BAB I BAB I PENDAHULUAN PENDAHULUAN A A.. LLAATTAAR R BBEELLAAKKAANNGG
Jika membayangkan rumitnya perubahan pulmonal dan hemodinamik Jika membayangkan rumitnya perubahan pulmonal dan hemodinamik yang terjadi setelah persalinan, sungguh mengherankan bahwa mayoritas bayi yang terjadi setelah persalinan, sungguh mengherankan bahwa mayoritas bayi mampu melakuk
mampu melakukan an transitransisi si dari kehidupan intrauterdari kehidupan intrauteri i ke ke ekstrekstrauteri denganauteri dengan la
lancncar ar dadan n tatanpnpa a hahalanlangagan. n. WaWalaulaupupun n dedemimikikian an ststaf af ununit it rarawawat t inintentensisif f menghabiskan sebagian besar waktu mereka untuk merawat neonatus yang menghabiskan sebagian besar waktu mereka untuk merawat neonatus yang men
menderderita ita ganganggugguan an resrespirpirasiasi, , penpenyakyakit it yanyang g masmasih ih mermerupaupakan kan penpenyebyebabab sebagian besar morbiditas dan mortalitas pada periode ini
sebagian besar morbiditas dan mortalitas pada periode ini (1)(1) Apn
Apnea ea padpada a neoneonatnatus us adaadalah lah suasuatu tu keakeadaadaan n dimdimana ana baybayi i berberhenhentiti bernafas selama 20 detik atau lebih. Henti nafas dapat pula kurang dari 20 bernafas selama 20 detik atau lebih. Henti nafas dapat pula kurang dari 20
detik akan tetapi disertai sianosis dan bradikardia detik akan tetapi disertai sianosis dan bradikardia(2)(2)
Per
Pernafnafasaasan n perperiodiodic ic harharus us dibdibedaedakan kan dardari i jedjedah ah apnapnea ea yanyang g lamlama,a, ka
karerena na yayang ng kekedudua a dadapapat t didisesertrtai ai dedengngan an pepenynyakakit it yayang ng seseriurius. s. ApApneneaa di
disesebababkbkan an ololeh eh bebebeberaprapa a pepenynyakakit it prprimimer er yayang ng memengngenenai ai neneononatatusus.. Gan
Gangggguan uan demdemikiikian an menmenimbimbulkulkan an depdepresresi i lanlangsugsung ng padpada a penpengengendaldalianian pernafasan di system saraf pusat (misalnya hipoglikemia, meningitis, pernafasan di system saraf pusat (misalnya hipoglikemia, meningitis, obat-obatan, perdarahan), gangguan penghantaran oksigen perfusi (syok, sepsis, obatan, perdarahan), gangguan penghantaran oksigen perfusi (syok, sepsis, anemia) atau defek ventilasi (pneumonia, penyakit membrane hialin, sirkulasi anemia) atau defek ventilasi (pneumonia, penyakit membrane hialin, sirkulasi janin persisten, kelemahan otot).
janin persisten, kelemahan otot).(3)(3)
B
B.. TTuujjuuaan n ppeennuulliissaann Tujua
Tujuan n penupenulisan referat lisan referat ini adalah ini adalah untuk menambuntuk menambah ah pengepengetahuatahuan n kitakita men
mengengenai ai defdefiniinisi, si, etietioloologi, gi, klaklasifsifikaikasi, si, patpatogeogenesnesis, is, manmanifesifestastasi i kliklinisnis,, pemeriksaan penunjang, tatalaksana dan prognosis dari Apnea
BAB II PEMBAHASAN
A. definisi
Apnea pada neonatus adalah suatu keadaan dimana bayi berhenti bernafas selama 20 detik atau lebih. Henti nafas dapat pula kurang dari 20
detik akan tetapi disertai sianosis dan bradikardia(2) Serangan apnea dapat dibagi dalam 2 kelompok:
1. Idiopatik atau apnea primer yang sebabnya tidak diketahui dan sering terjadi pada bayi prematur.
2. Simtomatik atau apnea sekunder, yang timbulnya sebagai akibat dari suatu penyakit seperti sindrom gawat nafas, penyakit jantung bawaan dengan hipoksia, perdarahan intracranial, gangguan metabolic (hipoglikemia, hipokalsemia), sepsis, meningitis, dll
Menurut parmalee dkk (4), pengaturan dari pernafasan bayi prematur tidak stabil dan memperlihatkan berbagai corak pernafasan:
• Teratur. Jarak antara nafas dan henti nafas hampir sama • Tidak teratur. Jarak antara nafas dan henti nafas tidak sama
• Pernafasan periodic. Siklus hiperventilasi → hipoventilasi → apnea berlangsung selama 3 detik
• Apnea. Serangan henti nafas selama 6 detik atau lebih.
