BAB II Pengelolaan Kasus
F. Implementasi dan Evaluasi
Dari perencanaan yang dilakukan tidak semua tindakan dilakukan sesuai dengan perencanaan, ada juga perencanaan yang dilakukan namun pasien tidak setuju tindakan itu dilakukan (secara lengkap terdapat pada lampiran 3).
Untuk diagnosa pertama yaitu gangguan pola eliminasi, tindakan yang dilakukan adalah memonitor keadaan bladder tiap dua sampai tiga jam, menjelaskan kepada pasien tentang gangguan pola eliminasi yang dialami pasien terkait penyakit pasien, menganjurkan pasien untuk banyak minum air putih, menganjurkan pasien untuk mengurangi konsumsi minuman kemasan berasa dan berwarna, menganjurkan pasien untuk menggunakan kateter atau pispot untuk BAK. Setelah di evaluasi selama perawatan masalah untuk diagnosa pertama belum teratasi, pasien masih BAK lebih dari 20 kali dalam 24 jam, pasien tidak mau menggunakan kateter atau pispot, pasien sudah mengurangi konsumsi minuman berwarna dan berasa.
Untuk diagnosa kedua nyeri, tindakan yang dilakukan adalah mengkaji skala nyeri, mengkaji vital sign, menjelaskan kepada pasien penyebab nyeri yang dialami pasien, mengajarkan relaksasi nafas dalam dan distraksi untuk mengurangi rasa nyeri dan kolaborasi utuk mengurangi rasa nyeri. Dari tindakan yang dilakukan masalah teratasi sebagian, dapat dilihat ketika pasien merasa nyeri pasien dapat melakukan relaksasi nafas dalam dan distraksi tanpa harus di dampingi perawat.
Untuk diagnosa ketiga yaitu resiko cedera, tindakan yang dilakukan pasien adalah menjelaskan kepada pasien tentang penurunan fungsi ekstremitas bawah, menganjurkan pasien menggunakan kateter atau pispot, pasien tetap tidak mau menggunakan pispot atau kateter, saat BAK pasien ke toilet dengan bantuan istri yang juga sudah tua, terkadang di bantu cucu yang menjaga pasien. Resiko cedera teratasi sebagian dengan adanya bantuan keluarga untuk toileting.
18 BAB III
KESIMPULAN DAN SARAN A. Kesimpulan
Setelah dilakukan pengkajian pasa pasien Tn. D, dilakukan analisa data untuk memperoleh diagnosa keperawatan. Diagnosa yang diperoleh adalah sebagai berikut:
1. Gangguan pola eliminasi berhubungan dengan stimulasi kandung kemih oleh batu ditandai dengan inkontinensia dan urgensi.
2. Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan ditandai dengan pasien tampak gelisah, merintih dan fokus pada diri sendiri.
3. Resiko cedera pada pasien berhubungan dengan penurunan fungsi fisiologis yaitu penurunan kekuatan otot tungkai bawah ditandai dengan pasien tidak pakai kateter,pispot melainkan ke toilet.
Gangguan pola eliminasi adalah sebagai diagnosa prioritas. Kemudian dilakukan perencanaan tindakan keperawatan. Setelah dilakukan asuhan keperawatan, dari tiga diagnosa yang diperoleh tidak dapat diatasi secara tuntas. Diagnosa keperawatan dengan gangguan pola eliminasi belum teratasi, diagnosa keperawatan dengan nyeri teratasi sebagian, diagnosa keperawatan dengan resiko terjadinya cedera teratasi sebagian.
B. Saran
1. Bagi Pendidikan Keperawatan
Sebaiknya pendidikan keperawatan lebih meningkatkan kualitas pendidikan mahasiswa, khususnya sebelum praktik di rumah sakit. Sebaiknya diadakan ujian praktek kembali sebelum praktik ke rumah sakit.
2. Bagi Praktik Keperawatan
Untuk praktik keperawatan sebaiknya seorang medis meningkatkan kreatifitasnya dalam merawat pasien dan seorang perawat juga harus tetap meningkatkan kualitas pendidikannya untuk dapat diterapkan dalam praktik keperawatan.
Daftar Pustaka
Dinarti dkk. (2009). Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: Trans Info Media.
Hidayat. (2006). Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia 2. Jakarta: Salemba Medika. Dongoes, Mary, dkk. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan (edisi 3). Jakarta:EGC. Wartonah, Tarwoto. (2006). Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan. Jakarta:
Salemba Medika
Perry, Potter. (2005). Fundamental Keperawatan (edisi 4 volume 1). Jakarta: ECG. Perry, Potter. (2005). Fundamental Keperawatan (edisi 4 volume 2). Jakarta: ECG.
