No.Dx Tanggal Jam Implementasi Paraf/Nama
1 Rabu, 26 Mei 2012 00.09 WIB
Mengkaji frekuensi/kedalaman pernapasan dan gerakan dada.
Dengan Hasil : RR = 32x/i, pernapasan cepat dan dangkal, fremitus menurun pada kedua paru.
Mengukur TTV Dengan hasil :
TD : 130/90 mmhg N : 120 x/i
RR : 32x /i
Mengauskultasi area paru, mencatat area penurunan/tak ada aliran udara dan bunyi napas adventisius, mis, krekels, mengi stridor.
Dengan hasil : bunyi nafas bronkial, krekels, mengi, dan srtidor ada. Membantu pasien latihan napas dan mengajarkan melakukan batuk efektif, Dengan Hasil : Klien dapat melakukan batuk efektif dan mengeluarkan dahak.
Melakukan Penghisapan sekret sesuai indikasi. Dengan Hasil : sekret bisa keluar
dan menaawarkan air hangat
Dengan Hasil : Pasien mau minum air hangat
Memberikan obat sesuai indikasi: mukolitik, ekspektoran, bronkodolator, analgesik.
Memberikan oksigen sesuai indikasi Mengawasi sinar X dada, GDA,
Dengan Hasil: Rontgen menunjukkan infiltrasi meyebar, dan GDA tidak normal.
Membantu bronkostropi sesuai indikasi Dengan Hasil : Perlengketan mukosa teratasi 2 Rabu, 26 Mei 2012 00.09
WIB
Mententukan karakteristik nyeri, misalnya : tajam, konstan, selidiki perubahan karakter / lokasi nyeri dan ditusuk.
Dengan Hasil : Nyeri Konstan dan lokasi di bagian dada. Memantau tanda vital
Dengan hasil : TD : 130/90 mmhg N : 120 x/i
RR : 32x /i
Memberikan tindakan nyaman misalnya, pijatan punggung, perubahan posisi, musik tenang, relaksasi atau latihan napas.
Dengan Hasil: Pasien sudah merasa agak nyaman Menawarkan pembersihan mulut dengan sering.
Dengan Hasil: Pasien menerima tawaran
Menganjurkan dan bantu pasien dalam teknik menekan dada selama episode batuk.
Dengan Hasil: Pasien mematuhi anjuran
Memberikan analgesik dan antitusip sesuai indikasi. 3 Rabu, 26 Mei 2012 09.00
WIB
Mengidentifikasikan faktor yang menimbulkan mual atau muntah misalnya: sputum banyak, pengobatan aerosol, .dispenea berat, nyeri. Dengan Hasil : Klien mual dan muntah disebabkan sputum banyak.
Memberikan wadah tertutup untuk sputum dan buang sesering mungkin. Dengan Hasil : Klien membuang dahaknya di wadah
Menjadwalkan pengobatan pernapasan sedikitnya 1 jam sebelum makan. Dengan Hasil:
Mengauskultasikan bunyi usus. Observasi atau palpasi distensi abdomen. Dengan Hasil: Terdapat bising usus
Memberikan makan dengan pori kecil dan sering termasuk dengan makan kering ( roti panggang ) dan makanan yang menarik untuk pasien. Dengan Hasil: Klien mau makan dalam porsi kecil
Mengevaluasikan status nutrisi umum, ukuran berat badan dasar. Dengan Hasil:BB : 61 Kg
2012 WIB Dengan Hasil : RR = 25x/i, Mengukur TTV Dengan hasil : TD : 120/80mmhg N : 80 x/i RR : 26x /i
Mengauskultasi area paru, mencatat area penurunan/tak ada aliran udara dan bunyi napas adventisius, mis, krekels, mengi stridor.
Dengan hasil : bunyi nafas bronkial, krekels, mengi, dan srtidor tidak ada.
