ASKEP RDS

(1)

25

Asuhan Keperawatan Pada Bayi Ny.W I dengan Kasus RDS

(Respiratory Distress Syndrom) di Ruang Bakung (Perinatologi)

RSUP Dr.Soeradji Tirtonegoro ,Klaten

Disusun Oleh :

1. AGUS TRIANTO (P 27220011 159) 2. BAYU CAHYO OKTAFIAN (P 27220011 1..) 3. GUNTUR SUNYATA (P 27220011 1..)

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLTEKKES KEMENKES SURAKARTA

JURUSAN KEPERAWATAN 2013

(2)

26 BAB I

TINJAUAN TEORI

A. Defenisi

Sindroma gagal nafas (respiratory distress syndrom, RDS) adalah istilah yang digunakan untuk disfungsi pernafasan pada neonatus. Gangguan ini merupakan penyakit yang berhubungan dengan keterlambatan perkembangan maturitas paru atau tidak adekuatnya jumlah surfaktan dalam paru (Suriadi dan Yuliani, 2001). Gangguan ini biasanya dikenal dengan nama hyaline

membran desease (HMD) atau penyakit membran hialin karena pada penyakit

ini selalu ditemukan membran hialin yang melapisi alveoli.

B. Etiologi

Ada 4 faktor penting penyebab defisiensi surfaktan pada RDS yaitu prematur, asfiksia perinatal, maternal diabetes, seksio sesaria. Respiratory

Distress Syndrome (RDS) disebut juga Hyaline Membran Disease (HMD)

didapatkan pada 10% bayi prematur, yang disebabkan defisiensi surfaktan pada bayi yang lahir dengan masa gestasi kurang. Surfaktan biasanya didapatkan pada paru yang matur.

C. Patofisiologi

RDS terjadi atelektasis yang sangat progresif, yang disebabkan kurangnya zat yang disebut surfaktan. Surfaktan adalah zat aktif yang diproduksi sel epitel saluran nafas disebut sel pnemosit tipe II. Zat ini mulai dibentuk pada kehamilan 22-24 minggu dan mencapai max pada minggu ke 35. Zat ini terdiri dari fosfolipid (75%) dan protein (10%). Peranan surfaktan ialah merendahkan tegangan permukaan alveolus sehingga tidak terjadi kolaps dan mampu menahan sisa udara fungsional pada sisa akhir expirasi. Kolaps paru ini akan menyebabkan terganggunya ventilasi sehingga terjadi hipoksia, retensi CO2 dan asidosis.

Hipoksia akan menyebabkan terjadinya :

1. Oksigenasi jaringan menurun>metabolisme anerobik dengan penimbunan asam laktat asam organic>asidosis metabolic.

(3)

27

2. Kerusakan endotel kapiler dan epitel duktus alveolaris>transudasi kedalam alveoli>terbentuk fibrin>fibrin dan jaringan epitel yang nekrotik>lapisan membrane hialin.

Asidosis dan atelektasis akan menyebabkan terganggunya jantun, penurunan aliran darah keparum, dan mengakibatkan hambatan pembentukan surfaktan, yang menyebabkan terjadinya atelektasis.

Sel tipe II ini sangat sensitive dan berkurang pada bayi dengan asfiksia pada periode perinatal, dan kematangannya dipacu dengan adanya stress intrauterine seperti hipertensi, IUGR dan kehamilan kembar.

D. Tanda dan Gejala

Gejala utama Gawat napas / distress respirasi pada neonatus yaitu :

 Takipnea : laju napas > 60 kali per menit (normal laju napas 40 kali per menit)

 Sianosis sentral pada suhu kamar yang menetap atau memburuk pada 48-96 jam kehidupan dengan x-ray thorak yang spesifik

 Retraksi : cekungan pada sternum dan kosta pada saat inspirasi

 Grunting : suara merintih saat ekspirasi

 Pernapasan cuping hidung

Tabel 2. Evaluasi Gawat Napas dengan skor Downes

Pemeriksaan Skor

0 1 2

Frekuensi napas < 60 /menit 60-80 /menit > 80/menit Retraksi Tidak ada retraksi Retraksi ringan Retraksi berat Sianosis Tidak ada sianosis Sianosis hilang

dengan 02

Sianosis menetap walaupun diberi O2

Air entry Udara masuk Penurunan ringan

udara masuk

Tidak ada udara masuk

Merintih Tidak merintih Dapat didengar dengan stetoskop

Dapat didengar tanpa alat bantu Evaluasi: < 3 = gawat napas ringan

4-5 = gawat napas sedang > 6 = gawat napas berat

(4)

28 E. Pemeriksaan Diagnostik/ Penunjang

Pemeriksaan Penunjang pada Neonatus yang mengalami Distress Pernafasan

Pemeriksaan Kegunaan

Kultur darah Menunjukkan keadaan bakteriemia

Analisis gas darah Menilai derajat hipoksemia dan keseimbangan asam basa

Glukosa darah Menilai keadaan hipoglikemia, karena hipoglikemia dapat menyebabkan atau memperberat takipnea Rontgen toraks Mengetahui etiologi distress nafas

Darah rutin dan hitung jenis

Leukositosis menunjukkan adanya infeksi Neutropenia menunjukkan infeksi bakteri Trombositopenia menunjukkan adanya sepsis

Pulse oximetry Menilai hipoksia dan kebutuhan tambahan oksigen

Sumber: Hermansen

F. Komplikasi

Komplikasi jangka pendek ( akut ) dapat terjadi :

1. Ruptur alveoli : Bila dicurigai terjadi kebocoran udara ( pneumothorak, pneumomediastinum, pneumopericardium, emfisema intersisiel ), pada bayi dengan RDS yang tiba-tiba memburuk dengan gejala klinis hipotensi, apnea, atau bradikardi atau adanya asidosis yang menetap.

2. Dapat timbul infeksi yang terjadi karena keadaan penderita yang memburuk dan adanya perubahan jumlah leukosit dan thrombositopeni. Infeksi dapat timbul karena tindakan invasiv seperti pemasangan jarum vena, kateter, dan alat-alat respirasi.

3. Perdarahan intrakranial dan leukomalacia periventrikular : perdarahan intraventrikuler terjadi pada 20-40% bayi prematur dengan frekuensi terbanyak pada bayi RDS dengan ventilasi mekanik.

4 PDA dengan peningkatan shunting dari kiri ke kanan merupakan komplikasi bayi dengan RDS terutama pada bayi yang dihentikan terapi surfaktannya.

Komplikasi jangka panjang dapat disebabkan oleh toksisitas oksigen, tekanan yang tinggi dalam paru, memberatnya penyakit dan kurangnya oksigen yang menuju ke otak dan organ lain.

(5)

29

1. Bronchopulmonary Dysplasia (BPD): merupakan penyakit paru kronik yang disebabkan pemakaian oksigen pada bayi dengan masa gestasi 36 minggu. BPD berhubungan dengan tingginya volume dan tekanan yang digunakan pada waktu menggunakan ventilasi mekanik, adanya infeksi, inflamasi, dan defisiensi vitamin A. Insiden BPD meningkat dengan menurunnya masa gestasi.

2. Retinopathy prematur

Kegagalan fungsi neurologi, terjadi sekitar 10-70% bayi yang berhubungan dengan masa gestasi, adanya hipoxia, komplikasi intrakranial, dan adanya infeksi.

