BAB II PENGELOLAAN KASUS
2.4 Asuhan Keperawatan Kasus
2.4.5. Implementasi dan Evaluasi
No.Dx Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP) Dx. 1 1. Melakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif yang meliputi lokasi, karateristik, frekuensi/lamanya nyeri terjadi, onset, kapan nyeri yang dirasakan, skla nyeri, dan faktor pencetus nyeri.
2. Memperlihatkan teknik relaksasi secara individual yang efektif untuk mencapai kenyamanan.
3. Melakukan manajemen nyeri, missal dengan kompres dingin.
4. Mengkaji tanda-tanda vital.
S: klien mengatakan nyeri disekitar payudara
A:Masalah belum teratasi.
Klien masih merasakan nyeri.
P:intervensi dilanjutkan
Dx. 2 1. Mengkaji pengetahuan dan pengalaman ibu dalam pemberian ASI.
2. Mengkaji ketidaknyamanan (seperti, putting lecet, kongesti payudara).
3. Menganjurkan kepada ibu memompa ASI secukupnya untuk mengurangi kongesti payudara, memungkinkan puting menonjol.
4. Menawarkan makanan atau cairan untuk ibu selama siang dan sore hari sebelum waktu
menyusui.
5. Mengajarkan tekhnik menyusui.
S:Ibu mengatakan kurang memahami cara pemberian ASI yang benar.
O:
• terlihat bengkak area payudara
A:Masalah belum teratasi Klien mengatakan kurang memahami cara pemberian ASI yang benar.
P:intervensi dilanjutkan.
BAB III
KESIMPULAN DAN SARAN 3.1 Kesimpulan
Setelah dilakukan pengkajian pada pasien Ny. W, ada dua prioritas masalah keperawatan yang ditemukan yaitu:
1. Gangguan rasa aman dan nyaman; Nyeri berhubungan dengan bendungan ASI ditandai dengan adanya pembengkakan pada payudara, nyeri dan juga tidak ada produksi ASI, skala nyeri 4, tanda-tanda vital, T: 36,7 ºC, TD:
120/80 mmHG, RR: 80 kali/menit, HR: 20 kali/menit.
2. Ketidakefektifan pemberian ASI berhubungan dengan kelainan pada payudara ibu ditandai dengan adanya bendungan ASI, pembengkakan pada payudara dan tidak ada produksi ASI.
Diagnosa keperawatan prioritas masalah adalah diagnosa gangguan rasa aman dan nyaman; Nyeri. Kemudian dilakukan implementasi berdasarkan intervensi yang direncanakan selama dua hari dan hasil evaluasi yang didapatkan yaitu masalah teratasi sebagian.
3.2 Saran
a. Bagi Pelayanan Kesehatan
Diharapkan bagi Pelayanan Kesehatan agar perawatan tidak hanya dilakukan di Rumah Sakit tetapi dilakukan juga di komunitas dengan cara melakukan Home Care agar permasalahan dalam mencegah masalah kebutuhan dasar mobilisasi dapat teratasi.
b. Bagi Institusi Pendidikan
Diharapkan bagi staf pengajar dapat meningkatkan pengayaan, penerapan, dan pengajaran asuhan keperawatan kepada mahasiswa, meningkatkan ilmu pengetahuan dan memberikan keterampilan yang lebih kepada mahasiswa.
Daftar Pustaka
Hawthorn & Redmond. (1998). Konsep dan Keperawatan Nyeri. Yogyakarta:
Graha Ilmu
Pasero. (1997). Konsep dan Proses keperawatan Nyeri. Edisi 3. Jakarta: Salemba Medika
Potter, A.P. & Perry, A. G. (2005) Buku Ajar Fundamental Keperawatan:
Konsep, Proses, dan Praktik. Edisi Keempat. Jakarta : EGC
Prawiroharjo. (2005). Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta: EGC
Pritchar. (1999). Asuhan Kebidanan IV (Patologi Kebidanan). Jakarta: Trans Info Media.
Sarwono. (2005). Buku Ajar Kebutuhan Manusia. Jakarta: EGC
Lampiran 1 CATATAN PERKEMBANGAN
No.Dx Hari/
Tanggal
Pukul Tindakan Keperawatan Evaluasi (SOAP)
1. Melakukan pengkajian
nyeri secara komprehensif yang
meliputi lokasi, karateristik,
frekuensi/lamanya nyeri terjadi, onset, kapan nyeri yang dirasakan, skla nyeri, dan faktor pencetus nyeri.
