1) Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus Tujuan: nyeri berkurang
Kriteria evaluasi :
a. Pasien melaporkan nyeri berkurang
b. Pasien tampak relaks atau tenang diantara kontraksi
1. Kaji derajat nyeri secara verbal dan non verbal.
2. Anjurkan berkemih 1-2 jam, palpitasi di atas simpisis pubis. 3. Ajarkan pasien untuk mengedan
yang efektif dan relaksasi saat tidak ada his.
4. Berikan analgetik/alfafrodin hidroklorida atau meperidin hidroklorida per IV/IM diantara kontraksi.
1. Mengetahui skala nyeri pasien sehingga dapat ditentukan intervensi yang tepat
2. Mempertahankan kandung kemih bebas distensi yang dapat menyebabkan ketidaknyamanan. 3. Mengejan yang efektif
meminimalkan nyeri dan tenaga yang dikeluarkan sehingga pasien tidak kelelahan.
4. Membantu meringankan rasa nyeri
2) Risiko tinggi cidera berhubungan dengan hipoksia jaringan, hiperkapnea Tujuan: tidak terjadi cerera janin
Kriteria evaluasi:
1. DJJ dalam batas normal (120-160 x/menit) 2. Tidak ada perubahan periodik yang berbahaya
3)
Perubahan eliminasi urine berhubungan dengan perubahan hormonal
Tujuan: perubahan eliminasi urine teratasi sehingga memudahkan kemajuan dalam persalinan
Kriteria evaluasi:
1. Pasien mengosongkan kandung kemih dengan cepat 2. Pasien bebas dari cedera kandung kemih
Intervensi Rasional
1. Catat dan bandingkan masukan 1. Keseimbangan intake dan output
Intervensi Rasional
1. Pantau DJJ
2. Catat kemajuan persalinan
3. Lakukan pemeriksaan leophod
4. Posisikan janin miring
5. Kolaborasi dalam pemberian O2
1. DJJ harus di rentang 120-160 x/menit dengan variasi rata-rata percepatan dalam respon terhadap aktivitas maternal, gerak janin dan kontraksi uterus
2. Persalinan lama dengan perpanjangan fase laten dapat menimbulkan masalah kelelahan ibu, stres berat, infeksi dan hemorargi karena ruptur uteri menempatkan janin pada resiko tinggi terhadap hipoksia dan cedera
3. Abnormalitas seperti presentasi wajah, dagu dan posterior memerlukan intervensi khusus untuk mencegah persalinan lama.
4. Meningkatkan perfusi plasenta, mencegah sindrome hipotensi terlentang.
5. Menambah O2 ibu untuk ambilan fekal
dan haluaran urine
2. Anjurkan untuk sering berkemih 1-2 jam
3. Palpasi di atas simpisis pubis
4. Kolaborasi dalam melakukan kateterisasi
cairan sehingga tidak terjadi dehidrasi
2. Tekanan dari bagian presentasi dari kandung kemih sering menurunkan sensasi dan mengganggu pengosongan komplit.
3. Mendeteksi adanya urine dalam kandung kemih dan derajat kepenuhan.
4. Distensi kandung kemih dapat menyebabkan atoni, menghalangi turunnya janin, menimbulkan trauma pada presentasi janin.
4) Risiko tinggi kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan suplai darah
Tujuan: tidak terjadi kerusakan pertukaran gas Kriteria evaluasi:
1. DJJ dan variabilitas denyut dalam batas normal (120-160x/menit) 2. TTV dalam batas normal terutama respirasi normal (16-20x/menit)
Intervensi Rasional
1. Kaji adanya faktor
maternal/kondisi yang menurunkan uteroplasenta.
2. Pantau DJJ setiap 15-30 menit
3. Periksa DJJ segera setelah ketuban pecah (periksa setiap 15
1. Situasi resiko tinggi mempengaruhi sirkulasi, kemungkinan dimanifestasikan dengan hipoksia.
2. Bradikardi atau takikardi merupakan indikasi dari kemungkinan penurunan yang memerlukan intervensi khusus. 3. Mendeteksi distres janin karena
menit).
