintas program, lintas sektor dan

masyarakat

2. Bukti penyampaian informasi 3. Sosialisasi kegiatan program (tujuan,

tahapan dan jadwal pelaksanaan), 4. Dokumen evaluasi dan RTL

6. Sasaran upaya

Puskesmas dapat secara mudah ikut berperan aktif pada saat pelaksanaan upaya

Penanggungjawab dan pelaksana upaya :

- Memastikan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan sesuai kebutuhan sasaran, kegiatan - Dilaksanakan dengan metode dan

teknologi yang mudah diterima sasaran

- Melaksanakan komunikasi mengenai alur kegiatan dari petugas ke sasaran - Ada evaluasi mengenai akses

masyarakat/sasaran terhadap kegiatan

1. Dokumen rencana kegiatan program (mencantumkan metode dan teknologi yang dipakai)

2. Jadwal kegiatan progam dan notulensi, jadwal sosialisasi

3. Daftar hadir

4. Dokumen evaluasi kegiatan program dan dokumen RTL

(16)

NO

. PARAMETER URAIAN

7. Puskesmas melaksanakan kajian permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan upaya

Kepala Puskesmas bersama PJ upaya dan pelaksana:

- Mengidentifikasi permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan,

- Melakukan analisis,

- Merencanakan tindak lanjut, - Melaksanakan tindak lanjut dan

umpan balik terhadap persoalan

1. Hasil identifikasi masalah dan hambatan, 2. Bukti pelaksanaan analisis masalah, 3. Dokumen RTL dan pelaksanaan RTL, 4. evaluasi RTL

8. Umpan balik dan

tindak lanjut terhadap keluhan masyarakat/sasar an program

Kepala Puskesmas:

- Menetapkan media komunikasi untuk

menangkap keluhan masyarakat dan untuk umpan balik,

- Dilakukan analisis terhadap keluhan,

ditetapkan RTL,

- Dilaksanakan umpan balik terhadap

keluhan

1. SK tentang media komunikasi, 2. Bukti analisis keluhan,

3. Bukti pelaksanaan tindak lanjut, 4. Bukti pelaksanaan umpan balik 5. SOP penanganan keluhan,

9. Evaluasi kinerja

pelaksanaan upaya puskesmas

- _{Penetapan indikator dan target}

capaian upaya

- _{Data pelaksanaan upaya}

- _{Analisis capaian program,}

- _{Tindak lanjut dalam upaya perbaikan}

upaya Puskesmas

1. SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target,

2. Dokumen hasil pengumpulan data, 3. Dokumen analisis data,

4. Dokumen pelaksanaan tindak lanjut

(17)

B. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA PUSKESMAS

B.1. Komitmen Pimpinan dan Fokusnya Pada Sasaran Program/Pengguna Layanan

1 Hak &kewajiban sasaran program ditetapkan dan

disosialisasikan kepada sasaran program serta semua pihak yang terkait, dan

dilaksanakan dalam pelaksanaan program

1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan kewajiban sasaran sesuai dengankerangka acuan 2. Hak dan kewajiban sasaran

dikomunikasikan kepada sasaran pelaksana program

1. SK hak dan kewajiban sasaran program

2. SOP sosialisasi hak dan kewajiban sasaran.

2 Ada aturan yang jelas

yang mengatur perilaku Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas, dan pelaksana program dalam proses pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan program. Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas serta tujuan Program.

1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tatanilai dan budaya dalam pelaksanaan upaya Puskesmas yang disepakati bersama

2. Penanggungjawab upaya Puskesmas dan pelaksana memahami aturan tersebut 3. Penanggungjawab dan

pelaksana melaksanakan aturan tersebut

4. Penanggungjawab upaya melakukan tindak lanjut jika pelaksana melakukan tindakan yang sesuai dengan aturan tersebut.

1. SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan program.

(18)

NO. PARAMETER URAIAN ≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi_{sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0} DOKUMEN TELUSUR

B.2. Kebijakan dan Prosedur Pengelolaan Upaya Puskesmas

1. Peraturan, Kebijakan, kerangka acuan, prosedur pengelolaan upaya Puskesmas yang menjadi acuan

pengelolaan dan pelaksanaan program ditetapkan, dikendalikan dan didokumentasikan. 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan, kebijakan dan prosedur yang menjadi acuan pengelolaan dan pelaksanaan upaya Puskesmas

2. Peraturan, kebijakan, prosedur dan format dokumen yang digunakan dikendalikan 3. Peraturan yang menjadi acuan

dikendalikan sebagai dokumen eksternal yang diberlakukan 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil pelaksanaan kegiatan disimpan dan dikendalikan.

1. SK Kepala Puskesmas dan SOP pengelolaan dan pelaksanaan program

2. Panduan pengendalian dokumen Kebijakan dan SOP

2.

Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan & prosedur evaluasi kepatuhan terhadap peraturan,kerangka acuan, prosedur dalam pengelolaan dan

1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan monitoring kesesuaian pengelolaan dan pelaksanaan upaya Puskesmas terhadap kerangka acuan, rencana kegiatan dan prosedur pelaksanaan kegiatan

2. Kepala Puskesmas menetapkan

1. SK Kepala Puskesmas tentang monitoring pengelolaan dan pelaksanaan program. Hasil monitoring pengelolaan dan pelaksanaan program. 2. SOP monitoring, jadwal dan

(19)

pelaksanaan program prosedur monitoring

Penanggungjawab upaya Puskesmas memahami kebijakan dan prosedur monitoring

3. Penanggungjawab upaya Puskesmas melaksanakan monitoring sesuai ketentuan yang berlaku

4. Kebijakan dan prosedur monitoring dievaluasi setiap tahun.

1. Hasil monitoring

2. Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring.

