Alamat : Kp. Pasanggraan kulem 03/06 Kel. Pangalengan
Pekerjaan : IRT
b. Riwayat Kesehatan 1) Keluhan Utama
Klien mengatakan sesak nafas 2) Riwayat Penyakit Sekarang
Kurang lebih 1 bulan sebelum masuk rumah sakit pada tanggal 10 April 2017 pasien mengeluh mudah lelah tetapi pasien menghiraukan dan tidak dibawa ke pelayanan kesehatan, untuk menghilangkan rasa lelahnya pasien minum-minuman exstrajoss campur susu menurut pasien minuman itu untuk menambah staminanya.
Dua minggu kemudian pada tanggal 24 April 2017 pasien mengeluh sesak, sesak dirasakan bertambah berat apabila pasien batuk, pasien batuk kering tanpa dahak kemudian pasien dibawa ke puskemas dan sempat dirawat, selama dirawat pasien hanya di beri oksigen, tidak di infus dan hanya diberi obat oral tapi pasien lupa nama obatnya. Pasien dirawat dipuskesmas 4 hari tetapi tidak ada perubahan, pasien dibawa pulang oleh kelurga tanpa dirujuk ke rumah sakit. Selama dirumah pasien mengeluh sakit dada seperti tertimpa benda berat dan sesak, tetangga pasien menyarankan untuk membeli susu kambing. Setelah pasien mengkonsumsi susu kambing sakit dada yang dirasa pasien berkurang tapi sesak masih ada.
Pada tanggal 04 Mei 2017 pasien dibawa oleh keluarga ke Asy-Syfa Health Care, oleh dokter disana pasien disarankan untuk di foto thorax dan hasilnya terdapat cairan di paru-paru sebelah kiri, dokter menyarankan pasien untuk cepat dibawa kerumah sakit tetapi pasien tidak langsung dibawa ke rumah sakit karena pikir pasien masih kuat untuk beraktifitas. Karena sesak semakin bertambah pada tanggal 11 Mei 2017 pasien dibawa ke puskesmas keluarga menunjukan hasil foto thorax, dokter langsung merujuk pasien ke poli dalam RSUD Al-Ihsan Bandung untuk penanganan lebih lanjut.
Besok harinya pada tanggal 12 Mei 2017 pukul 09.00 WIB keluarga membawa pasien ke poli dalam RSUD Al-Ihsan, menurut dokter pasien harus dirawat untuk mengeluarkan cairan di paru-paru (torakositesis).Pada pukul 17.00 WIB pasien dibawa keruangan Asal kamar 10.a, diruangan pasien di infus dengan cairan D5 % dan di beri therapy pantoprazole 1x1 injec dan maghtrial 3x1 per oral. Pada tanggal 14 Mei 2017 pasien dilakukan fungsi pleura out put cairan
±350 cc cairan berwrna sedikit kemerahan.
Pada saat pengkajian tanggal 15 Mei 2017 pukul 08.00 klien mengeluh sesak, sesak dirasakan seperti ditimpa beban berat dibagian dada tetapi tidak menjalar kebagian lain, sesak bertambah apabila pasien terlentang dan duduk tegak (90o) namun sesak berkurang saat klien duduk semi fowler (45o), frekuensi nafas 30 x/menit, sesak dirasakan diseluruh area lapang dada, sesak sudah dari 2 minggu yang lalu.
3) Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan batuk sudah 1 bulan batuk tidak disertai dahak dan darah, klien tidak mempunyai kebiasaan merokok sejak kecil, pasien bekerja sebagai supir dan sering terkena angin malam, klien sebelumnya belum pernah dirawat dirumah sakit, klien mengatakan sakit yang dialaminya sekarang datang mendadak, klien pun mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit turunan seperti DM, jantung maupun penyakit menular lainnya.
4) Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit yang sama dengan klien. Di keluarga klien tidak mempunyai penyakit keturunan seperti DM, Jantung, Hipertensi dan tidak mempunyai penyakit menur seperti TB, Hepatitis.
c. Pemeriksaan Fisik 1) Keadaan umum
Penampilan Umum : pasien tampak lemas Tingkat Kesadaran : Compos mentis Nilai GCS : 15 (E 4, M 6, V 5)
Antropometri : Tinggi Badan : 160 cm
BB sekarang : 51 kg
BB sebelum sakit : 61 kg
BMI : 19,92
Tanda-tanda vital : Tekanan Darah : 160/100 mmHg
Nadi : 109 x/menit Respirasi : 30 x/menit
Suhu : 36℃
2) Pemeriksaan Fisik
a) Sistem Integumen :
Kulit tampak pucat dan lembab, kulit tampak bersih, warna kulit merata, tidak terdapat lesi dibagian ekstermitas atas dan bawah, tidak ada sianosis, dapat membedakan sensasi kasar dan lembut, Klien dapat merasakan sensasi raba halus dan kasar, suhu tubuh 36,0℃. Turgor kulit kurang 3 detik.
b) Sistem Kardiovaskular :
Tidak terdapat peningkatan JVP, akral teraba dingin , tidak ada sianosis pada ujung-ujung ekstrimitas, tidak terdapat clubbing finger, CRT kembali dalam 3 detik, palpasi arteri radialis teraba berdenyut cukup kuat dan regular dengan frekuensi Nadi 109x/menit, bunyi jantung S1 dan S 2 murni dan regular, tekanan darah 120/80mmHg.