4. Pertahankan dan catat warna, jumlah amnion saat ketuban pecah.
5. Anjurkan pasien miring kiri. 6. Ajarkan pasien menarik napas
dalam.
4. Pada presentasi vertex, hipoksia lama menyebabkan cairan amnion berwarna mekonium karena vagal yang merilekskan spingter anal. 5. Menurunkan resiko hipoksia pada
janin dan resiko prolaps plasenta. 6. Napas dalam merilekskan otot-otot
sehingga tidak terjadi kelelahan.
5) Risiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan aliran darah Tujuan: tidak terjadi penurunan curah jantung
Kriteria evaluasi:
1. TTV dalam batas normal
- TD : 100-120/60-80 mmHg - RR : 16-20x/menit
- N : 60-80x/menit - S : 36,5-37,4oC
2. DJJ dalam batas normal (120-160x/menit)
Intervensi Rasional
1. Kaji TTV diantara kontraksi.
2. Pantau adanya edema dan luasnya, pantau DJJ.
1. Selama kontraksi TD biasanya meningkat 5-10mmHg, kecuali selama fase transisi. Peningkatan tahanan curah jantung dapat terjadi bila ada hipertensi intrapartal yang selanjutnya meningkatkan tekanan darah.
2. Kelebihan retensi cairan menempatkan klien pada resiko terhadap perubahan sirkulasi, dengan kemungkinan insufisiensi uteroplasenta dimanifestasikan
3. Catat masukan parenteral dan oral dan haluaran secara akurat. Ukur berat jenin bila fungsi ginjal menurun.
4. Tes urin terhadap albumin
sebagai deselerasi lanjut.
3. Tirah baring meningkatkan curah jantung dan haluaran urine dengan penurunan berat jenis urine. Peningkatan berat jenis dan/atau reduksi dalam haluaran urine menandakan dehidrasi atau kemungkinan terjadinya hipertensi.
4. Menandakan spasme glomerulus, yang menurunkan reabsorpsi albumin. Kadar lebih dari +2 menandakan gangguan ginjal, kadar +1 atau lebih rendah mungkin terjadi karena katabolisme otot yang terjadi pada latihan atau peningkatan metabolisme pada periode intrapartal.
b. Kala II
1) Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian presentasi, dilatasi/peregangan jaringan, kompresi saraf, pola kontraksi semakin intensif
Tujuan : nyeri berkurang Kriteria hasil:
1. Mengungkapkan penurunan nyeri
2. Menggunakan teknik yang tepat untuk mempertahankan kontrol, istirahat di antara kontraksi.
Intervensi Rasional
1. Identifikasi derajat ketidaknyamanan dan sumbernya
1. Mengklarifikasi kebutuhan ; memungkinkan intevensi
2. Pantau dan catat aktivitas uterus pada setiap kontraksi
3. Berikan dukungan dan informasi yang berhubungan dengan kemajuan persalinan
4. Anjurkan klien atau pasangan untuk mengatur upaya mengejan dengan spontan, daripada dilakukan terus-menerus, mendorong selama kontraksi 5. Pantau penonjolan perineal dan
rektal, pembukaan muara vagina dan tempat janin
6. Bantu klien memilih posisi optimal untuk mengejan (Mis jongkok, rekumben lateral, posisi semi fowler atau penggunaan kursi melahirkan). Kaji keefektifan upaya untuk mengejan ; bantu klien untuk merelakskan semua otot dan beristirahat diantara kontraksi
yang tepat 2. Memberikan
informasi/dokumentasi legal tentang kemajuan kontinu ; membantu mengidentifikasi pola kontraksi abnormal, memungkinkan pengkajian dan intervensi segera 3. Pertahankan supaya
pasangan tetap mendapatkan informasi tentang perkiraan kelahiran ; menguatkan bahwa upaya-upaya yang dilakukan itu berarti 4. Upaya mengejan spontan
yang bukan terus menerus menghindari efek negatif dai valsava manuver berkenaan denan penurunan kadar oksigen ibu dan janin
5. Pemutaran anal ke arah luar dan penonjolan perineal terjadi saat verteks janin turun, menandakan
kebutuhan untuk persiapan kelahiran
6. Posisi yang tepat dengan relaksasi jaringan perineal mengoptimalkan upaya mengejan, memudahkan kemajuan persalinan,