Membantu pasien latihan napas dan mengajarkan melakukan batuk efektif, Dengan Hasil : Klien melaksanakan latihan nafas sesuai yang dianjurkan dan dapat melakukan batuk efektif dan mengeluarkan dahak.
Melakukan Penghisapan sekret sesuai indikasi. Dengan Hasil : sekret bisa keluar
Memberikan cairan paling sedikit 2500 ml/hari (Kecuali kontra indikasi) dan menaawarkan air hangat
Dengan Hasil : intake cairan 2000 ml dan pasien mau minum air hangat. Memberikan obat sesuai indikasi: mukolitik, ekspektoran, bronkodolator, analgesik.
Mengawasi sinar X dada, GDA,
normal. 2 Kamis, 27 Mei
2012
09.00 WIB
Mententukan karakteristik nyeri, misalnya : tajam, konstan, selidiki perubahan karakter / lokasi nyeri dan ditusuk.
Dengan Hasil: nyeri tidak ada lagi Memantau tanda vital.
Dengan Hasil:TTV : TD : 120/80 mmHg N : 80 x/i
RR : 25x /i
Menawarkan pembersihan mulut dengan sering. Dengan Hasil: pasien mematuhi hal yang dianjurkan
Menganjurkan dan bantu pasien dalam teknik menekan dada selama episode batuk.
Dengan Hasil : Klien mengikuti anjuran
Kolaborasi :
Memberikan analgesik dan atitusip sesuai indikasi. 3 Kamis, 27 Mei
2012
09.00 WIB
Mengidentifikasikan faktor yang menimbulkan mual atau muntah misalnya: sputum banyak, pengobatan aerosol, .dispenea berat, nyeri. Dengan Hasil : Klien dapat mengeluarkan sputum
Memberikan wadah tertutup untuk sputum dan buang sesering mungkin. Dengan Hasil : Klien membuang dahaknya di wadah
Dengan Hasil: Terdapat bising usus
Memberikan makan dengan pori kecil dan sering ter masuk dengan makan kering (roti panggang) dan makanan yang menarik untuk pasien.
Dengan Hasil: Klien menghabiskan makanan dalam porsi kecil Mengevaluasikan status nutrisi umum, ukuran berat badan dasar. Dengan Hasil: BB = 61 Kg
1 Jumat, 28 Mei 2012 09.00 WIB
Mengkaji frekuensi/ kedalaman pernapasan dan gerakan dada. Dengan Hasil : RR = 24x/i.
Mengukur TTV Dengan hasil :
TD : 120/80 mmhg N : 80 x/i
RR : 24x /i
Mengauskultasi area paru, mencatat area penurunan/tak ada aliran udara dan bunyi napas adventisius, mis, krekels, mengi stridor.
Dengan hasil : Bunyi nafas bronkial, krekels, mengi, dan srtidor tidak ada
Memberikan cairan paling sedikit 2500 ml/hari (Kecuali kontra indikasi) dan menaawarkan air hangat
Dengan Hasil : Pasien mau minum air hangat dan intake 2500 ml Memberikan obat sesuai indikasi: mukolitik, ekspektoran, bronkodolator, analgesik.
Memberikan oksigen sesuai indikasi Mengawasi sinar X dada, GDA,
Dengan Hasil: Rontgen menunjukkan infiltrasi meyebar, dan GDA normal.