3. Kepala Puskesmas

menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja program yang dilaksanakan oleh Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas.

1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan evaluasi kinerja tiap upaya Puskesmas

2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur evaluasi kinerja 3. Penanggungjawab upaya

Puskesmas memahami kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja program

4. Penanggungjawab upaya Puskesmas melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

1. SK evaluasi kinerja program 2. SOP evaluasi kinerja program 3. Hasil evaluasi kinerja upaya

Puskesmas

4. Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi program.

(20)

NO. PARAMETER URAIAN ≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi

5. Kebijakan prosedur evaluasi terhadap upaya Puskesmas

ersebut dievaluasi setiap tahun.

B.3. Perencanaan Upaya Puskesmas

1. Rencana kegiatan

dalam pelaksanaan upaya Puskesmas terintegrasi dengan rencana pelaksanaan upaya Puskesmas yang lain disusun melalui proses perencanaan Puskesmas dengan indikator kinerja yang jelas, dan

mencerminkan visi, misi, dan tujuan Puskesmas.

1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi dalam RUK

Puskesmas

2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi dalam RPK Puskesmas

3. Kerangka Acuan tiap Upaya Puskesmas disusun oleh penanggungjawab upaya Puskesmas

4. Jadwal kegiatan disusun oleh penanggungjawab upaya Puskesmas dan pelaksana.

1. RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap program

2. RPK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap program/upaya 3. Kerangka acuan program 4. Jadual kegiatan program

2. Perencanaan kegiatan

dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas

Puskesmas melaksanakan: 1. Kajian kebutuhan dan harapan

masyarakat/sasaran 2. Pembahasan hasil kajian

1. SOP dan Hasil kajian kebutuhan masyarakat

(21)

NO. PARAMETER URAIAN ≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi_{sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0} DOKUMEN TELUSUR

disusun berdasarkan kebutuhan sasaran dan pihak-pihak terkait untuk peningkatan status kesehatan masyarakat.

3. kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran dalam penyusunan RPK

4. Jadwal kegiatan Puskesmas dilaksanakan dengan memperhatikan usulan masyarakat

3. kebutuhan sasaran program 4. Hasil analisis

5. RPK

6. Jadwal kegiatan program sesuai dengan usulan masyarakat/sasaran.

3. Perencanaan kegiatan

yang sedang dilaksanakan dapat direvisi bila perlu, sesuai dengan perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat atau sasaran program, serta usulan-usulan perbaikan yang rasional. Penanggungjawab wajib memonitor pencapaian program, dan proses pelaksanaan serta mengambil langkah 1. Penanggungjawab upaya

Puskesmas melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan

2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan prosedur yang jelas 3. Dilakukan pembahasan terhadap

hasil monitoring

4. Tindak lanjut hasil monitoring untuk disesuaikan dalam perencanaan kegiatan program 5. Pembahasan untuk perubahan

rencana kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang jelas 6. Keseluruhan proses dan hasil

1. SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan monitoring program 2. Hasil monitoring program

3. SOP pembahasan hasil monitoring, bukti pembahasan, rekomendasi hasil pembahasan.

4. Hasil penyesuaian rencana 5. SOP perubahan rencana kegiatan

program

6. Dokumentasi hasil monitoring 7. Dokumentasi proses dan hasil

(22)

tindak lanjut untuk perbaikan.

monitoring didokumentasikan.

B.4. Tanggungjawab Pengelolaan Program

1 Penanggung-jawab program memenuhi persyaratan yang ditetapkan (kompeten) dan melakukan peningkatan kompetensi

agar dapat mengelola program sesuai dengan tujuan yang harus dicapai.

Kepala Puskesmas menetapkan: 1. Persyaratan kompetensi

Penanggung jawab UKM 2. Menindaklanjuti hasil analisis

kompetensi untuk peningkatan kompetensi penanggungjawab upaya Puskemas

1. SK persyaratan kompetensi

2. SK Penetapan Penanggung-jawab

program

3. Hasil analisis kompetensi

4. Pedoman Penyelenggaraan Program

5. Rencana Peningkatan Kompetensi

2 Penanggungjawab

Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana upaya yang baru ditugaskan di Puskesmas harus mengikuti kegiatan orientasi pelaksanaan upaya Puskesmas agar memahami tugas pokok dan tanggung jawab

Kepala Puskesmas:

1. Mewajibkan penanggungjawab upaya Puskesmas mengikuti kegiatan orientasi

2. Menetapkan KA kegiatan orientasi penanggungjawab maupun pelaksana upaya 3. Melakukan evaluasi terhadap

pelaksanaan kegiatan orietasi

1. Tujuan, sasaran, tata nilai program yang dituangkan dalam kerangka acuan program

2. Bukti pelaksanaan sosialisasi

3. Hasil evaluasi dan tindak lanjut thd sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata nilai.

(23)

