Askep Cad Stemi

(1)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.A

DENGAN CAD STEMI ANTEROSEPTAL POST CATH 3VD

PADA HHD CAD OMI ANTERIOR DC KIRI FC III

DI RUANG HCCU RS

DI RUANG HCCU RS DR HASAN SADIKIN BANDUNG

DR HASAN SADIKIN BANDUNG

INDRI APRIANTI

NPM. 220112100539

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXI

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS PADJADJARAN

BANDUNG

2011

(2)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.A

DENGAN CAD STEMI ANTEROSEPTAL POST CATH 3VD

PADA HHD CAD OMI ANTERIOR DC KIRI FC III

DI RUANG CICU RS DR HASAN SADIKIN BANDUNG

1. PENGKAJIAN

Identitas Pasien

Nama

: Tn.A

Usia

: 45 tahun

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Karyawan swasta

Suku

: Sunda

Alamat

: Kp. Buni Asih Ciparay

Diagnosa Medis : CAD STEMI anteroseptal post cath 3VD pada HHD CAD

OMI anterior DC kiri FC III

No. Medrec

: 1101474

Tgl Masuk

: 16-12-2011

Tgl Pengkajian : 17-12-20 11

2. SURVEY PRIMER

A. Airway

-

Klien dapat berbicara bila ada keluhan yang dirasakan

-

Tidak ada sumbatan jalan napas

-

Bentuk hidung intak, bersih

-

Terpasang nasal canul O

2

3 liter/menit

B. Breathing

-

Inspeksi : pengembangan dada simetris, tidak ada retraksi otot-otot

bantu pernapasan, terpasang nasal canule O

2

3 liter/menit

-

Auskultasi : RR : 22 x/menit, bunyi vesikuler kanan dan kiri, ronkhi

(-), wheezing (-(-), saturasi O

2

100%

-

Palpasi : pengembangan dada simetris, tidak ada massa

-

Perkusi : sonor

(3)

C. Circulation

-

TD : 93/65 mmHg, CRT < 3 detik, HR : 94x/menit

-

Akral hangat, tidak ada sianosis

-

Infus 1 line : dextrose 5% 21 mL/jam

-

Terpasang monitor EKG, gambaran : Sinus Ritme dengan VES (+)

-

Diuresis (+)

D. Disability

-

Kesadaran : kompos mentis

-

GCS : E

4

M

6

V

5

-

Pupil : bulat isokor, RC +/+

3. SURVEY SEKUNDER

a. Anamnesa :

-

Keluhan utama

Tn.A mengeluh lemas

-

Riwayat kesehatan sekarang

Tn.A lemas dan merasa cepat lelah jika beraktifitas. Sebelumnya klien

mengeluh sesak nafas secara tiba-tiba. Klien nyaman tidur dengan

kepala ditinggikan, sering terbangun malam hari karena sesak dan

BAK ±2x tiap malam. Klien juga mengeluh batuk, namun batuk tidak

disertai darah. Tidak ada demam. Tidak ada keluhan nyeri dada.

-

Riwayat kesehatan dahulu

Tn.A mengeluh sesak nafas yang dirasakan terus menerus dan

bertambah berat sejak 4 hari SMRS. Klien kedua kalinya dirawat

karena keluhan ini. Tahun 2004 klien sempat dirawat di RSHS selama

10 hari karena keluhan yang sama. Setelah itu klien diperbolehkan

pulang dan harus kontrol rutin. Namun klien hanya kontrol satu kali,

setelah itu tidak pernah kontrol lagi. Tidak ada keluhan jantung

berdebar, riwayat hipertensi (-), riwayat merokok sejak 20 tahun yang

lalu 1 bungkus/hari. Riwayat kolesterol tinggi (-), penyakit jantung

keluarga (-).

(4)

b. Pemeriksaan Fisik

-

Keadaan umum

Penampilan

: klien tirah baring terlihat lemah

Kesadaran

: kompos mentis

GCS

: E

4

M

6

V

5

-

Sistem pernapasan

Pengembangan dada simetris, tidak ada retraksi otot-otot bantu

pernapasan, bunyi nafas vesikuler, perkusi paru sonor, RR:23x/menit,

ronkhi (-/-), wheezing (-/-).

