Insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien yang tidak seharusnya terjadi. Insiden keselamatan pasien terdiri dari :
6.6.1 Kejadian tidak diharapkan (KTD)
Suatu insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis
atau bukan kesalahan medis. 6.6.2 Kejadian nyaris cedera (KNC)
Suatu insiden yang tidak meyebabkab cidera pada pasien akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission), dapat terjadi karena keberuntungan (misalnya pasien menerima suatu obat kontraindikasi tetap tidak timbul reaksi obat), karena “pencegahan” (suatu obat dengan overdosis lethal akan diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan membatalkan sebelum obat diberikan), atau “peringatan” (suatu obat dengan overdosis lethal diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan antidotumnya.
6.6.3 Sentinel Event
Segala kejadian tidak diharapkan (KTD) yang berakibat pada kematian atau kehilangan fungsi secara permanen baik sebagian maupun seluruh, yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit psien, dan juga terjadinya kesalahan pembedahan (salah sisi, salah prosedur atau salah pasien). Setiap sentinel event akan dilakukan analisa akar masalah
(Root Cause Analysis)
6.6.4 Kesalahan Pengobatan (Medication Error)
Medication error adalah setiap kejadian terkait pengobatan yang dapat dicegah, yang membahayakan atau berpotensi membahayakan pasien dan terjadi ketika pasien dalam proses pengobatan oleh petugas kesehatan.
Yang termasuk Medication error antara lain :
Salah pasien
Salah obat
Salah dosis
Salah waktu pemberian
Salah rute/ cara pemberian 6.7 Laporan Insiden Keselamatan Pasien
Pelaporan secara tertulis setiap kejadian nyaris cedera (KNC) atau kejadian tidak diharapkan (KTD) yang menimpa pasien selama menjalani proses pengobatan oleh petugas kesehatan di Puskesmas Kandangan.
6.7.1 Prinsip Pelaporan Insiden
6.7.1.1 Fungsi utama Pelaporan Insiden adalah untuk meningkatkan Keselamatan Pasien melalui pembelajaran dari kegagalan/ kesalahan.
6.7.1.2 Pelaporan Insiden harus aman. Staf tidak boleh dihukum karena melapor. 6.7.1.3 Pelaporan Insiden hanya akan bermanfaat kalau menghasilkan respons yang
konstruktif, minimal memberi umpan balik tentang data KTD & analisisnya. Idealnya, juga menghasilkan rekomendasi untuk perubahan proses dan sistem. 6.7.1.4 Analisis yang baik dan proses pembelajaran yang berharga memerlukan
keahlian/ keterampilan manajemen mutu Puskesmas harus menyebarkan informasi pengembangan solusi dan rekomendasi perubahan.
6.7.2 Penilaian Matriks Grading Risiko
Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisa kuantitatif untuk menentukanderajat risiko suatu insiden berdasarkan dampakdan probabilitasnya.
a. Dampak/ consequences
Penilaian dampak akibat suatu kecelakaan berdasarkan jenis cederanya dan kemanapun korban kembali ke pekerjaannya.
b. Probabilitas/ likehood
Penilaian tingkat probabilitas risiko adalah seberapa seringnya insiden tersebut terjadi. Tabel Probabilitas terlampir.
Setelah nilai dampak dan probabilitas diketahui, dimasukkan ke dalam Tabel Matriks Grading Risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna bands risiko.
SKOR RISIKO
SKOR RISIKO = Dampak x Probability
BANDS RISIKO
Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu biru, hijau, kuning dan merah. Warna bands akan menentukan investigas yang akan dilakukan:
Bands BIRU dan HIJAU : Investigasi sederhana
Bands KUNING dan MERAH : Investigasi Komprehensif/ RCA Tabel Penilaian Matriks Resiko terlampir
6.7.3 Kebijakan Pelaporan Insiden
a. Kecelakaan yang dilaporkan adalah KTD dan KNC b. Laporan insiden dibuat oleh:
Semua staf Puskesmas yang pertama menemukan kejadian
Semua staf Pusksmas yang terlibat dalam kejadian
c. Pelaporan kecelakaan karyawan, pasien dan pengunjung menggunakan formulir dan alur pelaporan yang sama
d. Tim Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko Klinis mengkoordinir pelaporan insiden yang terkait dengan keselamatan pasien
e. Unit kerja mencatat setiap insiden yang terjadi di unit kerja masing-masing. 6.7.4 Prosedur Pelaporan Insiden
a. Karyawan Puskesmas Kandangan yang terlibat atau pertama menemukan insiden keselamatan pasien wajib segera ditindak lanjuti penanganan untuk mengurangi dampak.
