PERANCANGAN FORMULIR Rekam Medik

Perancangan form merupakan tahapan penting dalam menunjang keberhasilan rekam medis yakni dalam menghasilkan data yang

relevan,lengkap , akurat dan tepat waktu. Form harus dapat diisi secara efisien oleh

petugas.

Salah satu faktor yang dapat memotovasi pengisian rekam medis secara baik adalah kerapian dan kejelasan form tsb.

Form yang tidak dirancang dengan baik dapat mengakibatkan ketidaklengkapan

 Informasi ini digunakan untuk

- Perencanaan dan pengelolaan diagnostik,

terapetik dan pelayananan keperawatan

- Evaluasi ke akuratan dan ketersediaaan

perawatan

- Klaim dan pengembalian pembayaran

- Melindungi aspek hukum pasien,

 Elemen data  Layout fisik

 Pengisian oleh pengguna  Jenis dan ukuran kertas  Aspek percetakan

 Clinical Data

 Administrative data

 Informasi demografi dan finansial



Riwayat Medis Pasien



Laporan Pemeriksaan fisik pasien



Instruksi dokter : diagnostik dan terapi



Observasi Klinis



Laporan dan hasil semua diasgnostik,

terapi, prosedur yg telah dilakukan



Laporan konsultasi dokter



Resume pasien pulang

 Berisis semua tentang keluhan dan gejala dan

daftar terakhir keterangan medis personal, dan riwayat keluarga.

 Ditulis oleh dokter spesialis seperti misalnya

 Penilaian dokter terhadap kondisi pasien saat

ini

 Berisi :

 Biasanya disebut Catatan perkembangan (

Progress note)

 Berisi semua kegiatan yang dilakukan dan

diinstruksikan dokter hasil visitasi terhadap pasiennya

 Laporan Diagnostik  Laporan operasi

 nama pasien

 tempat tanggal lahir  nomor rekam medis  jenis kelamin  pekerjaan  status perkawinan  agama  nama ayah  nama ibu

 nama yang dapat dihubungi  alamat lengkap

 Identifikasi pasien ( nama pasien, No rekam

medis, tempat tanggal lahir/ umur, alamat, jenis kelamin

 Diagnosis masuk  Diagnosis keluar

 Tindakan / prosedur kerja  Instruksi terapi

 Keterangan rujukan  Koding

 TTD dokter penanggung jawab  dan lain-lain

 Pengguna harus mencapai tujuan secara

efektif

 Sesederhana mungkin, dalam arti tidak

mengandung item yang tidak perlu

 Terminologi yang digunakan untuk semua

elemen data, definisi dan label harus dibakukan

 Ada petunjuk pengisian ( juknis ) agar

terjaga konsistensi pengisian dan interpretasi

 Item harus diurutkan secara logis, mengacu

pada dokumen sumber atau urutan pengumpulan data

Persyaratan diperlukan agar mengurangi beban kerja dan tidak menambah keruwetan .

Syarat utama :

1. Mudah digunakan/ dapat diisi dengan

mudah

2. Membantu pengumpulan data yang

dibutuhkan

3. Terbebas dari item data yang tidak penting 4. Menyajikan data yang mudah dipahami atau

ditindaklanjuti

Ada 5 komponen utama : 1. Kepala 2. Pengantar 3. Instruksi 4. Batang tubunh 5. Penutup

Komponen tersebut juga diterapkan dalam perancangan dalam form elektronik

 Berperan sebagai tempat pemberian judul

dan mengandung informasi tentang form yang bersangkutan

 Judul Form dapat berada di kiri atas/kanan

atas/tengah

 Identifikasi form dan tanggal edisi form pada

umumnya ditempatkan ditepi kanan bawah

 Identifikasi form harus ada pada semua

 Pengantar menjelaskan tujuan form

 Terkadang penjelasan melalui judul form

telah cukup memadai

 Pengantar yang menyatakan secara eksplisit

 Instruksi Umum sebaiknya cukup pendek dan

ditempatkan pada bagian atas form

 Pengisi Form harus dapat segera tahu berapa

kopi form yang harus diisi]

 Siapa yang harus bertandatangan  Kepada siapa harus dikirim

 Instruksi tidak boleh dimasukkan dalam ruang

yang harus diisi tetapi ditempatkan secara terpisah dibagian depan form ( jika masih ada ruang )

 Merupakan bagian inti form

 Dalam penataan perlu mempertimbangkan

pengelompokan , pengurutan dan kerapian

 Perlu diperhatikan : tepi, Spasi, jenis huruf

dan cara pengisian

 Tepin diperlukan untuk percetakan,

pemotongan dan pembendelan form sehingga semua data dapat terbaca dengan jelas

 Spasi yang memadai memberi keleluasaan

 Bagian untuk penandatanganan persetujuan

 Inventori ( Penyediaan, Penyimpanan,

Pemusnahan )