2. Memperlihatkan teknik
relaksasi secara individual yang efektif
untuk mencapai kenyamanan.
3. Melakukan manajemen nyeri, misal dengan kompres dingin.
4. Mengkaji tanda-tanda vital.
Dx. 2 18 Juni
1. Mengkaji pengetahuan dan pengalaman ibu dalam pemberian ASI.
2. Mengkaji
ketidaknyamanan
(seperti, putting lecet, kongesti payudara).
3. Menganjurkan kepada ibu memompa ASI secukupnya untuk mengurangi kongesti payudara,
memungkinkan puting menonjol.
4. Menawarkan makanan atau cairan untuk ibu selama siang dan sore hari sebelum waktu menyusui.
5. Mengajarkan tekhnik menyusui.
1. Melakukan pengkajian
nyeri secara komprehensif yang
meliputi lokasi, karateristik,
frekuensi/lamanya nyeri terjadi, onset, kapan nyeri yang dirasakan, skla nyeri, dan faktor pencetus nyeri.
2. Memperlihatkan teknik
S : Klien
relaksasi secara individual yang efektif
untuk mencapai kenyamanan.
3. Melakukan manajemen nyeri, missal dengan kompres dingin.
4. Mengkaji tanda-tanda vital.
1. Mengkaji pengetahuan dan pengalaman ibu dalam pemberian ASI.
2. Mengkaji
ketidaknyamanan
(seperti, putting lecet, kongesti payudara).
3. Menganjurkan kepada ibu memompa ASI secukupnya untuk
memungkinkan puting menonjol.
4. Menawarkan makanan atau cairan untuk ibu selama siang dan sore hari sebelum waktu menyusui.
5. Mengajarkan teknik menyusui.
1. Melakukan pengkajian
nyeri secara komprehensif yang
meliputi lokasi, karateristik,
frekuensi/lamanya nyeri terjadi, onset, kapan nyeri yang dirasakan, skla nyeri, dan faktor pencetus nyeri.
2. Memperlihatkan teknik
relaksasi secara individual yang efektif
untuk mencapai kenyamanan.
3. Melakukan manajemen nyeri, misal dengan kompres dingin.
4. Mengkaji tanda-tanda
1. Mengkaji pengetahuan dan pengalaman ibu dalam pemberian ASI.
2. Mengkaji
ketidaknyamanan
(seperti, putting lecet, kongesti payudara).
3. Menganjurkan kepada ibu memompa ASI secukupnya untuk mengurangi kongesti payudara,
memungkinkan puting menonjol.
4. Menawarkan makanan atau cairan untuk ibu selama siang dan sore hari sebelum waktu menyusui.
5. Mengajarkan teknik menyusui.
P : Intervensi dilanjutkan (oleh keluarga)
• Menganjurk an kepada ibu
memompa ASI
secukupnya untuk mengurangi kongesti payudara, memungkin kan puting menonjol.
• Menawarka n makanan atau cairan untuk ibu selama
siang dan sore hari sebelum waktu menyusui.
Lampiran 2 Asuhan Keperawatan Kasus
1. Pengkajian
PROGRAM D-III KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN USU
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI KOMUNITAS
I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. W
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 32 Tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Karya Bakti Kel. Sari Rejo Kec. Medan Polonia Golongan Darah : A
Tanggal Pengkajian : 17 Juni 2017
II. KELUHAN UTAMA
Ny.W mengatakan nyeri dibagian payudara.
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG Klien mengatakan adanya bendungan payudara.
A. propokatif
1. Apa penyebabnya : karena ada bendungan ASI pada payudara kanan
B. Hal-hal yang memperbaiki keadaan : Istirahat C. Quantity/ quality
1. Bagaimana dirasakan : nyeri seperti tertusuk-tusuk 2. Bagaimana dilihat : klien terlihat meringis D. Region
A. Dimana lokasinya : Ny.W mengatakan nyeri pada bagian payudara kanan
1. Apakah menyebar : Ny.W mengatakan nyeri tidak menyebar.
E. Severity
Ny.W mengatakan keadaan yang sekarang sangat mengganggu.
F. Time
Ny.W mengatakan nyeri saat menyususi.
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami
Ny.W mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang berat, hanyademam,pusing dan flu biasa saja.