-

Sistem kardiovaskuler

Konjungtiva non anemis, TD : 93/65 mmHg, N : 94x/menit, teraba

lemah dan ireguler, CRT < 3 detik, gambaran EKG : sinus ritme, VES

(+)

-

Sistem pencernaan

BB 50 Kg, mukosa bibir kering dan pecah-pecah, abdomen datar

lembut, muntah (-), BU 4x/menit, BAB (+) 1 hari SMRS

-

Sistem perkemihan

Urine berwarna kuning pekat, jumlah urine ± 40cc/jam. Tidak ada

distensi kandung kemih

-

Sistem integumen

Kulit sawo matang, sianosis (-), turgor kulit baik, edema anasarka (-)

-

Sistem neurologi

GCS E

4

M

6

V

5

, kesadaran kompos mentis, pupil bulat isokor

-

Sistem muskuloskeletal

(5)

-/-c. Pemeriksaan Penunjang

-

Hasil Laboratorium

Tanggal

pemeriksaan

Jenis pemeriksaan

Hasil

Nilai normal

Satuan

11-12-2011

17-12-2011

16-12-2011

Hematologi-darah

rutin

Hemoglobin

Hematokrit

Eritrosit

Leukosit

Trombosit

15,1

41 5,17

17000

211000

13,5-17,5

40-52

4,5-6,5

4400-11300

150000-450000

Kimia klinik

Natrium

Kalium

Kalsium

Magnesium

Ureum

Kreatinin

133 4,7

4,98

2,18

75 1,90

135-145

3,6-5,6

15-50

0,7-1,2

11-12-2011

09-11-2011

APTT

CKMB

29,8

47 16,2-36,2

<25

Detik

U/L

-

EKG 17.12.2011

*

HR 98 x/ menit

*

Irama sinus

*

Axis 46

o *

ST elevasi (+) V1-V3, V5

*

T inferted (+) di V4, V6, I, II

-

Thoraks foto

*

Kardiomegali dengan awal bendungan paru

*

Elevasi diafragma kanan e.c hepatomegali

*

Tidak nampak TB paru aktif

(6)

LM stenosis 75%, LAD 60% pada osteal, stenosis panjang, difus

60-90% di MID, 60% di distal, LCX 70% di osteal ke proksimal.

e. Terapi medikasi

*

Aspilet 1x 81 mg

*

CPG 1x 75mg

*

Captopril 3x 6,25mg

*

Simvastatin 1x 20mg

*

Diazepam 1x 5mg

*

Furosemide 1x 40mg

*

Fluimucid 2x 600mg

*

ISDN p.r.n 5mg

*

Calos 3x 1 tab

*

Infus dextrose 5% 500 mL

(7)

ANALISA DATA

No

Data

Etiologi

Masalah

1 DS :

- Klien mengeluh lemas

DO :

- Kondisi umum klien

tampak lemah

- Klien beraktivitas

minimal

- Kesadaran CM

Aterosklerosis

↓

Konstriksi arteri koronaria

↓

Aliran darah ke jantung menurun

↓

Oksigen dan nutrisi turun

↓

Jaringan Miocard Iskemik

↓

Nekrose lebih dari 30 menit

↓

Supply dan kebutuhan oksigen ke

jantung tidak seimbang

↓

Supply Oksigen ke miocard turun

↓

Metabolisme anaerob

↓

Penurunan fosforilasi energi tinggi

↓

ATP dan asam laktat meningkat

↓

Diassosiasi asam laktat menjadi ion

H

+

dan laktat

↓

Penurunan pH cairan ekstra dan

intraseluler

↓

Ikatan O

2

oleh Hb di paru

Intoleransi

aktivitas

(8)

terhambat

↓

Sintesis ATP terhambat

↓

fatigue

↓

Intoleransi aktivitas

2 DS:

- Klien mengeluh sesak

nafas

DO :