 Pelacakan atau identifiklasi form

 Review dan revisi secara berkelanjutan

Suatu kegiatan pengurangan arsip dari rak penyimpanan dengan cara :

1. Memindahkan arsip rekam medis aktif ke inaktif dengan cara memilah pada rak penyimpanan

sesuai dengan tahun kunjungan

2. Membuat microfilm, di scan, atau

mempergunakan TI sesuai ketentuan dan perundangan yang berlaku

3. Memusnahkan berkas rekam medis yang disimpan baik secara fisik maupun TI sesuai ketentuan yang berlaku

1. Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang

semakin bertambah

2. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk

tersedianya tempat penyimpanan berkas rekam medis yang baru

3. Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan

mempercepat penyiapan rekam medis jika sewaktu-waktu diperlukan

4. Menyelamatkan arsip yang bernilai guna serta

mengurangi yang tak bernilai guna/ nilai guna rendah

No Kelompok Aktif Inaktif RJ RI RJ RI 1 Umum 5 5 2 2 2 Mata 5 10 2 2 3 Jiwa 10 5 2 2 4 Orthopedi 10 10 2 2 5 Kusta 15 15 2 2 6 Ketergantungan obat 15 15 2 2 7 Jantung 10 10 2 2 8 Paru 5 10 2 2 9 Anak TT TT TT TT

Pengertian :

Suatu proses kegiatan penghancuran secara

fisik maupun elektronik Rekam Medis yang

telah berakhir fungsi dan nilai gunanya.

Pemusnahan harus dilakukan secara total

dengan cara membakar habis, mencacah

atau mendaur ulang sehingga tidak dapat

lagi dikenali isi maupun bentuknya

 Informasi untuk Pelayanan Emergensi  Informasi untuk Pel. Rawat Jalan

 Informasi untuk RRS/ Pel. Bedah sehari  Informasi perawatan jangka panjang  Informasi untuk perawatan rumah

 Informasi untuk pelayanan pasca rawat  Informasi pel. Rehab medis, obs.Gyn,

 Prinsip dasar dokumentasi Rekam Kesehatan

 EMR dan CPR

 Akurat, lengkap, asli, tepat waktu, frekuensi dan

format Rekam Kesehatan

 Akreditasi

 Ketika membangun kebijakan dan

pelaksanaannya, harus mengikuti peraturan dan hukum yang berlaku terkait dengan pembuatan standard.

 EMR : Electronic Medical Record



Databases and database management

systems



Image procesing and storage



Text Procesing



Data Input



Data Retrieval



Data Exchange and vocabulary standards



Systems communication and networks



Linkage to other systems and secondary



Kekuatan

 Akses cepat dan mudah

 Proses besar dan Difficult tasks quickly

 Izin akses untuk sumber informasi profesional

 Izin akses ke level yang lebih tinggi



Kelemahan

 Lack of clear definition

 Kesulitan pertemuan antar beberapa users

 Lack of standardization

 Ancaman atas privacy dan keamanan

 Melakukan standardisasi data elemen informasi yang

dikumpulkan untuk semua pelayanan kesehatan dan provider

 System tersambung (Link)

 Standardisasi medical information terutama untuk

pengkodean

 Semua data pada layar termonitor

 Membangun kebijakan yang dapat menilai kerahasaan

dan keamanan data & informasi

 Otomatisasi pengolahan data pasien

 Data yang lengkap untuk dipakai bersama-sama bagi

perencana kesehatan, provider, asuransi sebagai penunjang dalam mengukur peningkatan kinerja

3 Tipe format dalam sistem rekam medis

berbasis kertas:



Source-oriented health record format

 Bersumber pada informasi yang berkaitan

dengan pelayanan pasien yang telah diberikan



Problem oriented health record format

 Pendekatan dokumentasi yang dijelaskan

dokter dalam problem klinis pasien



The Integrated health record format

 Formulir yang dibuat dan diisi kronologis pasien

yang ditulis oleh dan dari beberapa unit pelayanan

 POMR itu sendiri adalah merupakan suatu

sistem atau cara dokumentasi untuk

merefleksikan pemikiran logis dari dokter yang memimpin perawatan seorang pasien, juga dokter harus menentukan serta

mengikuti setiap masalah klinis yang terjadi dan mengorganisasikan masalah tersebut

 Dr. Lawrence L.Weed (1950-1960),

rekam medis yang berorientasi dengan masalah.

 Konsep : pendekatan dengan segala masalah

pasien dan mengobati segala permasalahan yang ada dan berkaitan dengan masalah yang lainnya.

 sistem ini dianggap sebagai sistem yang

ilmiah untuk pendidikan dan juga untuk penelitian.