G. Penatalaksanaan

Menurut Suriadi dan Yuliani (2001) dan Surasmi,dkk (2003) tindakan untuk mengatasi masalah kegawatan pernafasan meliputi :

1. Mempertahankan ventilasi dan oksigenasi adekuat. 2. Mempertahankan keseimbangan asam basa.

3. Mempertahankan suhu lingkungan netral. 4. Mempertahankan perfusi jaringan adekuat. 5. Mencegah hipotermia.

6. Mempertahankan cairan dan elektrolit adekuat. Penatalaksanaan secara umum :

a. Pasang jalur infus intravena, sesuai dengan kondisi bayi, yang paling sering dan bila bayi tidak dalam keadaan dehidrasi berikan infus dektrosa 5 %

 Pantau selalu tanda vital

 Jaga patensi jalan nafas

 Berikan Oksigen (2-3 liter/menit dengan kateter nasal) b. Jika bayi mengalami apneu

 Lakukan tindakan resusitasi sesuai tahap yang diperlukan

 Lakukan penilaian lanjut

c. Bila terjadi kejang potong kejang segera periksa kadar gula darah e. Pemberian nutrisi adekuat

(6)

30

Setelah menajemen umum, segera dilakukan menajemen lanjut sesuai dengan kemungkinan penyebab dan jenis atau derajat gangguan nafas. Menajemen spesifik atau menajemen lanjut:

Gangguan nafas ringan

Beberapa bayi cukup bulan yang mengalami gangguan napas ringan pada waktu lahir tanpa gejala-gejala lain disebut “Transient Tacypnea of the Newborn” (TTN). Terutama terjadi setelah bedah sesar. Biasanya kondisi tersebut akan membaik dan sembuh sendiri tanpa pengobatan. Meskipun demikian, pada beberapa kasus. Gangguan napas ringan merupakan tanda awal dari infeksi sistemik.

Gangguan nafas sedang

 Lakukan pemberian O2 2-3 liter/ menit dengan kateter nasal, bila masih sesak dapat diberikan o2 4-5 liter/menit dengan sungkup

 Bayi jangan diberi minukm

 Jika ada tanda berikut, berikan antibiotika (ampisilin dan gentamisin) untuk terapi kemungkinan besar sepsis.

- Suhu aksiler <> 39˚C

- Air ketuban bercampur mekonium

- Riwayat infeksi intrauterin, demam curiga infeksi berat atau ketuban pecah dini (> 18 jam)

 Bila suhu aksiler 34- 36,5 ˚C atau 37,5-39˚C tangani untuk masalah suhu abnormal dan nilai ulang setelah 2 jam:

- Bila suhu masih belum stabil atau gangguan nafas belum ada perbaikan, berikan antibiotika untuk terapi kemungkinan besar seposis

- Jika suhu normal, teruskan amati bayi. Apabila suhu kembali abnormal ulangi tahapan tersebut diatas.

 Bila tidak ada tanda-tanda kearah sepsis, nilai kembali bayi setelah 2 jam

 Apabila bayi tidak menunjukan perbaikan atau tanda-tanda perburukan setelah 2 jam, terapi untuk kemungkinan besar sepsis

 Bila bayi mulai menunjukan tanda-tanda perbaikan kurangai terapi o2secara bertahap . Pasang pipa lambung, berikan ASI peras setiap 2 jam. Jika tidak

(7)

31

dapat menyusu, berikan ASI peras dengan memakai salah satu cara pemberian minum

 Amati bayi selama 24 jam setelah pemberian antibiotik dihentikan. Bila bayi kembali tampak kemerahan tanpa pemberian O2 selama 3 hari, minumbaik dan tak ada alasan bayi tatap tinggal di Rumah Sakit bayi dapat dipulangkan

Gangguan nafas ringan

 Amati pernafasan bayi setiap 2 jam selama 6 jam berikutnya.

 Bila dalam pengamatan ganguan nafas memburuk atau timbul gejala sepsis lainnya. Terapi untuk kemungkinan kesar sepsis dan tangani gangguan nafas sedang dan dan segera dirujuk di rumah sakit rujukan.

 Berikan ASI bila bayi mampu mengisap. Bila tidak berikan ASI peras dengan menggunakan salah satu cara alternatif pemberian minuman.

 Kurangi pemberian O2 secara bertahap bila ada perbaikan gangguan napas. Hentikan pemberian O2 jika frekuensi napas antara 30-60 kali/menit.

Penatalaksanaan medis:

Pengobatan yang biasa diberikan selama fase akut penyakit RDS adalah:

 Antibiotika untuk mencegah infeksi sekunder

 Furosemid untuk memfasilitasi reduksi cairan ginjal dan menurunkan caiaran paru

 Fenobarbital

 Vitamin E menurunkan produksi radikalbebas oksigen

 Metilksantin (teofilin dan kafein ) untuk mengobati apnea dan untuk pemberhentian dari pemakaian ventilasi mekanik.

Salah satu pengobatan terbaru dan telah diterima penggunaan dalam pengobatan RDS adalah pemberian surfaktan eksogen ( derifat dari sumber alami misalnya manusia, didapat dari cairan amnion atau paru sapi, tetapi bisa juga berbentuk surfaktan buatan )

(8)

32 BAB II

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian

Riwayat maternal

- Menderita penyakit seperti diabetes mellitus - Kondisi seperti perdarahan placenta

- Tipe dan lamanya persalinan - Stress fetal atau intrapartus Status infant saat lahir

- Prematur, umur kehamilan

- Apgar score, apakah terjadi aspiksia

- Bayi prematur yang lahir melalui operasi caesar Cardiovaskular

- Bradikardi (dibawah 100 x per menit) dengan hipoksemia berat - Murmur sistolik

- Denyut jantung dalam batas normal Integumen

- Pallor yang disebabkan oleh vasokontriksi peripheral - Pitting edema pada tangan dan kaki

- Mottling Neurologis

- Immobilitas, kelemahan, flaciditas - Penurunan suhu tubuh

- Pulmonary

- Takipnea (pernafasan lebih dari 60 x per menit, mungkin 80 – 100 x ) - Nafas grunting

- Nasal flaring

- Retraksi intercostal, suprasternal, atau substernal

- Cyanosis (sentral kemudian diikuti sirkumoral) berhubungan dengan persentase desaturasi hemoglobin

(9)

33

- Penurunan suara nafas, crakles, episode apnea

Status Behavioral

- Lethargy

Study Diagnostik

- Seri rontqen dada, untuk melihat densitas atelektasis dan elevasi diaphragma dengan overdistensi duktus alveolar

- Bronchogram udara, untuk menentukan ventilasi jalan nafas. Data laboratorium

- Profil paru, untuk menentukan maturitas paru, dengan bahan cairan amnion (untuk janin yang mempunyai predisposisi RDS)

 Lecitin/Sphingomielin (L/S) ratio 2 : 1 atau lebih mengindikasikan maturitas paru

 Phospatidyglicerol : meningkat saat usia gestasi 35 minggu

 Tingkat phosphatydylinositol

- Analisa Gas Darah, PaO2 kurang dari 50 mmHg, PaCO2 kurang dari 60 mmHg, saturasi oksigen 92% – 94%, pH 7,31 – 7,45

- Level pottasium, meningkat sebagai hasil dari release potassium dari sel alveolar yang rusak

B. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan pertukaran gas b.d imaturitas paru dan neuromuskular, defisiensi surfaktan dan ketidakstabilan alveolar.