b. Setelah ditindak lanjuti, karyawan tersebut segera buat laporan insidennya dengan mengisi formulir laporan insiden dan meneruskannya kepada atasan langsung sebelum akhir jam kerja yang bersangkutan (paling lambat 1 x 24 jam setelah kejadian)
c. Atasan langsung (coordinator/ supervisor) yang menerima laporan melakukan penilaian grading resiko.
d. Formulir Laporan insiden yang telah dilengkapi oleh hasil grading resiko terdiri dari atasan langsung diserahkan kepada tim manajemen risiko dan keselamatan pasien (paling lambat 2 x 24 jam setelah kejadian)
e. tim manajemen risiko dan keselamatan pasien akan memeriksa laporan dan melakukan re-grading resiko terhadap insiden yang dilaporan.
f. tim manajemen risiko dan keselamatan pasien menginformasikan hasil dari re-grading kepada unit yang melaporkan.
Bila grade biru : maka perlu dilakukan investigasi sederhana oleh atasan langsung (koordinatoratau supervisor), waktu maksimal 1 minggu dan hasil dilaporkan ke tim manajemen risiko dan keselamatan pasien.
Bila grade hijau : maka perlu dilakukan investigasi seerhana oleh manajer, waktu maksimal 2 minggu dan hasil dilaporan ke tim manajemen risiko dan keselamatan pasien
Bila grade kuning : maka perlu dilakukan investigasi komprehensif/ analisis akar masalah (RCA) oleh tim manajemen risiko dan keselamatan pasien dengan melibatkan senior manajer, waktu maksimal 45 hari.
Bila grade merah : maka perlu dilakukan ivestigasi komprehensif (RCA) oleh tim manajemen risiko dan keselamatan pasien dengan melibatkan Kepala UPTD Puskesmas Kandangan, waktu maksimal 45 hari
g. tim manajemen risiko dan keselamatan pasien memonitor pelaksanaan hasil investigasi sederhana
h. tim manajemen risiko dan keselamatan pasien melaporkan hasil investigasi komprehensif (RCA) kepada Kepala UPTD Puskesmas Kandangan untuk ditindaklanjuti.
i. Rekomendasi untuk “Perbaikan dan Pembelajaran” diberikan umpan balik kepada unit kerja sederhana.
6.7.5 Peran Safety Officer (PMK) dalam Pelaporan Kecelakaan
Safety officer adalah karyawan Puskesmas yang merupakan perwakilan dari unit/ derpatemen/ area tertentu yang ditunjuk oleh supervisor/ manajer untuk mendapat pelatihan keselamatan pasien di masing-masing unit. Khusus dalam hal pelaporan
kecelakaan, mereka mempunyai peran sebagai berikut:
1. Memastikan bahwa semua kecelakaan yang terjadi di unit/ departemen/ area yang menjadi tanggung jawabnya ditangani dan dilaporkan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang berlaku.
2. Membantu karyawan dalam pembuatan laporan kecelakaan sesuai ketentuan
3. Membantu koordinator/ supervisor/ manajer dalam melakukan penilaian grading resiko dan pelaksanaan investigasi sederhana.
4. Mencatat dan melaporkan kecelakaan yang terjadi di unit/ departemen/ area masing-masing kepada TIM MANAJEMEN RISIKO DAN KESELAMATAN PASIEN.
BAB VII
ANALISA DAN CONTINOUS IMPROVEMENT
7.1 Analisa
Data yang diperoleh dari hasil monitoring indikator mutu, serta dari survey, observasi, audit dan review dikumpulkan oleh departemen mutu Puskesmas, bersama dengan berbagai laporan lain terkait dengan isu safety dan pencegahan dan pengendalian infeksi.
