Formulir yang dibuat dan diisi kronologis pasien yang ditulis oleh dan dari beberapa unit
POMR itu sendiri adalah merupakan suatu sistem atau cara dokumentasi untuk
merefleksikan pemikiran logis dari dokter yang memimpin perawatan seorang pasien, juga dokter harus menentukan serta
mengikuti setiap masalah klinis yang terjadi dan mengorganisasikan masalah tersebut
Dr. Lawrence L.Weed (1950-1960),
rekam medis yang berorientasi dengan masalah.
Konsep : pendekatan dengan segala masalah pasien dan mengobati segala permasalahan yang ada dan berkaitan dengan masalah yang lainnya.
sistem ini dianggap sebagai sistem yang ilmiah untuk pendidikan dan juga untuk penelitian.
Dr. Lawrence L. Weed mengemukakan “Weed System” yang menjadi inti dari POMR, yaitu : 1. Data Base (Basis Data)
2. Problem List (Daftar Masalah) 3. Initial Plans (Rencana Awal)
Kelebihan POMR :
a.Dokter menangani masalah pasien berdasar prioritas masalah
b.Memudahkan dalam penelitian masalah tertentu
c.Data tersusun berdasar masalah yang ada d.Pendidikan medis dapat terfasilitasi dengan dokumentasi yang lengkap
e.Dokter mempertimbangkan semua masalah pasien dan interpretasinya secara menyeluruh
Basis data adalah kumpulan segala informasi pasien yang berobat ke institusi pelayanan kesehatan dan dapat digunakan oleh semua pihak.
a. Data Sosial atau Informasi Umum dari Pasien
menyangkut kelompok demografi: nama, tanggal lahir, jenis kelamin, alamat, pendidikan, agama, status
perkawinan, dll.
b. Data Medis atau Informasi Khusus terhadap Masalah keluhan utama, riwayat penyakit, review sistem,
riwayat penyakit masa lalu dan penyakit keluarga yang relevan, riwayat psikososial dan pengobatan, diskripsi hasil pemeriksaan fisik dan laboratorium rutin.
Secara kronologis, basis data dikumpulkan sebelum daftar masalah dibuat. Basis data harus dibuat seobjektif mungkin.
”Problem list” bukanlah merupakan suatu komposisi yang bersifat statis atau tetap melainkan suatu ”table of contents” yang dinamis dari grafik pasien yang dapat di-update setiap saat.
Ketelitian mengenai jenis masalah, catatan kemajuan yang berorientasi masalah dan
kesimpulannya secara langsung berhubungan dengan ketelitian dan integritas dimana
1. medical (biological) 2. Psychiatric 3. social 4. demographic 5. diagnosis 6. physiologic finding 7. symptom 8. physical finding 9. lab abnormality 10. social issue 11. demographic issue
Kekurangan POMR:
a.Ketidaktelitian yang merugikan pelanggan b.Memerlukan penyesuaian yang cukup lama jika baru pertama kali menggunakan sistem tersebut
c.Perlu pelatihan intensif dan komitmen dari seluruh staf untuk melaksanakan POMR
a.Subjective (The Patients Observations)
Gejala-gejala yang ada pada pasien dan merupakan informasi yang ditulis di dalam bahasa pasien.
b.Objective (The Doctor’s Observations and Tests) Hasil pemeriksaan dan pengamatan seorang dokter c..Assessment (The Doctor’s Understanding of the
Problem)
Sebuah catatan kemajuan dan perkembangan pada masa sekarang
d.Plan (Goals, action, advice, etc)
Berisi tentang renana kerja untuk melanjutkan pengobatan atau perawatan
S Alasan dating ke RS Riwayat penyakit saat ini Tinjauan ulang thd sistem lain Riwayat medis dulu
Riwayat keluarga Riwayat sosial O Tanda vital
Pemeriksaan fisik
A Tinjauan terhadap data penunjang Diagnosis
P Pelayanan Medis - Pengobatan
- Permintaan test penj - Dirujuk
Lembaran Ringkasan Riwayat Klinik menjadi lembaran pertama dari rekam medis rawat jalan. Lembar ini berisi informasi tentang identitas pasien, unit/klinik yang dikunjungi, diagnosis, nomor kode penyakit, catatan/lain-lain dan paraf dokter yang memeriksa. Data ini harus diisi setiap kali kunjungan.
