ASUHAN KEPERAWATAN PADA KALA I, II, III, DAN IV
Makalah ini Disusun untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Keperawatan Maternitas I Dosen Pengampu: SRI SAT TITI HAMRANANI, S.Kep.,Ns.,M.Kep.
Disusun Oleh : Kelompok 6
1. Cahyo Tri .W. (1601006)
2. Istiqomah (1601014)
3. Putri Setyowati Sugesti (1601022)
S1 Ilmu Keperawatan Tingkat II A
KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Alah Swt. Yang telah melimpahkan rahmat dan hidayahnya-Nya sehingga penulis dapat meyelesaikan makalah “Perawatan Perineum Post Partum” ini dalam waktu yang telah ditentukan. Sholawat serta salam selalu tercurahkan kepada Rasulullah SAW yang telah membawa kita dari alam kegelapan menuju alam yang terang benderang. Dengan adanya penulisan makalah ini semoga dapat membantu dalam pembelajaran kita dan bisa menyelesaikan masalah-masalah, yang khususnya dalam ruang lingkup ilmu keperawatan.
Penulis menyadari bahwa susunan pembuatan makalah ini belum mencapai hasil yang sempurna. Oleh karena itu, kritikan dan saran sangat diharapkan yang bersifat membangun demi penyempurnaan makalah ini.
Akhir kata penulis mengucapkan selamat membaca dan semoga makalah ini dapat membantu pembaca dalam mengupas imajinasi mengenai hal-hal yang masih belum diungkapkan dalam membahas Perawatan Perineum Post Partum.
Klaten, November 2017
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Tingginya kasus kesakitan dan kematian ibu di banyak Negara berkembang terutama disebabkan oleh perdarahan persalinan, eklamsia, sepsis, dan komplikasi keguguran. Sebagian besar penyebab utama kesakitan dan kematian ibu tersebut sebenarnya dapat dicegah melalui upaya pencegahan yang efektif. Asuhan kesehatan ibu selama dua dasawarsa terakhir terfokus kepada : keluarga berencana untuk lebih mensejahterakan anggota masyarakat. Asuhan neonatal trfokus untuk memantau perkembangan kehamilan mengenai gejala dan tanda bahaya, menyediakan persalinan dan kesediaan menghadapi komplikasi. Asuhan pasca keguguran untuk penatalaksaan gawat darurat keguguran dan komplikasinya serta tanggap terhadap kebutuhan pelayanan kesehatan reproduksi lainnya.
Persalinan yang bersih dan aman serta pencegahan kajian dan bukti ilmiah menunjukan bahwa asuhan persalinan bersih, aman dan tepat waktu merupakan salah satu upaya efektif untuk mencegah kesakitan dan kematian. Penatalaksanaan komplikasi yang terjadi sebelum, selama dan setelah persalinan. Dalam upaya menurunkan angka kesakitan dan kematian ibu perlu diantisipasi adanya keterbatasan kemampuan untuk menatalaksanakan komplikasi pada jenjang pelayanan tertentu. Kompetensi petugas, pengenalan jenis komplikasi dan ketersediaan sarana pertolongan menjadi penentu bagi keberhasilan penatalaksanaan komplikasi yang umumnya akan selalu berada menurut derajat keadaan dan tempat terjadinya.
Persalinan saat ini menjadi momok yang ditakutkan dikalangan ibu, khususnya ibu hamil. Tidak sedikit ibu dan bayinya mengalami kegawatdaruratan dan sampai pada akhirnya tak dapat terselamatkan yang pada akhirnya menyebabkan meningkatnya angak kematian ibu dan anak. Akan tetapi hal tersebut dapat diminimalisir dengan asuhan persalinan.
ibu lebih yakin untuk menjalani proses persalinan serta untuk mendeteksi komplikasi yang mungkin terjadi selama persalinan dan ketidaknormalan dalam proses persalinan.
B. TUJUAN
Adapun tujuan yang ingin dicapai dalam penyusunan makalah ini, sebagai berikut : 1. Mendukung ibu, pasangan dan keluarga selama persalinan dan periodenya.
2. Member reaksi terhadap kebutuhan ibu, pasangan dan keluarga. 3. Mencegah, mendeteksi dan menangani komplikasi dengan tepat. 4. Mengantisipasi masalah potensial.