 Dr. Lawrence L. Weed mengemukakan “Weed

System” yang menjadi inti dari POMR, yaitu : 1. Data Base (Basis Data)

2. Problem List (Daftar Masalah) 3. Initial Plans (Rencana Awal)

 Kelebihan POMR :

a.Dokter menangani masalah pasien berdasar prioritas masalah

b.Memudahkan dalam penelitian masalah tertentu

c.Data tersusun berdasar masalah yang ada d.Pendidikan medis dapat terfasilitasi dengan dokumentasi yang lengkap

e.Dokter mempertimbangkan semua masalah pasien dan interpretasinya secara menyeluruh

 Basis data adalah kumpulan segala informasi

pasien yang berobat ke institusi pelayanan kesehatan dan dapat digunakan oleh semua pihak.

a. Data Sosial atau Informasi Umum dari Pasien

menyangkut kelompok demografi: nama, tanggal lahir, jenis kelamin, alamat, pendidikan, agama, status

perkawinan, dll.

b. Data Medis atau Informasi Khusus terhadap Masalah keluhan utama, riwayat penyakit, review sistem,

riwayat penyakit masa lalu dan penyakit keluarga yang relevan, riwayat psikososial dan pengobatan, diskripsi hasil pemeriksaan fisik dan laboratorium rutin.

Secara kronologis, basis data dikumpulkan sebelum daftar masalah dibuat. Basis data harus dibuat seobjektif mungkin.

”Problem list” bukanlah merupakan suatu komposisi yang bersifat statis atau tetap melainkan suatu ”table of contents” yang dinamis dari grafik pasien yang dapat di-update setiap saat.

Ketelitian mengenai jenis masalah, catatan kemajuan yang berorientasi masalah dan

kesimpulannya secara langsung berhubungan dengan ketelitian dan integritas dimana

1. medical (biological) 2. Psychiatric 3. social 4. demographic 5. diagnosis 6. physiologic finding 7. symptom 8. physical finding 9. lab abnormality 10. social issue 11. demographic issue

Kekurangan POMR:

a.Ketidaktelitian yang merugikan pelanggan b.Memerlukan penyesuaian yang cukup lama jika baru pertama kali menggunakan sistem tersebut

c.Perlu pelatihan intensif dan komitmen dari seluruh staf untuk melaksanakan POMR

a.Subjective (The Patients Observations)

Gejala-gejala yang ada pada pasien dan merupakan informasi yang ditulis di dalam bahasa pasien.

b.Objective (The Doctor’s Observations and Tests) Hasil pemeriksaan dan pengamatan seorang dokter c..Assessment (The Doctor’s Understanding of the

Problem)

Sebuah catatan kemajuan dan perkembangan pada masa sekarang

d.Plan (Goals, action, advice, etc)

Berisi tentang renana kerja untuk melanjutkan pengobatan atau perawatan

S _{Alasan dating ke RS} Riwayat penyakit saat ini Tinjauan ulang thd sistem lain Riwayat medis dulu

Riwayat keluarga Riwayat sosial O _{Tanda vital}

Pemeriksaan fisik

A _{Tinjauan terhadap data penunjang} Diagnosis

P _{Pelayanan Medis} - Pengobatan

- Permintaan test penj - Dirujuk

 Lembaran Ringkasan Riwayat Klinik menjadi lembaran pertama dari rekam medis rawat jalan. Lembar ini berisi informasi tentang identitas pasien, unit/klinik yang dikunjungi, diagnosis, nomor kode penyakit, catatan/lain-lain dan paraf dokter yang memeriksa. Data ini harus diisi setiap kali kunjungan.

 Informasi yang menyangkut identitas pasien

direkam/dicatata oleh petugas rekam medis ditempat pendaftaran pasien. Sedangkan informasi lain tentang klinik yang dituju dan kode penyakit diisi oleh petugas rekam medis, diagnosis dan catatan lain diisi oleh

 nama pasien : dissi nama pasien sesuai dengan ketetuan sistem

penamaan

 Nomor rekam medis diidsi nomor rekam medis pasien yang telah

memiliki tempat dan tanggal, diisi nama kota pasien lahir serta tanggal lahirnya

 Alamat diisi alamat lengkap dengan nama jelas RT, RW, Kecamatan

serta nomor telepon

 Usia adalah pasien saat mendaftar

 Jensi kelamin : isis laki-laki atau perempuan

 Status perkawinan isi dengan S (sendiri), N (nikah), J (janda), D

(duda), C (cerai), dll

 Agama adalah agama yang dianut pasien

 Pekerjaan adalah pekerjaan pasien ( dewasa, orang tua (anak), dan

suami (untuk pasien ibu)

 Alamat epkerjaan

 Nama lengkap suami (sudah jelas)