menurunkan
ketidaknyamanan dan menurunkan kebutuhan terhadap penggunaan forsep
2) Perubahan curah jantung berhubungan dengan fluktuasi pada aliran balik vena, perubahan pada tahanan vaskular sistemik
Tujuan : tidak terjadi penurunan curah jantung Kriteria evaluasi :
1. Mempertahankan tanda vital yang tepat terhadap tahap persalinan 2. Menunjukkan DJJ dan variabilitas dalam batas normal
Intervensi Rasional
1. Pantau TD dan nadi (setiap 5-15 menit). Perhatikan jumlah dan konsentrasi haluaran urin
2. Anjurkan klien untuk inhalasi/ekhalasi selama upaya mengejan, dengan menggunakan teknik glotis terbuka dan menahan napas tidak lebih dari 5 detik. Katakan pada klien untuk mendorong hanya bila ia merasakan dorongan untuk melakukannya (dorongan tidak boleh dipaksakan)
3. Pantau DJJ setelah kontraksi atau upaya mengejan
4. Anjurkan klien/pasangan memilih posisi persalinan yang mengoptimalkan sirkulasi seperti posisi rekumben lateral, posisi
1. Peningkatan curah jantung 30%-50% terjadi pada tahap pengeluaran, penajaman pada puncak kontraksi uterus dan kembali secara lambat pada status prakontraksi, saat kontraksi menurun atau berhenti
2. Valsava manuver yang lama dan berulang, terjadi bila klien menahan napas saat
mendorong terhadap glotis yang tertutup, akhirnya mengganggu aliran bali vena dan menurunkan curah jantung, TD dan tekanan nadi
3. Mendeteksi bradikardia janin dan hipoksia berkenaan dengan
fowler atau berjongkok
5. Atur infus IV sesuai indikasi ; pantau pemberian oksitosin dan turunkan kecepatan bila perlu
penurunan sirkulasi maternal dan penurunan perfusi plasenta yang disebabkan oleh valsava manuver atau posisi yang tidak tepat
4. Posisi rekumben tegak dan lateral mencegah oklusi vena kava inferior dan obstruksi aorta, mempertahankan aliran balik vena dan mencegah hipotensi
5. Jalur IV harus tersedia pada kasus perlunya memperbaiki hipotensi atau menaikkan pemberian obat kedaruratan
3) Kerusakan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan pencetusan pesalinan, pola kontraksi hipertonik, janin besar, pemakaian forsep
Tujuan : tidak terjadi kerusakan integritas kulit Kriteria evaluasi :
1. Otot-otot perineal rileks selama upaya mengejan 2. Bebas dari laserasi yang dapat dicegah
Intervensi Rasional
1. Bantu klien/pasangan dengan posisi yang tepat, pernapasan dan upaya untuk rileks
2. Bantu sesuai kebutuhan dengan manuver tangan ; berikan tekanan pada dagu janin melalui perineum ibu saat tekanan pengeluaran pada oksiput dengan tangan lain
1. Membantu meningkatkan peregangan bertahap dari perineal dan jaringan vagina 2. Menungkinkan melahirkan
lambat saat kepala bayi telah distensi di perineum 5 cm ; menurunkan trauma pada
3. Bantu dengan episiotomi garis tengah atau mediolateral bila perlu
4. Bantu dengan penggunaan forsep pada kepala janin, bila perlu
jaringan ibu
3. Episiotomi dapat mencegah robekan perineum pada kasus bayi besar, persalinan cepat dan ketidakcukupan relaksasi perineal
4. Trauma jaringan ibu meningkat karena penggunaan forsep, yang dapat mengakibatkan kemungkinan laserasi atau ekstensi episiotomi
c. Kala III
1) Risiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kurangnya intake, muntah dan diaphoresis
Tujuan: pemenuhan kebutuhan cairan terpenuhi Kriteria evaluasi:
1. TTV dalam batas normal
TD : 100-120/60-80 mmHg RR : 16-20x/menit
N : 60-80x/menit S : 36,5-37,4oC 2. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi
Intervensi Rasional
1. Pantau TTV dan DJJ. 1. Monitor TTV dilakukan karena efek samping okxytocin yang sering terjadi adalah hipertensi dan peningkatan DJJ menandakan dehidrasi.
