Trauma Capitis Ringan (TCR)
I. KONSEP MEDIS
A.
PengertianTrauma kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala. (Suriadi & Rita Yuliani, 2001)
B. Klasifikasi
Klasifikasi trauma kepala berdasarkan Nilai Skala Glasgow (SKG):
1. Minor
SKG 13 – 15
Dapat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia tetapi kurang dari 30
menit.
Tidak ada kontusio tengkorak, tidak ada fraktur cerebral, hematoma.
2. Sedang SKG 9 – 12
Kehilangan kesadaran dan atau amnesia lebih dari 30 menit tetapi kurang dari 24 jam.
Dapat mengalami fraktur tengkorak.
3. Berat
SKG 3 – 8
Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam.
Juga meliputi kontusio serebral, laserasi, atau hematoma intrakranial.
C. Etiologi
1. Kecelakaan, jatuh, kecelakaan kendaraan bermotor atau sepeda, dan mobil. 2. Kecelakaan pada saat olah raga, anak dengan ketergantungan.
D. Patofisiologis
Cedera memegang peranan yang sangat besar dalam menentukan berat ringannya konsekuensi patofisiologis dari suatu trauma kepala. Cedera percepatan (aselerasi) terjadi jika benda yang sedang bergerak membentur kepala yang diam, seperti trauma akibat pukulan benda tumpul, atau karena kena lemparan benda tumpul. Cedera perlambatan (deselerasi) adalah bila kepala membentur objek yang secara relatif tidak bergerak, seperti badan mobil atau tanah. Kedua kekuatan ini mungkin terjadi secara bersamaan bila terdapat gerakan kepala tiba-tiba tanpa kontak langsung, seperti yang terjadi bila posisi badan diubah secara kasar dan cepat. Kekuatan ini bisa dikombinasi dengan pengubahan posisi rotasi pada kepala, yang menyebabkan trauma regangan dan robekan pada substansi alba dan batang otak.
Cedera primer, yang terjadi pada waktu benturan, mungkin karena memar pada permukaan otak, laserasi substansi alba, cedera robekan atau hemoragi. Sebagai akibat, cedera sekunder dapat terjadi sebagai kemampuan autoregulasi serebral dikurangi atau tak ada pada area cedera. Konsekuensinya meliputi hiperemi (peningkatan volume darah) pada area peningkatan permeabilitas kapiler, serta vasodilatasi arterial, semua menimbulkan peningkatan isi intrakranial, dan akhirnya peningkatan tekanan intrakranial (TIK). Beberapa kondisi yang dapat menyebabkan cedera otak sekunder meliputi hipoksia, hiperkarbia, dan hipotensi.
Genneralli dan kawan-kawan memperkenalkan cedera kepala “fokal” dan “menyebar” sebagai kategori cedera kepala berat pada upaya untuk
kecil multipel pada seluruh otak. Jenis cedera ini menyebabkan koma bukan karena kompresi pada batang otak tetapi karena cedera menyebar pada hemisfer serebral, batang otak, atau dua-duanya.
F. Manifestasi Klinis
1. Hilangnya kesadaran kurang dari 30 menit atau lebih 2. Kebungungan
3. Iritabel 4. Pucat
5. Mual dan muntah 6. Pusing kepala 7. Terdapat hematoma 8. Kecemasan
9. Sukar untuk dibangunkan
10. Bila fraktur, mungkin adanya ciran serebrospinal yang keluar dari hidung (rhinorrohea) dan telinga (otorrhea) bila fraktur tulang temporal.
G. Komplikasi 1. Perdarahan ulang 2. Kebocoran cairan otak 3. Infeksi pada luka atau sepsis 4. Timbulnya edema serebri
5. Timbulnya edema pulmonum neurogenik, akibat peninggian TIK 6. Nyeri kepala setelah penderita sadar
7. Konvulsi
H. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium: darah lengkap (hemoglobin, leukosit, CT, BT) 2. Rotgen Foto
I. Penatalaksanaan
Secara umum penatalaksanaan therapeutic pasien dengan trauma kepala adalah sebagai berikut:
1. Observasi 24 jam
2. Jika pasien masih muntah sementara dipuasakan terlebih dahulu. 3. Berikan terapi intravena bila ada indikasi.
4. Anak diistirahatkan atau tirah baring. 5. Profilaksis diberikan bila ada indikasi. 6. Pemberian obat-obat untuk vaskulasisasi. 7. Pemberian obat-obat analgetik.
8. Pembedahan bila ada indikasi.
J. Rencana Pemulangan
1. Jelaskan tentang kondisi anak yang memerlukan perawatan dan pengobatan.
2. Ajarkan orang tua untuk mengenal komplikasi, termasuk menurunnya kesadaran, perubahan gaya berjalan, demam, kejang, sering muntah, dan perubahan bicara.
3. Jelaskan tentang maksud dan tujuan pengobatan, efek samping, dan reaksi dari pemberian obat.
4. Ajarkan orang tua untuk menghindari injuri bila kejang: penggunaan sudip lidah, mempertahankan jalan nafas selama kejang.