c) Sistem Pernafasaan :
Bentuk hidung simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada sianosis, jalan nafas paten, terdapat luka bekas pungsi pleura yang ditutupi perban di dada posterior kiri, tidak ada nyeri tekan diarea sinus, tidak ada secret pada hidung, mukosa berwarna merah muda, tidak ada polip, tidak ada pembesaran tonsil, leher tampak simetris, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, dada simetris, pergerakan dada tidak simetris, tampak adanya bantuan otot-otot pernapasan. Saat di auskultasi terdengar suara vesikuler di area lapang paru, terdapat nyeri tekan di
dada sebelah kiri, pada saat diperkusi suara paru bagian apek kiri terdengar redup/dullnes, ekspansi paru kiri menurun, vocal premitus paru kiri menurun, frekuensi nafas 30x/menit, pola napas dangkal dan cepat, ada batuk tapi tidak sering, batuk tidak disertai dahak dan darah .
d) Sistem Pencernaan :
Mukosa bibir lembab, tidak ada lesi, keadaan mulut bersih, gigi tidak lengkap, warna lidah merah muda, bentuk abdomen datar, tidak ada nyeri tekan dibagian abdomen, tidak ada mual, tidak teraba pembesaran hepar dan limfa, bising usus 9x/menit, BAB 1x/hari, berat badan sebelum sakit 61 kg dan berat badan seakarang 51 kg, IMT 19,92.
e) Sistem Perekemihan :
Tidak ada pembesaran ginjal, tidak ada nyeri tekan, klien mengatakan tidak ada keluhan pada saat BAK, BAK lancar tidak ada hambatan, frekuensi 4x/hari, tidak adanya nyeri saat berkemih.
f) Sistem muskuloskeletal :
(1) Ekstrimitas atas : Kedua tangan tampak simetris, kemampuan mengubah posisi baik, pergerakan kedua tangan baik, refleks bisep 5/5, reflek trisep 5/5 kekuatan otot baik, terpasang infus glukos 0,5 % ditangan kanan 20gtt/menit (2) Ekstrimitas bawah : Kedua kaki tampak simetris, kemampuan mengubah posisi baik, terdapat edema, pitting edema drajat 2, pergerakan kedua kaki baik, refleks patela 5/5, kekuatan otot baik.
g) Sistem endokrin :
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening.
h) Sistem penginderaan :
Penglihatan focus dan tajam, pendengaran normal terbukti klien dapat membaca nametag perawat dalam jarak 25cm, penciuman normal terbukti klien dapat mencium bau frescare, peraba baik klien dapat merasakan sensasi saat memegang barang yang tumpul, pengecapan baik klien dapat merasakan makanan manis, asin dan pahit
i) Sistem Persyarafan : (1) Nervus I (olfaktorius)
Fungsi penciuman baik dintandai dengan Klien dapat mencium bau-bauan seperti bau minyak freshcare.
(2) Nervus II (optikus)
Klien tidak jelas membaca nametag dari jarak 25cm dan lapang pandang 90◦
(3) Nervus III, IV, VI (okulomotorius, troklearis, abdusen)
Bentuk pupil bulat isokor reflex pupil positif kanan kiri klien dapat membuka dan menutup mata secara spontan koordinasi gerakan baik.
(4) Nervus V (trigeminus)
Klien dapat merasakan sensasi kasar dan halus. Fungsi mengunyah baik, pembicaraan klien cukup baik
(5) Nervus VII (fasialis)
Klien dapat membedakan rasa pada makanannya, klien dapat memejamkan mata dan tersenyum.
(6) Nervus VIII (vestibulokoklearis, Auditorius)
Klien dapat mendengar detik jarum jam dan klien dapat mendengar pertanyaan perawat dengan jelas.
(7) Nervus IX, X (glosofaringeus, vagus)
Klien mengatakan tidak ada nyeri menelan, Klien dapat menjawab pertanyaan yang diberikan oleh perawat.
(8) Nervus XI (assesorius)
Tidak ada masalah, klien dapat mengangkat bahu/organ tubuh dengan baik.
(9) Nervus XII (hipoglosus)
Kilen mampu menggerakan lidahnya dengan bebas.
d. Pola Aktivitas sehari-hari
Tabel 3.1 pola aktivitas sehari-hari
No Jenis aktivitas Di Rumah Di Rumah Sakit 1. Nutrisi
A. Makan
Jenis
Frekuensi
Porsi
Keluhan
B. Minum
Nasi, lauk-pauk, sayuran kadang buah-buahan 2 x / hari
1 porsi habis Tidak ada masalah
Bubur, lauk-pauk, sayuran, buah-buahan
3x/hari
½ porsi
Kien mengatakan nafsu berkurang
Jenis
Jumlah (cc/ hari)
Keluhan
Air putih, kopi 400-500ml
Tidak ada keluhan
Air putih 600ml
Tidak ada keluhan
2. Eliminasi A. BAK
Frekuensi
Warna
Keluhan
B. BAB
Frekuensi
Warna
Konsistensi
Keluhan
8x/hari
Kuning jernih Tidak ada keluhan
1x hari Kuning Lembek
Tidak ada keluhan
4x/hari
Kuning
Tidak ada keluhan
1x hari kuning Lembek
Tidak ada keluhan
3. Istirahat Tidur A. Siang
Jam
Keluhan
B. Malam
Jarang tidur siang Tidak ada keluhan
Tidak menentu, 1-2 jam Tidak ada keluhan
Jam
Keluhan
22:00-04:00 WIB Tidak ada keluhan
20.30 – 05.00 WIB Tidak ada keluhan 4. Personal Hygiene
A. Mandi
B. Keramas C. Gosok Gigi
2x/hari, mandi guyur pakai sabun
Seminggu 3x
2x/hari dengan pasta gigi
Sehari 1x diseka oleh keluarga
Belum pernah
Sehari 1x/hari dengan pasta gigi
5. Aktivitas Klien sebagai buruh yang setiap hari bekerja sebai supir, klien selalu terkena angin malam dan tidak memakain jaket, klien perokok pasif.