20 Lampiran 1 FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT
I. Biodata
Identitas Pasien
Nama : Tn.D
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 67 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Kristen
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pegawai Negri
Alamat : Swadaya, Gg. Sehati, Medan
Tanggal Masuk RS : 15 Juni 2013 No. Register : 00.29.54.69
Ruangan/Kamar : RA2/Kamar III-2
Tanggal Pengkajian : 17 Juni 2013
Tanggal Operasi : Pasien operasi tahun 2012
Diagnosa Medis : batu ginjal
II. Keluhan Utama:
Setiap hari pasien BAK lebih dari 20 kali dengan urine sedikit-sedikit setiap kali BAK dan pasien merasa nyeri di bagian pinggang bagian belakang, hal ini dialami pasien sekitar seminggu sebelum masuk rumah sakit. Selain itu pasien juga merasa nyeri pada bagian kelamin saat buang air kecil.
Riwayat Kesehatan Sekarang A. Provocative/Pallative
1. Apa penyebabnya
Pasien sering merasa sakit di bagian pinggan belakang sering saat beraktivitas, nyeri pada bagian kelamin juga dialami pada saat BAK. 2. Hal-hal yang memeperbaiki keadaan
B. Quantity/quality
1. Bagaimana dirasakan
Pasien merasa nyeri dengan skala 6 (0-10) 2. Bagaimana dilihat
Jika dilihat dari ekspresi wajah nya, ada rasa kesakitan yang ditahan oleh pasien dan terkadang pasien mengeluh kannya.
C. Region
1. Dimana lokasinya
Lokasi nyeri pada bagian pinggang belakang, pada bagian genitalia saat BAK.
2. Apakah menyebar
Nyeri terasa menyebar di bagian pinggang hingga ke punggung. D. Severity
Nyeri tersebut sangat mengganggu pasien untuk beraktivitas. E. Time
Nyeri ada sudah sejak setahun yang lalu sebelum pasien di operasi ginjal, setelah di operasi satu bulan terakhir nyeri itu kembali lagi dengan waktu yang berkala, sementara dalam seminggu terakhir ini nyeri semakin sering.
III. Riwayat Kesehatan Masa Lalu A. Penyakit yang pernah dialami
Penyakit yang pernah dialami pasien adalah tumor di kaki kanan dan kiri, batu ginjal.
B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Biasanya pasien di urut atau melakukan kompres air hangat. Pengobatan yang dilakukan adalah pengobatan medis, pasien langsung dibawa ke rumah sakit.
C. Pernah dirawat/dioperasi
Dengan penyakit yang dialami pasien, pasien pernah dilakukan tindakan operasi. Operasi tumor di kaki dan ginjal sekitar setahun yang lalu.
D. Lama dirawat
Setelah dilakukan tindakan operasi pasien dirawat hampir dua minggu pemuliha di rumah sakit, selain itu pasien juga sering bolak balik dan dirawat di rumah sakit.
22 E. Alergi
Selama perawatan,tidak ada didapati alergi pada pasien.
IV. Riwayat Kesehatan Keluarga A. Orang tua
Tidak ada riwayat penyakit dari orang tua. B. Saudara Kandung
Tidak ada gangguan penyakit saudara kandung seperti penyakit yang dialami pasien.
C. Penyakit keturunan yang ada
Tidak ada penyakit keturunan dari keluarga.
V. Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan Umum
Pasien sadar dan dapat diajak komunikasi dengan baik. B. Tanda-tanda vital - Suhu tubuh : 36,8 C - Tekanan darah : 120/80 mmHg - Nadi :80 x/menit - Pernafasan : 24x/ menit - Skala nyeri : 7(1-10) - TB :160 cm - BB :64 Kg
C. Pemeriksaan Head to toe Kepala dan rambut
- Bentuk : kepala simetris
- Ubun-ubun : tidak ada benjolan
- Kulit kepala : Kebersihan kepala kurang terjaga.
Rambut
- Penyebaran dan keadaan rambut : rambut tumbuh merata
- Bau : rambut bau, karena tidak cuci
rambut.
- Warna kulit : kuning langsat
- Warna kulit : kuning langsat
- Struktur wajah : oval, simetris.
Mata
- Kelengkapan dan kesimetrisan : Mata lengkap dan simetris.
- Palpebra : Merah, lembab.
- Konjungtiva dan sklera : konjungtiva merah, sklera coklat
muda.
- Pupil :Merah dan coklat muda.
- Cornea dan iris :kornea bulat merata, iris simetris
berbatas jelas.