Dengan bertambahnya masa gestasi, pernafasan makin teratur dan pernafasan yang tidak teratur serta periodic apnea makin berkurang. Maturasi
B. INSIDEN
Insiden apnea dan pernafasan periodik pada bayi cukup bulan belum diketahui dengan pasti. Pada bayi prematur yang diteliti terdapat 50%-60% menderita apnea; 35 % apnea sentral, 5%-10% apnea obstrukstif dan 15%-20% apnea campuran dan 30% lainnya menderita pernafasan periodik. Sebagian besar bayi prematur akan memperlihatkan gejala apnea selama perawatan (5).
Kattwinkel (6) mengemukakan 4 kategori mengenai pathogenesis atau faktor predisposisi terjadinya apnea pada neonatus:
1. Depresi primer pusat pernafasan
2. Berkurangnya atau terhalangnya masukan aferen 3. Reaksi pernafasan terhadap hipoksemia
4. Refleks yang abnormal atau hiperaktif
Gangguan di pusat pernafasan adalah akibat dari berkurangnya sinapsis sejumlah neuron antara sel-sel di dalam pusat pernafasan bayi prematur dibandingkan dengan orang dewasa (7,4). Lagipula sensitivitas regulator neuronnya terhadap CO2 berkurang pada bayi prematur (8). Banyak peneliti mengemukakan bahwa aktivitas pusat pernafasan di medulla tergantung dari masukan eferen, termasuk rangsangan panas atau dingin. Pernstein dkk (9) melaporkan bahwa apnea lebih sering terjadi di lingkungan yang hangat.
Bayi immatur bereaksi terhadap hipoksia dengan ventilasi yang sedikit meninggi dan diikuti oleh pernafasan periodik dan apnea.
Pada waktu tidur aktif, pernafasan tidak teratur, rongga dada mengecil karena kolaps, volume paru menurun 30% dan PaO2 merendah, sehingga apnea sering terjadi dalam keadaan tidur aktif dengan “rapid eye movement” (10).
C. ETIOLOGI APNEA DAN BRADIKARDI
Dikatakan bradikardia apabila denyut jantung kurang dari 100 kali per menit. Semua bayi dengan apnea harus diusahakan dicari penyebabnya. Pada bayi prematur tidak mudah mencari etiologinya karena faktor-faktor yang
sangat kompleks, sedangkan pada bayi cukup bulan umumnya mudah diketahui. Apnea berulang pada prematur diduga karena imaturitas pusat pernafasan dibatang otak dan imaturitas dari reaksi kemoreseptor terhadap
hipoksia dan asidosis (2).
Bradikardia dapat terjadi karena efek langsung hipoksia pada jantung dan rangsangan hipoksia pada kemoreseptor di bagian carotid (11)
Levene dkk membagi apnea dalam 3 golongan: 1. Apnea pusat (apnea sentral)
Apnea pusat disebabkan oleh faktor-faktor yang mempengaruhi pusat pernafasan dibatang otak atau pusat yang lebih tinggi yaitu di korteks serebri.
Penyebabnya antara lain:
• Prematuritas
Pernafasan periodik (pendek, dengan henti nafas berulang-ulang) dengan durasi 5-10 detik biasa terjadi pada bayi premature dan dianggap sebagai pola pernafasan normal pada usia tersebut. Wala upun penggunaan periode waktu standar mampu menyederhanakan penanganan perawatan ruti, beberapa bayi kecil (biasanya < 1000 g)
tampaknya cukup menderita jika periode apnea berlangsung lebih dari 5-10 detik. Makin muda umur kehamilan, makin tinggi insiden dan makin parah. Meningkat sejalan dengan penurunan umur kehamilan (12)
Faktor-faktor yang berhubungan dengan apnea pada bayi premature (12)
pengamatan penjelasan
Hipoksemia menyebabkan depresi pernafasan dan menimbulkan
hipoventilasi pada neonatus, sedangkan pada orang dewasa terjadi hiperventilasi menetap
Depresi pernafasan akibat hipoksemia pada bayi muda diperantai dari pusat dan tidak dapat ditolak oleh stimulasi dari kemoreseptor perifer.