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan hilangnya fungsi jalan nafas, peningkatan sekret pulmonal, peningkatan resistensi jalan nafas

3. Tidak efektifnya pola nafas yang berhubungan dengan ketidaksamaan nafas bayi dan ventilator, tidak berfungsinya ventilator dan posisi bantuan ventilator yang kurang tepat.

4. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan menghisap, penurunan motilitas usus.

5. Resiko tinggi deficit volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan sensible dan insensible

(10)

34

6. Koping keluarga inefektif berhubungan dengan ansietas, perasaan bersalah, dan perpisahan dengan bayi sebagai akibat situasi krisis

7. Resiko tinggi gangguan termoregulasi : hipotermi b.d belum terbentuknya lapisan lemak pada kulit.

C. Implementasi Keperawatan

1. Gangguan pertukaran gas b.d imaturitas paru dan neuromuskular, defisiensi surfaktan dan ketidakstabilan alveolar.

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan pola nafas efektif.

KH: - Jalan nafas bersih

- Frekuensi jantung 100-140 x/i - Pernapasan 40-60 x/i

- Takipneu atau apneu tidak ada - Sianosis tidak ada

Intervensi

a. Posisikan untuk pertukaran udara yang optimal; tempatkan pada posisi telentang dengan leher sedikit ekstensi dan hidung menghadap keatap dalam posisi ’mengendus’

R: untuk mencegah adanya penyempitan jalan nafas. b. Hindari hiperekstensi leher

R: karena akan mengurangi diameter trakea.

c. Observasi adanya penyimpangan dari fungsi yang diinginkan , kenali tanda-tanda distres misalnya: mengorok, pernafasan cuping hidung, apnea.

R: memastikan posisi sesuai dengan yang diinginkan dan mencegah terjadinya distres pernafasan.

d. Lakukan penghisapan

R: menghilangkan mukus yang terakumulasi dari nasofaring, trakea, dan selang endotrakeal.

e. Penghisapan selang endotrakeal sebelum pemberian surfaktan R: memastikan bahwa jalan napas bersih

(11)

35

R: meningkatkan absorpsi ke dalam alvelolar

g. Observasi peningkatan pengembangan dada setelah pemberian surfaktan. R: menilai fungsi pemberian surfaktan.

h. Turunkan pengaturan, ventilator, khususnya tekanan inspirasi puncak dan oksigen

R: mencegah hipoksemia dan distensi paru yang berlebihan.

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan hilangnya fungsi jalan nafas, peningkatan sekret pulmonal, peningkatan resistensi jalan nafas ditandai dengan : dispneu, perubahan pola nafas, penggunaan otot pernafasan, batuk dengan atau tanpa sputum, cyanosis.

Tujuan :

- Pasien dapat mempertahankan jalan nafas dengan bunyi nafas yang jernih dan ronchi (-)

- Pasien bebas dari dispneu

- Mengeluarkan sekret tanpa kesulitan

- Memperlihatkan tingkah laku mempertahankan jalan nafas Tindakan :

Independen

a. Catat perubahan dalam bernafas dan pola nafasnya

R:Penggunaan otot-otot interkostal/abdominal/leher dapat meningkatkan usaha dalam bernafas

b. Observasi dari penurunan pengembangan dada dan peningkatan fremitus R:Pengembangan dada dapat menjadi batas dari akumulasi cairan dan adanya cairan dapat meningkatkan fremitus

c. Catat karakteristik dari suara nafas

R:Suara nafas terjadi karena adanya aliran udara melewati batang tracheo branchial dan juga karena adanya cairan, mukus atau sumbatan lain dari saluran nafas

(12)

36

R:Karakteristik batuk dapat merubah ketergantungan pada penyebab dan etiologi dari jalan nafas. Adanya sputum dapat dalam jumlah yang banyak, tebal dan purulent

e. Pertahankan posisi tubuh/posisi kepala dan gunakan jalan nafas tambahan bila perlu

R:Pemeliharaan jalan nafas bagian nafas dengan paten

f. Kaji kemampuan batuk, latihan nafas dalam, perubahan posisi dan lakukan suction bila ada indikasi

R:Penimbunan sekret mengganggu ventilasi dan predisposisi perkembangan atelektasis dan infeksi paru

g. Peningkatan oral intake jika memungkinkan

R:Peningkatan cairan per oral dapat mengencerkan sputum

Kolaboratif

h. Berikan oksigen, cairan IV ; tempatkan di kamar humidifier sesuai indikasi R:Mengeluarkan sekret dan meningkatkan transport oksigen

i. Berikan therapi aerosol, ultrasonik nabulasasi

R:Dapat berfungsi sebagai bronchodilatasi dan mengeluarkan sekret

j. Berikan fisiotherapi dada misalnya : postural drainase, perkusi dada/vibrasi jika ada indikasi

R:Meningkatkan drainase sekret paru, peningkatan efisiensi penggunaan otot-otot pernafasan

k. Berikan bronchodilator misalnya : aminofilin, albuteal dan mukolitik R:Diberikan untuk mengurangi bronchospasme, menurunkan viskositas sekret dan meningkatkan ventilasi

3. Tidak efektifnya pola nafas yang berhubungan dengan ketidaksamaan nafas bayi dan ventilator, tidak berfungsinya ventilator dan posisi bantuan ventilator yang kurang tepat.

Tindakan :

Independen

a. Kaji status pernafasan, catat peningkatan respirasi atau perubahan pola nafas

(13)

37

R:Takipneu adalah mekanisme kompensasi untuk hipoksemia dan peningkatan usaha nafas

b. Catat ada tidaknya suara nafas dan adanya bunyi nafas tambahan seperti crakles, dan wheezing

R:Suara nafas mungkin tidak sama atau tidak ada ditemukan. Crakles terjadi karena peningkatan cairan di permukaan jaringan yang disebabkan oleh peningkatan permeabilitas membran alveoli – kapiler. Wheezing terjadi karena bronchokontriksi atau adanya mukus pada jalan nafas

c. Kaji adanya cyanosis

R:Selalu berarti bila diberikan oksigen (desaturasi 5 gr dari Hb) sebelum cyanosis muncul. Tanda cyanosis dapat dinilai pada mulut, bibir yang indikasi adanya hipoksemia sistemik, cyanosis perifer seperti pada kuku dan ekstremitas adalah vasokontriksi.

d. Observasi adanya somnolen, confusion, apatis, dan ketidakmampuan beristirahat

R:Hipoksemia dapat menyebabkan iritabilitas dari miokardium e. Berikan istirahat yang cukup dan nyaman

R:Menyimpan tenaga pasien, mengurangi penggunaan oksigen

Kolaboratif

f. Berikan humidifier oksigen dengan masker CPAP jika ada indikasi

R:Memaksimalkan pertukaran oksigen secara terus menerus dengan tekanan yang sesuai

g. Berikan pencegahan IPPB

R:Peningkatan ekspansi paru meningkatkan oksigenasi h. Review X-ray dada

R:Memperlihatkan kongesti paru yang progresif

i. Berikan obat-obat jika ada indikasi seperti steroids, antibiotik, bronchodilator dan ekspektorant

(14)

38

4. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan menghisap, penurunan motilitas usus.