BAB II
KONSEP DASAR
A. PENGERTIAN
Persalinan adalah suatu proses dimana fetus dan plasenta keluar dari uterus, ditandai dengan peningkatan aktifitas myometrium (frekuensi dan intensitas kontraksi) yang menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks serta keluarnya lendir darah (“show”) dari vagina. Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin. (Prawirohardjo, 2001)
Menurut WHO persalinan normal adalah : persalinan yang dimulai secara spontan, beresiko rendah pada awal persalinan dan tetap demikian selama proses persalinan. Dari seluruh persalinan, didapatkan lebih dari 80% proses persalinan berjalan normal dan sekitar 1520% terjadi komplikasi persalinan. UNICEF dan WHO menyatakan bahwa hanya 5% -10% saja yang membutuhkan seksio sesarea. Namun kenyataannya menurut sensus survey demografi dan kesehatan Indonesia (SDKI) tahun 2007 bahwa kematian ibu penyebab utama adalah komplikasi karena partus lama. Insiden ini menyebabkan persalinan sering berlangsung ditengah proses persalinan dengan tindakan.
B. ETIOLOGI
Sebab-sebab terjadinya persalinan sampai saat ini belum diketahui secara pasti, kemungkinan adanya banyak faktor yang saling berkaitan, sehingga pemicu persalinan menjadi multifaktor. Beberapa teori yang kompleks yang dianggap berpengaruh terhadap kejadian persalinan, yaitu faktor hormon, fetus, plasenta, struktur uterus, sirkulasi uterus, pengaruh tekanan pada saraf dan nutrisi.
C. PATOFISIOLOGI
1. Kala satu (kala pembukaan)
yang timbul tidak begitu kuat sehingga ibu masih koperatif dan masih dapat berjalan-jalan. Kala satu persalinan dibagi menjadi tiga fase, yaitu:
a. Fase laten
1) Pembukaan servik 0 cm (awal) sampai 5 cm (akhir).
2) Kontraksi tidak teratur dan kemajuan dari teratur menjadi ringan ke sedang, durasi 5 sampai 30 menit terpisah, 30 sampai 45 detik.
3) Pembukaan dan penipisan servik sebagian.
4) Pecahnya membrane/ketuban secara spontan (SROM) atau pecahnya membran/ketuban buatan (AROM).
5) Ibu banyak berbicara dan bersemangat.
b. Fase aktif : Tahap 1 berakhir 8 sampai 20 jam (primigravida) atau 2 sampai 14 jam (multigravida/multipara) setelah mencapai fase ini.
1) Pembukaan servik 4 cm (awal) sampai 7 cm (akhir)
2) Kontraksi tidak teratur, sedang menjadi kuat, durasi 3 sampai 5 menit terpisah, 40 sampai 70 detik.
3) Servik membuka 7 cm dengan penipisan servik yang cepat. 4) Dimulainya penurunan janin.
5) Ibu menjadi sangat cemas dan gelisah seiring dengan kontraksi yang intensif; perasaan ketidaberdayaan mungkin dilaporkan.
c. Fase transisi : Berakhir saat pembukaan lengkap pada 10 cm 6) Pembukaan serviks 8 sampai 10 cm.
7) Kontraksi teratur, kuat menjadi sangat kuat, durasi 2 sampai 3 menit terpisah, 45 sampai 90 detik.
8) Ibu lelah, marah, gelisah dan merasa tidak berdaya dan tidak mampu menangani persalinan (ini adalah fase tersulit dalam persalinan).
9) Mual dan muntah dan sensasi kebutuhan untuk memiliki gerakan usus mungkin terjadi.
10) Desakan untuk mengejan terjadi.
11) Blood show/pengeluaran lendir darah meningkat seiring dengan pengeluaran air ketuban.
2. Kala dua (pengeluaran bayi)
Kala dua persalinan dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap (10 cm) dan berakhir dengan kelahiran bayi. Kala dua disebut juga dengan kala pengeluaran bayi. Tanda dan gejala kala dua adalah:
a. Ibu merasa ingin meneran bersama dengan terjadinya kontraksi.
b. Ibu merasakan adanya peningkatan tekanan pada rektum dan/atau vaginanya. c. Perineum menonjol.
d. Vulva-vagina dan spingter ani membuka.
Pada kala dua persalinan his/kontraksi yang semakin kuat dan teratur. Umumnya ketuban pecah pada pembukaan mendekati lengkap dengan diikuti keinginan meneran. Kedua kekuatan, his dan keinginan untuk meneran akan mendorong bayi keluar. Kala dua berlangsung hingga 2 jam pada primipara dan 1 jam pada multipara.