Selama dirumah sakit klien tidak bisa beraktivitas seperti biasa karena keadaan sesak yang tidak memungkinkan untuk beraktivitas
e. Data Psikologis 1) Status Emosi
Klien tampak murung, ekspresi wajah sesuai dengan perasaannya. Klien selalu bertanya tentang penyakitnya.
2) Konsep diri a) Gambaran diri
Klien menyukai seluruh bagian tubuhnya, tak ada yang lebih disukai dan dibenci.
b) Harga diri
Klien tidak merasa malu dengan penyakitnya c) Ideal diri
Untuk saat ini klien ingin segera sembuh dari penyakitnya.
d) Identitas diri
Klien mengatakan dia adalah seorang laki-laki dan menerima apaadanya.
e) Peran
Klien merupakan sebagai kepala keluarga yang mempunyai istri dan 4 orang anak, untuk sementara klien tidak bisa melakukan perannya karena klien berada di RS.
3) Gaya Komunikasi
Pasien mampu berkomunikasi dengan baik secara verbal, walau suara yang keluar sedikit terengah-engah
4) Pola Interaksi
Hubungan klien dengan lingkungan sekitar cukup baik, klien tampak mudah bergaul, klien mudah akrab dengan orang yang dianggap baru, hubungan dengan dokter, perawat, tim kesehatan dan klien lainnya sangat baik
5) Pola Koping
Klien mengatakan bahwa jika ada masalah klien selalu berbagi dengan istri dan anaknya, begitu pula pada saat di RS
6) Data sosial
Keseharian pasien pekerja sebagai supir. Menurut pasien hubungan dengan
keluarga, kerabat kerja, dan masyarakat yang tinggal dengan rumah pasien terjalin baik.
7) Spiritual
a) Konsep ketuhanan
Pasien mengatakan beragama islam, pasien mengatakan sakitnya sebagai bentuk ujian dari Alloh SWT.
b) Praktik ibadah
Pasien mengatakan saat sakit seperti ini praktik ibadah menjadi terganggu, karena ketidakmampuan dalam melakukan praktik ibadah dengan kondisi pasien lemah, namun pasien hanya berdoa kepada Alloh agar diberikan kesembuhan.
c) Makna sehat – sakit spiritual
Pasien yakin bahwa sehat maupun sakit adalah suatu takdir yang diberikan oleh Alloh, dan pasien mau tak mau harus menerima kondisi saat ini, pasien berusaha untuk sembuh.
d) Support spiritual
Pasien mengatakan motivasi yang paling besar diberikan dari Istri, anak dan keluarganya.
f. Data Penunjang
1) Pemeriiksaan Thorax 04 Mei 2017 di Asy-Syifa Health Care Gambar 3.1 hasil pmriksaan foto thorax
Keterangan : Tepi kiri tampak tertutup bayangan berselubung padat homogen.
Lapang paru kiri tampak tertutup seluruhnya oleh bayangan berselubung padat homogen yang mendesak cor kalateral ka. dan diaphragma ki: tidak tampak sinus kanan agak berselubung
Pesan : pleura effusion kiri jangka dengan pleural effusion ringan
2) Pemeriksaan Laboratorium 12 Mei 2017
Tabel 3.2 hasil pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
HEMATOLOGI Jumlah Sel Darah
LED ANALYSER 9 2 – 30 mm/jam
Darah Rutin
Hemoglobin 12,7 13.0 - 18.0 g/dL
Hematocrit 40.3 40 – 52 %
Lekosit 14400 3800 – 10600 /mm3
Eritrosit 5.00 4.5 - 6.5 Juta/uL
Trombosit 377000 150000 – 440000 /mm3
KIMIA KLINIK Fungsi Liver
AST (SGOT) 19 10 – 34 u/l
ALT (SGPT) 66 9 – 43 u/l
Fungsi Ginjal
Ureum 40 10 – 50 Mg/dl
Kreatinin 0.73 0.9 – 1.15 Mg/dl
Asam urat 2.4 3.4 – 7.0 Mg/dl
Gula Darah
Gula Darah Sewaktu 95 70 – 200 Mg/dl MIKRPBIOLOGI
BTA A Menyusul Negatif
BTA B Menyusul Negatif
BTA C Menyusul Negatif
3) Pemeriksaan EKG 12 Mei 2017
Gambar 3.2 hasil pemeriksaan EKG
g. Terapi Obat
Tabel 3.3 terapi obat
Nama Obat Dosis Waktu Rute
Pantoprazole 1 x 1 gr 19 IV
Maghtral 3 x 1 mg 6 – 11 – 16 ORAL
OAT 0 – 0 – 4 mg 20 ORAL
Lansoprazol 1 – 0 – 1 mg 6 -17 ORAL
Curcuma 3 x 1 mg 7 – 12 – 19 ORAL
Fluimucil 3 x 1 mg 7 – 12 – 19 ORAL
Ambroxol 3 x 1 mg 7 – 12 – 19 ORAL
h. Pathway
3.1 Patofisiologi Analisis Penyebab Masalah
i. Analisa Data
Tabel 3.4 Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1. Ds :
Klien mengatakan sesak nafas seperti tertimpa benda berat, sesak betambah apabila pasien terlentang
Do :
Klien terlihat nafas cepat dan dangkal
Pada saat di perkusi bagian dada iri terdengar
redup/dullnes
Klien tampak batuk
TD : 160/100 mmHg Nadi: 109x/menit Respirasi: 30x/menit Suhu : 36℃
Ekspansi paru kiri menurun
Vokal premitus kiri menurun
Efusi Pleura
↓
Penumpukan cairan dirongga pleura
↓
Penurunan ekspansi paru
↓
Tidak adekuatnya ventilasi di alveoli