3 Kepala Puskesmas dan

Penanggungjawab Upaya Puskesmas menetapkan tujuan upaya dan tata nilai dalam pelaksanaan upaya yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan kepada sasaran upaya

Puskesmas

Kepala Puskesmas:

1. Menetapkan kejelasan tujuan, sasaran dan tata nilai dari tiap upaya

2. Mensosialisasikan tujuan, sasaran dan tatanilai kepada pelaksana, sasaran lintas program dan lintas sektor terkait 3. Melakukan evaluasi terhadap

penyampaian informasi yang diberikan kepada sasaran, pelaksana lintas program dan lintas sektor

1. Tujuan, sasaran, tata nilai program yang dituangkan dalam kerangka acuan program

2. Bukti pelaksanaan sosialisasi

3. Hasil evaluasi dan tindak lanjut thd sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata nilai. 4 Penanggungjawab Upaya Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja program, pelaksanaan program, dan penggunaan sumber daya, melalui komunikasi dan koordinasi yang efektif.

Penanggungjawab program: 1. Melakukan pembinaan secara

periodik kepada pelaksana dalam melaksanakan kegiatan tentang tujuan, tahapan dan teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan pedoman 2. Mengkomunikasikan tujuan,

tahapan pelaksanaan,

penjadwalankepada LP/LS terkait 3. Melakukan koordinasi dalam

pelaksanaan kegiatan kepada LP/LS terkait termasuk kejelasan

1. SOP dan Bukti pelaksanaan

pembinaan

2. Kerangka acuan pembinaan dan

bukti pembinaan

3. Jadwal pembinaan

4. KA, tahapan, jadwal kegiatan

program dan bukti sosialisasi

5. SOP koordinasi LP, LS

6. SOP dan hasil evaluasi dan tindak

lanjut pelaksanaan komunikasi dan koordinasi LP dan LS.

(24)

5 Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas mengupayakan minimalisasi risiko pelaksanaan kegiatan terhadap lingkungan. Penanggungjawab Upaya Puskesmas: 1. Melakukan identifikasi kemungkinan risiko terhadap lingkungan dan masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan 2. Melakukan analisis risiko 3. Merencanakan upaya

pencegahan dan pengendalian risiko

4. Melakukan evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko

5. Melaporkan ke Dinkes apabila terdapat kejadian risiko

1. SOP minimalisasi risiko

2. Hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan masyarakat akibat pelaksanaan program, 3. Hasil analisis risiko

4. Rencana pencegahan dan

minimalisasi risiko

5. Bukti pelaksanaan kegiatan

6. Bukti tindak lanjut.

6. Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas memfasilitasi pemberdayaan masyarakat dan sasaran program dalam mulai dari perencanaan, pelaksanaan, sampai dengan evaluasi Program.

1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan yang mewajibkan penanggungjawab dan pelaksana upaya Puskesmas untuk

memfasilitasi peran serta masyarakat dan sasaran dalam SMD, perencanaan, monitoring dan evaluasi pelaksanaan upaya Puskesmas 2. Penanggungjawab upaya Puskesmas menyusun 1. SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban Penanggungjawab program dan pelaksana untuk memfasilitasi peran serta masyarakat

2. Rencana, KA, SOP

Pemberdayaan masyarakat

3. SOP pelaksanaan SMD,

dokumentasi pelaksanaan SMD, dan hasil SMD

4. SOP Komunikasi dengan

(25)

3. Rencana, kerangka acuan dan prosedur pemberdayaan masyarakat

4. Keterlibatan masyarakat dalam SMD, perencanaan,

pelaksanaan, monitoring dan evaluasi pelaksanaan 5. Penanggungjawab upaya

melakukan komunikasi dengan masyarakat dan sasaran melalui media komunikasi yang

ditetapkan

6. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan upaya Puskesmas yang bersumber dari swadaya masyarakat

program

Bukti perencanaan dan pelaksanaan program kegiatan bersumber dari swadaya masyarakat/swasta.

B.5. Pengorganisasian Upaya Puskesmas, Komunikasi dan Koordinasi

1. Uraian tugas

Penanggungjawab program, dan pelaksana program ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.

1. Kepala Puskesmas menetapkan uraian tugas penanggungjawab dan pelaksana upaya

2. Uraian tugas berisi tugas, tanggungjawab, kewenangan, tugas pokok dan tugas integrasi 3. Uraian tugas disosialisasikan

kepada pengemban tugas.

1. Dokumen uraian tugas Penanggungjawab 2. Dokumen uraian tugas

pelaksana

3. Isi dokumen uraian tugas Bukti pendistribusian uraian tugas

4. Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas pada LP

(26)

4. Dokumen uraian tugas didistribusikan kepada pengemban tugas

5. Uraian tugas disosialisasikan ke LP terkait. 2. Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana program melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan uraian tugas.