-

RR 23x/menit

-

Batuk (+)

-

Rhonkhi +/+

-

Saturasi O

2

100%

Aterosklerosis

↓

Konstriksi arteri koronaria

↓

Aliran darah ke jantung menurun

↓

Oksigen dan nutrisi turun

↓

Jaringan miocard iskemik pada

ventrikel kiri

↓

Kemampuan pompa ventrikel kiri

menurun

↓

Tekanan dinding ventrikel kiri

↓

Resistensi vaskuler sistemik

↓

Aliran darah balik ke atrium kiri

↓

Tekanan intratrium meningkat

↓

Transudasi ke paru

↓

Resiko pola

nafas tidak

efektif

(9)

Edema paru

↓

Resiko pola nafas tidak efektif

3 DS :

-DO :

-

Urine ±40 cc/jam,

kuning pekat, bau khas

-

Gambaran EKG : SR

VES (+)

TD : 95/57 x/menit

RR : 20 x/menit

Suhu : 36,5°C

HR : 60 x/menit

Aterosklerosis

↓

Konstriksi arteri koronaria

↓

Aliran darah ke jantung menurun

↓

Oksigen dan nutrisi turun

↓

Jaringan miocard iskemik

↓

Supply dan kebutuhan oksigen ke

jantung tidak seimbang

↓

Supply Oksigen ke miocard turun

↓

Hipoksia seluler

↓

Integritas membrane sel berubah

↓

Kontraktilitas turun

↓

After load meningkat

↓

Penurunan curah jantung

↓

Suplai darah ke jaringan berkurang

↓

Resiko gangguan perfusi jaringan

Resiko

gangguan

perfusi

jaringan

(10)

kurang paham perawatan di

rumah

DO:

-

Klien menanyakan

tentang pantangan yang

harus dihindari

-

Klien menanyakan

kegunaan obat-obat

yang diminum

-

Klien tampak bingung

↓

Aliran darah ke jantung menurun

↓

Jaringan miocard iskemik

↓

Supply dan kebutuhan oksigen ke

jantung tidak seimbang

↓

Gagal jantung kiri

↓

Timbul gejala: sesak, nyeri dada

↓

Perawatan di rumah sakit

↓

Klien dipulangkan

↓

Kurang informasi tentang

perawatan klien

↓

Deficit pengetahuan

pengetahuan

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara

suplai oksigen miokard dan kebutuhan

2. Resiko tinggi pola nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya

edema paru sekunder akibat dekompensasi ventrikel kiri

3. Resiko tinggi gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan

penurunan curah jantung

4. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi

mengenai perawatan penyakit jantung di rumah

(11)

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No. Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

1 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen miokard dan kebutuhan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, toleransi aktivitas meningkat, dengan kriteria : - Frekuensi /irama

jantung dalam batas normal

- Tekanan darah dalam batas normal

- Klien berpartisipasi dalam aktifitas sesuai kemampuan klien

1. Catat frekuensi jantung, irama, dan perubahan tekanan darah sebelum, selama,

sesudah aktivitas sesuai indikasi. 2. Bantu aktivitas perawatan diri klien

- Memandikan pasien

- Membantu pasien menggosok gigi - Memotong kuku bila panjang

3. Batasi aktivitas pada dasar nyeri/respons hemodinamik

4. Batasi pengunjung

5. Jelaskan pola peningkatan bertahap dari tingkat aktivitas

6. Kaji ulang tanda/gejala yang menunjukkan tidak toleran terhadap aktivitas

7. Motivasi klien untuk melakukan aktivitas motorik, duduk, mika-miki

1. Kecenderungan menentukan respons pasien terhadap aktivitas dan dapat mengindikasikan penurunan oksigen miokardia yang memerlukan penurunan tingkat aktivitas.