↓
Daya kembang (ekspansi) paru menurun
↓
Suplai O2 ke jaringan menurun
↓
Kompensasi tubuh untuk mendapat suplai O2 ke
darah
↓
Frekuensi nafas meningkat
↓
Pola napas tidak efektif
Ketidakefektifan pola nafas
2 Ds :
Klien mengatakan nafsu makan turun dan berat badan turun
Do :
Klien tampak lemas
Makan hanya ½ porsi
Bising usus : 15x/menit
Berat badan sekarang : 51 kg
Berat badan sebelum skit : 61 kg
Hb : 12,7 g/dl
Hematokrit : 40,3 %
Efusi Pleura
↓
Penumpukan cairan dalam rongga pleura
↓
Ekspansi paru menurun
↓ Sesak nafas
↓
Nafsu makan menurun
↓
Berat badan turun
↓
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
3 DS :
Klien mengeluh lelah setelah dari kamar mandi
DO :
Tekan darah : 160/90 mmHg
Respirasi : 30 x/menit
Nadi 109 x/menit
Pasien tampak lemas
Hb : 12,7 g/dl
Efusi Pleura
↓
Penumpukan cairan dalam rongga pleura
↓
Penurunan ekspansi paru
↓ Sesak nafas
↓
Penurunan suplai O2 ke jaringan
↓
Intoleransi Aktivitas
Hematokrit : 40,3 % Kelemahan fisik umum
↓
Intoleransi aktivitas DS :
Klien mengatakan tidak tahu tentang penyakitnya
DO :
Klien tampak bingung tentang penyakitnya
Tekanan darah : 160/90 mmhg
Respirasi : 30 x/menit
Nadi : 106 x/menit
Klien tampak sering menanyakan
penyakitnya
Efusi Pleura
↓
Penumpukan cairan dalam rongga pleura
↓
Respons psikososial
↓ Sesak nafas
↓
Koping tidak efektif
↓
Ketidakefektifan pemeliharaan kesehatan
Ketidakefektifan pemeliharaan kesehatan
2. Diagnosa Keperawatan Prioritas
a) Ketidakefektifan pola napas b.d adanya penumpukan cairan pleura di paru sebelah kiri
b) Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan nutien akibat efusi pleura ganas
c) Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
d) Ketidakefektifan pemeliharaan kesehatan b.d sumber daya tidak cukup (kurang pengetahuan)
68
Usia : 57 tahun No.Medrec : 00591730
Jenis kelamin : Laki-laki Ruangan : Asal
Tabel 3.5 Intervensi Keperawatan
NO
DIANGOSA KEPERAWAT
AN
NOC NIC RASIONAL
1. Ketidakefektifan pola napas b.d penumpukan cairan pleura di paru sebelah kiri
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24jam, ketidakeektifan pola napas dapat teratasi dengan kriteria hasi:
1. Tanda-tanda vital dalam batas normal
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
1. Observasi frekuensi dan kedalaman pernapasan, pemakaian otot-otot bantu pernapasan, perluasan rongga dada, retraksi atau pernapasan cuping hidung.
2. Observasi tanda-tanda vital tiap 2 jam.
1. Di lakukan untuk memastikan efektivitas pernapasan sehingga upaya memperbaikinya dapat segera di lakukan.
2. Meningkatnya pernapasan, takikardi atau bradikardi menunjukan kemungkinan
69
Respirasi : 20x/menit
2. Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal).
memaksimalkan ventilasi.
4. Monitoring respirasi dan status O2 : 3 liter/menit tiap satu jam.
5. Monitoring pola napas tiap satu jam : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes.
6. Auskultasi suara napas, catat adanya suara napas tambahan.
7. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
mencegah terjadinya aspirasi dari muntah, posisi yang benar akan mendorong ventilasi pada lobus paru bagian bawah dan menurunkan tekanan pada diafragma. Dan untuk memberikan kenyamanan kepada pasien ketika istirahat dan mengurangi sesak nafas.
4. Untuk mengetahui sejauh mana pasien membutuhkan tambahan O2
5. Untuk mengetahui pola napas yang dialami pasien.
6. Untuk mengetahui paru-paru mana yang mengalami penumpukan cairan.
7. Untuk memperbaiki jaringan paru-paru yang
70 8. berikan terapi obat ( OAT 0-0-4,
ambroxol 3x1, fluimucil 3x1)
8. Untuk menurunkan kerja napas dan untuk menghilangkan distress pernapasan.
2. Ketidakseimban gan nutrisi:
kurang dari kebutuhan tubuh b.d
ketidakmampua n mengabsorpsi nutrien akibat efusi pleura ganas
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24jam, ketidakseimbangan
nutrisi dari kebutuhan tubuh dapat teratasi dengan kriteria hasi:
1. Mual berkurang 2. Nafsu makan
meningkat
3. Porsi makan habis dalam 1 porsi
4. Nutrisi yang dibutuhkan tubuh
1. Pantau masukan makanan setiap hari.
2. Menganjurkan makan dengan porsi sedikit tapi sering.
3. makan dalam keadaan hangat.
