BAB I. PENDAHULUAN
BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA
2.3. Imunoglobulin E Sebagai Petanda Dini Atopi
Terdapat sejumlah petanda (marker) dini yang dapat menunjukkan akan adanya peningkatan risiko akan terjadinya kelainan alergi , seperti peningkatan nilai IgE pada darah tali pusat dan uji kulit terhadap IgE spesifik yang positif terhadap terhadap makanan sehari-hari dan alergen hirup (inhalant) pada usia dini.17
Imunoglobulin E (IgE) merupakan mediator kunci dari penyakit alergi,19 IgE sudah dapat dideteksi pada usia tiga bulan, sebelum gejala klinis timbul.3 Pembentukan IgE dimulai pada masa awal kehidupan dimana sensitisasi sering dapat terdeteksi sebelum gejala klinis timbul.11 Ia merupakan suatu antibodi khusus yang diproduksi sistem imun sebagai respon terhadap antigen tertentu.3 IgE merupakan golongan Imunoglobulin yang paling akhir ditemukan,11 dan baru teridentifikasi dan dipastikan sebagai bahan aktif pada proses alergi pada tahun 1967.22
Setelah disekresikan oleh limfosit B, IgE mengikuti sirkulasi aliran darah hingga ia berikatan dengan permukaan membran sel mast dan basofil yang terdapat dipermukaan epitel di seluruh tubuh, misalnya pada saluran nafas, saluran cerna dan kulit. Pada paparan ulang, alergen akan bereaksi dengan membran yang terikat dengan IgE spesifik tersebut dan mencetuskan pelepasan zat mediator inflamasi seperti: histamin, leukotrin, prostaglandin, dan protease, sehingga menimbulkan tanda dan gejala alergi.3
IgE spesifik hampir selalu terikat kuat pada sel mast, basofil dan sel lainnya dimana hanya sejumlah kecil yang terdapat pada serum, maka lebih mudah untuk mendeteksi keberadaan IgE spesifik dengan uji kulit namun sulit untuk mengisolasi atau mengukur kadarnya dalam serum. 11
2.4. Uji Cungkit (Tusuk) Kulit
Uji cungkit kulit merupakan suatu metoda konvensional, adalah salah satu cara termudah untuk memeriksa kelainan atopi dan sensitifitas terhadap alergi, 19,23 atas keberadaan antibodi IgE spesifik.1,19,24 Ia merupakan metoda pendekatan diagnostik yang tepat untuk mendeteksi sensitisasi IgE oleh alergen hirup, makanan, bisa hewan dan obat-obatan.25 Uji cungkit kulit, selain murah juga menyediakan hasil yang cepat didapat,6,17,25 sebagai alat diagnostik pada kelainan alergi anak.26 Uji ini biasanya direkomendasikan sebagai sarana uji diagnostik lini pertama untuk mendeteksi adanya reaktivitas spesifik.19,25
Beberapa studi menunjukkan bahwa uji cungkit kulit adalah merupakan teknik yang paling baik dan mempunyai hasil paling prediktif diantara uji kulit.4 Ia juga mempunyai keamanan dan sensitifitas yang baik, dengan hasil yang dapat dipercaya karena sudah sering diteliti secara luas.26
2.4.1 Cara Kerja, Reaksi Imunologis dan Penilaian Uji Cungkit Kulit
Pada individu yang telah tersensitisasi oleh alergen tertentu , pemberian sejumlah kecil alergen cair yang di cungkitkan dengan jarum pada epidermis superfisial fleksor volar lengan bawah,3,4,6,17,24 atau punggung atas,1 akan menyebabkan kontak antara alergen dengan IgE spesifik yang terikat dengan permukaan sel mast kulit.1,19Jika sel mast mengandung IgE terhadap alergen
yang diaplikasikan, maka sel mast tersebut akan mengalami degranulasi dan melepas mediator-mediator termasuk histamin,19 lalu menyebabkan reaksi imun tipe I berupa reaksi bengkak kemerahan pada kulit tersebut.1,6,26 Bengkak kemerahan tersebut biasanya akan mencapai diameter maksimal dalam 15 sampai 20 menit sesudah pemberian alergen,1,3,4,17 yang dibandingkan dengan kontrol positif (histamin 1%) dan kontrol negatif (saline).1,3,6,24
