2.3.6.3. Magnesium Sulfat
2.3.6.3.2. Indikasi Pemakaian Magnesium Sulfat
Penanganan fibrilasi ventrikel, takikardi ventrikel, torsades de pointes, paroxysmal atrial tachycardia, miokard infark akut, asma, pencegahan dan penanganan kejang pada preeklampsi-eklampsi, pengendalian kejang pada epilepsi, penanganan defisiensi magnesium akut, dan pencegahan terhadap hypomagnesemia.56
2.3.6.3.3. Farmakokinetik
Magnesium sulfat bila diberikan secara intravena maka mula kerjanya segera setelah penyuntikan, efek puncak tercapai dalam 15 menit dan masa kerja sekitar 30 menit.56,57 Waktu paruh magnesium sulfat adalah 4 jam pada pasien dengan fungsi ginjal yang normal, bila terjadi penurunan laju filtrasi glomerular maka waktu paruhnya akan meningkat.49
Dari telaah kritis terhadap berbagai penelitian terhadap kemampuan analgetik magnesium sulfat dengan menggunakan berbagai dosis (termasuk dosis total hingga 16 gram) tidak ada yang dilaporkan memiliki efek samping yang serius. Pemberian magnesium sulfat dengan dosis 50 mg/kg dapat menaikkan konsentrasi serum plasma rata-rata 30-80%, dan tidak ada dijumpai efek yang
berkenaan dengan hipermagnesemia, hanya ada gejala minor yang singkat yang dilaporkan oleh beberapa pasien, seperti rasa panas atau rasa terbakar pada lengan yang diberikan infus magnesium sulfat.58 Rasa panas saat penyuntikan bergantung pada jumlahnya dalam satu satuan waktu. Efek ini dapat dikurangi dengan penyuntikan dalam waktu yang lebih lama.57 Pada suatu penelitian yang menggunakan magnesium sulfat 60 mg/kg sebelum tindakan intubasi, kemudian diukur kadar magnesium plasma setelah intubasi dan dijumpai peningkatan menjadi 2.95±0.56 mmol/l (basal 0.81±0.31 mmol/l).59
Pada pemberian magnesium sulfat 4 – 6 g, maka kadar plasma akan segera meningkat dan hanya akan bertahan sementara pada kadar 2.1-3.8 mmol/l, dan akan menurun kadarnya menjadi 1.3-1.7 mmol/l dalam 60 menit, dan dalam 90 menit sekitar 50% magnesium sulfat yang diberikan akan masuk ke dalam tulang dan sel-sel.60
Ekskresi magnesium hampir seluruhnya melalui ginjal, dan setelah 4 jam sekitar 50% magnesium yang diberikan akan di ekskersikan melalui urin. Bersihan ginjal terhadap magnesium akan meningkat dengan meningkatnya kadar plasma. Dalam keadaan adanya oliguria ataupun gagal ginjal, dosis harus dikurangi ataupun dihentikan dan kadar plasma harus sering dipantau.60
2.3.6.3.4. Penggunaan Klinis
Magnesium merupakan obat dengan aplikasi klinis yang luas, baik dalam bidang anastesi, perawatan intensif dan obstetri30. Dalam bidang anastesi, magnesium telah dilaporkan kegunaannya dalam mengurangi kebutuhan obat anastesi, meredam nosisepsi, menumpulkan respon kardiovaskular akibat laringoskopi dan intubasi, dan berpotensiasi dengan pelumpuh otot55.