Data-data tersebut disajikan dalam bentuk rate dan trends serta dianalisis sesuai periode analisa. Setiap penyimpangan dari standar yang ditetapkan dilaporkan ke manajemen senior puskesmas. Laporan tersebut dapat dibuat secara terpisah (per anomali) maupun secara keseluruhan. Departemen mutu juga memimpin suatu pertemuan dengan manajemen senior maupun unit/ departemen/ komite terkait dengan indikator mutu atau hasil survey, observasi, review dan audirt dimana ditemukan penyimpangan dari suatu standar yang ditetapkan sebelumnya, guna menyusun suatu Strategic Improvement Plan.
7.2 Continous Improvement
Diawali dengan terbentuknya strategic improvement plan seperti disebut dalam poin di atas. Strategic Improvement Plan dapat berupa :
7.2.1 Disusunnya suatu kebijakan dan/ atau prosedur baru, lengkap beserta sosialisasi yang cukup mengenai kebijakan dan/ atau prosedur baru tersebut.
7.2.2 Direvisinya suatu kebijakan dan/ atau prosedur lengkap beserta sosialisasi yang cukup mengenai revisi dari kebijakan dan/ atau prosedur tersebut
7.2.3 Disusunnya suatu program kerja kemudian dengan menggunakan tools atau alat ukur yang sama seperti digunakan untuk menemukan penyimpangan tadi, diukur dan dianalisis kembali.
Selain daripada hal di atas, continous improvement dilakukan pula dengan cara melakukan analisa akar masalah dari setiap kejadian insiden dan juga Analisa Moda Kegagalan dan Dampak (Failure Mode & Effect Analysis/ FMEA). Kebijakan mengenai RCA maupun FMEA akan diatur dala SOP-SOP terkait dengan penanganan insiden maupun SOP lain.
Lampiran-Lampiran
Gambar 1. Tahapan Manajemen Resiko
PROSES MANAJEMEN RISIKO
Tabel 1. Tingkat Dampak
1 2 3 4 5
Insignificant Minor Moderate Major Catastropik
Cidera Tidak ada
cedera Dapat diatasi dengan pertolongan pertama Berkurangnya fungsi motorik/ sensorik, memperpanjang perawatan Cedera luas, kehilangan fungsi utama permanen Kematian Pelayanan/ Operasional Terhenti <8 jam Terhenti 8-24 jam Terhenti > 24 jam – 68 jam Terhenti >168 jam Terjadi permanen Biaya/ Keuangan Kerugian sangat ringan < Rp. 100.000 Kerugian ringan Rp 100.000 – 1.000.000 Kerugian sedang > 1.000.000 – 10.000.000 Kerugian besar > 10.000.000 – 100.000.000 Kerugian sangat besar/ Extensive >100.000.000 TEGAKKAN KONTEKS IDENTIFIKASI RISIKO ANALISA RISIKO ASSESMEN RISIKO EVALUASI RISIKO KELOLA RISIKO RISK REGISTER K O M U N IK A S I D A N K O N S U L T A S I M O N IT O R D A N R E V IE W
Tabel 2. Tingkatan Probability
Tingkat Resiko Deskriptif
1 Sangat jarang (> 5 tahun/ kali) 2 Jarang (>2-5 tahun/ kali) 3 Mungkin (1-2 tahun/ kali) 4 Sering (Beberapa kali/ tahun) 5 Sangat sering (tiap minggu/ bulan)
Tabel 3. Penilaian Matriks Resiko
Probabilitas
Tidak
signifikan Minor Moderat Mayor Katastropik
1 2 3 4 5 Sangat sering terjadi (tiap minggu/ bulan 5
MODERAT MODERAT TINGGI EKSTRIM EKSTRIM
Sering terjadi (beberapa kali/ tahun)
4
MODERAT MODERAT TINGGI EKSTRIM EKSTRIM
Mungkin terjadi (1-<2
tahun/ kali) 3
RENDAH MODERAT TINGGI EKSTRIM EKSTRIM
Jarang terjadi (>2- <5 th/
kali) 2
RENDAH RENDAH MODERAT TINGGI EKSTRIM
Sangat jarang terjadi (>5 th/ kali)
1