Hasil uji kulit dapat dilaporkan secara subjektif dalam bentuk skala numerik atas diameter bengkak yang diukur.3 Dikatakan bahwa jumlah IgE spesifik dapat diperkirakan melalui ukuran bengkak tersebut.19
Terdapat beberapa sistem skor yang berbeda yang digunakan untuk mencatat hasil reaktivitas uji kulit.1,4 Namun hal yang terpenting adalah apakah hasil uji kulit tersebut positif atau negatif.4 Uji cungkit kulit dinyatakan positif jika suatu alergen mengakibatkan bengkak dan kemerahan dengan indurasi > 3 mm. 6,27 Bengkak kemerahan dengan diameter 3 mm atau lebih besar dari kontrol biasanya dinyatakan mempunyai nilai positif.1,4,17,24
2.4.2. Peralatan pada Uji Cungkit Kulit
Saat ini banyak peralatan komersial tersedia untuk melaksanakan uji cungkit kulit,1,4,24 seperti jarum hipodermik, alat cungkit metal, alat cungkit bercabang, jarum Morrow-Brown dan alat multitest .1,24
2.4.3. Usia pada Pelaksanaan Uji Cungkit Kulit
Tidak terdapat batasan usia pada pelaksanaan uji cungkit kulit. Namun para ahli jarang melaksanakan uji ini pada anak berusia dibawah enam bulan sehubungan dengan:1
• Terbatasnya jumlah alergen yang dapat digunakan seperti: susu, kedelai, telur dan alergen hirup dari lingkungan rumah saja.
• Reaktivitas uji kulit mungkin kurang pada anak berusia sangat muda, hal ini membuat kontrol positif (histamin) dan kontrol negatif (saline) menjadi sangat penting.
• Terbatasnya jumlah uji kulit yang dapat dilaksanakan sehubungan dengan luas permukaan tubuh yang lebih kecil.
2.4.4. Sensitifitas dan Spesifisitas Uji Cungkit Kulit
Nilai prediktif Uji cungkit kulit telah dinyatakan dapat digunakan untuk memeriksa sensitisasi dan juga telah dipublikasikan.27 Uji cungkit kulit masih tetap merupakan uji untuk memeriksa IgE spesifik yang paling sensitif dan spesifik,19 dan telah dinyatakan lebih sensitif dibanding teknik radioallergosorbent (RAST) dalam mendeteksi reaktivitas IgE. 19,26
Uji cungkit kulit mempunyai korelasi yang lebih baik dengan riwayat klinis dan hasil uji alergen provokatif dibanding uji intradermal.1 Sampson dkk
telah menunjukkan bahwa uji cungkit kulit mempunyai nilai positif terbesar dibanding uji food challenges dalam suatu studi plasebo-kontrol tersamar ganda.Dikutip dari 26
Uji cungkit kulit terutama akan membantu untuk mengeksklusikan alergen potensial yang dicurigai menimbulkan gejala alergi, karena jarang mempunyai hasil negatif-palsu,19 oleh keberadaan nilai prediksi negatifnya yang sangat tinggi (95%).24,28 Maka hasil uji negatif akan menunjukkan tidak terdapatnya reaktivitas alergi oleh mediasi IgE.19,28 Sebaliknya nilai prediksi positifnya biasanya hanya berkisar sekitar 30% sampai 50%, sehingga hasil uji kulit positif saja belum dapat menjadi bukti adanya reaksi terkait.24,28
2.4.5. Reaksi Sistemik pada Uji Cungkit Kulit
Reaksi serius yang berhubungan dengan uji cungkit kulit jarang dijumpai.1,2 Uji cungkit kulit merupakan suatu prosedur yang aman dan hanya mempunyai risiko yang sangat kecil akan terjadinya reaksi sistemik.2,25 Survei terakhir menyatakan bahwa dari keseluruhan risiko induksi reaksi anafilaksis oleh uji cungkit kulit adalah hanya sebesar kurang dari 0,02%.25 Suatu review mengenai kefatalan uji kulit selama lebih dari 40 tahun (1945-1986) hanya melaporkan enam kasus fatal, namun pada keenam kasus tersebut pasien bukan hanya menjalani uji kulit saja.1,2 Valyasevi dkk dalam studi retrospektif dengan 18.311 pasien selama lima tahun mendapati