2. Memenuhi kebutuhan dasar klien akan kenyamanan dan keindahan

3. Menurunkan kerja miokardia/konsumsi oksigen, menurunkan resiko komplikasi

4. Pembicaraan yang panjang sangat mempengaruhi pasien, namun periode kunjungan yang tenang bersifat terapeutik. 5. Aktivitas yang maju memberikan control

jantung, meningkatkan regangan dan mencegah aktivitas berlebihan

6. Palpitasi, nadi tak teratur, adanya nyeri dada atau dispnea dapat mengindikasikan kebutuhan perubahan program olahraga atau obat.

7. Meningkatkan toleransi aktivitas secara bertahap

2. Resiko tinggi gangguan pola nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya edema paru sekunder akibat dekompensasi ventrikel kiri Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, pertukaran gas membaik/stabil, dengan kriteria :

- Tidak ada sesak - Saturasi O2 95-100% - Pola istirahat adekuat - RR stabil

1. Posisikan pasien semifowler

2. Observasi adanya bunyi nafas dan jantung abnormal, dan keluhan sesak.

3. Ajarkan teknik batuk efektif 4. Pantau Saturasi O2

5. Berikan O2 per kanul 3Lpm

1. Untuk meningkatkan aliran udara sehingga supply O2 optimal

2. Adanya ronkhi menandakan penumpukan cairan di paru, bunyi gallop S3 dan S4 akibat turunnya compliance ventrikel karena infark miokard. 3. Memudahkan pengeluaran sekret

4. Untuk mengetahui optimalisasi fungsi pertukaran gas pada paru

5. Untuk meningkatkan saturasi O2 jaringan

3. Resiko tinggi gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan curah jantung Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, curah jantung membaik/stabil,

dengan kriteria : - Tidak ada edema - Jumlah urine normal

1. Pertahankan tirah baring selama fase akut 2. Laporkan adanya tanda – tanda penurunan

TD

3. Monitor haluaran urin. Catat intake output. Laporkan adanya edema

4. Pantau TTV tiap jam

5. Berikan oksigen sesuai kebutuhan : BC 3

1. Posisi terlentang meningkatkan filtrasi ginjal dan menurunkan produksi ADH sehingga meningkatkan dieresis

2. Pada GJK dini, sedang atau kronis TD dapat meningkatkan sehubungan dengan SVR. Pada HCF lanjut tubuh tidak mampu lagi mengkompensasi tidak dapat normal lagi.

(12)

7. Meningkatkan toleransi aktivitas secara bertahap

2. Resiko tinggi gangguan pola nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya edema paru sekunder akibat dekompensasi ventrikel kiri Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, pertukaran gas membaik/stabil, dengan kriteria :

- Tidak ada sesak - Saturasi O2 95-100% - Pola istirahat adekuat - RR stabil

1. Posisikan pasien semifowler

2. Observasi adanya bunyi nafas dan jantung abnormal, dan keluhan sesak.

3. Ajarkan teknik batuk efektif 4. Pantau Saturasi O2

5. Berikan O2 per kanul 3Lpm

1. Untuk meningkatkan aliran udara sehingga supply O2 optimal

2. Adanya ronkhi menandakan penumpukan cairan di paru, bunyi gallop S3 dan S4 akibat turunnya compliance ventrikel karena infark miokard. 3. Memudahkan pengeluaran sekret

4. Untuk mengetahui optimalisasi fungsi pertukaran gas pada paru

5. Untuk meningkatkan saturasi O2 jaringan

3. Resiko tinggi gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan curah jantung Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, curah jantung membaik/stabil,

dengan kriteria : - Tidak ada edema - Jumlah urine normal

1. Pertahankan tirah baring selama fase akut 2. Laporkan adanya tanda – tanda penurunan

TD

3. Monitor haluaran urin. Catat intake output. Laporkan adanya edema

4. Pantau TTV tiap jam

5. Berikan oksigen sesuai kebutuhan : BC 3

1. Posisi terlentang meningkatkan filtrasi ginjal dan menurunkan produksi ADH sehingga meningkatkan dieresis

2. Pada GJK dini, sedang atau kronis TD dapat meningkatkan sehubungan dengan SVR. Pada HCF lanjut tubuh tidak mampu lagi mengkompensasi tidak dapat normal lagi.