4. Kaji adanya mual dan muntah
5. Observasi turgor kulit
1. Mengidentifikasi kekuatan atau defisiensi nutrisi.
2. Makan sedikit tapi sering dapat meningkatkan toleransi tekanan intra abdomen/asites.
3. Makanan yang disajikan dalam kondisi hangat dapat menurunkan rasa mual sehingga intake nutrisi dapat ditingkatkan.
4. Mual dan muntah mempengaruhi pemenuhan nutrisi
5. Turgor kulit yang kering menandakan terjadinya
71 6. Kolaborasi bersama dokter
pemberian vitamin dan obat penambah nafsu makan
(Curcuma 3x1, Mahtral 3x1, Lansoprazol 1-0-1)
6. Untuk menambah nafsu makan pasien
3. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimban gan antara suplai dan kebutuhan oksigen
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24jam, intoleransi aktivitas dapat teratasi dengan kriteria hasil:
1. Dapat beraktivitas tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi, respirasi 2. Mampu
1. Kaji tingkat kemampuan pasien dalam memenuhi kebutuhan aktivitasnya.
2. Ajarkan dan berikan motivasi pada pasien untuk melakukan program aktivitas secara bertahap.
3. Beri penguatan positif untuk berlatih mandiri dalam batasan aman
1. Keadaan umum pasien dapat menetukan respons pasien terhadap aktivitas dalam memenuhi kebutuhannya.
2. Kepatuhan dalam penggunaan terapi yang adekuat mempercepat kembalinya kondisi pasien ke arah yang lebih baik.
3. Motivasi kepada pasien dan keluarga untuk melakukan bina hubungan saling percaya dalam melakukan program terapi.
72 hari secara
mandiri
4. Ketidakefektifan pemeliharaan kesehatan b.d sumber daya tidak cukup (kurang
pengetahuan)
Setelah dilakuan tindakan 1x24 jam diharapkan pengetahuan k
lien tentang penyakitnya bertambah, dengan kriteria hasil :
1. Pasien menyatakan pemahaman tentang penyakit program
pengobatan yang
1. tingkat pengetahuan pasien Kaji tentang penyakitnya
2. Penkes tentang penyakitnya dan pengobatan yang sedang dijalaninya
3. Tanyakan kembali kepada pasien tentang penyakitnya
4 Evaluasi tingkat pengetahuan
1. Mengetahui seberapa besar pengetahuan klien tentang penyakitnya
2. Pengetahuan pasien tentang penyakitnya bertambah dan mengurangi kecemasan klien tentang pengobatan yang dijalaninya
3. Mengetahui hasil tindakan sebelumnya
4. Mengetahui tingkat pengetahuan pasien
73 melaksanakan
prosedur yang dijelaskan secara benar
3. Pasien mampu menjelaskan kembali yang dijelaskan perawat
74 Jl. K.H Ahmad Dahlan (banteng dalam) No. 6 Bandung 40264
4. Implementsi dan catatan perkembangan
Tabel 3.6
Catatan Perkembangan Pasien
Nama : Tn. A Diagnosa. Medis : Efusi Pleura e.c Ca Paru
Jenis Kelamin : Laki-laki/ 57 tahun
No. Medrec : 000591730 Ruang : Asal
No Hari/Tgl DX Jam Implementasi Evaluasi Paraf
B. Pembahasan
Selama melakukan tindakan asuhan keperawatan pada pasien Tn. A dengan gangguan sistem pernapasan: efusi pleura e.c ca paru di ruang asal lantai 2 RSUD Al-Ihsan Bandung mulai tanggal 15 Mei 2017 sampai dengan 20 Mei 2017, penulis melakukan penerapan proses keperawatan secara teoritis dari tahap pengkajian, merumuskan diagnosa keperawatan, menyusun rencana intervensi, melakukan rencana asuhan berupa implementasi, dan evaluasi dari rencana asuhan keperawatan berdasarkan kriteria hasil.
1. Pengkajian
Pengkajian merupakan dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan data tentang pasien agar dapat mengidentifikasi masalah-masalah kebutuhan kesehatan meliputi aspek biologis, psikologis, sosial dan spiritual.
Pada hasil pengkajian data pertama penulis menemukan pasien mengeluh sesak. sesak seperti ditimpa beban berat dibagian dada tetapi tidak menjalar kebagian lain, sesak bertambah apabila pasien terlentang dan duduk tegak (90o) namun sesak berkurang saat klien duduk semi fowler (45o), frekuensi nafas 30 x/menit, sesak dirasakan diseluruh area lapang dada, sesak sudah dari 2 minggu yang lalu. Pasien didiagnosa kemungkinan efusi pleura e.c TB paru. Menurut Jeremy, et al: 2008 Gejala-gejala timbul jika cairan bersifat inflamatoris atau jika
mekanika paru terganggu. Gejala yang paling sering timbul adalah sesak, berupa rasa penuh dalam dada atau dispneu.