1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring terhadap

penanggungjawab 2. Penanggungjawab upaya

melakukan monitoring terhadap pelaksana dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian 3. Ada tindak lanjut Kepala

Puskesmas apabila terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian tugas oleh penanggung jawab

4. Ada tindak lanjut

Penanggungjawab apabila terjadi penyimpangan terhadap

pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana

1. Dokumen hasil pelaksanaan

tugas

2. Dokumen hasil monitoring

pelaksanaan tugas 3. Bukti tindak lanjut hasil

(27)

3. Uraian tugas dikaji ulang secara reguler dan jika perlu dilakukan perubahan

1. Kepala Puskesmas menetapkan periode untuk melakukan kajian ulang terhadap uraian tugas 2. Dilaksanakan kajian ulang

terhadap uraian tugas sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh penanggungjawab dan pelaksana

3. Apabila perlu dilakukan perubahan uraian tugas, maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas

4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Kepala

Puskesmas berdasarkan usulam dari penanggungjawab upaya

1. SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulang uraian tugas, SOP kajian ulang uraian tugas 2. Bukti pelaksanaan kajian ulang

dan hasil tinjauan ulang 3. Uraian tugas yang direvisi 4. Ketetapan hasil revisi uraian

tugas.

4. Penanggung jawab

UKM Puskesmas membina komunikasi dan tata hubungan kerja lintas program dan lintas sektor untuk pelaksanaan dan pencapaian hasil yang optimal.

1.Kepala Puskesmas bersama penanggungjawab upaya Puskesmas mengidentifikasi pihak-pihak terkait lintas program dan lintas sektor

2.Penanggungjawab upaya Puskesmas bersama dengan lintas program dan lintas sektor mengidentifikasi peran masing-masing lintas program dan LS.

1. Identifikasi pihak terkait, LS, LSM dan peran masing2. 2. Uraian peran LP untuk tiap

program Puskesmas 3. Uraian peran LS untuk tiap

program Puskesmas

4. KA program memuat peran LP dan LS

5. Bukti pelaksanaan pertemuan LP dan LS

(28)

3.Peran lintas program dan lintas sektor didokumentasikan dalam kerangka acuan

4.Komunikasi lintas program dan lintas sektor dilakukan melalui pertemuan lintas program dan lintas sektor

Nomor 5 Lihat di dokumen lokmin tribulanan

5. Dilakukan komunikasi

dan koordinasi yang jelas dalam

pengelolaan Program

1.Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur

komunikasi dan koordinasi program

2.Penanggungjawab upaya Puskesmas melakukan komunikasi kepada pelaksana, lintas program terkait dan lintas sektor terkait

3.Penanggungjawab Upaya Puskesmas dan pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap kegiatan dalam pelaksanaan upaya Puskesmas kepada lintas program, lintas sektor terkait dan sasaran

4.Penanggungjawab upaya Puskesmas melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan

1. SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang mekanisme komunikasi dan koordinasi program,

2. Bukti pelaksanaan komunikasi LP dan LS

3. Bukti pelaksanaan koordinasi 4. Hasil evaluasi, rencana tindak

lanjut dan tindak lanjut thd pelaksanaan koordinasi LP dan LS.

(29)

B.6. Akuntabilitas pengelolaan dan pelaksanaan program

1. Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas menunjukkan akuntabilitas dalam mengelola dan melaksanakan program, dan memberikan pengarahan kepada pelaksana sesuai dengan tata nilai, visi, misi, tujuan

Puskesmas, dan tata nilai Program.

1. Penanggungjawab upaya Puskesmas memberikan arahan kepada pelaksana untuk pelaksanaan kegiatan 2. Penanggungjawab upaya

Puskesmas melakukan kajian secara periodik terhadap pencapaian kinerja 3. Penanggungjawab upaya

Puskesmas bersama pelaksana program melakukan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja 4. Hasil kajian dan tindak lanjut

didokumentasikan dan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas 5. Dilakukan pertemuan untuk

membahas hasil penilaian kinerja bersama dengan Kepala

Puskesmas

1. SOP pengarahan kepada pelaksana

2. Bukti pelaksanaan kajian 3. Bukti pelaksanaan tindak lanjut 4. Dokumentasi hasil kajian dan

pelaksanaan tindak lanjut. 5. Bukti pelaksanaan pertemuan

penilaian kinerja.

T O T A L N I L A I I I . B = . . . ..

(30)

C. BERORIENTASI SASARAN KINERJA DAN MDGs

STANDAR PENGUKURAN

1. Perbaikan kinerja

upaya secara

berkesinambungan dan konsisten

1. Adanya kebijakan dan komitmen peningkatan kinerja pengelolaan upaya

2. Adanya rencana perbaikan kinerja upaya

3. Adanya bukti inovasi program

1.

SK Kepala Puskesmas tentang

peningkatan kinerja, adanya bukti-bukti inovasi program

2. Penanggungjawab program melaksanakan perbaikan kinerja secara berkesinambungan dan konsisten 1. Penanggungjawab/pelaksana program melakukan penilaian kinerja program berdasarkan indikator kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan,

2. Adanya komitmen peningkatan kinerja yang dibuktikan dengan adanya proses penyusunan perbaikan kinerja dan pelaksanaan perbaikan kinerja.

1. Bukti pertemuan

pembahasan kinerja dan upaya perbaikan

2. Dokumen indikator penilaian kinerja dan hasil-hasilnya 3. Dokumen rencana perbaikan kinerja 3. Kaji banding (benchmarking ) pengelolaan dan pelaksanaan program dengan

1. Adanya rencana dan pelaksanaan kaji banding, 2. adanya instrument

pelaksanaan kaji banding, 3. adanya hasil kaji banding yang

1. Dokumen rencana kaji banding

2. Instrumen kaji banding 3. Laporan pelaksanaan kaji

(31)

T O T A L S K O R B A B I I ( I I . A + I I. B + I I . C ) = . . . .

