3.1 Identitas Pasien
Identitas Pasien
No. RM : 01218148
Nama : Ny. Priantih Marulloh
Usia : 30 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Jl. H. Saleh RT 06/RW 07 Cienere, Limo, Depok
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : Tamat SMP
Status pernikahan : Menikah
Suami Pasien
Nama : Tn, Marulloh
Usia : 38 tahun
Pekerjaan : Pegawai
3.2 Anamnesis
Autoanamnesis pada tanggal 19 Maret 2013, pk 14.45 WIB
3.2.1 Keluhan Utama
Pasien dirujuk dari puskesmas Cilandak karena anemia (Hb 8.8 g/dl).
3.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengaku hamil 9 bulan. HPHT 10-06-2012, TP 17-03-2013 sesuai usia kehamilan 40 minggu. Pasien mengaku ANC rutin di puskesmas setiap bulan. USG dilakukan 1x saat usia kehamilan 36 minggu, dikatakan keadaan janin baik. Keluhan dengan mulas (-), keluar air-air (-), keluar lendir darah 10 jam SMRS. Keputihan (+) sejak 1 minggu SMRS berwarna putih susu, berbau dan gatal namun sudah diobati dan keluhan membaik. Keluhan lemas, pusing, sakit kepala, pandangan kabur, sesak, dan nyeri dada disangkal oleh pasien. Gerak janin aktif (+), riwayat hipertensi dalam kehamilan sebelumnya (-). BAK dirasakan lebih sering, BAB normal. 4 hari SMRS pasien diperiksan di puskesmas Cilandak dan dikatakan Hb 8.8 g/dl kemudian pasien dirujuk ke poli kebidanan RSUP Fatmawati, tidak dilakukan transfusi hanya perubahan diet kalori. Pasien mengaku selama kehamilan Hb berkisar 9-10 g/dl.
3.2.3 Riwayat Penyakit Dahulu
Hipertensi (-), DM (-), anemia (-), hepatitis (-), penyakit jantung (-), kelainan ginjal (-), asma (-), alergi makanan seafood (+), PMS (-).
3.2.4 Riwayat Operasi/Riwayat Rawat Inap
Pasien tidak pernah dioperasi dan dirawat di rumah sakit.
3.2.5 Riwayat Penyakit Keluarga
Hipertensi ), DM ), penyakit jantung ), kelainan ginjal ), asma (-), alergi (-).
3.2.6 Status Pernikahan
Pasien menikah 1x, usia pernikahan 11 tahun hingga saat ini.
3.2.7 Riwayat Menstruasi
Menarche di usia 13 tahun, siklus 28 hari, lamanya 4-5 hari, teratur, ganti pembalut 2-3x/hari. HPHT: 10-6-2012.
3.2.8 Riwayat Kehamilan
1. Tahun 2002, lahir spontan, bayi perempuan, BL 3000 gram, usia kehamilan 9 bulan, ditolong oleh bidan di RB, kondisi saat ini sehat.
2. Hamil ini.
3.2.9 Riwayat KB
Pasien menggunakan KB suntik setiap 3 bulan (dilakukan rutin selama 7 tahun terakhir).
3.2.10 Riwayat Asuhan Antenatal
Pasien rutin periksa kehamilan di puskesmas Cilandak setiap bulan, USG 1x dikatakan perkembangan janin baik.
3.3 Pemeriksaan Fisik 3.3.1 Status Generalis
Keadaan umum : Baik
Kesadaraan : Compos mentis
Tanda Vital :
-
TD : 100/70 mmHg-
Nadi : 116 x/menit, reguler, kuat angkat, isi cukup-
Pernapasan : 20 x/menit, reguler-
Suhu : 36.5 ºCBB : 58 kg
IMT : 24.7 (Gizi baik)
Kepala : Normochepali
Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)
Telinga : Normotia, serumen (+/+), sekret (-/-)
Tenggorokan : Faring hiperemis (-), tonsil T1-T1
Leher : Pembesaran KGB (-), kelenjar tiroid tidak teraba membesar
Pemeriksaan Thorax
Paru : Suara napas vesikuler (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-).
Mammae : Simetris, retraksi puting (-/-), benjolan (-/-)
Abdomen : Perut membuncit sesuai usia kehamilan, striae gravidarun (+), BU (+) normal, nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien tidak teraba membesar
Ekstremitas : Akral hangat, CRP < 3 detik, edema (-), atrofi otot (-)
Kulit : Tidak sianosis
3.3.2 Status Obstetri
TFU : 23cm, puka, HIS : (-), Kontraksi : Tidak ada, DJJ : 146 dpm
Inspeksi : v/u tenang, perdarahan (-)
VT : Portio kenyal, posterior, t 3cm, (-), ketuban (-), kepala H I-II
RT : Tidak dilakukan
3.4 Pemeriksaan Penunjang 3.4.1 Pemeriksaan USG
Kehamilan intra uterin, janin presentasi kepala tunggal hidup.
BPD: 9,5 mm/HC: 35,0 mm/AC: 34,1 mm/FL: 7,7 mm/ICA: 3,9/SDAU: 2,09
TBJ 3454 gr, plasenta berimplantasi di korpus depan, oligohidramnion berat, terdapat lilitan tali pusat di l eher.
Kesan: Janin tunggal hidup presentasi kepala, sesuai kehamilan 40 minggu, lilitan tali pusat 1x, oligohidramnion.
Saran: Terminasi kehamilan dan cari penyebab anemia.
3.4.2 Pemeriksaan CTG
Frekuensi dasar: 140 dpm; Variabilitas: 5-25 dpm; Akselerasi: (+); Deselerasi: (-); His: (+); Gerak Janin: (+).