 Temapt / tanggal lahir suami : idisi kota dimana suami dilahirkan serta

tanggal lahir

 Orang yang dihubungi adalah orang yang akan menanggung biaya

 Hubungan adalah penanggung biaya dengan pasien misalnya:

ayah, suami, majikan, dlll

 Dokter pengirim adalah nama dari dokter yang mengirim pasien

ke rumah sakit

 Alamat adalah alamat tempat tinggal dokter

 Tanggal dan jam masuk adalah tanggal dan jam masuk pasien

diterima di tempat pendaftaran

 Tanggal dan jam keluar adalah tanggal dan jam berapa pasien

dipulangkan

 Hari perawatan adalah jumlah hari pasien menjalankan

perawatan

 Sebab keluar adalah sebab keluar pasien  Ruang adalah temapt dimana pasien dirawat

 Kepala ruangan adalah orang yang bertanggung jawab terhadap

ruangan yang ditunjuk pasien tersebut

 Diagnosis akhir/persalinan disii oleh dokter yang merawat  Komplikasi/manifestasi apabial komplikasi selain diagnosis

utama

 Apabila kaus persalianan ini matur/prematus, tunggal/kembar

dan parietas

 Diagnosis/ kelainan bayi baru lahir

 Dokter penanggung jawab dari nama dokter dan tanda tangan

serta tanggal

 Lembaran ini mencatata secara spesifik

perkembangan penyakit pasien yang ditulis dan ditandatangani oleh dokter catatan

pertama dimulai saat masuk, yang seterusnya ditambah selama pasien dalam perawatan

dan diakhiri pada saat pasien

keluar/meninggal. Khusus pada Lembar

catatan perkembangan dokter harus mengisi sesuai dengan ketentuan pencatatan dengan metode SOAP (Subject, Object, Assesment dan Planning) seperti dalam contoh dibawah ini.

 SOAP untuk kasus Hypertensi dan infarct

Subjectif - Alasan datang ke RS Pasien dating ke RS untuk follow up - Riwayat penyakit saat

ini

Pasien sakit di dada, jatuh saat jalan membeli surat kabar, sakit dirasakan 10-15 menit kemudian Tinjauan ulang thd

sistem lain

Pasien tidak mengeluh lambung, usus dan urinary Riwayat medis dulu Pasien mempunyai riwayat sakit COPD, dengan

pengobatan Humibid, tagamet, senokot, nebulizer atrovent, albuterol, diazide dll

Riwayat keluarga Bapak sakit COPD dan DM Ibu myocardial infarction Riwayat sosial Pasien merokok

Objective Tanda vital Tensi, BB, TB dll

Pemeriksaan fisik S/N/P, systolic, murmur in the precordium, abdomen, tak ada udem di kaki

Assesment Tinjauan terhadap data penunjang

EKG, yang memperlihatkan Atrial fibrillation rapid ventricular and positive new anterior wall infarction Diagnosis Acute myocardial infarction with the evelation of

troponin

Plan Treatment Pasien masuk rawat Pengobatan

Test penunjang Discharge plan Kontrol ulang

Hospitalization ( Pasien adalah kritis tapi stabil dalam perawatan intensif , evaluasi ulang besok

Komponen Fungsi

Catatan Pendaftaran Dokumentasi informasi identitas dan data demografi

pasien

Riwayat Medis Dokumentasi keadaan/kondisi pasien masa lalu dan saat

ini

Pemeriksaan Fisik Berisi temuan dasar pada saat pemeriksaan kepada

pasien

Observasi klinis Ringkasan secara kronologis keadaan sakit pasien dan

pengobatan yang telah didokumentasi oleh dokter, perawat dan nakes lainnya

Instruksi Dokter Mendokumentasikan permintaan/instruksi dokter kepada

pihak lain/nakes lain yang berkaitan dengan perawatan pasien termasuk instruksi pengobatan dan permintaan penunjang diagnostic dan terapi prosedur.

Laporan hasil penunjang, tindakan dan prosedur

Menggambarkan prosedur yang telah dilakukan dan memberikan nama dokter yang melakukan dan dokter lain termasuk temuan X-Ray, mammograms, USG, dan diagnostic prosedur lainnya

Laporan konsultasi Permintaan pendapat tentang kondisi pasien yang

ditujukan kepada dokter lain

Ringkasan Pasien Keluar Ringkasan perawatan pasien selama dirawat di rawat di

rumah sakit Kontrol ulang pasien pasca

rawat

Dokumentasi yang berisi tentang instruksi control ulang pasien pasca rawat atau pelayanan yang diberikan

dengan tujuan untuk asuhan keperawatan Pernyataan persetujuan

dan pemberian kewenangan

Dokumen ini berisi tentang persetujuan atas perawatan dan pengobatan pasien serta izin melepaskan

kerahasian informasi, atau pernyataan bahwa informasi telah diterima