hanya enam reaksi sistemik ringan.2 Beberapa kasus fatal pada penggunaan uji cungkit kulit sejak 1895 sampai 1980 berkaitan dengan penggunaan produk biologis yang tak lagi digunakan seperti: serum tetanus yang berasal dari kuda, toksin difteria dan antiserum pneumokokus.26
Walaupun uji ini sangat aman, namun dikarenakan masih terdapat risiko terjadinya absorpsi sistemik dan reaksi anafilaksis pada individu dengan sensitisasi tinggi, maka uji harus dilaksanakan dibawah pengawasan klinisi terlatih dan berpengalaman,19,26 dan didukung ketersediaan sarana resusitasi. 3,19 Sementara itu uji cungkit kulit merupakan kontraindikasi pada pasien dengan penyakit asma yang tidak stabil.3
2.4.6. Pasien Dengan Perlakuan Khusus
Uji cungkit kulit dapat dilaksanakan pada siapa saja yang dicurigai memiliki reaksi yang dimediasi oleh IgE, namun terdapat beberapa situasi yang memerlukan pertimbangan klinis, seperti pada:1
• Pasien dengan kelainan dermatografisme akan bereaksi terhadap trauma kulit, seperti goresan, menghasilkan hasil positif-palsu. Maka aplikasi kontrol positif (histamin) dan kontrol negatif (saline) harus dilaksanakan dan dinilai terlebih dahulu guna memastikan apakah hasil yang valid bisa didapat.
• Pasien yang mempunyai eksim yang parah dapat meliputi permukaan kulit yang luas sehingga tak adekuat untuk pelaksanaan uji kulit.
• Antihistamin, dapat menekan reaktivitas uji kulit,1,23,,29 akan mengganggu terjadinya reaksi bengkak kemerahan,2,23 maka pemakaian obat tersebut harus dihentikan sementara sebelum pelaksanaan uji kulit agar uji tersebut tetap mendapatkan hasil yang baik.1,2,29 Antihistamin generasi pertama dapat dihentikan dua sampai tiga hari sebelum uji dilaksanakan,3,29 namun antihistamin generasi kedua dapat mempengaruhi uji kulit hingga 10 hari atau lebih.3,30
• Sedangkan obat kortikosteroid sistemik, dikarenakan pengaruhnya yang lebih kecil maka cukup hanya dihentikan selama 1 hari sebelum uji kulit dilakukan.29
2.5. Paparan Alergen dan Kecenderungan Sensitisasi
Alergen adalah molekul antigenik yang berperan pada reaksi imun yang menyebabkan alergi, sedangkan sensitisasi merupakan proses induksi pertama kali dari respon IgE terhadap suatu alergen.10
Hampir semua makanan punya potensi untuk menimbulkan reaksi alergi.24,31-33 Namun hanya beberapa yang paling sering menyebabkan reaksi tersebut.31,32 Hampir 90% dari reaksi alergi makanan disebabkan oleh telur, susu, kacang, kedelai dan gandum.11,28,,31,32
Susu sapi merupakan bagian dari alergen makanan 8-besar,19 adalah protein asing pertama yang didapat bayi yang sering menyebabkan reaksi alergi,32,34 yang merupakan kelainan atopi pertama, yang dapat berkembang menjadi berbagai kelainan alergi kelak.34 Alergi susu sapi mungkin dapat dikatakan sebagai indikator awal atopi.18
Tabel 2.5.1. Makanan utama penyebab alergi makanan: 33
BAYI ANAK DEWASA
Susu sapi Susu sapi Kacangtanah
Kedelai Telur Kacang pohon
Kacang Ikan Kedelai Kerang Gandum Kacang pohon Ikan Kerang
Alergen hirup atau aero / inhallantallergen adalah merupakan alergen yang terdapat di udara pada lingkungan sehari-hari.4 Alergen hirup dapat dibagi dua: 19
