DIANGOSA KEPERAWAT
3. Intervensi dan implementasi
Perencanaan dibuat berdasarkan diagnosa keperawatan NANDA, NOC dan NIC. Berdasarkan NANDA, perencanaan dan pelaksanaan asuhan keperawatan dibuat berdasarkan pada Nursing Outcomes Clasification (NOC) dan Nursing Intervention Classification (NIC).
Pada tahap ini, penulis membuat rencana asuhan keperawatan berdasarkan Nursing Intervention Classification (NIC) yang telah disesuaikan dengan
pembahan yang ada. Situasi dan kondisi serta sarana dan prasarana yang tersedia diruangan tanpa meninggalkan aspek kemampuan penulis mengaplikasikan hasil studi yang telah didapatkan di akademik dan menerapkan dilapangan. Dalam menetapkan tujuan, intervensi maupun dasar pemikiran dari setiap intervensi penulis berpedoman pada Nursing Outcomes Classification (NOC).
a. Ketidakefektifan pola napas
Untuk menyelesaikan ketidakefektifan pola napas dengan adanya penumpukan cairan pleura di paru sebelah kiri penulis mementukan tujuan kriteria hasil yang berdasarkan Nursing Outcome Classification (NOC) yaitu: Tanda-tanda vital dalam batas normal TD : 120/80 mmHg, Nadi : 80x/menit, Suhu : 36,5-37,5 C, Respirasi : 20x/menit, Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal). .
kemudian penulis menentukan intervensi yaitu : Observasi frekuensi dan kedalaman pernapasan, pemakaian otot-otot bantu pernapasan, perluasan rongga dada, retraksi atau pernapasan cuping hidung. Tindakan ini untuk memastikan efektivitas pernapasan sehingga upaya untuk memperbaikinya dapat segera dilakukan, Posisikan semi fowler tindakan ini untuk penurunan diafragma meningkatkan ekspansi dada, memobili sekret dan pengeluaran sekret. Monitoring respirasi dan status O2: 3 liter/menit tiap satu jam tindakan ini untuk mengetahui sejauh mana pasien membutuhkan tambahan O2, memonitoring pola napas:
bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes tindakan ini untuk Untuk mengetahui pola napas yang dialami pasien. mengauskultasi suara napas,
catat adanya suara napas tambahan tindakan ini untuk mengetahui paru-paru mana yang mengalami penumpukan cairan. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam tindakan ini untuk memperbaiki jaringan paru-paru yang tertimbun oleh cairan pleura. Menerapkan 3 A (aman pasien, aman perawat, aman lingkungan) untuk mencegah terjadinya infeksi. Kolaborasi pemberian O2 3 liter binasal canul tindakan ini untuk menurunkan kerja napas dan untuk menghilangkan distress pernapasan (Somantri,2009). Terapi oksigen tambahan akan sering memperbaiki gejala pasien dengan memperbaiki kadar oksigen dalam darah. Tingkat pernafasan dan denyut jantung akan menurun dan pembacaan oksimetri denyut nadi meningkat, Posisi pasien untuk ekspansi paru maksimal dengan duduk di tempat tidur dan mengajari mereka cara menggunakan diafragma untuk ekspansi paru maksimal sangat membantu (Warmkessel et al.,2009)
b. Intoleransi aktivitas
Untuk menyelesaikan diagnosa intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen penulis menentukan tujuan kriteria hasil yang berdasarkan Nursing Outcome Classification (NOC) yaitu: Dapat beraktivitas tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi, respirasi, Mampu melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri
Kemudian penulis menentukan intervensi yaitu: Kaji tingkat kemampuan pasien dalam memenuhi kebutuhannya tindakan ini untuk melihat Keadaan umum pasien dapat menetukan respons pasien terhadap aktivitas dalam memenuhi kebutuhannya. Ajarkan dan berikan motivasi pada pasien untuk melakukan program latihan secara rutin tindakan ini untuk mempercepat kembalinya kondisi
pasien ke arah yang lebih baik, Memberi penguatan positif untuk berlatih mandiri dalam batasan aman tindakan ini untuk memotivasi kepada pasien dan keluarga untuk melakukan bina hubungan saling percaya dalam melakukan program terapi (Somantri,2009). Pasien perlu mendapat perawatan yang direncanakan sehingga sedikit usaha dari pihak pasien diperlukan sampai efusi pleura terkuras dan fungsi paru membaik. Perawat membantu pasien dengan kebutuhan perawatan dasar seperti mandi dan toilet untuk menghemat energi (Warmkessel et al.,2009).
c. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
Untuk menyelesaikan diagnosa ketidakseimbangan nutrisi berhubungan penurunan nafsu makan sekunder akibat dyspnea penulis menentukan tujuan kriteria hasil yang berdasarkan Nursing Outcome Classification (NOC) yaitu:
Nafsu makan meningkat, Porsi makan habis dalam 1 porsi, Nutrisi yang dibutuhkan tubuh terpenuhi. Penulis tidak mengangkat tujuan perawatan peningkatan berat badan karena penulis memiliki keterbatasan waktu dalam melaksanakan asuhan keperawatan.