B. Pengobatan/ tindakan yang dilakukan
Ny.W mengatakan jika demam, pusing dan flu hanya minum obat yang dibeli dari warung.
C. Pernah dirawat/ dioperasi
Ny.W mengatakan tidak pernah di rawat di rumah sakit D. Lama dirawat
Ny.W mengatakan tidak pernah di rawat di rumah sakit E. Alergi
Ny.W mengatakan tidak ada alergi terhadap obat, makanan, binatangmaupun lingkungan.Klien mengatakan tidak ada alergi
F. Imunisasi
Ny.W mengatakan mendapatkan imunisasi lengkap.
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA B. Orang tua
Orang tua Ny. W tidak ada mengalami penyakit yang berat.
C. Saudara kandung
Ny.W mengatakan tidak ada riwayat penyakit turunan.
D. Penyakit keturunan yang ada
Ny.W mengatakan tidak ada penyakit turunan pada keluarga.
E. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Ny.Wmengatakan tidak ada saudara atau anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
F. Anggota keluarga yang meninggal
Ny.W mengatakan tidak ada anggota keluarga yang meninggal G. Penyebab meninggal
Tidak ada anggota keluarga yang meninggal.
VI. RIWAYAT OBSTETRIK
G: 2 P: 2 A: 0 HPHT: 6 September 2016 TTP: 13 juni 2017
No Umur Komplikasi/Masalah Kondisi
Anak
Penolong kehamilan Persalinan Nifas
1 7 tahun Tidak ada
masalah dalam kehamilan
Normal Masalah nifas
Sehat Bidan
2 2 Minggu Tidak ada masalah dalam kehamilan
Normal Masalah
nifas Sehat Bidan
VII. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Pasien kurang mengerti dengan penyakit yang dialaminya.
B. Konsep Diri
Gambaran diri : pasien megatakan menyukai semua bagian tubuhnya.
Ideal diri : klien mengatakan ingin cepat sembuh
Harga diri :pasien mengatakan merasa diperhatikan oleh keluarganya.
Peran diri : di keluarganya pasien berperan sebagai ibu.
Identitas : selama sakit, sebagian besar aktivitas klien dibantu oleh keluarganya.
C. Keadaan Emosi : stabil.
D. Hubungan Sosial
Orang yang berarti : orang yang berarti bagi klien adalah suami dan anak.
Hubungan dengan keluarga : hubungan klien dengan keluarga baik.
Hubungan dengan orang lain : hubungan dengan orang lain cukup baik.
Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : tidak ada hambatan dalam melakukan hubungan dengan orang lain.
E. Spiritual
Nilai dan keyakinan : Islam
Kegiatan ibadah : Sholat Lima Waktu
VIII. STATUS MENTAL
Tingkat Kesadaran : Compos mentis.
Penampilan : Rapi Pembicaraan : Lambat Alam perasaan : Sedih
Afek : Datar
Interaksi selama wawancara : Baik
Memori : Daya ingat baik
IX. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum
Terlihat ada pembengkakkan pada payudara. Klien tampak menahan sakit dan wajah meringis.
B. Tanda-tanda vital
Suhu tubuh : 36,7 ºC
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80 kali/menit
Pernafasan : 20 kali/menit
Skala nyeri : 5 (1-10)
TB : 155 cm
BB : 58 kg
C. Pemeriksaan Head to toe Kepala dan rambut
Bentuk : Bulat dan simetris.
Ubun-ubun : Tidak ada benjolan Kulit Kepala : Bersih
Rambut
Penyebaran dan keadaan rambut : Rambut tumbuh merata.
Bau : Keadaan rambut bersih.
Warna kulit : sawo matang.
Wajah
Warna Kulit : Sawo matang.
Struktur wajah : Oval dan simetris.
Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan : Lengkap dan simetris.
Palpebra : Merah muda, lembab.
Konjungtiva dan sklera : merah muda dan sklera putih.
Pupil : Isokor.
Cornea dan iris : Bening
Visus : ketajaman penglihatan baik.
Tekanan bola mata : Baik.
Hidung
Tulang hidung dan posisi septum nasi : Tulang hidung simetris dan posisi septum.
Lubang hidung : Lubang hidung, bersih dan normal.
Cuping hidung : tidak ada cuping hidung.
Telinga
Bentuk telinga : Daun telinga normal dan simetris.
Ukuran telinga : Simetris kiri dan kanan.