2 Jumat, 28 Mei 2012 09.00 WIB
Memantau tanda vital. Dengan Hasi l: TTV : TD : 120/80 mmHg N : 80 x/i
RR : 25x /i
Menawarkan pembersihan mulut dengan sering. Dengan Hasil: pasien mematuhi hal yang dianjurkan
Memberikan analgesik dan atitusip sesuai indikasi. 3 Jumat, 28 Mei 2012 09.00
WIB
Mengidentifikasikan faktor yang menimbulkan mual atau muntah misalnya: sputum banyak, pengobatan aerosol, .dispenea berat, nyeri. Dengan Hasil : Klien tidak mual lagi
Mengauskultasikan bunyi usus. Observasi atau palpasi distensi abdomen. Dengan Hasil: tidak terdapat bising usus
Memberikan makan dengan porsi kecil dan sering termasuk dengan makan kering (roti panggang) dan makanan yang menarik untuk pasien. Dengan Hasil: Klien menghabiskan makanan 1 porsi penuh
Mengevaluasikan status nutrisi umum, ukuran berat badan dasar. Dengan Hasil: BB = 62 Kg
6. EVALWASI
No.Dx Tanggal Jam Perkembangan SOAP Paraf/Nama
1 Rabu, 26 Mei 2012
13.30 Wib
S :
Klien mengatakan sudah dapat mengeluarkan dahak Klien mengatakan sesaknya sudah berkurang O :
Klien dapat mengeluarkan dahaknya Krekels dan stredor (+)
Dispnea berkurang TTV:
TD : 125/80 mmHg N : 100x/i
RR : 27x /i
Klien masih mendapat oksigen
: Masalah teratasi sebagian : klien dapat mengeluarkan dahak dengan efektif dan sesak nafas berkurang.
P : Intervensi dilanjutkan : Kaji frekuensi kedalaman nafas Pantau terus TTV
Auskultasi area paru
Ingatkan kembali pasien untuk latihan nafas dan batuk efektif Lanjutkan pemberian obat sesuai indikasi
Lanjutkan pemberian oksigen sesuai indikasi Awasi GDA 2 Rabu, 26 Mei 2012 13.30 Wib S :
Klien mengatakan nyeri berkurang Klien mengatakan badannya masih lemah O:
Klien tampak agak nyaman Gelisah berkurang Dispneu berkurang TTV: TD : 125/80 mmHg o N : 100 x/i RR : 27x /i
Mukosa bibir masih kering dan pucat Dispnea (+)
Perfusi paru redup
Premetus menurun pada kedua paru Akral hangat sianosis
Kapilari refile kembali dalam 2-3 detik Klien masih pucat dan sianosis
A : Masalah teratasi sebagian : klien
mengatakan nyeri berkurang, klien merasa agak nyaman. P : Intervensi dilanjutkan :
Kaji terus karekteristik nyeri Pantau terus TTV
Ingatkan kembali pasien untuk latihan nafas dan batuk efektif Lanjutkan pemberian obat sesuai indikasi
3 Rabu, 26 Mei 2012
13.30 Wib
S :
Klien mengatakan batuk berdahak
Klien mengatakan dahaknya terasa lengket ditenggorokkan
Klien mengatakan tidak nafsu makan dan hanya mampu menghabiskan ½ porsi setiap kali makan (pagi,siang dan malam)
Klien mengatakan lemah O :
Klien tampak mengeluarkan sputum saat batuk Klien tampak lemah
Klien tampak hanya mampu mengabiskan makanan ½ porsi setiap kali makan
Kulit klien tampak kering Turgor kulit buruk Hb : 10 gr / dl Protein total : 5,86 gr / dl Albumin 3,00 gr / dl BB : 61 kg TTV: TD : 125/80 mmhgs o N : 100 x/i RR : 27x /i Akral hangat
Kuku pucat dan sedikit sianosis Mukosa bibir kering dan pucat A : Masalah belum teratasi
Indentifikasi mual
Menjadwalkan pengobatan
Memberikan makanan dengan porsi kecil tapi sering Evaluasi terus status nutrisi
1 Kamis, 27 Mei 2012