Pemeriksaan fisik pada pasien efusi pleura menurut Smeltzer & Bare (2002) yaitu berfokus pada sistem pernapasan yaitu pemeriksaan pada pasien dengan
posisi duduk untuk menentukan garis Ellis-Damoisseaux (garis lengkungan dengan ujung lateral atas ke medical pada penderita didapat bila cairan efusi tidak mengisi penuh rongga pleura).
Pada pasien ini pemeriksaanya fokus pada sistem pernapasan dikarenakan selain efusi pleura juga adanya Ca paru didapatkan keluhan bahwa pasien mengalami sesak. Menurut Corwin (2009) salah satu manifestasi klinis dari Ca paru yaitu terjadinya sesak disertai nyeri dada yg berat. Sesak dapat terjadi karena kanker berpoliferasi dari siklus sel yang terus menerus melakukan pertumbuhan pada sel kanker, tumor berada di mediastinum menyebabkan cairan pleura tidak mengalir keluar sehingga terjadi peningkatan cairan pleura (Efusi pleura). Dari efusi pleura akan mengakibatkan perkembangan paru abnormal kompensasi tubuh untuk mendapatkan O2 meningkat frekuensi napas cepat sehingga mengakibatkan sesak napas. Nyeri dada yang berat dialami pasien merupakan nyeri peluritik sebagai bagian dari tanda dan gejala efusi pleura ( Smeltzer & Bare, 2002).
Pada hasil pengkajian data kedua penulis juga menemukan pasien mengatakan nafsu makan menurun dan berat badan menurun, berat badan sekarang 51 kg dan berat badan sebulum sakit 61 kg, porsi makan ¼ habis.
Banyak pasien kanker yang menderita penyusutan progresif lemak tubuh dan massa tubuh non lemak, disertai melemahnya tubuh secara mencolok, anoreksia dan anemia. Sindrom mengurusnya tubuh ini disebut kakeksia. Perburukan yang lambat ini biasanya diakhiri oleh timbulnya infeksi. Secara umum terdapat koreasi antara ukuran dan luas penyebaran kanker dengan keparahan kakeksia (Robbins kumar et al, 2013).
Pada hasil pengkajian data ketiga penulis juga menemukan pasien mengeluh cepat lelah setelah pasien dari kamar mandi. Penumpukan cairan dalam rongga pleura menyebabkan penurunan ekspansi sehingga terjadi sesak nafas dan terjadi penurunan suplai O2 ke jaringan, mengakibatkan kelemahan fisik pada pasien efusi pleura.
Pada hasil pengkajian data keempat penulis juga menemukan pasien mengatakan dirinya kurang mengetahui tentang penyakitnya, pasien hanya mengetahui mempunyai penyakit paru, pasien tidak tahu kenapa pasien sering sesak. Karena terdapat penumpukan cairan dalam rongga pleura mengakibatkan respon psikososial terganggu sehingga bisa terjadi sesak, dari sesak nafas menyebabkan pola koping tidak efektif sehingga pasien kurang informasi tentang penyakitnya.
Pada hasil pengkajian data kelima pada tanggal 19 Mei 2017 pasien mendapatkan hasil pemeriksaan sitologi mencurigakan adanya tumor mungkin jenis mesothelioma atau suatu adenokarsinoma.
2. Diagnosa
Penulis telah menegakan beberapa diagnosa keperawatan pada pasien, dengan berpedoman pada buku NANDA (2015-2017). Dari data yang telah didapatkan saat pengkajian, diagnosa keperawatan yang muncul pada Tn. A adalah diantaranya :
a. Ketidakefektifan pola napas b.d adanya penumpukan cairan pleura di paru sebelah kiri. Ketidakefektifan pola napas adalah pertukaran udara insprisasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat (NANDA,2015-2017).
b. Ketidakseimbangan nutrisi Kurang Dari Kebutuhan berhubungan dengan ketidakmampuan mengabsorpsi nutrien akibat efusi pleura ganas.
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh adalah asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolic (NANDA,2015-2017).
c. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen. Intoleransi aktivitas adalah Ketidakcukupan energy psikologis atau fisiologis untuk melanjutkan atau menyelesaikan aktivitas kehidupan sehari-hari yang harus atau ingin dilakukan (NANDA,2015-2017).
d. Ketidakefektifan pemeliharaan kesehatan b.d sumber daya tidak cukup (kurang pengetahuan). Ketidak mampuan pemeliharaan kesehatan adalah ketidakmampuaan mengidentifikasi, mengelola, dan/atau mencari bantuan untuk mempertahankan kesehatan (NANDA, 2015-2017).
Ketiga diagnosa yang muncul pada pasien Tn. A sejalan dengan pendapat Muttaqin (2014) mengenai diagnosa yang muncul pada efusi pleura. Adapun diagnosa yang tidak sejalan dengan pendapat muttaqin (2014) pada pasien Tn. A dengan diagnosa Efusi Pleura e.c Ca ketidakefektifan pemeliharaan kesehatan.
3. Intervensi dan implementasi
Perencanaan dibuat berdasarkan diagnosa keperawatan NANDA, NOC dan NIC. Berdasarkan NANDA, perencanaan dan pelaksanaan asuhan keperawatan dibuat berdasarkan pada Nursing Outcomes Clasification (NOC) dan Nursing Intervention Classification (NIC).