( N I L A I M A X B A B I I : 3 2 0 )

diidentifikasi dan dianalisis, adanya rencana perbaikan 4. Kinerja berdasarkan hasil kaji

banding.

4. Evaluasi kaji banding 5. Dokumen rencana perbaikan

kinerja berdasarkan hasil kaji banding

(32)

(33)

I I I .

UPAYA PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN

PERORANGAN/KLINIS

A. L A Y A N A N K L I N I S Y A N G B E R O R I E N T A S I P A S I E N

STANDAR PENGUKURAN ≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79%

terpenuhi sebagian nilai 5; <20%

A.a

PROSES PENDAFTARAN PASIEN

1 Proses pendaftaran pasien

dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan kebutuhan pelanggan

-_{Tersedia SOP pendaftaran}

-_{Tersedia bagan alur pendaftaran}

-_{Petugas mengetahui prosedur pendaftaran}

dan mengikuti prosedur

-_{Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan}

puas terhadap proses pendaftaran (survey kepuasan pelanggan)

-_{Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak}

puas

-_{Keselamatan pelanggan terjamin di tempat}

pendaftaran.

1. SOP pendaftaran 2. SOP identifikasi pasien 3. Bagan alur pendaftaran 4. SOP untuk menilai

kepuasan pelanggan 5. Form survey kepuasan

pasien

6. Dokumen tindak lanjut hasil survei

(34)

terpenuhi nilai 0

DOKUMEN TELUSUR

2 Informasi tentang pendaftaran

tersedia dan terdapat

dokumentasi tentang informasi tersebut di tempat pendaftaran, termasuk hak dan kewajiban pasien

-_{Tersedia media informasi tentang}

pendaftaran di tempat pendaftaran yang diletakkan pada tempat yang mudah dilihat

-_{Semua pihak yang membutuhkan informasi}

pendaftaran memperoleh informasi sesuai yang dibutuhkan

-_{Pelanggan dapat memperoleh informasi lain}

tentang tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas

-_{Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang}

terlatih dengan memperhatikan hak-hak pasien (ramah, terampil)

-_{Terdapat mekanisme koordinasi petugas di}

ruang pendaftaran dengan unit lain/terkait agar pelanggan memperoleh pelayanan

-_{Terdapat hak dan kewajiban pasien ditempat}

yang mudah dilihat

1. Media informasi di tempat pendaftaran dan mudah terlihat 2. SPO penyampaian

informasi pendaftaran, tariff, jenis pelayanna, rujukan, ketersediaan tempat tidur 3. Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan 4. SK dan SPO

penyampaian hak dan kewajiban pasien 5. SPO koordinasi antara

pendaftaran dengan unit penunjang/terkait 6. Sertifikat pelatihan

petugas pendaftaran 7. Media informasi

tentang hak dan kewajiban pasien ditempat yang mudah dilihat

(35)

terpenuhi nilai 0

DOKUMEN TELUSUR

3 Tahapan pelayanan klinis

diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan

-_{Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan}

klinis yang dipahami oleh petugas

-_{Sejak awal pasien/keluarga memperoleh}

informasi dan paham terhadap prosedur pelayanan klinis

-_{Tersedia daftar jenis pelayanan di}

Puskesmas beserta jadwal pelayanan

-_{Terdapat kerjasama dengan sarana}

kesehatan lain (rujukan klinis, rujukan diagnosis, rujukan konsultatif)

-_{Terdapat informed consent}

1. SOP alur pelayanan pasien

2. SOP pelayanan klinis untuk masing-masing penyakit

3. Media informasi tentang jenis dan jadwal pelayanan 4. MoU dengan sarana

kesehatan lain untuk rujukan

5. SOP pemberian informasi pelayanan klinis kepada pasien oleh petugas 6. Form informed

consent

A.b

_{PENGKAJIAN KLINIS AWAL PASIEN}

1 Proses kajian klinis awal

dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga, hasil kajian dicatat dalam rekam medis dan mudah diakses oleh petugas yang

bertanggungjawab

-_{Terdapat prosedur pengkajian awal yang}

paripurna meliputi anamnesis/alloanamnesi, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang dan kajian sosial untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan keluarga

-_{Proses pengkajian dilakukan oleh tenaga}

yang kompeten

1. SPO pengkajian awal klinis

2. persyaratan kompetensi tenaga, pola ketenagan yang memberikan

pelayanan klinis 3. SPO pelayanan klinis

(36)

terpenuhi nilai 0

DOKUMEN TELUSUR

-_{Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada}

standar profesi dan standar asuhan (PMK Nomor 5 Tahun 2014 tentang PPK)

-_{Prosedur pengkajian yang ada menjamin}

tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu

-_{Hasil kajian/informasi dicatat dalam rekam}

medis

-_{Dilakukan koordinasi dengan petugas}

kesehatan yang lain untuk menjamin perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut secara tepat

4. SPO asuhan

keperawatan Form rekam medis

5. SPO pencatatan rekam medis 6. SPO penyimpanan dan pemanfaatan rekam medis 7. SK uraian tugas

petugas rekam medis

2 Pasien dengan kebutuhan

darurat, mendesak atau segera diberikan prioritas untuk assessment dan pengobatan

