57 13 Januari 2013 Jam 10.00 wib
3 Mengecek residu lambung, dan memasukan asi sesuai diet pasien.
DO : - Residu 1 cc lendir berwarna putih keruh dibuang, ASI 5 cc dimasukan melalui OGT - Pasien tampak
mengunyah-ngunyah selang OGT ketika ASI dimasukan DS : - 12.00 WIB 1 Observasi RR pasien, adanya suara tambahan/tidak, adanya retraksi dada. DO : RR = 54 x/menit
- Tak ada suara tambahan yang abnormal, suara nafas vesikuler,
- Tak ada gerakan cuping hidung,
- Terdapat retraksi dada - Kulit tidak sianosis DS : -
12.15 WIB
3 Mengecek residu lambung, dan memasukan asi sesuai diet pasien.
DO : - Residu 1 cc lendir berwarna putih keruh dibuang, ASI 5 cc dimasukan melalui OGT - Pasien tampak
mengunyah-ngunyah selang OGT ketika ASI dimasukan
DS : - 14.00
WIB
3 Mengganti popok pasien karena pasien BAB
DO : - Pasien menanggis, warna feces coklat, konsistensi lembek, jumlah kurang lebih satu sendok makan. DS : -
58
15.00 WIB
3 Mengecek residu lambung, dan memasukan sesuai diet pasien.
DO : - Residu 0.5 cc lendir bening dibuang, ASI 5 cc dimasukan melalui OGT
DS : - 16.00
WIB
1,2,4 Mengukur suhu , RR, HR DO : Suhu : 36,5 0C RR : 48 x/Menit HR : 154 x/menit DS : -
18.00 WIB
3 Mengecek residu lambung, dan memasukan sesuai diet pasien.
DO : - Residu 1 cc lendir, ASI 5 cc dimasukan melalui OGT
- Pasien tampak mengunyah-ngunyah selang OGT ketika ASI dimasukan
DS : - 20.00
WIB
4 Memberikan terapi obat Injeksi cefotaxime 70 mg
DO : - Obat injeksi cefotaxime 70 mg masuk melalui IV/Infus
DS : - 21.00
WIB
2 Mengganti popok pasien karena pasien BAK
DO : - Pasien tenang, urine berwarna kuning, DS : -
21.15 WIB
1,2,4 Mengukur suhu , RR, HR DO : Suhu : 36,8 0C RR : 44 x/Menit HR : 150 x/menit DS : - 23.00 WIB 1 Memberikan terapi O2 headbox 2 liter/menit Memonitor tanda-tanda sianosis, Memonitor warna
DO : - Pasien terpasang headbox 2 liter/menit. Kulit tidak mengalami sianosis, akral hangat, warna kulit kemerahan
59
kulit DS : -
24.00 WIB
2 Memonitor suhu inkubator DO : Suhu inkubator 35 0C DS : - Tanggal 14 Januari 2013 03.00 WIB
3 Mengecek residu lambung, dan memasukan sesuai diet pasien.
DO : - Residu 0.5 cc lendir bening dibuang, ASI 5 cc dimasukan melalui OGT
DS : -
06.00 WIB
3 Mengecek residu lambung, dan memasukan sesuai diet pasien.
DO : - Residu 1,5 cc lendir berwarna putih keruh dibuang, ASI 5 cc dimasukan melalui OGT DS : -
07.00 WIB
2, 4 Menyibin pasien dengan air hangat, mengganti popok dengan popok yang bersih, melakukan perawatan tali pusat, mengobservasi tanda-tanda infeksi pada tali pusat
DO : - Pasien menangis ketika disibin dengan air hangat, popok sudah diganti dengan yang besih, tali pusat kuning segar, tidak terjadi infeksi pada tali pusat. DS : -
08.00 WIB
4 Memberikan terapi obat Injeksi cefotaxime 70 mg Gentamicine 7 mg
DO : - Obat injeksi cefotaxime 70 mg dan Gentamicine 7 mg masuk melalui IV/Infus DS : - 08.15 WIB
1,2,4 Mengukur suhu , RR, HR DO : Suhu : 36,5 0C RR : 40 x/Menit HR : 148 x/menit DS : -
60
WIB headbox 2 liter/menit
Memonitor tanda-tanda sianosis, Memonitor warna kulit
2 liter/menit. Kulit tidak mengalami sianosis, akral hangat, warna kulit kemerahan DS : - 09.00 WIB 1 4. Memberikan terapi O2 headbox 2 liter/menit Memonitor tanda-tanda sianosis, Memonitor warna kulit
Memantau adanya kemerahan atau
pembengkakan pada area pemasangan infus.
