Ibu yang saya hormati,
Saya adalah mahasiswa Magister Profesi Psikologi Fakultas Psikologi Universitas Sumatera Utara Kekhususan Klinis Dewasa,
Nama : Maqhfirah DR (NIM: 107029006)
Supervisor : Arliza J. Lubis, M.Si, Psikolog (NIP: 19780325 200312 2 002)
yang akan melakukan serangkaian prosedur psikologis kepada Ibu dalam rangka asesmen dan intervensi bantuan psikologis sebagai bagian dari Penelitian Tesis Profesi untuk mendapatkan gelar Master Psikolog dalam bidang Klinis Dewasa. Penelitian ini akan dilakukan dalam waktu empat bulan.
Untuk memperlancar kegiatan ini saya membutuhkan kerja sama Ibu. Beberapa hal penting yang perlu diketahui adalah:
1. Prinsip Kesukarelaan
Keterlibatan Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela, tanpa ada paksaan dan ancaman dari siapapun. Jika dalam kurun waktu empat bulan kegiatan penelitian ini Ibu mendapatkan paksaan dan ancaman dari saya, maka Ibu berhak untuk mengundurkan diri dari kegiatan penelitian ini.
2. Masalah Kerahasiaan
Informasi yang Ibu berikan bersifat rahasia dan hanya akan saya sampaikan dalam lingkup terbatas kepada supervisi dan penguji menggunakan nama samaran, serta tidak akan saya sebarluaskan kepada khalayak. Untuk itu saya berharap informasi yang diberikan adalah kenyataan yang sebenarnya. Dalam prosedur di atas, ada kemungkinan saya akan melakukan perekaman untuk memudahkan saya melakukan pencatatan.
3. Lingkup Kompetensi
Saya adalah mahasiswa tingkat akhir yang telah mendapatkan materi keprofesian Psikolog, dan telah melakukan serangkaian prosedur yang sama pada empat belas klien. Dalam penelitian ini saya disupervisi oleh Psikolog Fakultas Psikologi Universitas Sumatera Utara, Arliza J. Lubis, M.Si, Psikolog. Jika dalam kegiatan penelitian ini ada terdapat hal-hal yang kurang berkenan atau ada hal-hal yang lainnya, Ibu dapat memberikan komentar atas performa saya secara terbuka baik pada saya secara langsung maupun melalui supervisi
saya. Saya juga berharap, Ibu dapat menyampaikan manfaat yang didapat. Apabila setelah pelaksanaan kegiatan penelitian ini, Ibu merasa mengalami perubahan yang memberikan rasa ketidaknyamanan, maka Ibu dapat menghubungi saya selaku pemeriksa atau menghubungi nomor berikut ini (0852 7680 5072). Selain itu, Ibu juga dapat menghubungi Ibu Arliza J. Lubis, M.Si, Psikolog, selaku supervisor saya dengan menghubungi nomor berikut ini (0812 607 5060).
4. Manfaat
Kegiatan ini saya harap bisa membantu Ibu untuk lebih dapat mengatasi masalah-masalah psikologis yang muncul berkaitan dengan kondisi kesehatan Ibu dengan mereduksi/meminimalisir emosi-emosi negatif dan meningkatkan emosi-emosi positif agar kesejahteraan psikologis Ibu pun meningkat.
Jika Ibu sudah memahami dan setuju dengan hal-hal di atas, silahkan membaca dan menandatangani pernyataan berikut:
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, secara sukarela dan tidak ada unsur paksaan dari siapapun, bersedia berperan serta dalam kegiatan Penelitian Tesis Profesi bidang Psikologi Klinis Dewasa ini.
Nama : Aulia Jenis Kelamin : Perempuan Usia : 49 Tahun
Peneliti telah menjelaskan kegiatan penelitian ini beserta dengan tujuan dan manfaatnya, dan saya tidak berkeberatan untuk mengikuti proses tersebut. Saya mengetahui bahwa identitas diri dan juga informasi yang saya berikan akan dijamin kerahasiaannya oleh peneliti dan hanya akan digunakan untuk tujuan kegiatan Penelitian Tesis Profesi bidang Psikologi Klinis Dewasa.