2. Segera beri minum melalui oral jika ditemukan tanda-tanda
2. Pantau tanda-tanda dehidrasi.
3. Catat waktu dan mekanisme pelepasan plasenta.
4. Kolaborasi dalam pemberian cairan perenteral
dehidrasi.
3. Pelepasan harus terjadi dalam waktu 5menit setelah kelahiran, lebih banyak waktu yang diperlukan plasenta untuk lepas makan lebih banyak darah hilang. 4. Membantu memenuhi kebutuhan
cairan.
2) Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan, respon fisiologis melahirkan Tujuan: nyeri berkurang atau terkontrol
Kriteria evaluasi:
1. Pasien mengatakan nyeri berkurang 2. Pasien tampak relaks
3. Pasien tidak merintih kesakitan
Intervensi Rasional
1. Kaji skala nyeri pasien.
2. Beri pasien posisi yang nyaman.
3. Ajarkan pasien tehnik relaksasi napas dalam.
4. Lakukan massage pada daerah fundus untuk menurunkan nyeri dan resiko perdarahan
1. Skala nyeri yang tinggi atau berat diberikan obat sesuai indikasi. 2. Posisi yang nyaman membuat
pasien relaks sehingga nyeri dapat berkurang.
3. Relaksasi napas dalam membantu mengontrol nyeri sehingga nyeri dirasakna berkurang.
4. Massage membantu merelakskan otot-otot dan mencegah perdarahan.
3) Risiko tinggi terhadap cedera maternal berhubungan dengan posisi selama melahirkan, kesulitan pelepasan plasenta
Tujuan : tidak terjadi cedera terhadap ibu Kriteria hasil
a. Bebas dari cedera maternal
Intervensi Rasional
1. Palpasi fundus dan masase dengan perlahan
2. Masase fundus secara perlahan setelah pengeluaran plasenta 3. Bersihkan vulva dan perineum
dengan air dan larutan antiseptik steril, berikan pembalut.
4. Rendahkan kaki klien secara simultan dari pijakan kaki 5. Kolaborasi pemberian
oksitosin IV, posisikan kembali uterus di bawah pengaruh anastesi, dan berikan ergonovin maleat IM setelah penempatan uterus kembali 6. Kolaborasi pemberian
antibiotik profilaktik
1. Memudahkan pelepasan plasenta
2. Menghindari rangsangan/trauma berlebihan pada fundus
3. Menghilangkan kemungkinan kontaminan yang dapat
mengakibatkan infeksi saluran asenden selama periode pascapartum
4. Membantu menghindari regangan otot
5. Meningkatkan kontraktilitas miometrium uterus
6. Membatasi potensial infeksi endometrial
d. Kala IV
1) Risiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kelelahan, kegagalan miometri dari mekanisme homeostatis.