Hiperkapnia menyebabkan hiperventilasi seperti pada orang dewasa dengan penurunan reaksi pada bayi-bayi penderita apnea
dibandingkan yang tidak
Pengurangan reaksi ventilasi hiperkapnea pada bayi apnea mungkin disebabkan mekanisme pada saraf pusat atau kegagalan
menerima apnea
Usaha-usaha inspirasi yang terhambat mungkin terjadi selama apnea dan dapat salah didiagnosis sebagai bradikardia primer jika gerakan penafasan menetap.
Hipotonia faring dan kegagalan otot saluran nafas bagian atas (genioglosus, alae nasi) untuk berkontraksi selama inspirasi
dapat membahayakan jalan napas bagian atas.
Apnea paling sering terjadi selama terjadi selama tidur aktif
Selama tidur aktif, pernafasan tidak teratur, sangkar rusuk kolaps, volume paru-paru turun 30% dan PaO2turun.
Bayi-bayi penderita apnea menunjukan reaksi-reaksi pendengaran yang lambat.
Mungkin terdapat sambungan sinaps dendrite yang lebih sedikit dibatang otak, berkaitan dengan ketidakstabilan control respirasi.
• Hipoksia/asidosis (sindrom gawat nafas, pneumonia, pneumotoraks dll)
• Obat-obatan (ibu mendapat obat-obat narkotik, tri-hydroxy-methylaminomethane) • Gangguan metabolic (hipoglikemia, hipokalsemia, hipomagnesemia,
hipermagnesemia).
• Infeksi (sepsis, meningitis, ensefalitis) • Perdarahan intracranial
• Polisitemia dengan hiperviskositas • Enterokolitis nekrotikans
• Ductus arteriosus paten • Kejang
• Gangguan perkembangan otak
• Suhu yang tidak stabil. Apnea sering terjadi dilingkungan yang suhunya tinggi atau
rendah. Misalnya terlalu cepat memasukkan bayi ke ruang yang terlalu panas atau dingin.
Apnea mudah terjadi bila jalan nafas tersumbat. Sumbatan dapat terjadi karena:
1. Jalan nafas berisi susu, mucus atau mekonium, biasa terjadi pada bayi premature yang tidur terlentang karena jalan nafasnya sempit. Hal ini
dapat dihindari dengan menengkurapkan bayi
2. Cacat bawaan seperti atresia koana, sindrom pierre robin
Atresia koana adalah suatu cacat bawaan dirongga hidung, yang disebabkan oleh kegagalan membrane bukonasal membuat lobang pada masa embrio. Akibatnya terjadi obtruksi karena adanya selaput atau tulang. Biasanya unilateral dan jarang bilateral. Kelainan yang bilateral sering menyebabkan bayi menderita sianosis dan “apnoeic spell” berulang dan merupakan masalah yang serius sejak lahir. Diagnosis ditegakkan dengan melihat gerakan seutas benang didepan lobang hidung yang satu sementara lubang hidung yang lain dan mulut ditutup. Demikian pula cara menguji lubang hidung yang lainnya. Bila dengan cara tersebut timbul keragu-raguan maka dapat dimasukan kateter ke lubang hidung secara bergantian. Bayi dengan atresia koana bilateral akan menderita obstruksi saluran nafas atas pada waktu tidur dan minum sehingga terjadi apnea berat. Terapinya adallah dengan operasi
Sindrom Pierre Robin adalah suatu anomaly yang terdiri dari hipoplasia mandibula, dan celah langit-langit. Jalan nafas tersumbat karena lidah terdorong ke posterior sebagai akibat dari mandibula yang kecil. Bayi dengan kelainan yang ringan dapat dirawat dengan posisi tengkurap, sedangkan yang berat harus dilakukan operasi untuk menarik lidah ke posisi anterior.
3. Apnea refleks
Bayi mungkin menderita apnea reflex atau apnea karena reflex vagal pada waktu mengisap cairan di faring atau lambung, memasang pipa
nasogastrik, fisioterapi atau kadang-kadang karena reaksi pada waktu minum atau defekasi. Apnea yang berhubungan dengan refluks gastroesofagus mungkin suatu refleks atau penyumbatan
Apnea dapat pula terjadi akibat kombinasi satu atau lebih penyebab apnea tersebut diatas atau yang biasa di sebut dengan apnea campuran
D. PENGENALAN KLINIS
A. Apnea yang terjadi dalam 24 jam sesudah lahir biasanya bukan karena prematuritas akan tetapi berhubungan dengan keadaan patologis lain
seperti perdarahan intracranial, sepsis dsb.