Tujuan : Mempertahankan dan mendukung intake nutrisi Intervensi Rasional

a. Berikan infus D 10% W sekitar 65 – 80 ml/kg bb/ hari R: Untuk menggantikan kalori yang tidak didapat secara oral

b. Pasang selang nasogastrik atau orogastrik untuk dapat memasukkan makanan jika diindikasikan atau untuk mengevaluasi isi lambung

R:Pilihan ini dilakukan jika masukan sudah tidak mungkin dilakukan. c. Cek lokasi selang NGT dengan cara :

- Aspirasi isi lambung

- Injeksikan sejumlah udara dan auskultasi masuknya udara pada lambung

- Letakkan ujung selang di air, bila masuk lambung, selang tidak akan memproduksi gelembung

R: Untuk mencegah masuknya makanan ke saluran pernafasan d. Berikan makanan sesuai dengan prosedur berikut :

- Elevasikan kepala bayi

- Berikan ASI atau susu formula dengan prinsip gravitasi dengan ketinggian 6– 8 inchi dari kepala bayi

- Berikan makanan dengan suhu ruangan

- Tengkurapkan bayi setelah makan sekitar 1 jam

R: Memberikan makanan tanpa menurunkan tingkat energi bayi e. Berikan TPN jika diindikasikan

R: TPN merupakan metode alternatif untuk mempertahankan nutrisi jika bowel sounds tidak ada dan infants berada pada stadium akut.

5. Resiko tinggi deficit volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan sensible dan insensible

Tujuan : Mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit Intervensi Rasional

(15)

39

R: Penggantian cairan secara adekuat untuk mencegah ketidakseimbangan

b. Tingkatkan cairan infus 10 ml/kg/hari, tergantung dari urine output, penggunaan pemanas dan jumlah feedings

R: Mempertahankan asupan cairan sesuai kebutuhan pasien. Takipnea dan penggunaan pemanas tubuh akan meningkatkan kebutuhan cairan c. Pertahankan tetesan infus secara stabil, gunakan infusion pump

Untuk mencegah kelebihan atau kekurangan cairan. R:Kelebihan cairan dapat menjadi keadaan fatal. d. Monitor intake cairan dan output dengan cara :

- Timbang berat badan bayi setiap 8 jam

- Timbang popok bayi untuk menentukan urine output - Tentukan jumlah BAB

- Monitor jumlah asupan cairan infus setiap hari

R:Catatan intake dan output cairan penting untuk menentukan ketidak seimbangan cairan sebagai dasar untuk penggantian cairan

e. Lakukan pemeriksaan sodium dan potassium setiap 12 atau 24 jam

R:Peningkatan tingkat sodium dan potassium mengindikasikan terjadinya dehidrasi dan potensial ketidakseimbangan elektrolit

6. Koping keluarga inefektif berhubungan dengan ansietas, perasaan bersalah, dan perpisahan dengan bayi sebagai akibat situasi krisis

Tujuan : Meminimalkan kecemasan dan rasa bersalah, dan mendukung bounding antara orangtua dan infant

Intervensi Rasional

a. Kaji respon verbal dan non verbal orangtua terhadap kecemasan dan penggunaan koping mekanisme

R:Hal ini akan membantu mengidentifikasi dan membangun strategi koping yang efektif

b. Bantu orangtua mengungkapkan perasaannya secara verbal tentang kondisi sakit anaknya, perawatan yang lama pada unit intensive, prosedur dan pengobatan infant.

(16)

40

R: Membuat orangtua bebas mengekpresikan perasaannya sehingga membantu menjalin rasa saling percaya, serta mengurangi tingkat kecemasan

c. Berikan informasi yang akurat dan konsisten tentang kondisi perkembangan infant

R: Informasi dapat mengurangi kecemasan

d. Bila mungkin, anjurkan orangtua untuk mengunjungi dan ikut terlibat dalam perawatan anaknya

R: Memfasilitasi proses bounding

e. Rujuk pasien pada perawat keluarga atau komunitas

R: Rujukan untuk mempertahankan informasi yang adekuat, serta membantu orangtua menghadapi keadaan sakit kronis pada anaknya.

7. Resiko tinggi gangguan termoregulasi : hipotermi b.d belum terbentuknya lapisan lemak pada kulit.

Tujuan :Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan suhu tubuh tetap normal.

Kriteria Evaluasi :

- Suhu 37 °C

- Bayi tidak kedinginan Intervensi dan Rasional :

a. Tempatkan bayi pada tempat yang hangat R : Mencegah terjadinya hipotermi b. Atur suhu incubator

R : Menjaga kestabilan suhu tubuh c. Pantau suhu tubuh setiap 2 jam

(17)

41

DAFTAR PUSTAKA

Evan. 2011. Asuhan Keperawatan Pasien Respiratory Distress Syndrome (RDS), diakses pada tanggal 10 September 2011

<http://www.ilmukeperawatanku.com/asuhan-keperawatan-pasien-respiratory-distress-syndrome-rds.html>

Hermansen C, Lorah K. Respiratory distress in the newborn. Am Fam Physician. 2007;76:987-94.

Indrasanto, Eriyanti., dkk. 2008. Paket Pelatihan Pelayanan Obsetri Dan

Neonatal Emergensi Komprehensif (PONEK).

Kosim. M.S., 2010. Deteksi Dini Dan Manajemen Gangguan Napas Pada

Neonatus Sebagai Aplikasi P O N E K (Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency Komprehensif). Bagian Ilmu Kesehatan Anak RSUP Dr.

Kariadi/ FK UNDIP Semarang

Markum, A.H, Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak, Jilid I, Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI, Jakarta, 1991, hal. 303-306.

Nur .A ., dkk. 2010. Pemberian Surfaktan Pada Bayi Prematur Dengan

Respiratory Distress Syndrome. Lab/SMF Ilmu Kesehatan Anak FK.

Unair/RSUD Dr. Soetomo

Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI, Ilmu Kesehatan Anak, Jilid I, Editor : Rusepno Hassan & Husein Alatas, Bagian IKA FKUI, Jakarta 1985, hal. Surasmi,Asrining,dkk.2003.Perawatan Bayi Resiko Tinggi.Jakarta: EGC

Suriadi dan Yuliani, R. 2001. Asuhan Keperawatan Pada Anak, edisi 1 Jakarta : CV Sagung Seto

Winarno, dkk, Penatalaksanaan Kegawatan Neonatus, dalam Simposium Gawat Darurat Neonatus, Unit Kerja Koordinasi Pediatri Darurat IDAI, Badan Penerbit UNDIP, Semarang, 1991, hal. 151-153.

(18)

42 BAB III PEMBAHASAN

A. PENGKAJIAN

Pengkajian dilakukan pada tanggal 31 Mei 2013 pukul 07.00 WIB pada bayi Ny.W dengan RDS di ruang Bakung (Perinatologi) RSUP Dr.Soeradji Tirtonegoro,Klaten. Data pasien didapatkan dari wawancara terhadap keluarga pasien dan dari data medis pasien.