Medan, 6 September 2012 Menyetujui
LAMPIRAN VI
INFORMED CONSENT
Ibu yang saya hormati,
Saya adalah mahasiswa Magister Profesi Psikologi Fakultas Psikologi Universitas Sumatera Utara Kekhususan Klinis Dewasa,
Nama : Maqhfirah DR (NIM: 107029006)
Supervisor : Arliza J. Lubis, M.Si, Psikolog (NIP: 19780325 200312 2 002)
yang akan melakukan serangkaian prosedur psikologis kepada Ibu dalam rangka asesmen dan intervensi bantuan psikologis sebagai bagian dari Penelitian Tesis Profesi untuk mendapatkan gelar Master Psikolog dalam bidang Klinis Dewasa. Penelitian ini akan dilakukan dalam waktu empat bulan.
Untuk memperlancar kegiatan ini saya membutuhkan kerja sama Ibu. Beberapa hal penting yang perlu diketahui adalah:
5. Prinsip Kesukarelaan
Keterlibatan Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela, tanpa ada paksaan dan ancaman dari siapapun. Jika dalam kurun waktu empat bulan kegiatan penelitian ini Ibu mendapatkan paksaan dan ancaman dari saya, maka Ibu berhak untuk mengundurkan diri dari kegiatan penelitian ini.
6. Masalah Kerahasiaan
Informasi yang Ibu berikan bersifat rahasia dan hanya akan saya sampaikan dalam lingkup terbatas kepada supervisi dan penguji menggunakan nama samaran, serta tidak akan saya sebarluaskan kepada khalayak. Untuk itu saya berharap informasi yang diberikan adalah kenyataan yang sebenarnya. Dalam prosedur di atas, ada kemungkinan saya akan melakukan perekaman untuk memudahkan saya melakukan pencatatan.
7. Lingkup Kompetensi
Saya adalah mahasiswa tingkat akhir yang telah mendapatkan materi keprofesian Psikolog, dan telah melakukan serangkaian prosedur yang sama pada empat belas klien. Dalam penelitian ini saya disupervisi oleh Psikolog Fakultas Psikologi Universitas Sumatera Utara, Arliza J. Lubis, M.Si, Psikolog. Jika dalam kegiatan penelitian ini ada terdapat hal-hal yang kurang berkenan
163
atau ada hal-hal yang lainnya, Ibu dapat memberikan komentar atas performa saya secara terbuka baik pada saya secara langsung maupun melalui supervisi saya. Saya juga berharap, Ibu dapat menyampaikan manfaat yang didapat. Apabila setelah pelaksanaan kegiatan penelitian ini, Ibu merasa mengalami perubahan yang memberikan rasa ketidaknyamanan, maka Ibu dapat menghubungi saya selaku pemeriksa atau menghubungi nomor berikut ini (0852 7680 5072). Selain itu, Ibu juga dapat menghubungi Ibu Arliza J. Lubis, M.Si, Psikolog, selaku supervisor saya dengan menghubungi nomor berikut ini (0812 607 5060).
8. Manfaat
Kegiatan ini saya harap bisa membantu Ibu untuk lebih dapat mengatasi masalah-masalah psikologis yang muncul berkaitan dengan kondisi kesehatan Ibu dengan mereduksi/meminimalisir emosi-emosi negatif dan meningkatkan emosi-emosi positif agar kesejahteraan psikologis Ibu pun meningkat.
Jika Ibu sudah memahami dan setuju dengan hal-hal di atas, silahkan membaca dan menandatangani pernyataan berikut:
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, secara sukarela dan tidak ada unsur paksaan dari siapapun, bersedia berperan serta dalam kegiatan Penelitian Tesis Profesi bidang Psikologi Klinis Dewasa ini.
Nama : Rheina Jenis Kelamin : Perempuan Usia : 38 Tahun
Peneliti telah menjelaskan kegiatan penelitian ini beserta dengan tujuan dan manfaatnya, dan saya tidak berkeberatan untuk mengikuti proses tersebut. Saya mengetahui bahwa identitas diri dan juga informasi yang saya berikan akan dijamin kerahasiaannya oleh peneliti dan hanya akan digunakan untuk tujuan kegiatan Penelitian Tesis Profesi bidang Psikologi Klinis Dewasa.
Medan, 6 September 2012 Menyetujui