Lubang telinga : Lubang telinga paten dan bersih.
Ketajaman pendengaran : ketajaman pendengaran baik.
Mulut dan faring
Keadaan bibir : Bibir lembab dan simetris.
Keadaan gusi dan gigi : Gusi bersih dan gigi lengkap.
Keadaan lidah : Lidah bersih.
Orofaring : Pita suara baik
Leher
Posisi trachea : Medial.
Thyroid :Tidak ada pembesaran thyroid.
Suara : Normal.
Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran limfe.
Vena jugularis : Tidak ada distensi vena jugularis.
Denyut nadi karotis : Denyut nadi teraba.
Pemeriksaan integumen
Kebersihan : Bersih.
Kehangatan : Akral hangat.
Warna : Warna kulit sawo matang.
Turgor : Turgor kulit baik, CRT< 2 detik.
Kelembaban : Baik.
Kelainan pada kulit :Tidak ada kelainan pada kulit.
Pemeriksaan payudara dan ketiak
Ukuran dan bentuk :tidak normal, ada pembengkakan Warna payudara dan areola : sawo matang, areola hitam Kondisi payudara dan putting : ada pembengkakan
Produksi ASI : tidak memproduksi asi Aksilla dan calvicula : normal
Pemeriksaan thoraks/ dada : normal
Inspeksi thoraks : Normal, simetris.
Pernafasan (frekuensi, irama) : 20x/ menit
Tanda kesulitan bernafas : Tidak ada tanda kesulitan bernafas Pemeriksaan paru
Palpasi getaran suara : Gerak dada normal.
Perkusi : Suara resonan
Auskultasi (suara nafas, ucapan suara, suara tambahan) : Vesikuler, tidak ada suara tambahan.
Pemeriksaan jantung
Inspeksi : Tidak dilakukan pemeriksaan.
Palpasi : Tidak dilakukan pemeriksaan.
Perkusi : Tidak dilakukan pemeriksaan.
Auskultasi : Tidak dilakukan pemeriksaan.
Pemeriksaan abdomen
Inspeksi (bentuk, benjolan) :Tidak dilakukan pemeriksaan.
Auskultasi :Tidak dilakukan pemeriksaan.
Palpasi (tanda nyeri tekan, benjolan, ascites, hepar, lien) : Tidak dilakukan pemeriksaan.
Perkusi (suara abdomen) : Tidak dilakukan pemeriksaan.
Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
Genitalia (rambut pubis, lubang uretra) : Tidak dilakukan pemeriksaan X. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
I. Pola makan dan minum
Frekuensi makan/ hari : 3 kali sehari.
Nafsu/ selera makan : Kurang selera makan.
Nyeri ulu hati : Tidak ada nyeri ulu hati.
Alergi : Tidak ada alergi.
Mual dan muntah : Tidak ada mual dan muntah.
Tampak makan memisahkan diri (pasien gangguan jiwa) : Makan tidak memisahkan diri dari keluarga.
Waktu pemberian makan : Pagi, sore, dan malam.
Jumlah dan jenis makan : satu piring, biasa.
Waktu pemberian cairan/ minum : sewaktu-waktu, 1 liter perhari.
Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah) : Tidak ada kesulitan saat makan dan minum.
II. Perawatan diri/ personal hygiene Kebersihan tubuh : Bersih.
Kebersihan gigi dan mulut : Bersih.
Kebersihan kuku kaki dan tangan : bersih.
III. Pola kegiatan/ Aktivitas
Uraian aktivitas pasien untuk mandi makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri, sebahagian, atau total:Mandiri.
Uraian aktivitas ibadah pasien selama dirawat/ sakit: klien hanya bisa berdoa selama sakit.
IV. Pola eliminasi 1. BAB
Pola BAB : 2 kali sehari Karakter feses : Feses lunak.
Riwayat perdarahan : Tidak ada perdarahan.
BAB terakhir : Saat dilakukan pengkajian.
Diare : tidak ada diare.
Penggunaan laksatif :Tidak ada penggunaan laksatif.
2. BAK
Pola BAK : 6-7 kali sehari.
Karakter urine : Kuning terang.
Nyeri/ rasa terbakar/ kesulitan BAK : Tidak ada kesulitan BAK.
Riwayat penyakit ginjal/ kandung kemih : Tidak ada riwayat penyakit ginjal.
Penggunaan diuretik : Tidak ada penggunaan deuretik.