1. Identitas pasien

Nama : Bayi Ny.W I

Tanggal lahir : 29 Mei 2013 Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Gentan,03/07 Mlese,Cawas,Klaten

Agama : Islam

No.RM : 780763

Dx.Masuk : Neo Perempuan, KMK , PP Spontan, Gemeli dengan ibu KPD Jam

Tanggal Masuk : 29 Mei 2013 2. Penanggung jawab

Nama : Tn. S

Usia : 29 Tahun

Alamat : Gentan,03/07 Mlese,Cawas,Klaten

Agama : Islam

Jenis kelamin : Laki-laki Hubungan dengan pasien : Orang tua 3. Keluhan Utama

Sesak nafas (+)

(19)

43

Bayi Ny. W I lahir pada tanggal 29 Mei 2013 jam Wib, karena bayi Ny. W I lahir dengan BB 1650 gr, tangis (-), sesak nafas (+), takipnea (+), retraksi dalam (+) dan sianosis. Di HCU Neonatus bayi langsung ditempatkan di inkubator dan mendapatkan O2 NCPAP 40 % PEEP 5 l/mnt.

5. Riwayat Penyakit Dahulu

Ny. W I mengatakan tidak ada keluhan saat hamil. Ny. W I hanya mengkonsumsi obat-obatan yang diberikan oleh bidan. Ny. W I tidak mempunyai riwayat penyakit deabetes militus maupun hipertensi.

6. Riwayat Penyakit Keluarga

Ny. W I mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit keturunan maupun menular. Di dalam keluarga Ny. W I maupun suaminya tidak ada yang mempunyai riwayat BBLSR.

7. Riwayat Psikososial

Ny. W I sering menengok anaknya keruang Bakung bagian isolasi neonatus.

8. Riwayat Antenatal

Ny. W I mengatakan selama hamil rutin memeriksakan kandungannya ke bidan didekat rumahnya setiap bulan.

9. Riwayat Natal

Bayi Ny. W I lahir pada tanggal 29 Mei 2013 jam 15.05 WIB secara spontan. Ny. W I mengatakan air ketuban sudah keluar sejak sebelum melahirkan. Ny.S mengatakan umur kehamilannya baru ± 34 minggu, karena air ketubannya sudah keluar, maka oleh dokter bayi Ny. W I harus segera dikeluarkan.

(20)

44

10. Riwayat Post Natal a) Apgar Score

b) Berat badan lahir : 1650 gram c) Lingkar kepala : 30 cm d) Lingkar lengan atas : 5 cm e) Panjang badan : 40 cm f) Lingkar dada : 26 cm g) Lingkar perut : 25 cm

h) Anus : positif

i) Adanya kelainan congenital : negatif

11. Pola pengkajian a) Pola pernapasan

RR = 68 x/menit, pernafasan cuping hidung, sianosis, retraksi dada (+), terapi O2 NCPAP 40 % PEEP 5 l/mnt.

b) Pola kebutuhan cairan dan nutrisi

Kebutuhan cairan = 30 ml/hari. Bayi Ny. W I minum ASI 8 X 4 cc melalui OGT karena refleks menghisap dan menelan bayi masih lemah. Bayi NY. W I mendapat terapi infus D 10% 6 cc/jam.

0 1 2 APGAR SCORE 1 Menit 5 Menit tidak ada 100 100 denyut jantung 2 2 tidak ada tak

teratur baik pernapasan 1 1 lemah sedang baik tonus otot 1 2

tidak

ada merintih menangis

peka rangsang 0 1 biru putih Merah jambu ujung-2 biru Merah jambu warna 1 1 jumlah 5 7

(21)

45

c) Pola Eliminasi

Bayi Ny. W I memakai pempers dan ditimbang tiap kali ganti pempers. Bayi Ny. W I sudah BAK dan BAB warna hitam lembek (mekonium).

d) Pola Aktivitas dan Istirahat

Bayi Ny. W I terlihat lemah di dalam inkubator, tangisnya masih merintih dan geraknya belum aktif.

e) Latar Belakang Sosial dan Budaya

Ny. W I tidak merokok, tidak memiliki kebiasaan untuk diet ketat, Ny. W I tidak memiliki pantangan makanan tertentu ketika hamil, Ny. W I tidak ketergantungan maupun mengonsumsi obat psikotropika maupun alkohol/minuman keras.

f) Hubungan Psikologis

Ny. W I sering menjenguk anaknya. Ny. W I merasa khawatir dengan kondisi anaknya yang menurutnya sangat kecil. Ibu pasien selalu berdoa agar anaknya segera diberi kesembuhan dan segera pulang bersamanya.

g) Persepsi-Kognitif

Ny. W I tahu tentang kondisi bayinya, menurut Ny. W I bayinya dalam kondisi tidak baik, dan terlihat sesak nafas sampai tulang dadanya terlihat tertarik, Ny. W I tahu bahwa anaknya belum bisa disusui karena reflek menelannya dan menghisap masih kurang sehingga harus dipasang selang makan.

12. Pemeriksaan Fisik

 Keadaan Umum : lemah

 Kesadaran : CM (Compos Mentis), gerak kurang aktif, tangis merintih

 Vitalsign : RR= 68 x/menit, HR =184 x/menit, Suhu = 367 0 C

(22)

46

Kulit : Warna kulit kemerahan degan ekstermitas kebiruan, tidak ikterus, sianosis, terdapat sedikit lanugo pada dahi dan sekitar pipi, kulit tipis.

Kepala : Rambut hitam,tipis,Tidak ada lesi, sutura terlihat. Mata : Sklera mata putih, konjungtiva merah muda.

Hidung : terdapat pernafasan cuping hidung, lubang hidung 2, terpasang O2 NCPAP 40 % PEEP 5 l/mnt.

Mulut : Bibir merah, tidak ditemukan stomatitis, mukosa bibir kering.terpasang OGT.

Telinga : Tidak ada deformitas, lubang telinga bersih, simetris. Leher : Bersih, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.

Thorax : Simetris (kanan kiri sama), tarikan intercosta (+), retraksi dada (+), dada cekung kebawah (di bawah px), RR= 68x/menit, ditemukan suara nafas ronki.

Cardio : HR = 184x/menit

Abdomen : Simetris, tidak ada lesi, terdapat bising usus 5 x/mnt. Umbilikus : Tali pusat basah, tidak terjadi perdarahan, tidak terjadi

infeksi, terpasang infus umbilikalis D10%.

Genetalia : Labia mayora belum menutupi labia minora, tidak ada kelainan letak lubang uretra

Anus : Tidak ada lesi, tak ada iritasi perineal, warna feces hitam lembek.

Ekstremitas : Akral dingin, Jumlah jari tangan 5/5, Jumlah jari kaki 5/5, tak ada kelumpuhan, gerak kurang aktif.

Reflek :

a. Reflek Moro ; ketika ada suara agak keras di sekitar ruangan / tempat inkubator maka pasien kurang merespon/ diam saja.

b. Reflek Sucking (Menghisab); Ketika di test dengan spuit diberikan ASI, maka pasien tidak dapat

(23)

47

menelan dengan sempurna ASI yang diberikan dan selalu ada ASI yang keluar dari mulutnya.

c. Reflek Grasping (Menggenggam) ; ketika perawat meletakkan jari telunjuknya ke tangan pasien, pasien dapat menggenggam jari telunjuk perawat, namun genggaman masih lemah.

d. Reflek Tonic Neck (Menoleh); ketika perawat membuat gerakan / suara di sekitar pasien, pasien kurang merespon.

e. Reflek Babinski (Sentuhan Telapak Kaki); Jika disentuh kakinya oleh perawat, pasien akan menarik kakinya ke atas.

f. Reflek Menelan ; kurang, jika diberi munim lewat spuit maka ASI kan keluar sebagian dari mulutnya, 13. Data Penunjang

Hasil Laboratorium tanggal 29 Mei 2013 jam 16.36 WIB.

No Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

1 WBC 11,7 103/ul 9-30 2 RBC 3,95 106/ul 3,7 – 6,5 3 HGB 14,3 g/dl 14,9 – 23,7 4 HCT 42,5 % 47 – 75 5 MCV 107,6+ fL 80 – 99 6 MCH 36,2+ fL 27 – 31 7 MCHC 33,6 Pg 33 – 37 8 PLT 358 AG 103/ul 150 – 450 9 RDW 69 fL 35 – 45 10 PDW 11,1 fL 9 – 13 11 MPV 9,7 fL 7,2 – 11,1 12 P-LCR 21,8 % 15 – 25 12 LYM% 58,3 % 19 – 48 13 MXD% 7,7 % 0 -12 14 NEUT% 34,0- % 40 – 74 15 LYM# 6,8 103/ul 1 – 3,7 16 MXD# 0,9 103/ul 0 – 1,2 16 NEUT# 4,0 103/ul 1,5 – 7 17 Gol Darah O - -

(24)

48 14. Terapi 29-05-2013 : O2 NCPAP 40% PEEP 5 Infus D10% 6 cc/jam Injeksi : Ampicillin-Sulbactam 2x85 mg (hari 1) Gentamicyn 1x7,5 mg (hari 1) 30-05-2013: O2 NCPAP 40% PEEP 5 Infus D10% 6 cc/jam Injeksi : Ampicillin-Sulbactam 2x85 mg (hari 2) Gentamicyn 1x7,5 mg (hari 2) 31-05-2013 O2 NCPAP 35% PEEP 5 Infus TPN IL Injeksi : Ampicillin-Sulbactam 2x85 mg (hari 2) Gentamicyn 1x7,5 mg (hari 2) DATA FOKUS

Data Objektif Data Subjektif - Retraksi dada (+)

- Tarikan intercosta (+) - takipnea (+),

- retraksi dalam (+) - suara nafas ronki - sianosis

- KU: Lemah

(25)

49

- RR = 68 x/menit - Suhu = 36,70 C - HR = 186 x/menit

- Terpasang O2 NCPAP 40 % PEEP 5 l/mnt - Reflek hisap dan menelan lemah

- Mukosa bibir kering

- Terpasang OGT minum 4ccx8 - BB:1650gr

- Pasien terdapat di inkubator

- Kulit bayi tipis, terdapat lanugo di dahi dan di pipi,akral dingin

(26)

50

ANALISA DATA

No Data Fokus Problem Etiologi

1. 2 - DO : Retraksi dada (+) - Tarikan intercosta (+) - takipnea (+), - retraksi dalam (+) - suara nafas ronki - sianosis

- KU: Lemah - RR = 68 x/menit - Suhu = 36,70 C - HR = 186 x/menit

- Terpasang O2 NCPAP 40 % PEEP 5 l/mnt

- DO : Retraksi dada (+) - Tarikan intercosta (+) - takipnea (+),

- retraksi dalam (+) - suara nafas ronki - sianosis

- KU: Lemah - RR = 68 x/menit - Suhu = 36,70 C - HR = 186 x/menit

- Terpasang O2 NCPAP 40 % PEEP 5 l/mnt

Gangguan pertukaran gas

Tidak efektifnya pola nafas

imaturitas paru dan neuromuskular, defisiensi surfaktan dan ketidakstabilan alveolar

Ketidaksamaan nafas bayi dan ventilator, tidak berfungsinya ventilator

(27)

51

3.

4...

- DO : Reflek hisap dan menelan lemah

- Mukosa bibir kering

- Terpasang OGT minum 4ccx8 - BB:1650gr

- DO : Pasien terdapat di inkubator - Kulit bayi tipis, terdapat lanugo di

dahi dan di pipi,akral dingin

Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Resiko tinggi gangguan termoregulasi : hipotermi ketidakmampuan menghisap, penurunan motilitas usus. belum terbentuknya lapisan lemak pada kulit.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan pertukaran gas b.d imaturitas paru dan neuromuskular, defisiensi surfaktan dan ketidakstabilan alveolar.

(28)

52

2. Tidak efektifnya pola nafas yang berhubungan dengan ketidaksamaan nafas bayi dan ventilator, tidak berfungsinya ventilator

3. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan menghisap, penurunan motilitas usus.

4. Resiko tinggi gangguan termoregulasi : hipotermi b.d belum terbentuknya lapisan lemak pada kulit.

C. INTERVENSI KEPERAWATAN

1. Gangguan pertukaran gas b.d imaturitas paru dan neuromuskular, defisiensi surfaktan dan ketidakstabilan alveolar.

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan pola nafas efektif.

KH: - Jalan nafas bersih

- Frekuensi jantung 100-140 x/i - Pernapasan 40-60 x/i

- Pasien dapat mempertahankan jalan nafas dengan bunyi nafas yang jernih dan ronchi (-)

Intervensi

a. Posisikan untuk pertukaran udara yang optimal; tempatkan pada posisi telentang dengan leher sedikit ekstensi dan hidung menghadap keatap dalam posisi ’mengendus’

R: untuk mencegah adanya penyempitan jalan nafas. b. Hindari hiperekstensi leher

R: karena akan mengurangi diameter trakea.

c. Observasi adanya penyimpangan dari fungsi yang diinginkan , kenali tanda-tanda distres misalnya: mengorok, pernafasan cuping hidung, apnea. R: memastikan posisi sesuai dengan yang diinginkan dan mencegah terjadinya distres pernafasan.

(29)

53

R: menghilangkan mukus yang terakumulasi dari nasofaring, trakea, dan selang endotrakeal.

e. Penghisapan selang endotrakeal sebelum pemberian surfaktan R: memastikan bahwa jalan napas bersih

f. Hindari penghisapan sedikitnya 1 jam setelah pemberian surfaktan R: meningkatkan absorpsi ke dalam alvelolar

g. Observasi peningkatan pengembangan dada setelah pemberian surfaktan. R: menilai fungsi pemberian surfaktan.

h. Turunkan pengaturan, ventilator, khususnya tekanan inspirasi puncak dan oksigen

R: mencegah hipoksemia dan distensi paru yang berlebihan. Kolaboratif

i. Berikan oksigen, cairan IV ; tempatkan di kamar humidifier sesuai indikasi R: meningkatkan transport oksigen

j.Berikan therapi aerosol, ultrasonik nabulasasi

R:Dapat berfungsi sebagai bronchodilatasi dan mengeluarkan sekret k. Berikan bronchodilator misalnya : aminofilin, albuteal dan mukolitik R:Diberikan untuk mengurangi bronchospasme, menurunkan viskositas sekret dan meningkatkan ventilasi

2. Tidak efektifnya pola nafas yang berhubungan dengan ketidaksamaan

nafas bayi dan ventilator, tidak berfungsinya ventilator

Tujuan :Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam waktu 1x24 jam pola nafas dapat menjadi efektif