DO : - Pasien terpasang headbox 2 liter/menit. Kulit tidak mengalami sianosis, akral hangat, warna kulit kemerahan
DS : -
DO : - Tak ada kemerahan pada area umbilikal tempat pemasangan infus DS : -
10.00 WIB
3 Memonitor suhu inkubator. DO : - Suhu inkubator 350 C DS : -
10.15 WIB
3 Mengecek residu lambung, dan memasukan sesuai diet pasien.
DO : - R esidu 1 cc lendir berwarna putih keruh dibuang, ASI 5 cc dimasukan melalui OGT DS : - 12.00 WIB 1 Observasi RR pasien, adanya suara tambahan/tidak, adanya retraksi dada. DO : RR = 54 x/menit
- Tak ada suara tambahan yang abnormal, suara nafas vesikuler,
- Tak ada gerakan cuping hidung,
- Terdapat retraksi dada - Kulit tidak sianosis DS : -
12.15 WIB
3 Mengecek residu lambung, dan memasukan asi sesuai
DO : - Residu 1 cc lendir berwarna putih keruh
61
diet pasien. dibuang, ASI 5 cc dimasukan melalui OGT - Pasien tampak
mengunyah-ngunyah selang OGT ketika ASI dimasukan
DS : - 14.00
WIB
3 Mengganti popok pasien karena pasien BAB
DO : - Pasien menanggis, warna feces coklat, konsistensi lembek, jumlah kurang lebih satu sendok makan. DS : -
15.00 WIB
3 Mengecek residu lambung, dan memasukan sesuai diet pasien.
DO : - Residu 0.5 cc lendir bening dibuang, ASI 5 cc dimasukan melalui OGT
DS : - 16.00
WIB
1,2,4 Mengukur suhu , RR, HR DO : Suhu : 36,5 0C RR : 48 x/Menit HR : 154 x/menit DS : -
18.00 WIB
3 Mengecek residu lambung, dan memasukan sesuai diet pasien.
DO : - Residu 1 cc lendir, ASI 5 cc dimasukan melalui OGT
- Pasien tampak mengunyah-ngunyah selang OGT ketika ASI dimasukan
DS : - 20.00
WIB
4 Memberikan terapi obat Injeksi cefotaxime 70 mg
DO : - Obat injeksi cefotaxime 70 mg masuk melalui IV/Infus
62
21.00 WIB
2 Mengganti popok pasien karena pasien BAK
DO : - Pasien tenang, urine berwarna kuning, DS : -
21.15 WIB
1,2,4 Mengukur suhu , RR, HR DO : Suhu : 36,8 0C RR : 44 x/Menit HR : 150 x/menit DS : - 23.00 WIB 1 Memberikan terapi O2 headbox 2 liter/menit Memonitor tanda-tanda sianosis, Memonitor warna kulit
DO : - Pasien terpasang headbox 2 liter/menit. Kulit tidak mengalami sianosis, akral hangat, warna kulit kemerahan