-_{Petugas gawat darurat melaksanakan}

proses triase untuk memprioritaskan pasien dengan kebutuhan emergensi

-_{Petugas gawat darurat terlatih pelatihan}

gawat darurat (dasar maupun lanjutan)

-_{Pasien emergensi diperksa dan distabilisasi}

sebelum dirujuk

1. SPO triase

2. SPO rujukan pasien emergensi

3. kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat darurat 4. sertifikat pelatihan

emergensi bagi petugas gawat darurat 5. Form rujukan

A.c

KEPUTUSAN LAYANAN KLINIS

1 Hasil kajian awal pasien

dianalisis oleh petugas kesehatan profesional

- _{Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan}

profesional dan kompeten dalam satu tim interprofesi

-_{Terdapat kejelasan proses pendelegasian}

wewenang secara tertulis pada petugas yang diberi kewenangan jika pelayanan dilakukan oleh

1. SK Tim interprofesi 2. SPO pendelegasian wewenang 3. Form Surat pendelegasian wewenang

(37)

≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% sebagian terpenuhi nilai 5;

<20% terpenuhi nilai 0

DOKUMEN TELUSUR

A.d

RENCANA LAYANAN KLINIS

1 Rencana tindakan dan

pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan oleh tim kesehatan antar profesi disusun dengan tujuan yang jelas, terkoordinasi dan melibatkan pasien/keluarga

-_{Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas}

untuk menyusun rencana layanan medis dan layanan terpadu

-_{Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan}

klinis mengetahui kebijakan dan prosedur serta menerapkan dalam rencana terapi (sesuai PMK no.5 tahun 2014 tentang PPK) atau layanan terpadu

-_{Rencana layanan disusun dengan tahapan}

waktu yang jelas, mempertimbangkan resiko dan efek samping pengobatan

-_{Rencana layanan didokumentasikan dalam}

rekam medis

-_{Rencana layanan juga memuat}

pendidikan/penyuluhan

-_{Rencanan layanan diinformasikan kepada}

pasien termasuk bila ada tindakan medis

-_{Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan}

rencana terapi /asuhan dengan kebijakan dan prosedur

-_{Tindak lanjut bila terjadi ketidaksesuaian}

1. SK tentang rencana layanan medis dan layanan terpadu 2. SPO penyusunan

rencana layanan medis dan terpadu 3. SPO evaluasi

kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/rencana asuhan 4. Rekam medis 5. SPO pemberian

informasi ttg rencana layanan,efek samping dan resiko pengobatan 6. SOP evaluasi

kesesuaian rencana terapi

7. Dokumen tindak lanjut hasil evaluasi

kesesuaian

pelaksanaan rencana terapi.

(38)

DOKUMEN TELUSUR

A.e

PELAKSANAAN LAYANAN

1 Pelaksanaan layanan dipandu

oleh kebijakan, prosedur dan peraturan yang berlaku

-_{Pelayanan klinis sesuai dengan prosedur}

yang terdapat dalam pedoman (PMK no.5 tahun 2014)

-_{Layanan diberikan sesuai dengan rencana}

layanan yang sudah dibuat

-_{Layanan yang diberikan kepada pasien}

didokumentasikan

-_{Perubahan rencana layanan dilakukan}

berdasarkan perkembangan pasien dan dicatat dalam rekam medis

-_{Jika diperlukan tindakan medis, pasien}

/keluarga memperoleh informasi dan dituangkan dalam informed consent

-_{Melakukan rujukan bila diperlukan.}

1. SK tentang pemberian pelayanan klinis 2. SPO pelayanan klinis

untuk masing-masing penyakit 3. Rekam medis 4. Form informed consent 5. Form rujukan

2 Pelaksanaan layanan bagi

pasien gawat darurat dan berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang berlaku

-_{Kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang}

biasa terjadi diidentifikasi

-_{Tersedia kebijakan dan prosedur}

penanganan gawat darurat/emergensi dan pasien berisiko tinggi

-_{Terdapat kerjasama dengan fasyankes lain}

apabila tidak tersedia pelayanan gawat darurat 24 jan

1. SK penangung jawab petugas IGD

2. Daftar kasus gawat darurat/beresiko tinggi yang biasa ditangani ( tertulis)

3. Laporan penanganan pasien gawat darurat dan risiko tinggi.

(39)

<20% terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR

-_{Tersedia prosedur pencegahan terjadinya}

infeksi pada pelayanan yang diberikan baik baik bagi petugas maupun pasien dalam penanganan pasien berisiko tinggi

4. Kajian kasus pasien gawat darurat dan risiko tinggi

5. SPO penanganan pasien gawat darurat masing-masing penyakit 6. SPO penanganan

pasien berisiko tinggi 7. Mou Kerjasama dengan

Fasyankes lain 8. SPO kewaspadaan

universal 9. SOP proteksi diri

3 Pelayanan anestesi lokal, sedasi

dan bedah minor

-_{Tersedia pelayanan anestesi lokal dan}

sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas

-_{Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi}

dipandu kebijakan dan prosedur yang jelas

-_{Anestesi lokal, sedasi dan teknik anestesi}

lokal ditulis dalam rekam medik pasien

-_{Dokter atau dokter gigi yang akan}

melakukan pembedahan minor melakukan kajian sebelum melaksanakan pembedahan dan

1. Dokumen daftar pelayanan anestesi dan sedasi yang tersedia 2. SPO melakukan

anestesi dan sedasi 3. Kajian pelaksanaan pembedahan dan rencana asuhan pembedahan 4. SPO pemberian informasi terkait