KH: Frekuensi jantung 100-140 x/i - Pernapasan 40-60 x/i

- Tidak ada pernafasan cuping hidung Tindakan :

(30)

54

a. Kaji status pernafasan, catat peningkatan respirasi atau perubahan pola nafas

R:Takipneu adalah mekanisme kompensasi untuk hipoksemia dan peningkatan usaha nafas

b. Catat ada tidaknya suara nafas dan adanya bunyi nafas tambahan seperti crakles, dan wheezing

R:Suara nafas mungkin tidak sama atau tidak ada ditemukan. Crakles terjadi karena peningkatan cairan di permukaan jaringan yang disebabkan oleh

peningkatan permeabilitas membran alveoli – kapiler. Wheezing terjadi karena bronchokontriksi atau adanya mukus pada jalan nafas

c. Kaji adanya cyanosis

R:Selalu berarti bila diberikan oksigen (desaturasi 5 gr dari Hb) sebelum cyanosis muncul. Tanda cyanosis dapat dinilai pada mulut, bibir yang indikasi adanya hipoksemia sistemik, cyanosis perifer seperti pada kuku dan

ekstremitas adalah vasokontriksi.

d. Observasi adanya somnolen, confusion, apatis, dan ketidakmampuan beristirahat

R:Hipoksemia dapat menyebabkan iritabilitas dari miokardium e. Berikan istirahat yang cukup dan nyaman

R:Menyimpan tenaga pasien, mengurangi penggunaan oksigen Kolaboratif

f. Berikan humidifier oksigen dengan masker CPAP jika ada indikasi R:Memaksimalkan pertukaran oksigen secara terus menerus dengan tekanan yang sesuai

g. Berikan pencegahan IPPB

R:Peningkatan ekspansi paru meningkatkan oksigenasi h. Review X-ray dada

R:Memperlihatkan kongesti paru yang progresif

i. Kolaborasi dengan dokter pemberikan obat, jika ada indikasi seperti steroids, antibiotik, bronchodilator dan ekspektorant

(31)

55

3. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

ketidakmampuan menghisap, penurunan motilitas usus.

Tujuan : Setelah dilakukan Tindakan Keperawatan dalam waktu 3x24 jam intake nutrisi dapat terpenuhi

KH: -Bayi dapat minum dengan baik - BC seimbang

- Berat Badan Bayi tidak turun lebih dari 10% - Kemampuan menghisap dan menelan Bayi terlatih

Intervensi Rasional

a. Berikan infus D 10% W sekitar 65 – 80 ml/kg bb/ hari R: Untuk menggantikan kalori yang tidak didapat secara oral

b. Pasang selang nasogastrik atau orogastrik untuk dapat memasukkan makanan jika diindikasikan atau untuk mengevaluasi isi lambung R:Pilihan ini dilakukan jika masukan sudah tidak mungkin dilakukan. c. Cek lokasi selang NGT dengan cara :

- Aspirasi isi lambung

- Injeksikan sejumlah udara dan auskultasi masuknya udara pada lambung - Letakkan ujung selang di air, bila masuk lambung, selang tidak akan memproduksi gelembung

R: Untuk mencegah masuknya makanan ke saluran pernafasan d. Berikan makanan sesuai dengan prosedur berikut :

- Elevasikan kepala bayi

- Berikan ASI atau susu formula dengan prinsip gravitasi dengan ketinggian 6– 8 inchi dari kepala bayi

- Berikan makanan dengan suhu ruangan

- Tengkurapkan bayi setelah makan sekitar 1 jam

R: Memberikan makanan tanpa menurunkan tingkat energi bayi e. Monitor intake cairan dan output dengan cara :

(32)

56

- Timbang popok bayi untuk menentukan urine output - Tentukan jumlah BAB

- Monitor jumlah asupan cairan infus setiap hari

R:Catatan intake dan output cairan penting untuk menentukan ketidak seimbangan cairan sebagai dasar untuk penggantian cairan

f. Berikan TPN jika diindikasikan

R: TPN merupakan metode alternatif untuk mempertahankan nutrisi jika bowel sounds tidak ada dan infants berada pada stadium akut.

4. Resiko tinggi gangguan termoregulasi : hipotermi b.d belum terbentuknya

lapisan lemak pada kulit.

Tujuan :Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan suhu tubuh tetap normal.

Kriteria Hasil :

- Suhu 36,5-37,5 °C - Bayi tidak kedinginan Intervensi dan Rasional :

a. Tempatkan bayi pada tempat yang hangat(incubator) R : Mencegah terjadinya hipotermi

b. Atur suhu incubator

R : Menjaga kestabilan suhu tubuh c. Pantau suhu tubuh setiap 2 jam

R : Memonitor perkembangan suhu tubuh bayi d.Ganti gedong bayi jika basah

R:Menghindari kehilangan panas bayi melaui perpindahan panas

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

(33)

57 13 Januari 2013 Jam 10.00 wib

3 Mengecek residu lambung, dan memasukan asi sesuai diet pasien.

DO : - Residu 1 cc lendir berwarna putih keruh dibuang, ASI 5 cc dimasukan melalui OGT - Pasien tampak

mengunyah-ngunyah selang OGT ketika ASI dimasukan DS : - 12.00 WIB 1 Observasi RR pasien, adanya suara tambahan/tidak, adanya retraksi dada. DO : RR = 54 x/menit

- Tak ada suara tambahan yang abnormal, suara nafas vesikuler,

- Tak ada gerakan cuping hidung,

- Terdapat retraksi dada - Kulit tidak sianosis DS : -

12.15 WIB

3 Mengecek residu lambung, dan memasukan asi sesuai diet pasien.

DO : - Residu 1 cc lendir berwarna putih keruh dibuang, ASI 5 cc dimasukan melalui OGT - Pasien tampak

mengunyah-ngunyah selang OGT ketika ASI dimasukan

DS : - 14.00

WIB

3 Mengganti popok pasien karena pasien BAB

DO : - Pasien menanggis, warna feces coklat, konsistensi lembek, jumlah kurang lebih satu sendok makan. DS : -

(34)

58

15.00 WIB

3 Mengecek residu lambung, dan memasukan sesuai diet pasien.

DO : - Residu 0.5 cc lendir bening dibuang, ASI 5 cc dimasukan melalui OGT

DS : - 16.00

WIB

1,2,4 Mengukur suhu , RR, HR DO : Suhu : 36,5 0C RR : 48 x/Menit HR : 154 x/menit DS : -

18.00 WIB

DO : - Residu 1 cc lendir, ASI 5 cc dimasukan melalui OGT

- Pasien tampak mengunyah-ngunyah selang OGT ketika ASI dimasukan

DS : - 20.00

WIB

4 Memberikan terapi obat Injeksi cefotaxime 70 mg

DO : - Obat injeksi cefotaxime 70 mg masuk melalui IV/Infus

DS : - 21.00

WIB

2 Mengganti popok pasien karena pasien BAK

DO : - Pasien tenang, urine berwarna kuning, DS : -

21.15 WIB

1,2,4 Mengukur suhu , RR, HR DO : Suhu : 36,8 0C RR : 44 x/Menit HR : 150 x/menit DS : - 23.00 WIB 1 Memberikan terapi O2 headbox 2 liter/menit Memonitor tanda-tanda sianosis, Memonitor warna