- TTV dalam batas normal

- Tidak ada disritmia

Liter/menit

6. Pantau EKG tiap hari

7. Pertahankan cairan parenteral dan obat-obatan sesuai advis

D5% 500ml/24 jam * Aspilet 1x 81 mg * CPG 1x 75mg * Captopril 3x 6,25mg * Simvastatin 1x 20mg * Diazepam 1x 5mg * Furosemide 1x 40mg * Fluimucid 2x 600mg * ISDN p.r.n 5mg

8. Hindari valsava manuver dan defekasi (gunakan Laxadine 1 x 15 cc)

3. Oliguria menunjukkan adanya penurunan CO. Kelebihan cairan dapat menimbulkan edema. 4. Hipotensi ortostatik dapat terjadi dengan

aktifitas karena efek obat (vasodilasi), perpindahan secara diuretic atau pengaruh

fungsi jantung

5. Meningkatkan jumlah oksigen yang ada untuk pemakaian miokardia dan juga mengurangi

ketidaknyamanan sehubungan dengan iskemia jaringan.

6. Mengetahui aktivitas listrik jantung, dan penunjang thd terapi yang akan diberikan bila

ditemukan kelainan-kelainan pada gambaran EKG

7. Aspilet adalah obat untuk mencegah pl atelet, captopril sebagai ace-inhibitor yang mencegah angiotensin I berubah menjadi angiotensin II yang menyebabkan TD meningkat,

(13)

- TTV dalam batas normal

- Tidak ada disritmia

Liter/menit

6. Pantau EKG tiap hari

7. Pertahankan cairan parenteral dan obat-obatan sesuai advis

D5% 500ml/24 jam * Aspilet 1x 81 mg * CPG 1x 75mg * Captopril 3x 6,25mg * Simvastatin 1x 20mg * Diazepam 1x 5mg * Furosemide 1x 40mg * Fluimucid 2x 600mg * ISDN p.r.n 5mg

8. Hindari valsava manuver dan defekasi (gunakan Laxadine 1 x 15 cc)

3. Oliguria menunjukkan adanya penurunan CO. Kelebihan cairan dapat menimbulkan edema. 4. Hipotensi ortostatik dapat terjadi dengan

aktifitas karena efek obat (vasodilasi), perpindahan secara diuretic atau pengaruh

fungsi jantung

5. Meningkatkan jumlah oksigen yang ada untuk pemakaian miokardia dan juga mengurangi

ketidaknyamanan sehubungan dengan iskemia jaringan.

6. Mengetahui aktivitas listrik jantung, dan penunjang thd terapi yang akan diberikan bila

ditemukan kelainan-kelainan pada gambaran EKG

7. Aspilet adalah obat untuk mencegah pl atelet, captopril sebagai ace-inhibitor yang mencegah angiotensin I berubah menjadi angiotensin II yang menyebabkan TD meningkat,

8. Valsasa manuver dan defekasi dapat

merangsang saraf simpatis yang akan menyebabkan bradikardi 4 Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi mengenai perawatan penyakit jantung di rumah Setelah dilakukan pendidikan kesehatan, pengetahuan klien dan

keluarga bertambah dengan criteria hasil:

 Menyatakan

pemahaman tentang penyakit jantung , rencana pengobatan, tujuan pengobatan & efek samping / reaksi merugikan

 Menyebutkan

gangguan yang memerlukan perhatian cepat

1. Berikan pendidikan kesehatan kepada klien dan keluarga tentang penyakit jantung koroner dengan cara diskusikan dengan keluarga tentang pengertian, tanda dan gejala, penyebab, dan cara perawatan penyakit jantung.

2. Evaluasi pengetahuan klien dan keluarga dengan memotivasi klie dan keluarga untuk menyebutkan kembali materi yang telah disampaikan.