- Visus : ketajaman penglihatan baik
- Tekanan bola mata :baik
Hidung
- Tulang hidung dan posisi septum nasi :tulang hidung tepat di tengah, posisi septum nasi simetris.
- Lubang hidung : lubang hidung normal, bersih
dan tidak ada sumbatan.
- Cuping hidung : tidak ada pernafasan cuping
hidung. Telinga
- Bentuk telinga : daun telingan normal, dan simetris.
- Ukuran telinga : simetris kiri dan kanan
- Lubang telinga : lubang telinga paten dan bersih - Ketajaman pendengaran : baik
Mulut dan faring
- Keadaan bibir : bibir tidak kering
- Keadaan gusi dan gigi :gusi baik, gigi sehat.
- Keadaan lidah : bersih tidak ada jamur.
- Orofaring : pita suara baik.
Leher
- Posisi trachea : posisi trachea normal
- Thyroid : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
- Suara : suara normal.
24 - Vena jugularis : tidak ada distensi vena jugularis.
- Denyut nadi karotis : denyut nadi teraba. Pemeriksaan integumen
- Kebersihan : kebersihan integumen kurang terjaga dengan
baik.
- Kehangatan : akral hangat.
- Warna :warna kulit normal, tidak ada cianosis.
- Turgor :turgor kulit baik, CRT< 2 detik.
- Kelembaban :kelembaban kulit baik.
- Kelainan pada kulit :tidak ada kelainan pada kulit.
Pemeriksaan thoraks/dada
- Inspeksi thoraks : normal, simetris. - Pernafasa (frekuensi,irama): 24kali/ menit
- Tanda kesulitan nafas : tidak ada tanda kesulitan bernafas.
Pemeriksaan paru
- Palpasi getaran suara : gerak dada normal.
- Perkusi : didapati suara resonan.
- Auskultasi : suara nafas vesikuler.
Pemeriksaan Jantung
- Inspeksi : tidak ada tanda cianosis, tampak
denyut jangtung pada celah intercosta 4,5,6 sebelah kiri.
- Palpasi : pulsasi teraba
- Perkusi : suara dullnes saat perkusi
- Auskultasi : bunyi jantung 1 dan 2 normal, tidak
ada bunyi tambahan. Pemeriksaan abdomen
- Inspeksi : normal, simetris.
- Auskultasi : tidak ditemukan benjolan.
- Palpasi : ada nyeri saat di tekan.
Pemeriksaan muskoloskeletal/ekstremitas(kesimetrisan, kekuatan otot, edema)
Otot tampak simetris, tidak ada edema, namun pasien mengalami penurunan kekuatan otot ekstremitas bawah.
VI. Pola kebiasaan sehari-hari
I. Pola makan dan minum
- Frekuensi makan /hari : Pasien biasa makan 3 kali sehari
- Nafsu / selera makan : Pasien tidak selera makan
- Nyeri ulu hati : Tidak ada nyeri ulu hati
- Alergi : Pasien tidak ada alergi makanan
- Mual dan muntah : Saat makan kadang merasa mual
- Waktu pemberian makan : pagi, siang, malam.
- Jumlah dan jenis makan : satu piring, jenis makanan lembek.
- Jumlah cairan : Sekitar 3-4liter/ hari
- Jenis minuman : air putih dan air gula
- Waktu pemberian cairan/minuman: sebelum dan sesudah makan
- Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah): tidak ada masalah atau kesulitan dalam menelan dan mengunyah pada pasien
VII. Perawatan diri/personal hygine
- Kebersihan tubuh : tubuh pasien tampak bersih
- Kebersihan gigi dan mulut : gigi dan mulut juga tampak bersih - Kebersihan kuku,kaki dan tangan : kuku , kaki dan tangan tampak bersih
VIII. Pola kegiatan / aktivitas
- Uraikan aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian, dilakukan secara mandiri, sebagian atau total:
Secara umum aktivitas pasien sebagian dibantu.
- Uraikan aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit
Selama dirawat di rumah sakit pasien merasa kesulitan dalam melakukan aktivitas ibadah, namun
26 IX. Pola Eliminasi
1. BAB
- Pola BAB : sudah 2 hari tidak BAB, hari ke 3 BAB
- Karakter feses : keras.
- Riwayat perdarahan : tidak ada perdarahan
- BAB terakhir : tgl 18 Juni 2013
- Diare : tidak ada diare
- Penggunaan laktasif : tidak ada pengguanaan laktasif
2. BAK
- Pola BAK : BAK lebih dari 20 kali tiap
hari
- Karakter urine : urine kuning pekat.