DS : -
24.00 WIB
2 Memonitor suhu inkubator DO : Suhu inkubator 35 0C DS : - Tanggal 15 Januari 2013 Jam 03.00 WIB
3 Mengecek residu lambung, dan memasukan sesuai diet pasien.
DO : - Residu 0.5 cc lendir bening dibuang, ASI 5 cc dimasukan melalui OGT
DS : -
06.00 WIB
3 Mengecek residu lambung, dan memasukan sesuai diet pasien.
DO : - Residu 1,5 cc lendir berwarna putih keruh dibuang, ASI 5 cc dimasukan melalui OGT DS : -
07.00 WIB
2, 4 Menyibin pasien dengan air hangat, mengganti popok dengan popok yang bersih, melakukan perawatan tali pusat, mengobservasi
tanda-DO : - Pasien menangis ketika disibin dengan air hangat, popok sudah diganti dengan yang besih, tali pusat kuning
63
tanda infeksi pada tali pusat segar, tidak terjadi infeksi pada tali pusat. DS : -
08.00 WIB
4 Memberikan terapi obat Injeksi cefotaxime 70 mg
DO : - Obat injeksi cefotaxime 70 mg masuk melalui IV/Infus
DS : - 08.15
WIB
1,2,4 Mengukur suhu , RR, HR DO : Suhu : 36,5 0C RR : 40 x/Menit HR : 148 x/menit DS : - 09.00 WIB 1 Memberikan terapi O2 headbox 2 liter/menit Memonitor tanda-tanda sianosis, Memonitor warna kulit
DO : - Pasien terpasang headbox 2 liter/menit. Kulit tidak mengalami sianosis, akral hangat, warna kulit kemerahan DS : - 09.00 WIB 1 4. Memberikan terapi O2 headbox 2 liter/menit Memonitor tanda-tanda sianosis, Memonitor warna kulit
Memantau adanya kemerahan atau
pembengkakan pada area pemasangan infus.
DO : - Pasien terpasang headbox 2 liter/menit. Kulit tidak mengalami sianosis, akral hangat, warna kulit kemerahan
DS : -
DO : - Tak ada kemerahan pada area umbilikal tempat pemasangan infus DS : -
10.00 WIB
3 Memonitor suhu inkubator. DO : - Suhu inkubator 350 C DS : -
10.15 WIB
3 Mengecek residu lambung, dan memasukan sesuai diet pasien.
DO : - Residu 1 cc lendir berwarna putih keruh dibuang, ASI 5 cc dimasukan melalui OGT
64 DS : - E. EVALUASI No Tanggal/jam Dx Evaluasi 1. 15 Januari 2013 12.00 WIB I S : -
O : - Tidak terdapat suara tambahan pernapasan - Suara napas vesikuler
- Tidak terdapat pernapasan cuping hidung - RR=55x/menit
- Terdapat retraksi dada
- Terpasang O2 headbox 2 ltr/mnt tidak terdapat sianosis
A : - Masalah teratasi sebagian P : - Lanjutkan Intervensi
- Monitor vitalsign
- Monitor adanya tanda-tanda sianosis - Monitor retraksi dada, adanya suara napas
tambahan
- Lanjutkan terapi O2 headbox 2 ltr/mnt 2. 15 Januari 2013 12.00 WIB II S : - O : - Suhu pasien 36.80 C - RR : 55x/m - HR : 147x/m
- Pasien ditempatkan dalam incubator dengan suhu incubator 350 C
- Akral hangat
- Tidak terjadi sianosis
A : Masalah teratasi P : Pertahankan Intervensi 3. 15 Januari 2013 III S : -
65
12.00 WIB O : - ASI 5 cc masuk melalui OGT - BB 1400 gram
- Reflek menghisap dan menelan masih lemah
A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan Intervensi
- Monitor Vitalsign - Pantau intake ASI - Cek residu setiap 3 jam - Timbang BB / hari 4. 15 Januari 2013
12.00 WIB
IV S : -
O : - tidak terdapat kemerahan pada area umbilikul pemasangan infuse - HR : 147 x/m
- RR : 55 x/m - Suhu : 36.80 C
A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan Intervensi
- Monitor Vitalsign
- Pantau adanya tanda-tanda infeksi - Laksanakan terapi injeksi cefotaxime 70
mg/12 jam dan gentamicin 7 mg/36 jam