13.30 Wib
S :
Klien mengatakan sudah dapat mengeluarkan dahak Klien mengatakan sudah tidak sesak
O :
Klien dapat mengeluarkan dahaknya Krekels dan stredor (-)
Dispnea tidak ada TTV:
TD : 120/80 mmHg N : 80x/i
RR : 25x /i
A : Masalah teratasi sebagian : klien dapat
mengeluarkan dahak dengan efektif, dispnuea tidak ada
Pantau terus TTV Auskultasi area paru
Ingatkan kembali pasien untuk latihan nafas dan batuk efektif Lanjutkan pemberian obat sesuai indikasi
Awasi GDA 2 Kamis, 27 Mei 2012 13.30 Wib S :
Klien mengatakan tidak nyeri lagi
Klien mengatakan badannya sudah merasa segar O :
Klien merasa nyaman TTV:
TD : 120/80 mmHg N : 80 x/i
RR : 25x /i
Mukosa bibir masih kering dan pucat Dispnea (-)
Perfusi paru redup Akral hangat
Kapilari refile kembali dalam 2-3 detik Klien masih pucat dan sianosis
A : Masalah teratasi sebagian : klien mengatakan
nyeri tidak ada, klien merasa nyaman, badan pasien segar,
P : Intervensi dilanjutkan : Pantau terus TTV
Ingatkan kembali pasien untuk latihan nafas dan batuk efektif Lanjutkan pemberian obat sesuai indikasi
3 Kamis, 27 Mei 2012
13.30 Wib
S :
Klien mengatakan saat batuk sputum keluar.
Klien mengatakan masih blum nafsu makan dan hanya mampu menghabiskan ½ porsi setiap kali makan (pagi, siang dan m alam) O :
Klien tampak mengeluarkan sputum saat batuk dan sudah berkurang Klien tampak mengabiskan makanan dalam ½ porsi setiap kali makan Kulit klien masih tampak kering
Hb : 10 gr / dl Protein total : 5,86 gr / dl Albumin 3,00 gr / dl BB : 61 kg TTV: TD : 120/80 mmhgs
N : 80 x/i RR : 25x /i Akral hangat
A : Masalah teratasi sebagian : Mengidentifikasi
pengeluaran sputum, observasi distensi abdomen, dan status gizi P : Intervensi Keperawatan dilanjutkan
Indentifikasi mual
Menjadwalkan pengobatan
Memberikan makanan dengan porsi kecil tapi sering Evaluasi terus status nutrisi
1 Jumat, 28 Mei 2012
13.30 Wib
S :
Klien mengatakan sudah tidak batuk Klien mengatakan sudah tidak sesak
O:
Klien mengatakan tidak ada sputum Krekels dan stredor (-)
TTV:
TD : 120/80 mmHg N : 80x/i
A : Masalah teratasi : klien tidak batuk. Tidak lagi
sesak, tidak ada lagi sputum, auskultasi area paru normal, intake cairan tercukupi P : Intervensi dihentikan 2 Jumat, 28 Mei 2012 13.30 Wib S :
Klien mengatakan tidak nyeri lagi Klien mengatakan badannya sudah segar
O :
Klien merasa nyaman TTV:
TD : 120/80 mmHg o N : 80 x/i RR : 24x /i
Mukosa bibir normal dan tidak pucat lagi Dispnea (-)
Perfusi paru Normal Akral hangat
Kapilari refile kembali dalam 2 detik A : Masalah teratasi. P : Intervensi dihentikan. 3 Jumat, 28 Mei 2012 13.30 Wib S :
Klien mengatakan tidak batuk lagi
Klien mengatakan sudah nafsu makan dan mampu menghabiskan 1 porsi penuh setiap kali makan (pagi, siang dan malam)
O :
Klien tidak tampak batuk lagi dan tidak ada sputum
Klien tampak mengabiskan makanan dalam 1 porsi penuh setiap kali makan
Kulit klien sudah normal Hb : 14 gr / dl Protein total : 7,5 gr / dl Albumin 3,4gr / dl BB : 62 kg TTV: TD : 120/80 mmhg N : 80 x/i
RR : 24x /i Akral hangat
A : Masalah teratasi.