- Nyeri/rasa terbakar/ kesulitan BAK : pasien merasa nyeri saat BAK dan sulit untuk mengeluarkan urine.
- Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : ada riwayat batu ginjal.
- Penggunaan diuretik : tidak menggunakan diuretik.
- Upaya mengatasi masalah : makan makanan tinggi serat
Lampiran 2 ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah keperawatan
1.
2.
3.
DS:
Pasien mengatakan BAK lebih dari 20 kali tiap hari, urine yang dikeluarkan sekitar 50 cc tiap kali BAK, saat BAK sakit pada bagian kelamin dan sering mengejan untuk BAK. DO:
Terdapat adanya batu kecil-kecil sebesar pasir pada urine. Warna urine kuning pekat.
DS:
Pasien mengatakan nyeri di bagian pinggang dan menyebar ke punggung. Pasien mengatakan nyeri pada bagian genitalia saat BAK Skala nyeri 6 (0-10) DO:
Pasien tampak gelisah, merintih dan berfokus pada diri sendiri.
DS:
Pasien mengatakan tidak mau menggunakan pispot dan kateter.
Pasien mengatakan kaki nya tidak kuat lagi untuk berdiri
Stimulasi kandung kemih oleh batu
BAK lebih dari 20 kali/ 24 jam.
Gangguan pola eliminasi
Trauma jaringan oleh batu
Skala nyeri 6
Nyeri
Ganggua pola eliminasi
Nyeri
28 dan terasa sakit jika lama
berdiri. DO:
Pasien tidak menggunakan kateter atau pispot saat BAK. Pasien BAK dengan bantuan istri dan cucu nya dan BAK harus ke toilet.
Paien berusia 67 tahun.
Penurunan fungsi ekstremitas bawah
Kaki tidak kuat untuk berdiri
Lampirann 3 CATATAN PERKEMBANGAN
Hari / tanggal
Diagnosa Pukul Implementasi Keperawatan Evaluasi
Senin/ 17 Juni 2013 Perubahan pola eliminasi 15.00-20.00 WIB - Menjelaskan kepada pasien penyebab perubahan pola eliminasi pada pasien.
- Memonitor keadaan
bladder setiap 2 jam
S: Pasien mengatakan mengerti tentang
perubahan pola eliminasi yang dialami pasien. Pasien mengatakan BAK lebih dari 20 kali dalam satu hari.
O: - Distensi bladder
A : masalah belum teratasi
P : intervensi lanjut
Nyeri - Mengkaji tanda vital
TD :120/80 mmHg N : 84x/menit RR : 22x/menit S : 36,7
- Menjelaskan kepada pasien penyebab nyeri yang dialami pasien. - Mengkaji skala nyeri 6
(0-10).
- Menganjurkan pasien untuk tarik nafas dalam untuk relaksasi.
S : pasien mengatakan nyeri pada pinggang belakang dan menyebar ke punggung. Nyeri semakin meningkat saat BAK
O : - Skala nyeri 6 (0-10)
- Pasien gelisah dan merintih - Pasien fokus pada
diri sendiri A : masalah belum
30 teratasi P : intervensi lanjut Resiko cedera - Menjelaskan kepada pasien tentang penurunan fungsi tubuh yang
dipengaruhi oleh usia pasien.
- Menganjurkan pasien untuk BAK
menggunakan pispot.
S : Pasien mengatakan kaki terasa sakit jika berdiri lama dan pasien tidak tahan berdiri lama.
O : Pasien sudah tua (67 tahun) A : masalah belum teratasi P : intervensi lanjut dengan menganjurkan pemasangan kateter. Selasa/ 18 Juni 2013 Perubahan pola eliminasi 14.00-20.00 WIB
- Memonitor keadaan bladder tiap 2 jam
- Menganjurkan pasien untuk menggunakan pispot setiap BAK.
- Menganjurkan pasien untuk mengurangi konsumsi minum air gula dan konsumsi
minuman kemasan.
S : Pasien mengatakan masih tetap BAK lebih dari 20 kali dalam satu hari.
Pasien mengatakan tidak mau menggunakan kateter.
O : - Pasien bolak-balik ke kamar mandi untuk BAK dalam rentang waktu sekitar 30 menit sampai 1 jam.
- Urine kuning pekat, terdapat batu kecil dengan ukuran seperi
pasir.
A : masalah belum teratasi
P : intervensi lanjut
Nyeri - Mengkaji skala nyeri
- Menganjurkan pasien untuk melakukan relaksasi nafas dalam. - memonitor tanda-tanda vital TD :123/80 mmHg N : 84x/menit RR : 24x/menit S : 37 C
- kolaborasi obat anti nyeri
S : Pasien mengatakan masih tetap nyeri pada bagian pinggang dan semakin nyeri saat BAK.