3. Berikan reinforcment positif jika keluarga mampu menyebutkan pengertian, tanda dan gejala serta penyebab/faktor resiko gagal jantung

4. Motivasi keluarga untuk terus melakukan kontrol teratur.

1. Klien dan keluarga mungkin perlu memahami penyakit yang diderita klien dari hal-hal yang mendasar. Klien dan keluarga penting mengetahui cara perawatan yang tepat karena di rumah peran keluarga yang paling penting untuk mencegah serangan ulang.

2. Klien dan keluarga mungkin belum sepenuhnya paham atau ada materi yang belum dimengerti. 3. Reinforcement positif merupakan sumber

motivasi bagi klien dan kelurga sehingga mampu meningkatkan harga diri dan keinginan keluarga untuk merawat klien.

4. Control teratur pada klien sangat penting untuk mencegah terjadinya komplikasi lanjtu yang tidak diinginkan dan mengetehui perkembangan klien.

(14)

merangsang saraf simpatis yang akan menyebabkan bradikardi 4 Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi mengenai perawatan penyakit jantung di rumah Setelah dilakukan pendidikan kesehatan, pengetahuan klien dan

keluarga bertambah dengan criteria hasil:

 Menyatakan

pemahaman tentang penyakit jantung , rencana pengobatan, tujuan pengobatan & efek samping / reaksi merugikan

 Menyebutkan

gangguan yang memerlukan perhatian cepat

1. Berikan pendidikan kesehatan kepada klien dan keluarga tentang penyakit jantung koroner dengan cara diskusikan dengan keluarga tentang pengertian, tanda dan gejala, penyebab, dan cara perawatan penyakit jantung.

2. Evaluasi pengetahuan klien dan keluarga dengan memotivasi klie dan keluarga untuk menyebutkan kembali materi yang telah disampaikan.

3. Berikan reinforcment positif jika keluarga mampu menyebutkan pengertian, tanda dan gejala serta penyebab/faktor resiko gagal jantung

4. Motivasi keluarga untuk terus melakukan kontrol teratur.

1. Klien dan keluarga mungkin perlu memahami penyakit yang diderita klien dari hal-hal yang mendasar. Klien dan keluarga penting mengetahui cara perawatan yang tepat karena di rumah peran keluarga yang paling penting untuk mencegah serangan ulang.

2. Klien dan keluarga mungkin belum sepenuhnya paham atau ada materi yang belum dimengerti. 3. Reinforcement positif merupakan sumber

motivasi bagi klien dan kelurga sehingga mampu meningkatkan harga diri dan keinginan keluarga untuk merawat klien.

4. Control teratur pada klien sangat penting untuk mencegah terjadinya komplikasi lanjtu yang tidak diinginkan dan mengetehui perkembangan klien.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

TGL WAKTU NO IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI PARAF

17.12.2011 07.30 08.00 09.00 10.00 11.00 12.00 13.00 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Operan dengan dinas malam

Memandikan pasien, mengganti laken, memposisikan pasien senyaman mungkin Mengobservasi TTV

Menghitung balance cairan Membantu klien sarapan Memberi terapi :

- aspilet 81 mg, CPG 75 mg, captopril 6,25 mg, Mengobservasi TTV

Menghitung balance cairan Mengobservasi TTV Menghitung balance cairan Mengobservasi TTV Mengobservasi TTV Memfasilitasi makan siang Mengobservasi TTV Menghitung balance cairan

Pasien tampak segar dan rapi

TD : 93/65 N : 94 R : 22 EKG SR VES (+) I-O : 180 - 21, balance : + 159

Pasien tampak tenang, makanan habis Pasien tampak tenang, obat masuk

TD : 86/65 N : 98 R : 24 EKG SR VES (+) I-O: 100-171, balance: -71 TD : 91/74 N : 96 R : 22 EKG SR VES (-) I-O: 250-291, balance: -41 TD : 91/68 N : 94 R : 20 EKG SR VES (-) TD : 118/71 N : 96 R : 22 EKG SR VES (-) Makan habis 1 porsi

TD : 100/68 N : 94 R : 20 EKG SR VES (-) I-O: 100-221: -121

(15)