B. Apnea yang terjadi hari ke-2 dan tidak berhubungan dengan keadaan patologis lainnya, dimasukkan dalam klasifikasi apnea bayi prematur. Apnea dapat pula terjadi sesudah bayi dilepas dari bantuan ventilator yang mungkin berhubungan dengan hipoksia intermitten.
E. DIAGNOSIS
Diagnosis penyebab apnea ditegakkan dengan pemeriksaan yang seksama. Setelah diagnosis ditegakkan, pengobatan yang sesuai harus dilaksanakan secepatnya agar kematian atau gejala sisa dikemudian hari dapat dicegah atau dikurangi.
Pemeriksaan yang perlu dilakukan:
1. Riwayat kehamilan (komplikasi kehamilan, gawat janin) 2. Riwayat persalinan (infeksi intrapartum, cara persalinan)
3. Pemeriksaan fisis sesudah lahir: asfiksia, trauma lahir, besarnya bayi, letargi, suhu, sianosis, anemia, usaha nafas, denyut jantung, tekanan darah dan pemeriksaan neurologic
4. Laboratoris
• Pemeriksaan darah tepi lengkap, dan trombosit untuk
mengenyampingkan sepsis.
• Pemeriksaan asam basa untuk menilai asfiksia.
• emeriksaan gula darah, kalsium serum, dan elektrolit serum
untuk melihat gangguan metabolik. 5. Radiologis
• Foto toraks untuk melihat kelainan patologik paru seperti
• Ultrasonografi kepala untuk melihat perdarahan
intraventrikukar atau kelainan lain di otak
6. Pemeriksaan tambahan apabila ada indikasi : biakan darah, pungsi
lumbal, foto abdomen, elektrokardiografi, ekhokardiografi, elektro-ensefalografi, CT-scan, pneumogram (suatu alat yang dipasang di dada dan dapat memantau denyut jantung, gerakan dinding dada secara ter us menerus, serta dapat mendeteksi apnea periodic).
F. PENCEGAHAN
Bila mungkin serangan apnea harus dicegah, dengan cara memegang atau melakukan pemeriksaan sesedikit mungkin dan dengan memperlakukan bayi secara hati-hati, khususnya bayi prematur. Pemberian minum tidak boleh terlalu cepat dan perut tidak sampai membuncit. Suhu tubuh dalam batas normal (“thermoneutral range”). Hati-hati mengisap cairan dijalan nafas. Penyumbatan dijalan nafas (karena saluran nafasnya kecil/sempit) dapat dikurangi dengan merawat bayi dalam posisi tengkurap.
G. TERAPI
Khusus
Diobati sesuai dengan penyebabnya (sepsis diobati dengan antibiotika, hipoglikemia dengan larutan glukosa, gangguan asam basa harus dikoreksi dll).
Umum
• Pemberian oksigen intranasal
• Dimasukkan ke tempat bayi berbaring. Dengan cara ini tekanan
oksigen transkutan harus selalu dipantau untuk menghindari heperoksia
• Ventilasi manual dengan “face mask and bag”
• Bila ketiga cara tersebut gagal mengatasi apnea maka bayi diintubasi
0 2 4 6 8 10
PUSAT OBSTRUKTIF CAMPURAN
HI M HI
CPAP (4 cm H2O)
Gambar (1). Apnea dapat digolongkan ke dalam apnea pusat (aliran udara dan
pergerakan berhenti secara simultan), obstruktif (aliran udara berhenti, walaupun pergerakan dinding dada terus berlanjut selama apnea berlangsung) atau campuran (gerakan dinding dada terjadi secara intermitten selama apnea). CPAP menurunkan frekuensi apnea obstruktif dan campuran tapi tidak berefek terhadap apnea pusat.
Perangsangan: merangsang kulit telapak kaki pada waktu-waktu tertentu atau menidurkan bayi di tempat yang mudah bergerak (“oscilating water bed”). Cara ini akan meningkatkan ambang rangsang kulit bayi, dengan demikian dapat merengsang pusat pernafasan.
Membersihkan jalan nafas bila diduga ada penyumbatan.
Bayi prematur yang mendapat makanan melalui pompa infus yang terus menerus akan lebih baik toleransinya dari pada pemberian intermitten.
