Small Incision Cataract Surgery (SICS) dikembangkan di Amerika Serikat dan Israel, kemudian menjadi populer di India dengan banyaknya operasi
A B C
yang dilakukan. Small Incision Cataract Surgery (SICS) menampilkan ekstraksi
ekstra kapsular. Nukleus dimunculkan dan dikeluarkan melalui tunnel sklera dan
dilakukan aspirasi sisa korteks (Health Care, 2011; Gogate, 2010).
Venkatesh et al. (2010) melaporkan bahwa tunnel sklera dibuat di bagian
superior sekitar 2 mm dari limbus dengan ukuran 6,5-7,0 mm. Injeksi trypan blue
untuk membantu kapsuloreksis dan nukleus dimunculkan dari kantung lensa dengan Sinskey hook atau dengan hidrodiseksi, diikuti ekstraksi nukleus dengan menggunakan vectis. Intra Ocular Lens (IOL) keras (polymethyl methacrylate) dengan ukuran optik 6,0 mm dimasukkan ke dalam kantung lensa dan kamera
okuli anterior ditekan. Tunnel dapat sembuh sendiri dan luka insisi tidak
memerlukan penjahitan pada kebanyakan kasus.
Gambar 2.4 Insisi pada SICS (Garg, et al., 2009)
Prosedur SICS menawarkan keuntungan rehabilitasi yang lebih cepat, astigmatisme minimal dan visus pasca operasi yang lebih baik tanpa kacamata.
Small Incision Cataract Surgery (SICS) bermanfaat lebih luas dan dapat diterapkan di daerah-daerah dengan jumlah penduduk yang sebagian besar menderita katarak. Prosedur SICS membutuhkan peralatan operasi katarak standar medis yang minimal dibandingkan dengan fakoemulsifikasi. Fakoemulsifikasi membutuhkan instrumen mahal dan lebih sering tidak tersedia di beberapa daerah. Prosedur SICS memerlukan waktu belajar yang lebih pendek dan lebih aman dibandingkan dengan fakoemulsifikasi. Prosedur SICS lebih ekonomis karena menuntut modal lebih sedikit sedangkan fakoemulsifikasi menuntut investasi modal lebih banyak (National Cataract Coalition, 2012).
Prosedur SICS memiliki beberapa kelemahan. Kongesti konjungtiva dapat bertahan di lokasi flap konjungtiva selama 5-7 hari dan mungkin terdapat nyeri ringan akibat insisi. Hifema pasca operasi dapat terjadi dan kemungkinan
astigmatisme akibat operasi lebih tinggi. Small Incision Cataract Surgery (SICS)
membuat insisi yang lebih besar dibandingkan fakoemulsifikasi (National Cataract Coalition, 2012).
Pemilihan antibiotika yang tepat, penting untuk mencegah endoftalmitis, yaitu salah satu komplikasi paling merugikan pasca operasi katarak. Golongan fluorokuinolon telah lama digunakan sebagai profilaksis untuk mencegah infeksi pasca operasi. Fluorokuinolon dikenal karena aktivitas anti bakteri dengan spektrum luas. Efek bakterisid dikerahkan dengan menghambat sintesis DNA melalui gangguan pada enzim DNA gyrase (topoisomerase II) dan topoisomerase
IV (Han, et al., 2014; Watanabe, et al., 2010). Studi dengan hewan coba in vivo
memiliki efek sitotoksik pada sel kornea, namun mekanisme yang tepat mengenai toksisitas fluorokuinolon masih belum diketahui. Ciprofloxacin pernah dilaporkan dalam suatu penelitian bahwa mengakibatkan hambatan dalam penyembuhan luka kornea. Ciprofloxacin hydrochloride 0,3% digambarkan memiliki kecenderungan mempercepat deposit kristal kornea, terutama akibat interaksinya dengan PH kelarutan formula tetes mata (Tsai T., et al., 2010).
Kortikosteroid topikal dan obat anti inflamasi non steroid topikal digunakan untuk mengendalikan peradangan pasca operasi. Kedua golongan memiliki sifat dan mekanisme yang berbeda dalam mengurangi peradangan. Steroid menghambat kaskade inflamasi pada tahap awal. Jalur asam arakidonat diaktifkan oleh kerusakan jaringan. Steroid untuk menjadi efektif harus melewati membran sel dan masuk ke inti, yang terbatas karena sifat lipofobianya. Efek samping steroid adalah peningkatan tekanan intraokular (TIO), hambatan
penyembuhan luka, dan peningkatan kerentanan terhadap infeksi. Kejadian dry
eye syndrome setelah penggunaan steroid topikal pernah dilaporkan dan
merupakan temuan yang bermakna. Bagaimana steroid dapat menyebabkan dry
eye masih belum diketahui, tetapi menjadi layak untuk dilakukan penilaian dasar
sekresi air mata sebelum penggunaan steroid topikal. Obat anti inflamasi non steroid (NSAID) memblok siklooksigenase (COX-1 dan COX-2), enzim yang
mengkonversi asam arakidonat menjadi prostaglandin yang langsung
menimbulkan peradangan. Obat anti inflamasi non steroid mudah masuk ke sel dan menahan pembentukan prostaglandin. Beberapa NSAID dikaitkan dengan
kejadian keratitis epitelial pungtata dan bahkan pencairan kornea (Singer, et al., 2012).