Kemudian penulis menentukan intervensi yaitu : Anjurkan makanan sedikit tapi sering, makan sedikit tapi sering dapat meningkatkan status nutrisi pada pasien terutama pada zat nutrient protein. Sajikan makanan selagi masih hangat, makanan yang disajikan dalam kondisi hangat dapat menurunkan rasa mual sehingga intake nutrisi dapat ditingkatkan. Monitor mual dan muntah, mengevaluasi status nutrisi secara umun tindakan ini untuk mengontribusi terjadinya malnutrisi, menurunkan resistensi terhadap infeksi dan/memperlambat respons terhadap terapi. Observasi turgor kulit, Turgor kulit yang kering
menandakan terjadinya dehidrasi. Kolaborasi bersama dokter pemberian vitamin dan obat penambah nafsu makan Curcuma 3x1, Mahtral 3x1, Lansoprazol 1-0-1 tindakan ini untuk menambah nafsu makan pasien (somantri,2009). Pasien harus mengkonsumsi makanan berkalori tinggi untuk memenuhi kebutuhan kalori pernafasan dengan mengkonsumsi sejumlah kecil makanan konsentrat kalori yang mudah ditelan (Warmkessel et al.,2009).
d. Ketidakefektifan pemeliharaan kesehatan
Untuk menyelesaikan diagnosa kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakit penulis menentukan kriteria hasil yang berdasarkan Nursing Outcome Classification (NOC) yaitu: Pasien menyatakan pemahaman tentang penyakit program pengobatan yang dijalaninya, Pasiien mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar, Pasien mampu menjelaskan kembali yang dijelaskan perawat.
Kemudian penulis menentukan intervensi yaitu : Kaji tingkat pengetahuan pasien tentang penyakitnya tindakan ini untu mengetahui seberapa besar pengetahuan klien tentang penyakitnya. Penkes tentang penyakitnya dan pengobatan yang sedang dijalaninya tindakan ini agar pengetahuan pasien tentang penyakitnya bertambah dan mengurangi kecemasan klien tentang pengobatan yang dijalaninya.Tanyakan kembali kepada pasien tentang penyakitnya tindakan ini untuk mengetahui hasil tindakan sebelumnya. Evaluasi tingkat pengetahuan tindakan ini untuk Mengetahui tingkat pengetahuan pasien.
Dalam melakukan tindakan keperawatan kepada Tn. A penulis sudah melaksanakan asuhan keperawatan sesuai dengan perencanaan yang telah disusun
dan berpedoman pada rencana asuhan keperawatan yang telah dibuat.
Ketersediaan sarana dan prasarana yang lengkap diruangan memudahkan penulis dalam melakukan intervensi yang telah disusun. Adanya kerjasama yang baik antara penulis, pasien dan keluarga sehingga memudahkan penulis dalam melakukan perawatan pada pasien. Komunikasi antar petugas kesehatan yang terjalin baik, pasien bisa menunjukan perubahan yang baik selama dirawat oleh penulis secara bertahap.
Hal-hal yang menghambat penulis untuk melaksanakan intervensi adalah keterlambatan tim kesehatan (dokter, perawat) dalam menentukan diagnosa, kurangnya proseder diagnostik seperti tidak dilakukan rontgen ulang, tidak dilakukan pemasangan WSD dan tidak jadi dilakukan pemeriksaan sputum BTA.
4. Evaluasi
Hasil evaluasi selama penulis melakukan asuhan keperawatan pada Tn. A selama 5 hari terdapat beberapa masalah yang teratasi maupun belum teratasi.
Masalah keperawatan yang teratasi diantaranya masalah nutrisi dan kurang pengetahuan
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan ditandai dengan pasien mau makan dan makan habis 1 porsi
Kurang pengetahuan ditandai dengan pasien sudah mengetahui penyakit efusi pleura, pengertian, penyebab dan tanda dan gejala.
Masalah keperawatan yang belum teratasi yaitu gangguan pertukaran gas yang ditandai pasien masih merasa sesak. Pasien masih mengalami sesak karena masih terdapat cairan di rongga pleura dan pasien tidak jadi untuk dilakukan
pungsi pleura yang ke-2 dikarenakan pasien dirujuk ke RSHS. Selain itu juga pasien mendapatkan hasil pemeriksaan patologi yang hasilnya adanya tumor sejenis mesothelioma atau adeno, sehingga kondisi paru-paru akan selalu mengalami peradangan akibat metastase sel kanker yang mungkin akan berpindah ke organ target yang lain. ( corwin, 2009)
Intoleransi aktvitas belum teratasi yang ditandai pasien masih mengeluh lelah setelah ke kamar mandi dan pasien masih sesak. Dan nyeri akut belum teratasi karena pasien masih mengeluh nyeri, skala nyeri 3 dari (0-10).
104 BAB IV