O : Skala nyeri 7 (0-10). TD :123/80 mmHg N : 84x/menit RR : 24x/menit S : 37 C A : masalah belum teratasi P : intervensi lanjut Resiko cedera - Menganjurkan pasien untuk menggunakan pispot dan menjelaskan manfaat penggunaan pispot.
S : pasien tidak mau menggunakan kateter dan tetap BAK ke toilet.
O :- pasien BAK dengan bantuan.
A : masalah belum terataasi
32 Rabu/ 19 Juni 2013 Perubahan pola eliminasi 14.00-20.00 WIB
- Mengkaji perubahan pola eliminasi
- Memonitor keadaan bladder tiap 2 jam
- Mengajarkan manfaat pemakaian kateter dan menganjurkan untuk pemasangan kateter.
S : Pasien mengatakan masih tetap BAK lebih dari 20 kali tiap hari dan belum bisa di kontrol dan tidak mau menggunakan kateter. O : - Distensi bladder A : masalah belum teratasi. P : intervensi dilanjutkan.
Nyeri - Mengkaji skala nyeri
- Menganjurkan pasien untuk melakukan relaksasi nafas dalam. - memonitor tanda-tanda vital TD :120/85 mmHg N : 80x/menit RR : 22x/menit S : 37 C
- kolaborasi obat anti nyeri
S : Pasien mengatakan masih ada nyeri namun sudah berkurang dan merasa lebih nyaman.
O :- pasien sudah bisa melakukan relaksasi nafas dalam tanpa bantuan perawat. Skala nyeri 6 (0-10). TD :120/85 mmHg N : 80x/menit RR : 22x/menit S : 37 C A : masalah teratasi sebagian
modifikasi dengan distraksi.
Resiko cedera
- kolaborasi dengan keluarga pasien utuk membantu toileting pasien.
S : pasien mengatakan masih belum mampu ke toilet tanpa bantuan.
O : pasien BAK ke toilet denganbantuan keluarga. A : masalah belum teratasi P : intervensi lanjut Kamis / 20 Juni 2013 Perubahan pola eliminasi 20.00-22.00 WIB
- Memonitor keadaan bladder tiap 2 jam.
- memberikan inforn concent penolakan pasien untuk mengguanakan kateter.
S : BAK masih tetap lebih dari 20 klai dalam sehari dan pasien tidak menggunakan pispot atau kateter. O :- Distensi bladder A : masalah belum teratasi. P : intervensi lanjut.
Nyeri - Mengkaji skala nyeri
- Mengajarkan dan menganjurkan distraksi untuk mengurangi nyeri. - memonitor tanda-tanda vital TD :120/80 mmHg N : 84x/menit S : pasien mengatakan nyeri sudah berkurang.
O : skala nyeri 5 TD :120/80 mmHg N : 84x/menit RR : 24x/menit S : 37 C
34 RR : 24x/menit
S : 37 C
- kolaborasi obat anti nyeri A : masalah teratasi sebgian P : intervensi lanjut Resiko cedera - menganjurkan
keluarga pasien untuk tetap membantu pasien toileting.
S : pasien belum bisa secara mandiri untuk toileting dan merasa sangat terbantu dengan adanya cucu dan istri yang menolong untuk toileting.
O : pasien BAK dengan bantuan keluarga ke toilet. A : masalah teratasi sebagian. P :intervensi lanjut Jumat 21 Juni 2013 Perubahan pola eliminasi 06.00- 08.00 WIB
- memonitor keadaan bladder tiap 2 jam
S : Pasien masih BAK lebih dari 20 kali dalam 24 jam. O : - Pasien bolak-balik ke toilet - distensi bladder A : masalah belum teratasi P : intervensi lanjut.
- Mengajarkan dan menganjurkan distraksi untuk mengurangi nyeri. - memonitor tanda-tanda vital TD :120/80 mmHg N : 80x/menit RR : 24x/menit S : 36,8 C
- kolaborasi obat anti nyeri
nyeri berkurang dan mampu untuk modifikasi mengurangi nyeri dengan distraksi. O : skala nyeri 5 (0-10). TD :120/80 mmHg N : 80x/menit RR : 24x/menit S : 36,8 C A : masalah teratasi sebagian P :intervensi lanjut Resiko cedera - melakukan pengawasan untuk memastikan pasien tidak mengalami cedera saat akan mobilisasi khususnya saat toileting yang didampingi keluarga.
S :-
O : Pasien toileting dengan bantuan keluarga. A : Masalah teratasi sebagian