5. Jelaskan dan ajarkan bagaimana memberikan stimulasi untuk aktivitas sehari-hari di rumah, kebutuhan kebersihan personal, makan-minum. Aktivitas bermain, dan latihan ROM bila anak mengalami gangguan mobilitas fisik.
6. Ajarkan bagaimana untuk mencegah injuri, seperti gangguan alat pengaman.
8. Ajarkan pada orang tua bagaimana mengurangi peningkatan tekanan intrakranial.
II.
KONSEP KEPERAWATAN
A. Pengkajian1. Riwayat kesehatan: waktu kejadian, penyebab trauma, posisi saat kejadian, status kesadaran saat kejadian, pertolongan yang diberikan segera setelah kejadian.
2. Pemeriksaan fisik
a. Sistem respirasi : suara nafas, pola nafas (kusmaull, cheyene stokes, biot, hiperventilasi, ataksik)
b. Kardiovaskuler : pengaruh perdarahan organ atau pengaruh PTIK c. Sistem saraf :
Kesadaran à GCS.
Fungsi saraf kranial à trauma yang mengenai/meluas ke batang otak akan melibatkan penurunan fungsi saraf kranial.
Fungsi sensori-motor à adakah kelumpuhan, rasa baal, nyeri, gangguan diskriminasi suhu, anestesi, hipestesia, hiperalgesia, riwayat kejang.
d. Sistem pencernaan
Bagaimana sensori adanya makanan di mulut, refleks menelan, kemampuan mengunyah, adanya refleks batuk, mudah tersedak. Jika pasien sadar à tanyakan pola makan?
Waspadai fungsi ADH, aldosteron : retensi natrium dan cairan. Retensi urine, konstipasi, inkontinensia.
e. Kemampuan bergerak : kerusakan area motorik à hemiparesis/plegia, gangguan gerak volunter, ROM, kekuatan otot.
f. Kemampuan komunikasi : kerusakan pada hemisfer dominan à disfagia atau afasia akibat kerusakan saraf hipoglosus dan saraf fasialis.
B. Diagnosa
Diagnosa keperawatan yang mungkin timbul adalah:
1. Resiko tidak efektifnya bersihan jalan nafas dan tidak efektifnya pola nafas berhubungan dengan gagal nafas, adanya sekresi, gangguan fungsi pergerakan, dan meningkatnya tekanan intrakranial.
2. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema serebral dan peningkatan tekanan intrakranial.
C. Intervensi Keperawatan
RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)
1 Resiko tidak efektifnya bersihan jalan nafas dan tidak efektifnya pola nafas berhubungan dengan gagal nafas, adanya sekresi,
Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Vital sign Status
Kriteria Hasil :
- Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) - Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
- Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)
Skala :
1 : tidak adekuat 2 : sedikit adekuat 3 : sedang
4 : agak adekuat 5 : sangat adekuat
NIC : Airway Management
• Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
• Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi • Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
• Pasang mayo bila perlu
• Lakukan fisioterapi dada jika perlu
• Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
• Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan • Lakukan suction pada mayo
• Berikan bronkodilator bila perlu
• Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab • Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
• Monitor respirasi dan status O2
Terapi Oksigen
-Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea -Pertahankan jalan nafas yang paten -Atur peralatan oksigenasi
-Pertahankan posisi pasien
-Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi -Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring :
-Monitor TD, nadi, suhu, dan RR -Catat adanya fluktuasi tekanan darah
-Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri -Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan -Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
-Monitor kualitas dari nadi
-Monitor frekuensi dan irama pernapasan -Monitor suara paru
-Monitor pola pernapasan abnormal
-Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit -Monitor sianosis perifer
-Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
-Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
2 Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema serebral dan peningkatan tekanan intrakranial.
NOC :
Circulation status
Tissue Prefusion : cerebral Kriteria Hasil :
a. mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan :
NIC : Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)
-Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
-Monitor adanya paretese
- Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan
-Tidak ada ortostatikhipertensi
-Tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg)
b. mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan:
-berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan
-menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi
-memproses informasi
membuat keputusan dengan benar
c. menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter
Skala :
1 : tidak adekuat 2 : sedikit adekuat 3 : sedang
4 : agak adekuat 5 : sangat adekuat
ada lsi atau laserasi
-Gunakan sarung tangan untuk proteksi
-Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung -Monitor kemampuan BAB
-Kolaborasi pemberian analgetik -Monitor adanya tromboplebitis
-Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi
Vital sign Monitoring
-Monitor TD, nadi, suhu, dan RR - Catat adanya fluktuasi tekanan darah
- Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
-Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan -Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
-Monitor kualitas dari nadi
-Monitor frekuensi dan irama pernapasan -Monitor suara paru
-Monitor pola pernapasan abnormal
-Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit -Monitor sianosis perifer
-Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
3 Nyeri berhubungan dengan trauma kepala.
NOC: Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 5X24jam pasien mampu untuk
Mengontrol nyeri dengan indikator: -Mengenal factor-faktor penyebab nyeri -Mengenal onset nyeri
-Melakukan tindakan pertolongan non-analgetik -Menggunakan analgetik
-Melaporkan gejala-gejala kepada tim kesehatan -Mengontrol nyeri
Keterangan:
1 = tidak pernah dilakukan 2 = jarang dilakukan
3 =kadang-kadang dilakukan 4 =sering dilakukan
5 = selalu dilakukan pasien
Menunjukan tingkat nyeri Indikator:
-Melaporkan nyeri
-Melaporkan frekuensi nyeri
-Melaporkan lamanya episode nyeri -Mengekspresi nyeri: wajah
-Menunjukan posisi melindungi tubuh - Kegelisahan
-Perubahan respirasi rate
NIC:
-Kaji secara komphrehensif tentang nyeri, meliputi: lokasi, karakteristik dan onset, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas/beratnya nyeri, dan faktor-faktor presipitasi
-Observasi isyarat-isyarat non verbal dari
ketidaknyamanan, khususnya dalam ketidakmampuan untuk komunikasi secara efektif
-Berikan analgetik sesuai dengan anjuran
-Gunakan komunikiasi terapeutik agar pasien dapat mengekspresikan nyeri
-Kaji latar belakang budaya pasien
-Tentukan dampak dari ekspresi nyeri terhadap kualitas hidup: pola tidur, nafsu makan, aktifitas kognisi, mood, relationship, pekerjaan, tanggungjawab peran
-Kaji pengalaman individu terhadap nyeri, keluarga dengan nyeri kronis
-Evaluasi tentang keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri yang telah digunakan
-Berikan dukungan terhadap pasien dan keluarga -Berikan informasi tentang nyeri, seperti: penyebab, berapa lama terjadi, dan tindakan pencegahan
-kontrol faktor-faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap
-perubahan Heart Rate -Perubahan tekanan Darah -Perubahan ukuran Pupil -Perspirasi
-Kehilangan nafsu makan
Keterangan: 1 : Berat 2 : Agak berat 3 : Sedang 4 : Sedikit
5 : Tidak ada Manajemen Nyeri
-Anjurkan pasien untuk memonitor sendiri nyeri -Ajarkan penggunaan teknik non-farmakologi (seperti: relaksasi, guided imagery, terapi musik, distraksi, aplikasi panas-dingin, massase)
-Evaluasi keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri -Modifikasi tindakan mengontrol nyeri berdasarkan respon pasien
-Tingkatkan tidur/istirahat yang cukup -Anjurkan pasien untuk berdiskusi tentang pengalaman nyeri secara tepat
-Beritahu dokter jika tindakan tidak berhasil atau terjadi keluhan
-Informasikan kepada tim kesehatan lainnya/anggota keluarga saat tindakan nonfarmakologi dilakukan, untuk pendekatan preventif
-Monitor kenyamanan pasien terhadap manajemen nyeri
-Pemberian Analgetik
-Tentukan lokasi nyeri, karakteristik, kualitas,dan keparahan sebelum pengobatan
-Berikan obat dengan prinsip 5 benar -Cek riwayat alergi obat
-Libatkan pasien dalam pemilhan analgetik yang akan digunakan
-Pilih analgetik secara tepat /kombinasi lebih dari satu analgetik jika telah diresepkan
-Monitor tanda-tanda vital, sebelum dan sesuadah pemberian analgetik
-Monitor reaksi obat dan efeksamping obat
-Dokumentasikan respon setelah pemberian analgetik dan efek sampingnya
-Lakukan tindakan-tindakan untuk menurunkan efek analgetik (konstipasi/iritasi lambung)
Manajemen Lingkungan: Kenyamanan
-Pilihlah ruangan dengan lingkungan yang tepat -Batasi pengunjung
-Tentukan hal hal yang menyebabkan
ketidaknyamanan pasien sepeti pakaian lembab -Sediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih -Tentukan temperatur ruangan yang paling nyaman -Hindari penyinaran langsung dengan mata
-Sediakan lingkungan yang tenang
-Perhatikan hygiene pasien untuk menjaga kenyamanan
DAFTAR PUSTAKA
1. Suriadi & Rita Yuliani. Asuhan Keperawatan Pada Anak, Edisi I. Jakarta: CV Sagung Seto; 2001.
2. Hudak & Gallo. Keperawatan Kritis, Pendekatan Holistik, Volume II. Jakarta: EGC; 1996.
3. Cecily LB & Linda AS. Buku Saku Keperawatan Pediatrik. Edisi 3. Jakarta: EGC; 2000.
4. Suzanne CS & Brenda GB. Buku Ajar Medikal Bedah. Edisi 8. Volume 3. Jakarta: EGC; 1999.
5. Kuncara, H.Y, dkk, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner & Suddarth, EGC, Jakarta
6. Joane C. Mc. Closkey, Gloria M. Bulechek, 1996, Nursing Interventions Classification (NIC), Mosby Year-Book, St. Louis
7. Marion Johnson, dkk, 2000, Nursing Outcome Classifications (NOC), Mosby Year-Book, St. Louis