DO : - Pasien terpasang headbox 2 liter/menit. Kulit tidak mengalami sianosis, akral hangat, warna kulit kemerahan

(35)

59

kulit DS : -

24.00 WIB

2 Memonitor suhu inkubator DO : Suhu inkubator 35 0C DS : - Tanggal 14 Januari 2013 03.00 WIB

DS : -

06.00 WIB

DO : - Residu 1,5 cc lendir berwarna putih keruh dibuang, ASI 5 cc dimasukan melalui OGT DS : -

07.00 WIB

2, 4 Menyibin pasien dengan air hangat, mengganti popok dengan popok yang bersih, melakukan perawatan tali pusat, mengobservasi tanda-tanda infeksi pada tali pusat

DO : - Pasien menangis ketika disibin dengan air hangat, popok sudah diganti dengan yang besih, tali pusat kuning segar, tidak terjadi infeksi pada tali pusat. DS : -

08.00 WIB

4 Memberikan terapi obat Injeksi cefotaxime 70 mg Gentamicine 7 mg

DO : - Obat injeksi cefotaxime 70 mg dan Gentamicine 7 mg masuk melalui IV/Infus DS : - 08.15 WIB

(36)

60

WIB headbox 2 liter/menit

Memonitor tanda-tanda sianosis, Memonitor warna kulit

2 liter/menit. Kulit tidak mengalami sianosis, akral hangat, warna kulit kemerahan DS : - 09.00 WIB 1 4. Memberikan terapi O2 headbox 2 liter/menit Memonitor tanda-tanda sianosis, Memonitor warna kulit

Memantau adanya kemerahan atau

pembengkakan pada area pemasangan infus.

DS : -

DO : - Tak ada kemerahan pada area umbilikal tempat pemasangan infus DS : -

10.00 WIB

3 Memonitor suhu inkubator. DO : - Suhu inkubator 350 C DS : -

10.15 WIB

DO : - R esidu 1 cc lendir berwarna putih keruh dibuang, ASI 5 cc dimasukan melalui OGT DS : - 12.00 WIB 1 Observasi RR pasien, adanya suara tambahan/tidak, adanya retraksi dada. DO : RR = 54 x/menit

- Tak ada suara tambahan yang abnormal, suara nafas vesikuler,

- Tak ada gerakan cuping hidung,

- Terdapat retraksi dada - Kulit tidak sianosis DS : -

12.15 WIB

3 Mengecek residu lambung, dan memasukan asi sesuai

DO : - Residu 1 cc lendir berwarna putih keruh

(37)

61

diet pasien. dibuang, ASI 5 cc dimasukan melalui OGT - Pasien tampak

mengunyah-ngunyah selang OGT ketika ASI dimasukan

DS : - 14.00

WIB

3 Mengganti popok pasien karena pasien BAB

DO : - Pasien menanggis, warna feces coklat, konsistensi lembek, jumlah kurang lebih satu sendok makan. DS : -

15.00 WIB

DS : - 16.00

WIB

18.00 WIB

DO : - Residu 1 cc lendir, ASI 5 cc dimasukan melalui OGT

- Pasien tampak mengunyah-ngunyah selang OGT ketika ASI dimasukan

DS : - 20.00

WIB

(38)

62

21.00 WIB

2 Mengganti popok pasien karena pasien BAK

DO : - Pasien tenang, urine berwarna kuning, DS : -

21.15 WIB

1,2,4 Mengukur suhu , RR, HR DO : Suhu : 36,8 0C RR : 44 x/Menit HR : 150 x/menit DS : - 23.00 WIB 1 Memberikan terapi O2 headbox 2 liter/menit Memonitor tanda-tanda sianosis, Memonitor warna kulit

DS : -

24.00 WIB

2 Memonitor suhu inkubator DO : Suhu inkubator 35 0C DS : - Tanggal 15 Januari 2013 Jam 03.00 WIB

DS : -

06.00 WIB

DO : - Residu 1,5 cc lendir berwarna putih keruh dibuang, ASI 5 cc dimasukan melalui OGT DS : -

07.00 WIB

2, 4 Menyibin pasien dengan air hangat, mengganti popok dengan popok yang bersih, melakukan perawatan tali pusat, mengobservasi

tanda-DO : - Pasien menangis ketika disibin dengan air hangat, popok sudah diganti dengan yang besih, tali pusat kuning

(39)

63

tanda infeksi pada tali pusat segar, tidak terjadi infeksi pada tali pusat. DS : -

08.00 WIB

DS : - 08.15

WIB

1,2,4 Mengukur suhu , RR, HR DO : Suhu : 36,5 0C RR : 40 x/Menit HR : 148 x/menit DS : - 09.00 WIB 1 Memberikan terapi O2 headbox 2 liter/menit Memonitor tanda-tanda sianosis, Memonitor warna kulit

DO : - Pasien terpasang headbox 2 liter/menit. Kulit tidak mengalami sianosis, akral hangat, warna kulit kemerahan DS : - 09.00 WIB 1 4. Memberikan terapi O2 headbox 2 liter/menit Memonitor tanda-tanda sianosis, Memonitor warna kulit

Memantau adanya kemerahan atau

pembengkakan pada area pemasangan infus.

DS : -

DO : - Tak ada kemerahan pada area umbilikal tempat pemasangan infus DS : -

10.00 WIB

3 Memonitor suhu inkubator. DO : - Suhu inkubator 350 C DS : -

10.15 WIB

DO : - Residu 1 cc lendir berwarna putih keruh dibuang, ASI 5 cc dimasukan melalui OGT

(40)

64 DS : - E. EVALUASI No Tanggal/jam Dx Evaluasi 1. 15 Januari 2013 12.00 WIB I S : -

O : - Tidak terdapat suara tambahan pernapasan - Suara napas vesikuler

- Tidak terdapat pernapasan cuping hidung - RR=55x/menit

- Terdapat retraksi dada

- Terpasang O2 headbox 2 ltr/mnt tidak

terdapat sianosis

A : - Masalah teratasi sebagian P : - Lanjutkan Intervensi

- Monitor vitalsign

- Monitor adanya tanda-tanda sianosis - Monitor retraksi dada, adanya suara napas

tambahan

- Lanjutkan terapi O2 headbox 2 ltr/mnt

2. 15 Januari 2013 12.00 WIB II S : - O : - Suhu pasien 36.80 C - RR : 55x/m - HR : 147x/m

- Pasien ditempatkan dalam incubator dengan suhu incubator 350 C

- Akral hangat

- Tidak terjadi sianosis

A : Masalah teratasi P : Pertahankan Intervensi 3. 15 Januari 2013 III S : -

(41)

65

12.00 WIB O : - ASI 5 cc masuk melalui OGT - BB 1400 gram

- Reflek menghisap dan menelan masih lemah

A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan Intervensi

- Monitor Vitalsign - Pantau intake ASI - Cek residu setiap 3 jam - Timbang BB / hari 4. 15 Januari 2013

12.00 WIB

IV S : -

O : - tidak terdapat kemerahan pada area umbilikul pemasangan infuse - HR : 147 x/m

- RR : 55 x/m - Suhu : 36.80 C

A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan Intervensi

- Monitor Vitalsign

- Pantau adanya tanda-tanda infeksi - Laksanakan terapi injeksi cefotaxime 70

mg/12 jam dan gentamicin 7 mg/36 jam