Kesan: Reassuring.
Hasil pemeriksaan OCT: (-)
3.4.3 Pemeriksaan Laboratorium
PEMERIKSAAN HASIL RUJUKAN
HEMATOLOGI Hemoglobin 11.0 11.7- 15.5 g/dl Hematokrit 33 33-45 % Lekosit 7.0 5-10 rb/ul Trombosit 267 150-440rb/ul Eritrosit 4.20 3.80-5.20 jt/ul VER 79.2 80-100 fl HER 26.1 26-34 pg KHER 33.0 32-36 g/dl RDW 18.8 11.5-14.5 %
HEMOSTASIS
APTT 23.3 27.4-39.3 detik
Kontrol APTT 34.2 detik
PT 12.4 11.3-14.7 detik
Kontrol PT 13.7 detik
INR 0.88
-DIABETES
Gula Darah Sewaktu 83 70-140 mg/dl
ELEKTROLIT
Natrium Tidak diperiksa 135-147 mmol/l
Kalium Tidak diperiksa 3.10-5.10 mmol/l
Klorida Tidak diperiksa 95-108 mmol/l
HEPATITIS
HbsAg Tidak diperiksa
Anti HCV Tidak diperiksa
SERO IMUNOLOGI
Golongan Darah A/Rhesus (+)
URINALISA
Urobilinogen 0.2 < 1 E.U./dl
Protein Urine Negative Negative
Berat Jenis 1.025 1.005-1.030
Bilirubin Negative Negative
Keton Negative Negative
Nitrit Negative Negative
pH 6.0 4.8-7.4
Lekosit Negative Negative
Darah/HB Negative Negative
Glukosa Urin/Reduksi Negative Negative
Warna Yellow Yellow
Kejernihan Clear Clear
SEDIMEN URIN
Epitel 1+
-Lekosit 1-2 0-5 /LPB
Eritrosit 1-2 0-2 /LPB
Silinder Negative Negative /LPK
Kristal Negative Negative
Lain-Lain Negative Negative
3.5 Resume
Ny. Priantih, usia 30 tahun, mengaku hamil 9 bulan. HPHT 10-06-2012, TP 17-03-2013 sesuai usia kehamilan 40 minggu. Pasien mengaku ANC rutin di puskesmas setiap bulan. USG dilakukan 1x saat usia kehamilan 36 minggu, dikatakan keadaan janin baik. Keluhan dengan mulas (-), keluar air-air (-), keluar lendir darah 10 jam SMRS. Keputihan (+) sejak 1 minggu SMRS berwarna putih susu, berbau dan gatal namun sudah diobati dan keluhan membaik. Keluhan lemas, pusing, sakit kepala, pandangan kabur, sesak, dan nyeri dada disangkal oleh pasien. Gerak janin aktif (+), riwayat hipertensi dalam kehamilan sebelumnya (-). BAK dirasakan lebih sering, BAB normal. 4 hari SMRS pasien diperiksan di puskesmas Cilandak dan dikatakan Hb 8.8 g/dl kemudian pasien dirujuk
ke poli kebidanan RSUP Fatmawati karena anemia, tidak dilakukan transfusi hanya perubahan diet kalori. Pasien mengaku selama kehamilan Hb berkisar 9-10 g/dl. Pasien menikah 1x hingga saat ini, mempunyai 1 orang anak hidup, riwayat KB suntik.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan TFU: 23cm, puka, HIS: (-), kontraksi: tidak ada, DJJ: 146 dpm. Inspeksi: v/u tenang, perdarahan (-). Inspekulo: portio livid, oue tertutup, flx (-), flr (+). VT: portio kenyal, posterior, t 3cm, (-), ketuban (-), kepala H I-II. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan hasil USG: janin tunggal hidup presentasi kepala, sesuai kehamilan 40 minggu, lilitan tali pusat 1x, oligohidramnion. CTG Reassuring. Hasil pemeriksaan OCT negative. Hasil pemeriksaan laboratorium Hb 11.0 g/dl dan APTT 23.3 detik.
3.6 Diagnosis
Ibu: G2 P1 A0 Hamil 40 minggu JPKTH, oligohidramnion, serviks belum matang, belum inpartu.
3.7 Penatalaksanaan Rdx/
-
Observasi tanda vital (TD, N, RR, Suhu) per jam-
Observasi HIS, DJJ per 30 menit-
CTG-
Cek DPL, UL, GDS, PT/APTT Rth/ Terminasi kehamilan sesuai CTG:-
CTG Reassuing: terminasi kehamilan pervaginam bila hasil pemeriksaan OCT (+) SC CITOpemeriksaan OCT (-) induksi misoprostol 4 x 2 mcg pv
-
CTG Non-Reassuring: terminasi kehamilan perabdominan SC CITORed/ Menjelaskan rencana di atas kepada keluarga pasien.
3.8 Prognosis
Prognosis ibu: ad bonam. Prognosis janin: ad bonam.
3.9 Hasil
Lahir spontan bayi laki-laki, berat lahir 3400 gram, panjang badan 51 cm, skor Apgar 9/10. Cairan ketuban berwarna keruh, jumlah sedikit. Lahir plasenta lengkap. Rupture grade II dilakukan perineorafi dan hemostasis. Alat Keluarga Berencana yang dipasang IUD Post Plasenta. Saat ini ibu dan bayi dalam keadaan baik di ruangan rawat gabung, sudah pulang setelah 3 hari perawatan (19 Maret 2013 - 21 Maret 2013).