Pada tahap ini, penulis membuat rencana asuhan keperawatan berdasarkan Nursing Intervention Classification (NIC) yang telah disesuaikan dengan
pembahan yang ada. Situasi dan kondisi serta sarana dan prasarana yang tersedia diruangan tanpa meninggalkan aspek kemampuan penulis mengaplikasikan hasil studi yang telah didapatkan di akademik dan menerapkan dilapangan. Dalam menetapkan tujuan, intervensi maupun dasar pemikiran dari setiap intervensi penulis berpedoman pada Nursing Outcomes Classification (NOC).
a. Ketidakefektifan pola napas
Untuk menyelesaikan ketidakefektifan pola napas dengan adanya penumpukan cairan pleura di paru sebelah kiri penulis mementukan tujuan kriteria hasil yang berdasarkan Nursing Outcome Classification (NOC) yaitu: Tanda- tanda vital dalam batas normal TD : 120/80 mmHg, Nadi : 80x/menit, Suhu : 36,5-37,5 C, Respirasi : 20x/menit, Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal). .
kemudian penulis menentukan intervensi yaitu : Observasi frekuensi dan kedalaman pernapasan, pemakaian otot-otot bantu pernapasan, perluasan rongga dada, retraksi atau pernapasan cuping hidung. Tindakan ini untuk memastikan efektivitas pernapasan sehingga upaya untuk memperbaikinya dapat segera dilakukan, Posisikan semi fowler tindakan ini untuk penurunan diafragma meningkatkan ekspansi dada, memobili sekret dan pengeluaran sekret. Monitoring respirasi dan status O2: 3 liter/menit tiap satu jam tindakan ini untuk mengetahui sejauh mana pasien membutuhkan tambahan O2, memonitoring pola napas:
bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes tindakan ini untuk Untuk mengetahui pola napas yang dialami pasien. mengauskultasi suara napas,
catat adanya suara napas tambahan tindakan ini untuk mengetahui paru-paru mana yang mengalami penumpukan cairan. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam tindakan ini untuk memperbaiki jaringan paru-paru yang tertimbun oleh cairan pleura. Menerapkan 3 A (aman pasien, aman perawat, aman lingkungan) untuk mencegah terjadinya infeksi. Kolaborasi pemberian O2 3 liter binasal canul tindakan ini untuk menurunkan kerja napas dan untuk menghilangkan distress pernapasan (Somantri,2009). Terapi oksigen tambahan akan sering memperbaiki gejala pasien dengan memperbaiki kadar oksigen dalam darah. Tingkat pernafasan dan denyut jantung akan menurun dan pembacaan oksimetri denyut nadi meningkat, Posisi pasien untuk ekspansi paru maksimal dengan duduk di tempat tidur dan mengajari mereka cara menggunakan diafragma untuk ekspansi paru maksimal sangat membantu (Warmkessel et al.,2009)
b. Intoleransi aktivitas
Untuk menyelesaikan diagnosa intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen penulis menentukan tujuan kriteria hasil yang berdasarkan Nursing Outcome Classification (NOC) yaitu: Dapat beraktivitas tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi, respirasi, Mampu melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri
Kemudian penulis menentukan intervensi yaitu: Kaji tingkat kemampuan pasien dalam memenuhi kebutuhannya tindakan ini untuk melihat Keadaan umum pasien dapat menetukan respons pasien terhadap aktivitas dalam memenuhi kebutuhannya. Ajarkan dan berikan motivasi pada pasien untuk melakukan program latihan secara rutin tindakan ini untuk mempercepat kembalinya kondisi
pasien ke arah yang lebih baik, Memberi penguatan positif untuk berlatih mandiri dalam batasan aman tindakan ini untuk memotivasi kepada pasien dan keluarga untuk melakukan bina hubungan saling percaya dalam melakukan program terapi (Somantri,2009). Pasien perlu mendapat perawatan yang direncanakan sehingga sedikit usaha dari pihak pasien diperlukan sampai efusi pleura terkuras dan fungsi paru membaik. Perawat membantu pasien dengan kebutuhan perawatan dasar seperti mandi dan toilet untuk menghemat energi (Warmkessel et al.,2009).
c. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
Untuk menyelesaikan diagnosa ketidakseimbangan nutrisi berhubungan penurunan nafsu makan sekunder akibat dyspnea penulis menentukan tujuan kriteria hasil yang berdasarkan Nursing Outcome Classification (NOC) yaitu:
Nafsu makan meningkat, Porsi makan habis dalam 1 porsi, Nutrisi yang dibutuhkan tubuh terpenuhi. Penulis tidak mengangkat tujuan perawatan peningkatan berat badan karena penulis memiliki keterbatasan waktu dalam melaksanakan asuhan keperawatan.
Kemudian penulis menentukan intervensi yaitu : Anjurkan makanan sedikit tapi sering, makan sedikit tapi sering dapat meningkatkan status nutrisi pada pasien terutama pada zat nutrient protein. Sajikan makanan selagi masih hangat, makanan yang disajikan dalam kondisi hangat dapat menurunkan rasa mual sehingga intake nutrisi dapat ditingkatkan. Monitor mual dan muntah, mengevaluasi status nutrisi secara umun tindakan ini untuk mengontribusi terjadinya malnutrisi, menurunkan resistensi terhadap infeksi dan/memperlambat respons terhadap terapi. Observasi turgor kulit, Turgor kulit yang kering
menandakan terjadinya dehidrasi. Kolaborasi bersama dokter pemberian vitamin dan obat penambah nafsu makan Curcuma 3x1, Mahtral 3x1, Lansoprazol 1-0-1 tindakan ini untuk menambah nafsu makan pasien (somantri,2009). Pasien harus mengkonsumsi makanan berkalori tinggi untuk memenuhi kebutuhan kalori pernafasan dengan mengkonsumsi sejumlah kecil makanan konsentrat kalori yang mudah ditelan (Warmkessel et al.,2009).
d. Ketidakefektifan pemeliharaan kesehatan
Untuk menyelesaikan diagnosa kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakit penulis menentukan kriteria hasil yang berdasarkan Nursing Outcome Classification (NOC) yaitu: Pasien menyatakan pemahaman tentang penyakit program pengobatan yang dijalaninya, Pasiien mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar, Pasien mampu menjelaskan kembali yang dijelaskan perawat.