(40)

DOKUMEN TELUSUR

-_{Merencanakan asuhan pembedahan}

berdasarkan hasil kajian

-_{Dokter atau dokter gigi yang akan}

melakukan pembedahan minor menjelaskan risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan alternatif kepada pasien/keluarga pasien

-_{Laporan/catatan operasi dituliskan dalam}

rekam medis. Pembedahan (risiko, manfaat dll) 5. Rekam medis 6. Informed consent 7. Laporan operasi 4 Pasien/keluarga memperoleh

penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang komunikatif dan bahasa yang mudah dipahami

-_{Penyusunan dan pelaksanaan layanan}

mencakup aspek pendidikan dan penyuluhan

-_{Materi pendidikan/penyuluhan kesehatan}

mencakup informasi mengenai penyakit, penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika di Puskesmas dan perilaku hidup bersih dan sehat dengan

mempertimbangkan latar belakang sosio ekonomi dan sosio budaya

-_{Tersedia metode dan media penyuluhan}

bagi pasien dan keluarga dengan memperhatikan kondisi sasarn/penerima informasi

1. SPO

pendidikan/penyuluha n pasien

2. Media dan alat bantu penyuluhan

3. Rekam medis

4. Dokumen pelaksanaan pendidikan dan penyuluhan pasien

(41)

A.f

RUJUKAN

STANDAR PENGUKURAN: ≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% sebagian terpenuhi nilai 5;

DOKUMEN TELUSUR

1 Rujukan sesuai kebutuhan

pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas

-_{Dapat berupa rujukan horizontal (ke}

Puskesmas atau FKTP lainnya) juga rujukan vertikal (ke RS)

-_{Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta}

jejaring fasilitas rujuakan

-_{Proses rujukan dilakukan berdasarkan}

kebutuhan pasien untuk menjamin kelangsungan layanan

-_{Tersedia prosedur mempersiapkan}

pasien/keluarga pasien untuk dirujuk

-_{Tersedia prosedur komunikasi dengan}

fasyankes lain yang menerima rujukan

-_{Infomasi tentang rujukan disampaikan}

dengan cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien, informasi mencakup alasan rujukan, sarana tujuan rujukan dan kapan rujukan harus dilakukan

-_{Lembar persetujuan pasien atau keluarga}

untuk dirujuk

1. SPO rujukan 2. Form rujukan

3. Laporan pasien yang

dirujuk atau menolak dirujuk

4. SPO persiapan

pasien/keluarga untuk dirujuk

5. SPO alur komunikasi rujukan

6. MoU dengan fasyankes lain 7. Daftar Fasyankes lain

terdekat

8. SOP pendampingan pasien yang dirujuk

T O T A L N I L A I I I I . A =

. . . .

...

N I L A I M A X :

1 2 0

(42)

B. M A N A J E M E N P E N U N J A N G L A Y A N A N K L I N I S

STANDAR PENGUKURAN: ≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5;

B.a

PELAYANAN LABORATORIUM

1 Pelayanan laboratorium tersedia

tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien, serta mematuhi standar, hukum dan peraturan yang berlaku

-_{Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan}

laboratorium yang dapat dilakukan di Puskesmas

-_{Tersedia jenis dan jumlah petugas}

kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan dan jam buka

-_{Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium}

dilakukan oleh petugas kompeten yang terlatih dan berpengalaman

-_{Tersedia kebijakan dan prosedur untuk}

permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpanan spesimen

-_{Tersedia prosedur untuk masing-masing}

pemeriksaan

-_{Dilakukan pemantauan secara berkala}

terhadap pelaksanaan prosedur tersebut

-_{Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan}

waktu penyerahan hasil lab

-_{Prosedur untuk pemeriksaan yang berisiko}

tinggi

-_{Prosedur kesehatan dan keselamatan kerja}

bagi petugas lab.

1. SK tentang pelayanan dan jenis pemeriksaan laboratorium

2. SK tentang petugas Laboratorium 3. Sertifikat dan bukti

pelatihan petugas laboratorium 4. SPO pemeriksaan 5. Laboratorium untuk masing-masing jenis 6. SPO pengambilan, penanganan dan penyimpanan spesimen 7. Jadwal pemantauan dan monitoring pelaksanaan prosedur 8. Dokumen lama waktu

tunggu suatu pemeriksaan

9. SOP proteksi diri di lab 10.SOP penyerahan hasil

(43)

≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5;

-_{Prosedur pengelolaan reagen di}

laboratorium

-_{Penetapan nilai rentang nilai rujukan untuk}

setiap pemeriksanaan yang dilaksanakan dan disertakan dalam catatan klinis waktu hasil pemeriksaan dilaporkan

pengendalian mutu pelayanan laboratorium

-_{Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan}

pasien bila pemeriksaan lab tidak dilakukan di Puskesmas

-_{Staf laboratorium mendapatkan}

pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan penggunaan bahan berbahaya yang baru maupun peralatan baru.