1. Alergen hirup dalam rumah (Indoor-household): Kutu debu rumah, bulu dan serpihan kulit manusia atau hewan peliharaan.
2. Alergen hirup luar rumah (Outdoor): Serbuk sari rumput dan spora jamur
Anak berusia muda lebih cenderung tersensitisasi oleh alergen yang dijumpai pada masa awal kehidupan, seperti makanan dan alergen hirup yang terdapat di lingkungan rumah (kutu debu rumah, serpihan kulit hewan
peliharaan, kecoa dan jamur),1,3,11 dimana sensitisasi terhadap alergen lingkungan luar rumah belum terjadi.3 Sementara anak berusia lebih dari empat tahun lebih cenderung menunjukkan sensitisasi terhadap serbuk sari.1
2.6. Kegunaan Pemeriksaan Alergen Spesifik pada Penyakit Alergi
Pemahaman terhadap progresifitas penyaki alergi akan berguna sebagai dasar untuk intervensi dini, sebagai strategi yang dapat memperbaiki prognosis jangka panjang kelainan atopi.11 Namun sangat sulit untuk membedakan kelainan alergi dan non alergi tanpa pemeriksaan diagnostik yang objektif dan hanya berdasarkan pada gejala, riwayat keluarga dan pemeriksaan fisik saja. Suatu penelitian menyatakan bahwa kemampuan spesialistik untuk memprediksi sensitisasi alergi tanpa pemeriksaan diagnostik jarang melebihi 50%.3
Merupakan suatu pendekatan umum untuk menguji tapis anak dengan dermatitis atopi untuk kemungkinan adanya alergi terhadap telur, susu, kacang tanah, kedelai dan gandum, dan jika dimungkinkan juga terhadap ikan, kacang-kacangan pohon (kacang mete dan kemiri) dimana pada anak dengan dermatitis atopi dan alergi makanan biasanya didapati 2/3 yang reaktif pada telur.28
Rinitis kronis merupakan problem klinis penyakit yang dimediasi oleh alergi yang paling umum, dimana uji spesifik mungkin diperlukan. Banyak
klinisi membuat sangkaan diagnosis rinitis alergi hanya berdasarkan riwayat medis.30
Uji cungkit kulit juga merupakan cara optimal untuk menguji tapis pasien
urtikaria yang mungkin disebabkan makanan terutama untuk mengeksklusikan makanan yang dianggap terlibat.28
Asma oleh proses alergi dan rinitis alergi sering mempunyai pencetus yang sama. Paparan alergen pada anak yang sensitif merupakan penyebab yang penting atas timbulnya gejala maupun kekambuhan asma.20 Faktor risiko yang telah diketahui, adalah paparan dan sensitisasi terhadap kutu debu rumah. 2,35 Pedoman manajemen asma; The second National Heart,
Lung, and Blood Institute (NHLBI) guideline merekomendasikan pemeriksaan
alergen yang mungkin terlibat pada semua pasien asma dengan tingkat keparahan mana saja, untuk dijadikan dasar dalam menghindari alergen terkait, pemberian imunoterapi dan penataan kontrol lingkungan (misalnya yang berkaitan dengan binatang peliharaan).2
Kerangka Konseptual
Risiko Tinggi
KLINIS ATOPI
PEMANTAUAN
SENSITISASI:
Uji Cungkit Kulit DIET MASA BAYI
- ASI eksklusif - ASI + Suplemen - Susu formula
GENETIK
Riwayat atopi keluarga
Risiko Sedang Risiko Rendah NON KLINIS ATOPI LINGKUNGAN - Cara kelahiran - Jumlah saudara - Imunisasi
Gambar 2.7. Kerangka konseptual.
Warna kotak abu-abu pada gambar di atas merupakan ruang lingkup penelitian.