Kemudian penulis menentukan intervensi yaitu : Kaji tingkat pengetahuan pasien tentang penyakitnya tindakan ini untu mengetahui seberapa besar pengetahuan klien tentang penyakitnya. Penkes tentang penyakitnya dan pengobatan yang sedang dijalaninya tindakan ini agar pengetahuan pasien tentang penyakitnya bertambah dan mengurangi kecemasan klien tentang pengobatan yang dijalaninya.Tanyakan kembali kepada pasien tentang penyakitnya tindakan ini untuk mengetahui hasil tindakan sebelumnya. Evaluasi tingkat pengetahuan tindakan ini untuk Mengetahui tingkat pengetahuan pasien.
Dalam melakukan tindakan keperawatan kepada Tn. A penulis sudah melaksanakan asuhan keperawatan sesuai dengan perencanaan yang telah disusun
dan berpedoman pada rencana asuhan keperawatan yang telah dibuat.
Ketersediaan sarana dan prasarana yang lengkap diruangan memudahkan penulis dalam melakukan intervensi yang telah disusun. Adanya kerjasama yang baik antara penulis, pasien dan keluarga sehingga memudahkan penulis dalam melakukan perawatan pada pasien. Komunikasi antar petugas kesehatan yang terjalin baik, pasien bisa menunjukan perubahan yang baik selama dirawat oleh penulis secara bertahap.
Hal-hal yang menghambat penulis untuk melaksanakan intervensi adalah keterlambatan tim kesehatan (dokter, perawat) dalam menentukan diagnosa, kurangnya proseder diagnostik seperti tidak dilakukan rontgen ulang, tidak dilakukan pemasangan WSD dan tidak jadi dilakukan pemeriksaan sputum BTA.
4. Evaluasi
Hasil evaluasi selama penulis melakukan asuhan keperawatan pada Tn. A selama 5 hari terdapat beberapa masalah yang teratasi maupun belum teratasi.
Masalah keperawatan yang teratasi diantaranya masalah nutrisi dan kurang pengetahuan
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan ditandai dengan pasien mau makan dan makan habis 1 porsi
Kurang pengetahuan ditandai dengan pasien sudah mengetahui penyakit efusi pleura, pengertian, penyebab dan tanda dan gejala.
Masalah keperawatan yang belum teratasi yaitu gangguan pertukaran gas yang ditandai pasien masih merasa sesak. Pasien masih mengalami sesak karena masih terdapat cairan di rongga pleura dan pasien tidak jadi untuk dilakukan
pungsi pleura yang ke-2 dikarenakan pasien dirujuk ke RSHS. Selain itu juga pasien mendapatkan hasil pemeriksaan patologi yang hasilnya adanya tumor sejenis mesothelioma atau adeno, sehingga kondisi paru-paru akan selalu mengalami peradangan akibat metastase sel kanker yang mungkin akan berpindah ke organ target yang lain. ( corwin, 2009)
Intoleransi aktvitas belum teratasi yang ditandai pasien masih mengeluh lelah setelah ke kamar mandi dan pasien masih sesak. Dan nyeri akut belum teratasi karena pasien masih mengeluh nyeri, skala nyeri 3 dari (0-10).
104 BAB IV
KESIMPULAN DAN REKOMENDASI
A. Kesimpulan
Setelah penulis melakukan asuhan keperawatan pada Tn. A dengan gangguan sistem pernapasan Efusi Pleura e.c Ca Paru di ruang asal lantai 2 Rumah Sakit Umum Daerah Al-Ihsan Bandung. Pada proses pelaksanaanya didukung oleh teori yang penulis dapatkan dari berbagai sumber dan diterapkan dengan menggunakan proses keperawatan yang terdiri dari pengkajian, menetapkan diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi dan evaluasi maka penulis dapat mengambil beberapa kesimpulan yaitu:
1. Pengkajian
Pada tahap pengkajian kepada Tn. A keluhan utama pasien mengeluh sesak, sesak dirasakan seperti ditimpa beban berat dibagian dada tetapi tidak menjalar kebagian lain, sesak bertambah apabila pasien terlentang dan duduk tegak (90o) namun sesak berkurang saat klien duduk semi fowler (45o), frekuensi nafas 30 x/menit, sesak dirasakan diseluruh area lapang dada, sesak sudah dari 2 minggu yang lalu.
Pada awal pengkajian pasien didiagnosa efusi pleura e.c TB paru, tetapi pada tanggal 19 Mei 2017 pasien mendapatkan hasil sitology yaitu mencurigakan adanya tumor mungkin jenis mesothelioma atau suatu adeno
2. Diagnosa Keperawatan
Dari hasil pengkajian penulis mengelompokan masalah-masalah keperawatan yang telah disesuaikan dengan standar karakteristik yang berpedoman