11. SPO pemantauan dan monitoring alat lab dan reagen 12. SK penetapan nilai

rentang hasil 13. SOP pengendalian

mutu pelayanan lab 14. SOP Rujukan spesimen 15. SPO pengelolaan reagen 16. SPO pengelolaan limbah

17. Form laporan hasil pemeriksaan lab 18. Kerangka acuan

pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan berbahaya, peralatan b aru, 19. Bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan 20. SOP kalibrasi

(44)

B.b PELAYANAN OBAT

1 Obat yang tersedia dikelola

secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien

-_{Terdapat kejelasan prosedur penyediaan}

dan penggunaan obat

-_{Tersedia pelayanan obat-obatan selama}

tujuh hari dalam seminggu 24 jam pada Puskesmas yang memberikan pelayanan gawat darurat

-_{Tersedia daftar formularium obat Puskesmas}

(merujuk Fornas dan data penyakit terbanyak)

-_{Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut}

ketersediaan obat dibandingkan formularium

-_{Terdapat ketentuan petugas yang berhak}

memberikan resep dan menyediakan obat termasuk jenis narkotika/psikotropika

-_{Tersedia kebijakan dan proses peresepan,}

pemesanan dan pengelolaan obat

-_{Tersedia prosedur dan persyaratan}

penyimpanan obat

-_{Tersedia prosedur pemberian obat kepada}

pasien (disertai label, tertulis nama, dosis, cara pemakaian, frekuensi)

penanganan obat yang kadaluarsa/rusak

1. SPO penyediaan dan

penggunaan obat,

2. Daftar obat yang

tersedia 3. Dokumen pencatatan dan pelaporan penggunaan obat 4. SK penanggungjawab pelayanan obat 5. SK tentang pelayanan obat 24 jam

6. SPO pengadaan stok

obat bila habis

7. SPO evaluasi

kesesuaian peresepan dengan formularium

8. SK tentang persyaratan

petugas yang berhak menyediakan obat 9. SPO peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat termasuk narkotika/psikotropika 10. SOP penyimpanan

(45)

DOKUMEN TELUSUR

-_{Tersedia prosedur pelaporan efek samping} -_{Tersedia kebijakan dan prosedur untuk}

mencatat, memantau dan melaporkan bila terjadi efek samping penggunaan obat dan KTD (kejadian tidak diinginkan) termasuk kesalahan pemberian obat

Terdapat RTL untuk keluhan efek samping obat dan pengelolaan narkotika/psikotropika 11. SK tentang petugas yang berhak memberikan narkotika/psikotropika 12. SOP penulisan label

dan etiket pemakaian 13. SPO pemberian obat

kepada pasien dan pemberian informasi penggunaan obat (termasuk efek samping) 14. SPO penanganan obat kadaluwarsa/rusak 15. SPO pencatatan dan

pelaporan efek samping obat 16. SPO tindak lanjut

efek samping obat dan KTD

Dokumen pelaporan efek samping obat dan KTD dan tindak lanjutnya.

(46)

NO.

PARAMETER

URAIAN

DOKUMEN TELUSUR

B.c. MANAJEMEN INFORMASI REKAM MEDIS

1 Kebutuhan data dan informasi

asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sarana dan pihak terkait di luar organisasi dapat dipenuhi melalui proses yang baku

-_{Terdapat standarisasi kode klasifikasi rekam}

medis

-_{Dilakukan penilaian dan tindak lanjut}

kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis

1. SK tentang standar kode klasifikasi diagnosis dan terminologi dan

pembakuan singkatan yang digunakan 2. SK penanggung-jawab

rekam medik dan uraian tugas

3. SPO tentang

penyimpanan dan akses terhadap rekam medis 4. SK tentang isi rekam

medis 5. SPO penilaian

kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis,

6. SOP monitoring dan evaluasi pengelolaan rekam medis 7. Bukti pelaksanaan

monitoring dan evaluasi serta

(47)

DOKUMEN TELUSUR

B.d MANAJEMEN KEAMANAN LINGKUNGAN

1 Lingkungan pelayanan

mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan perijinan yang berlaku

-_{Kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau}

secara rutin

-_{Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan}

sistem lain yang digunakan dipantau secara periodik oleh petugas

-_{Tersedia sarana untuk menangani masalah}

listrik/api apabila terjadi kebakaran

-_{Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi}

pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain

-_{Dilakukan dokumentasi pelaksanaan hasil}

inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan yang telah dilakukan

-_{Terdapat kebijakan dan prosedur}

pengendalian dan pembuangan limbah dan bahan berbahaya

-_{Terdapat kebijakan dan prosedur untuk}

memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi dan alat yang menbutuhkan persyaratan khusus

-_{Dilakukan inventarisasi peralatan yang ada}

di Puskesmas

-_{Ditetapkan penanggungjawab, pengelola}

1. SK dan SPO pemeliharaan dan pemantauan lingkungan fisik 2. Jadwal pelaksanaan pemeliharaan dan pemantauan lingkungan fisik 3. SPO pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain, 4. Dokumen

pemeliharaan dan pemantauan serta tindak lanjut hasil 5. SOP penangulangan

kebakaran,

6. SOP proteksi terhadap kebakaran

7. Kerangka acuan pelatihan kebakaran 8. SK dan SPO

pemantauan dan perbaikan sarana dan peralatan