Hemoglobin bayi yang peka terhadap apnea harus dipertahankan lebih dari 12 g%, kalau perlu diberikan transfuse “packed red blood cells” sebanyak
10 ml/kg BB (2)
Obat-obatan: obat yang sering dipakai untuk mengatasi apnea adalah dari golongan methylxanthine (aminofilin, teofilin, caffein) dan doxapram.
Doxapram diberikan kalau obat-obat golongan methylxanthine tidak dapat mengatasi apnea. Pemberian obat-obat ini harus diawasi baik secara klinis maupun laboratories, agar komplikasinya dapat diketahui dengan segera dan tidak memperburuk keadaan bayi.
Insiden apnea turun secara nyata dengan berbagai penanganan, seperti kasur air, CPAP rendah, dan perangsangan respirasi seperti teofilin atau
kafein. menunjukan prinsip-prinsip penanganan apnea idiopatik. Urutan pelaksanaan langkah-langkah ini didasarkan pada penilaian individu pasien.
Prinsip yang masuk akal adalah mengawali dengan terapi yang berpotensi rendah menimbulkan efek-efek samping jangka panjang maupun jangka panjang. CPAP nasal dengan air setinggi 3-5 cm umumnya efektif
untuk penanganan episode apnea tipe obstruktif. Mekanisme efek CPAP yang menguntungkan meliputi pemeliharaan kemampuan saluran nafas bagian atas. Xantin (teofilin, kafein) digunakan secara luas dalam penanganan apnea neonatus. (12)
Teofilin dimetabolisme menjadi kafein dalam jumlah yang banyak sekali pada neonatus, walaupun mekanisme yang memungkinkan xantin meningkatkan rangsangan pernafasan masih belum jelas. Mekanisme yang diajukan meliputi generalisasi peningkatan rangsangan respirasi pusat, kontraksi diafragma yang lebih efisien, perubahan status tidur, dan pembalikan depresi respirasi hipoksik. Walaupun akibat jangka panjang penggunaan xantin belum tampak, harus dilakukan perawatan untuk menghindari efek-efek jangka pendek seperti takikardi dan dieresis.
manajemem apnea idiopatik
• Diagnosis dan penanganan penyebab-penyebab spesifik
• Peningkatan stimulasi (kutaneus, vestibuler, atau propioseptif: oleh perawat, orang
tua, kasur air atau yang sebanding dengannya.
• CPAP nasal (4 cm H2O) • Teofilin (oral atau IV)
• Peningkatan kadar oksigen lingkungan hanya jika diperlukan untuk memelihara
batas PaO2 antara 50-60 mmHg.
• Ventilasi buatan dalam jangka waktu pendek pada tekanan ventilasi rendah(1)
Dosis obat yang dianjurkan:
Tabel 1. Obat dan dosis yang dianjurkan serta data farmakokinetiknya (13)
pertama (mg/kg) rumatan (mg/kg) dalam serum (mg/L) volume (L/kg) (hr) pemberian Aminofilin 5.0-6.0 1.1-3.0/8 jam 5-15 0.6-0.7 30-33 IV Teofilin 4.0-5.0 2.0/12jam 1.0/8 jam 5-15 0.6-1.0 19-30 PO Caffeine citrate 20 2.5-5.0/24 jam 8-20 0.9 102.9 PO atau IV doxapram 5.5 1-2.5/jam 1.5-5.0 7.3 8-10 IV
Doxapram merangsang kemoreseptor perifer (badan carotid) pada dosis rendah, sedangkan pada dosis tinggi langsung merangsang pusat pernafasan. Efek samping dari doxapram adalah distensi abdomen, mudah
terangsang, gemetaran, dan muntah.
Table 2. efek farmakologik methylxanthine(13)
System Efek
Saluran nafas Meningkatkan produksi
surfaktan, usaha nafas,
frekuensi pernafasan,
sensitivitas PCO2
Kardoivaskular Meningkatkan frekuensi
denyut jantung dan kontraksi jantung, dilatasi pembuluh
darah paru, jantung dan ginjal, mengurangi resistensi vascular perifer
Alat cerna Mengurangi motilitas
gastrointestinal, menambah
sekresi asam lambung
Susunan saraf pusat Meningkatkan perangsangan
susunan saraf pusat dan konsumsi oksigen serebral, mengurangi aliran darah ke otak
Endikrine Meninggikan kadar
Metabolic Meningkatkan kadar glukosa, ketouria, glikosuria
Hematopoetik Meningkatkan koagulasi
Ginjal Menambah aliran daral ginjal dan dieresis
Musculoskeletal Meningkatkan kontraksi otot, mengurangi kelelehan.