Magnesium diduga berperan dalam hampir seluruh sistem fisiologis. Peranan magnesium tersebut melalui beberapa mekanisme kerja, yaitu kalsium antagonis pada calcium channels, regulasi perpindahan energi (seperti produksi dan penggunaan ATP, mengendalikan glikolisis dan siklus Krebs pada fosforilasi oksidatif) dan stabilisasi ataupun penutupan dari membran sel. Karena kerja dari magnesium tersebut, banyak dilakukan penelitian yang berhubungan dengan
sistem saraf pusat dan perifer, kardiovaskular, pernafasan, imunologi, endokrin, dan sistem reproduksi.51
Kalsium dan magnesium memiliki efek yang saling bertolak belakang pada otot. Hipomagnesemia menstimulasi terjadinya kontraksi, sedangkan hipokalsemia menyebabkan relaksasi. Hipomagnesemia menyebabkan calcium channels terbuka, sedangkan konsentrasi magnesium yang tinggi akan menghambat hal tersebut. Magnesium berkerja secara kompetitif dalam menghalangi masuknya kalsium pada ujung presinap. Konsentrasi magnesium yang tinggi akan mengurangi pelepasan asetilkolin, sehingga akan menyebabkan perubahan transmisi neuromuskular. Magnesium mengurangi efek asetilkolin pada reseptor postsinap otot sehingga meningkatkan ambang eksitasi axonal. Hipomagnesmia akan menyebabkan hipereksitabilitas dari neuromuskular, sementara hipermagnesemia dapat menyebabkan kelemahan neuromuskular yang bisa terlihat dari berkurangnya atau bahkan menghilangnya refleks tendon. Berlebihnya konsentrasi magnesium pada serum dapat menyebabkan penghambatan pelepasan katekolamin dari ujung saraf adrenergik, medula adrenal dan serat-serat simpatis postganglionik adrenergik.52
Peranan magnesium dalam menumpulkan respon intubasi juga telah berkembang30. Magnesium memiliki efek vasodilatasi melalui kerjanya pada pembuluh darah dengan cara menghalangi masuknya kalsium pada membran otot polos pembuluh darah, dan selain itu magnesium juga memiliki efek anti adrenergik yang menghambat pelepasan katekolamin, sehingga dapat mengurangi tonus pembulus darah perifer dan mengurangi peningkatan hemodinamik akibat intubasi30,51,61. Laringoskopi dan intubasi dapat menimbulkan gejolak hemodinamik yang disebabkan oleh respon aktifitas simpatis dan pelepasan katekolamin2,52. Magnesium dapat menjaga hemodinamik tetap stabil dengan menghambat pelepasan katekolamin dari medula adrenal dan ujung saraf perifer adrenergik, penghambatan pada reseptor katekolamin, vasodilatasi, dan juga antiaritmia53. Magnesium sulfat juga memiliki efek analgesik dengan cara menghalangi calcium channels, dan terdapat juga hipotesis yang menyatakan bahwa magnesium sulfat dapat meningkatkan kerja analgesia dari opioid.58
Kemampuan magnesium tersebut diperantarai oleh berbagai mekanisme, yang mekanisme utamanya oleh karena sifatnya sebagai antagonis kalsium, dan telah diketahui bahwa kalsium memiliki peranan utama dalam hal pelepasan katekolamin dari medula adrenal dan ujung saraf adrenergik.30,51 Dari penelitian yang telah dilakukan dengan berbagai dosis magnesium sulfat untuk mengurangi peningkatan hemodinamik akibat tindakan laringoskopi dan intubasi, terlihat bahwa magnesium sulfat lebih efektif daripada lidokain30.
Pada suatu penelitian, 2 kelompok pasien diberikan thiopental dan suksinilkolin dengan atau tanpa magnesium sulfat 60 mg/kgBB saat dilakukan induksi anastesi. Hasilnya adalah kelompok pasien yang diberikan magnesium sulfat menunjukkan peningkatan denyut jantung dan peningkatan tekanan darah sistolik yang lebih rendah setelah tindakan intubasi. Demikian juga konsentrasi epinefrin dan norepinefrin dalam plasma lebih rendah pada kelompok yang diberikan magnesium sulfat.52