Kombinasi neomisin, polimiksin dan deksametason telah digunakan untuk mengatasi inflamasi karena efek spektrum luas dan murah. Kondisi yang sering menggunakan pemakaian obat kombinasi antibiotika-steroid adalah sebagai terapi pasca operasi katarak, keratokonjungtivitis, fliktenularis, reaksi akibat pemakaian lensa kontak. Neomisin efektif melawan bakteri gram positif dan gram negatif. Polimiksin aktif melawan bakteri gram negatif. Obat kombinasi awalnya digunakan untuk mencegah infeksi, tapi steroid juga berfungsi untuk mengurangi inflamasi sebagai respon alami trauma operasi. Deksametason adalah kortikosteroid sintetik potensial yang merupakan turunan dari hidrokortison dengan perubahan struktural yang memberikan deksametason berefek anti inflamasi sekitar enam kali lebih kuat dibandingkan dengan prednison dan prednisolon. Deksametason dalam berbagai formula (fosfat, alkohol) adalah paling banyak digunakan untuk mata dan telah terbukti efektif untuk pengobatan
inflamasi (Russo, et al., 2005). Deksametason membantu mengurangi sikatrik dan
reaksi kamera okuli anterior pasca operasi katarak. Anti inflamasi kortikosteroid yang mengandung deksametason bekerja mengurangi edema. Steroid hanya mengobati atau mencegah infeksi mata yang disebabkan oleh bakteri. Infeksi yang disebabkan oleh virus, jamur, mikobakteria tidak dapat diberikan steroid dan
bahkan dapat menambah perburukan (Espiritu, et al., 2011).
Banyak penelitian telah menggambarkan adanya dry eye pada pasien yang
asing, pasti akan muncul pada kebanyakan pasien pasca operasi katarak. Beberapa
faktor berperan dalam menyebabkan dry eye pasca operasi katarak (Cho dan Kim,
et al., 2009; Gharee, et al., 2009; Li X.M., et al., 2007).
Desensitisasi kornea adalah yang paling penting dalam mengakibatkan
gejala dry eye. Insisi sklera menyebabkan kerusakan jaringan saraf,
mengakibatkan efek perubahan sensitivitas kornea jangka panjang. Insisi di daerah temporal menyebabkan kerusakan saraf kornea yang merupakan saraf besar dari nervus siliaris longus yang masuk ke limbus, terutama di posisi jam 9 dan jam 3. Kornea merupakan salah satu organ dengan banyak saraf yaitu sekitar 44 berkas saraf masuk ke kornea di sekitar limbus secara sentripetal dan berkas saraf besar yang berjalan dari jam 9 ke arah jam 3 bercabang untuk mencapai distribusi homogen seluruh kornea (Ganvit, et al., 2014; Zhang S., et al., 2010).
Inflamasi pasca operasi merangsang pelepasan leukosit dan enzim lisosom. Mediator inflamasi dapat mengubah aksi saraf kornea dan mengurangi sensitivitas kornea. Gangguan persarafan kornea normal atau umpan balik unit fungsional lakrimal dapat mengurangi aliran air mata dan frekuensi berkedip sehingga terjadi ketidakstabilan hiperosmolaritas air mata dan lapisan air mata (Dry Eye Workshop, 2007; Ganvit, et al., 2014; Zhang S., et al., 2010).
Insisi operasi dan proses operasi dapat menyebabkan kerusakan area operasi pada sel stem limbal, sel goblet konjungtiva, sehingga sekresi musin berkurang. Reaksi inflamasi pasca operasi dan edema, dapat mengurangi ikatan musin. Operasi merubah kurvatura kornea sehingga mengakibatkan penurunan stabilitas lapisan air mata pasca operasi (Zhang S., et al., 2010).
Penggunaan anestesi topikal dan tetes mata dengan pengawet seperti BAK dapat mengurangi ikatan musin, menyebabkan ketidakseimbangan lapisan air mata. Toksisitas dari BAK itu sendiri menyebabkan hiperemi konjungtiva, hiperplasia folikel, sikatrik konjungtiva, erosi kornea, sehingga mengakibatkan gangguan stabilitas lapisan air mata. Tetes mata anti inflamasi non steroid (NSAID) merupakan inhibitor siklooksigenase (COX) non spesifik, sering digunakan untuk mencegah miosis selama operasi katarak. Anti inflamasi non steroid dapat mengganggu fungsi normal permukaan mata, kerusakan kornea, sehingga menyebabkan ketidakstabilan lapisan air mata (Walker, 2004; Zhang S., et al., 2010).
Pasien katarak kebanyakan adalah orang tua sehingga sudah terjadi penurunan elastisitas konjungtiva terutama di forniks inferior, dapat menyebabkan gangguan stabilitas lapisan air mata, hambatan ekskresi air mata, inflamasi, dry eye intermiten, mata berair dan lain-lain (Zhang S., et al., 2010).
Penyebab dry eye setelah fakoemulsifikasi dan SICS lainnya adalah
paparan sinar mikroskop, lamanya operasi, irigasi intraoperatif yang kuat, handling jaringan mata saat operasi, penggunaan obat tetes mata pasca operasi dan pengawetnya. Irigasi yang kuat terhadap lapisan air mata dan manipulasi permukaan okular intraoperatif dapat menyebabkan lepasnya sel goblet,
mengakibatkan nilai TBUT yang rendah pasca operasi (Lekhanot, et al., 2006;