Walaupun efek farmakologik methylxanthine demikian banyak, akan tetapi yang paling penting dipantau secara klinik adalah frekuensi denyut jantung. Frekuensi denyut jantung cepat meninggi apabila dosis obat yang
H. PROGNOSIS
Prognosis tergantung dari penyebab apnea. Umumnya apnea pada bayi prematur akan menghilang sendiri apabila umur bayi menurut masa gestasi
lebih dari 37 minggu. Kadang-kadang apneanya menetap dan kausanya sukar sekali diketahui. Dalam hal ini mungkin bayi dapat dipulangkan dengan pemberian oksigen dan obat serta pemantauan ketat.
BAB III KESIMPULAN
Apnea pada neonatus adalah suatu keadaan dimana bayi berhenti bernafas selama 20 detik atau lebih. Henti nafas dapat pula kurang dari 20
detik akan tetapi disertai sianosis dan bradikardia(2) Serangan apnea dapat dibagi dalam 2 kelompok:
1 Idiopatik atau apnea primer yang sebabnya tidak diketahui dan sering terjadi pada bayi prematur.
2 Simtomatik atau apnea sekunder, yang timbulnya sebagai akibat dari suatu penyakit seperti sindrom gawat nafas, penyakit jantung bawaan dengan hipoksia, perdarahan intracranial, gangguan metabolic (hipoglikemia, hipokalsemia), sepsis, meningitis, dll
Levene dkk membagi apnea dalam 3 golongan: 1 Apnea pusat (apnea sentral)
Apnea pusat disebabkan oleh faktor-faktor yang mempengaruhi pusat pernafasan dibatang otak atau pusat yang lebih tinggi yaitu di korteks
serebri.
2 Apnea obstruktif
Apnea mudah terjadi bila jalan nafas tersumbat 3. Apnea refleks
Bayi mungkin menderita apnea reflex atau apnea karena reflex vagal pada waktu mengisap cairan di faring atau lambung, memasang pipa
nasogastrik, fisioterapi atau kadang-kadang karena reaksi pada waktu minum atau defekasi.
DAFTAR PUSTAKA
1. Richard J martin. Gangguan pernafasan dalam penatalaksanaan
neonatus resiko tinggi ed. IV. Jakarta. 1998. Hal 274-308
2. Levene MI, tudehope D, and thearle J : Essential of neonatal medicine. Brooks waterloo, 1990; pp. 150-158
3. Robert M kliegman. janin dan bayi neonatus dalam Ilmu Kesehatan
Anak Nelson ed. 15 vol I. Jakarta 2000. Hal 590-599
4. Parmalle AH, stern E, and Harris MA: Maturation of respiration in premature and young infants. Neuropaediatric, 1972; 3: 294-304 5. Gornella TL, and Cunningham MD : Neonatology. Norwolk,
Connecticut/San Mateo, California, Appleton & lange, 1988/1989; p. 313
6. Kattwinkel J: Neonatal apnea : pathogenesis and therapy. J pediat 1997; 90: 342-347
7. Volpe JJ : Apneic spells and periodic brething . in Avery GB (ed) : neonatology. Philadelphia, lippincot, 1975 ; pp . 740-744
8. Rigatto H, brady JP, Verduzco RT : Chemoreceptor refleks in paterm infants: II. The effect of gestational and postnatal age on ventilator response to inhaled carbon dioxide. Pediatrics 1975; 55: 614-620 9. Perstein H, Edwards N, and shuterland J. Apnea in premature infants
and incubator air changes. New Engl J med 1970; 282: 461-466
10. Gabriel M, Albidin M, and Schulte FJ: apneic apells and sleep states in preterm infants. Pediatrics 1976; 57: 142
11. Girling DJ:Changes in heart rate, blood pressure, and pulse pressure during apneic attacks in newborn babies. Arch dis Child 1972; 47: 405-410
12. Raval DS, Reitz S, aand Yeh TF: Apnea, in yeh TF: neonatal
therapeutics, 2nd ed. St Louis, Baltimore, Boston, Chicago, London, philadelpia, Sydney, Toronto, Mosby yearbook 1991. Pp. 40-51