Shin YH dkk, melakukan penelitian pada 200 pasien ASA 1 dan 2, yang menjalani operasi elektif dengan anastesi umum, untuk menilai efek nyeri penyuntikan rocuronium dan perubahan hemodinamik akibat laringoskopi dan intubasi. Pasien-pasien tersebut dibagi dalam 4 kelompok, kelompok 1 mendapatkan 5 ml normal salin, kelompok 2 mendapatkan magnesium sulfat 5 mg/kgBB, kelompok 3 mendapatkan magnesium sulfat 10 mg/kgBB, dan kelompok 4 mendapatkan magnesium sulfat 20 mg/kgBB, yang diberikan sebelum penyuntikan rocuronium. Induksi anastesi dengan propofol 2 mg/kgBB, refleks bulu mata menghilang, kemudian diberikan normal salin ataupun magnesium sulfat (5, 10, 20 mg/kgBB sesuai kelompoknya) yang disuntikkan perlahan selama 1 menit, sebelum penyuntikan rocuronium 0.6 mg/kgBB. Saat penyuntikan rocuronium dinilai respon pasien terhadap adanya rasa nyeri ataupun rasa tidak nyaman. Setelah penyuntikan rocuronium, kemudian diberikan ventilasi dengan oksigen 100% dan sevofluran selama 90 detik, dan kemudian dilakukan tindakan laringoskopi dan intubasi. Dari hasil penelitian tersebut didapati hasil bahwa pemberian magnesium 10 mg/kgBB dan 20 mg/kgBB sebelum penyuntikan dapat mengurangi nyeri akibat penyuntikan rocuronium dan
mengurangi peningkatan tekanan darah segera setelah tindakan laringoskopi dan intubasi, namun tidak dapat mencegah peningkatan denyut jantung akibat tindakan laringoskopi dan intubasi. Oleh karena itu mereka menyarankan penelitian lanjutan untuk mendapatkan dosis yang optimal dalam menghambat perubahan hemodinamik akibat laringoskopi dan intubasi. Pemberian magnesium sulfat secara intravena diduga dapat menyebabkan rasa perih, namun dalam penelitian ini penyuntikan magnesium sulfat secara perlahan selama 1 menit tidak menunjukkan adanya rasa perih saat penyuntikan.62
Nooraei N dkk, melakukan penelitian terhadap 60 pasien ASA 1 dan 2, umur 20-40 tahun, yang menjalani operasi elektif. Mereka membandingkan perubahan hemodinamik akibat laringoskopi dan intubasi antara pasien yang mendapatkan magnesium sulfat 60 mg/kgBB (berdasarkan Lean Body Mass) dengan lidokain 1.5 mg/kgBB yang diberikan sebelum tindakan laringoskopi dan intubasi. Dari hasil penelitian mereka menyimpulkan bahwa pemberian magnesium sulfat lebih efektif dibandingkan dengan lidokain dalam mengurangi peningkatan hemodinamik akibat tindakan laringoskopi dan intubasi.29
Panda NB dkk, melakukan penelitian terhadap 80 pasien dewasa yang menderita hipertensi terkontrol yang akan menjalani operasi elektif. Pasien-pasien tersebut dibagi dalam 4 kelompok penelitian. Sebelum tindakan laringoskopi dan intubasi dilakukan, kelompok I mendapatkan magnesium sulfat 30 mg/kgBB, kelompok II mendapatkan magnesium sulfat 40 mg/kgBB, kelompok III mendapatkan magnesium sulfat 50 mg/kgBB, dan kelompok IV mendapatkan lidokain 1.5 mg/kgBB. Keseluruhan kelompok dinilai dan dibandingkan perubahan hemodinamik akibat tindakan laringoskopi dan intubasi. Dari hasil penelitian tersebut didapati ketiga dosis magnesium sulfat yang diberikan sebelum induksi anastesi dapat mengurangi respon pressor akibat tindakan laringoskopi dan intubasi. Mereka mengamati bahwa pemberian magnesium sulfat 30 mg/kgBB merupakan dosis yang optimal dalam mengurangi peningkatan tekanan darah saat tindakan intubasi pada pasien-pasien hipertensi. Dengan dosis tersebut didapati stabilitas jantung yang lebih baik bila dibandingkan dengan pemberian
lidokain 1.5 mg/kg. Dosis dari magnesium sulfat yang lebih dari 30 mg/kgBB dapat menyebabkan terjadinya hipotensi yang bermakna.7
KERANGKA TEORI
Gambar 2.14 : Kerangka Teori LARINGOSKOPI DAN INTUBASI STIMULASI SIMPATIS DAN SIMPATO ADRENAL
PELEPASAN KATEKOLAMIN STIMULI NOKSIUS SALURAN NAFAS
RESPON HEMODINAMIK
- Peningkatan Tekanan Darah Sistolik (TDS) - Peningkatan Tekanan Darah Diastolik (TDD) - Peningkatan Tekanan Arteri Rerata (TAR) - Peningkatan Denyut Jantung (DJ)