Tujuan: kebutuhan cairan terpenuhi Kriteria evaluasi:
1. Pasien tidak terdapat tanda-tanda dehidrasi 2. Haluaran urine adekuat
3. Mukosa bibir lembab
Intervensi Rasional
1. Pantau TTV, terutama suhu.
2. Pantau DJJ.
3. Ukur masukan cairan dan haluaran urine.
4. Berikan masukan cairan peroral/parenteral
1. Peningkatan suhu menandakan dehidrasi
2. Pada awalnya DJJ meningkat karena dehidrasi dan kehilangan cairan.
3. Mengetahui adanya dehidrasi sehingga dapat segega dilakukan intervensi yang tepat.
4. Mengganti kehilangan cairan.
2) Nyeri berhubungan dengan trauma mekanis/cedera jaringan Tujuan: nyeri berkurang atau terkontrol
Kriteria evaluasi:
1. Pasien mengatakan nyeri berkurang 2. Pasien tampak relaks
3. Pasien tidak merintih kesakitan
Intervensi Rasional
1. Kaji skala nyeri pasien.
2. Beri pasien posisi yang nyaman.
3. Ajarkan pasien tehnik relaksasi napas dalam.
4. Lakukan massage pada daerah fundus untuk menurunkan nyeri
1. Skala nyeri yang tinggi atau berat diberikan obat sesuai indikasi. 2. Posisi yang nyaman membuat
pasien relaks sehingga nyeri dapat berkurang.
3. Relaksasi napas dalam membantu mengontrol nyeri sehingga nyeri dirasakna berkurang.
4. Massage membantu merelakskan otot-otot dan mencegah perdarahan.
dan resiko perdarahan
3) Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya luka epiostomi. Tujuan: tidak terjadi infeksi
Kriteria evaluasi:
1. Tidak ada tanda-tanda infeksi
2. TTV dalam batas normal terutama suhu
Intervensi Rasional
1. Observasi TTV terutama suhu. 2. Kaji tanda-tanda infeksi.
3. Pertahankan tehnik aseptik.
4. Kolaborasi dalam pemberian antibiotik dan kaji efek samping
1. Perubahan suhu menandakan terjadinya infeksi.
2. Adanya tanda-tanda seperti kalor, dolor, rubor, tumor dan fungsiolaesia menandakan terjadinya infeksi segera berikan intervensi yang tepat.
3. Tehnik aseptik menurunkan resiko terjadinya infeksi kepada pasien ataupun perawat.
4. Antibiotik sesuai indikasi
membantu menghambat
mekanisme terjadinya infeksi sehingga pasien tidak mengalami efek samping yang tidak diinginkan.
4) Perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi atau peningkatan perkembangan anggota keluarga.
Tujuan: penerimaan anggota baru dalam keluarganya Kriteria evaluasi:
1. Ibu mengatakan merasakan kebahagiaan memiliki bayi. 2. Ibu tampak menyusui bayinya dengan penuh cinta 3. Ibu tampak menerima kehadiran bayi.
Intervensi Rasional 1. Observasi interaksi ibu dan bayi
serta keluarganya.
2. Catat adanya pengungkapan atau perilaku yang menunjukkan kekecewaan.
3. Berikan ibu menyusui bayinya.
4. Anjurkan pasien dan keluarga menggendong bayinya
1. Kontak mata, posisi menghadap wajah menandakan penerimaan yang baik atas kehadiran bayinya. 2. Perilaku atau pengunggkapan
secara verbal mengenai kekecewaan terhadap kelahiran, berikan KIE tentang keadaan bayi dan penanganan yang tepat. 3. Menyusui secara dini
memberikan kesempatan kepada bayi lebih dekat dengan ibu dan mendapatkan nutrisi penting dari ASI.
4. Kedekatan ibu, bayi dan keluarga memberikan kehangatan pada bayi sehingga bayi menjadi tenang.
D. IMPLEMENTASI
Implementasi adalah tindakan yang dilakukan sesuai dengan rencana asuhan keperawatan yang telah disusun atau ditentukan sebelumnya berdasarkan rencana tindakan yang telah dibuat, dimana tindakan yang dilakukan mencakup tindakan mandiri dan kolaborasi (Tarwoto & Wartonah, 2003)..
E. EVALUASI