Informasi yang menyangkut identitas pasien
direkam/dicatata oleh petugas rekam medis ditempat pendaftaran pasien. Sedangkan informasi lain tentang klinik yang dituju dan kode penyakit diisi oleh petugas rekam medis, diagnosis dan catatan lain diisi oleh
nama pasien : dissi nama pasien sesuai dengan ketetuan sistem penamaan
Nomor rekam medis diidsi nomor rekam medis pasien yang telah
memiliki tempat dan tanggal, diisi nama kota pasien lahir serta tanggal lahirnya
Alamat diisi alamat lengkap dengan nama jelas RT, RW, Kecamatan serta nomor telepon
Usia adalah pasien saat mendaftar
Jensi kelamin : isis laki-laki atau perempuan
Status perkawinan isi dengan S (sendiri), N (nikah), J (janda), D (duda), C (cerai), dll
Agama adalah agama yang dianut pasien
Pekerjaan adalah pekerjaan pasien ( dewasa, orang tua (anak), dan suami (untuk pasien ibu)
Alamat epkerjaan
Nama lengkap suami (sudah jelas)
Temapt / tanggal lahir suami : idisi kota dimana suami dilahirkan serta tanggal lahir
Orang yang dihubungi adalah orang yang akan menanggung biaya perawatan pasien
Hubungan adalah penanggung biaya dengan pasien misalnya: ayah, suami, majikan, dlll
Dokter pengirim adalah nama dari dokter yang mengirim pasien
ke rumah sakit
Alamat adalah alamat tempat tinggal dokter
Tanggal dan jam masuk adalah tanggal dan jam masuk pasien
diterima di tempat pendaftaran
Tanggal dan jam keluar adalah tanggal dan jam berapa pasien
dipulangkan
Hari perawatan adalah jumlah hari pasien menjalankan
perawatan
Sebab keluar adalah sebab keluar pasien
Ruang adalah temapt dimana pasien dirawat
Kepala ruangan adalah orang yang bertanggung jawab terhadap
ruangan yang ditunjuk pasien tersebut
Diagnosis akhir/persalinan disii oleh dokter yang merawat
Komplikasi/manifestasi apabial komplikasi selain diagnosis
utama
Apabila kaus persalianan ini matur/prematus, tunggal/kembar
dan parietas
Diagnosis/ kelainan bayi baru lahir
Dokter penanggung jawab dari nama dokter dan tanda tangan
serta tanggal
Lembaran ini mencatata secara spesifik
perkembangan penyakit pasien yang ditulis dan ditandatangani oleh dokter catatan
pertama dimulai saat masuk, yang seterusnya ditambah selama pasien dalam perawatan
dan diakhiri pada saat pasien
keluar/meninggal. Khusus pada Lembar
catatan perkembangan dokter harus mengisi sesuai dengan ketentuan pencatatan dengan metode SOAP (Subject, Object, Assesment dan Planning) seperti dalam contoh dibawah ini.
SOAP untuk kasus Hypertensi dan infarct myocard
Subjectif - Alasan datang ke RS Pasien dating ke RS untuk follow up - Riwayat penyakit saat
ini
Pasien sakit di dada, jatuh saat jalan membeli surat kabar, sakit dirasakan 10-15 menit kemudian Tinjauan ulang thd
sistem lain
Pasien tidak mengeluh lambung, usus dan urinary Riwayat medis dulu Pasien mempunyai riwayat sakit COPD, dengan
pengobatan Humibid, tagamet, senokot, nebulizer atrovent, albuterol, diazide dll
Riwayat keluarga Bapak sakit COPD dan DM Ibu myocardial infarction Riwayat sosial Pasien merokok
Objective Tanda vital Tensi, BB, TB dll
Pemeriksaan fisik S/N/P, systolic, murmur in the precordium, abdomen, tak ada udem di kaki
Assesment Tinjauan terhadap data penunjang
EKG, yang memperlihatkan Atrial fibrillation rapid ventricular and positive new anterior wall infarction Diagnosis Acute myocardial infarction with the evelation of
troponin
Plan Treatment Pasien masuk rawat
Pengobatan Test penunjang Discharge plan Kontrol ulang
Hospitalization ( Pasien adalah kritis tapi stabil dalam perawatan intensif , evaluasi ulang besok
Komponen Fungsi
Catatan Pendaftaran Dokumentasi informasi identitas dan data demografi
pasien
Riwayat Medis Dokumentasi keadaan/kondisi pasien masa lalu dan saat
ini
Pemeriksaan Fisik Berisi temuan dasar pada saat pemeriksaan kepada
pasien
Observasi klinis Ringkasan secara kronologis keadaan sakit pasien dan
pengobatan yang telah didokumentasi oleh dokter, perawat dan nakes lainnya
Instruksi Dokter Mendokumentasikan permintaan/instruksi dokter kepada
pihak lain/nakes lain yang berkaitan dengan perawatan pasien termasuk instruksi pengobatan dan permintaan penunjang diagnostic dan terapi prosedur.
Laporan hasil penunjang, tindakan dan prosedur
Menggambarkan prosedur yang telah dilakukan dan memberikan nama dokter yang melakukan dan dokter lain termasuk temuan X-Ray, mammograms, USG, dan diagnostic prosedur lainnya
Laporan konsultasi Permintaan pendapat tentang kondisi pasien yang
ditujukan kepada dokter lain
Ringkasan Pasien Keluar Ringkasan perawatan pasien selama dirawat di rawat di
rumah sakit Kontrol ulang pasien pasca
rawat
Dokumentasi yang berisi tentang instruksi control ulang pasien pasca rawat atau pelayanan yang diberikan
dengan tujuan untuk asuhan keperawatan Pernyataan persetujuan
dan pemberian kewenangan
Dokumen ini berisi tentang persetujuan atas perawatan dan pengobatan pasien serta izin melepaskan
kerahasian informasi, atau pernyataan bahwa informasi telah diterima