Pada kala dua, penurunan bagian terendah janin hingga masuk ke ruang panggul sehingga menekan otot-otot dasar panggul yang secara reflektoris menimbulkan rasa ingin meneran, karena adanya penekanan pada rektum sehingga ibu merasa seperti mau buang air besar yang ditandai dengan anus membuka. Saat adanya his bagian terendah janin akan semakin terdorong keluar sehingga kepala mulai terlihat, vulva membuka dan perineum menonjol.
3. Kala tiga (pelepasan uri)
Kala tiga persalinan disebut juga dengan kala uri atau kala pengeluaran plasenta. Kala tiga persalinan dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya plasenta dan selaput ketuban. Setelah kala dua persalinan, kontraksi uterus berhenti sekitar 5 sampai 10 menit. Dengan lahirnya bayi, sudah mulai pelepasan plasenta pada lapisan Nitabuch, karena sifat retraksi otot rahim. Lepasnya plasenta sudah dapat diperkirakan dengan memperhatikan tanda-tanda:
a. Perubahan bentuk uterus dan tinggi fundus uteri.
1) Setelah bayi lahir dan sebelum miometrium mulai berkontraksi, uterus berbentuk bulat penuh dan umum tinggi fundus uteri di bawah pusat.
2) Setelah uterus berkontraksi dan plasenta terdorong ke bawah, uterus berubah bentuk menjadi seperti buah pear/alpukat dan tinggi fundus uteri menjadi di atas pusat.
b. Tali pusat bertambah panjang.
c. Terjadi semburan darah secara tiba-tiba perdarahan (bila pelepasan plasenta secara Duncan/dari pinggir).
Masalah/komplikasi yang dapat muncul pada kala tiga adalah retensio plasenta, plasenta lahir tidak lengkap, perlukaan jalan lahir. Pada kasus retensio plasenta, tindakan manuak plasenta hanya dapat dilakukan dengan pertimbangan terdapat perdarahan.
Kala empat dimulai dari setelah lahirnya plasenta dan berakhir dua jam setelah itu. Pada kala paling sering terjadi perdarahan postpartum, yaitu pada 2 jam pertama postpartum. Masalah/komplikasi yang dapat muncul pada kala empat adalah perdarahan yang mungkin disebabkan oleh atonia uteri, laserasi jalan lahir dan sisa plasenta. Oleh karena itu harus dilakukan pemantauan, yaitu pemantauan kontraksi dan mencegah perdarahan pervaginam. Pemantauan pada kala IV dilakukan:
a. Setiap 15 menit pada satu jam pertama pascapersalinan. b. Setiap 20-30 menit pada jam kedua pascapersalinan.
c. Jika utrus tidak berkontraksi dengan baik, lakukan penatalaksanaan atonia uteri yang sesuai.
Kontraksi uterus selama kala empat umumnya tetap kuat dengan amplitudo sekitar 60 sampai 80 mmHg, kekuatan kontraksi ini tidak diikuti oleh interval pembuluh darah tertutup rapat dan terjadi kesempatan membentuk trombus. Melalui kontraksi yang kuat dan pembentukan trombus terjadi penghentian pengeluaran darah postpartum. Kekuatan his dapat diperkuat dengan memberi obat uterotonika. Kontraksi ikutan saat menyusui bayi sering dirasakan oleh ibu postpartum, karena pengeluaran oksitosin oleh kelenjar hipofisis posterior. Pengeluaran oksitosin sangat penting yang berfungsi:
a. Merangsang otot polos yang terdapat disekitar alveolus kelenjar mamae, sehingg ASI dapat dikeluarkan.
b. Oksitosin merangsang kontraksi uterus dan mempercepat involusi uteri.
c. Kontraksi otot uterus yang disebabkan oksitosin mengurangi perdarahan postpartum.
D. TANDA DAN GEJALA PERSALINAN 1. Gejala awal
a. Lightening/drapping
dan bagian persendian tulang pelvis, diameter pelvis anterior-posterior sedikit bertambah luas.
b. Perubahan bentuk perut
Penurunan kepala, berdampak terhadap fundus uteri. Fundus uteri turun dan perut tampak melebar ke samping.
c. Perubahan pola berkemih
Terjadi lightening yakni penurunan kepala ke dalam rongga panggul akan menekan kandung kemih yang ada di bagian anterior panggul. Kondisi ini membuat ibu sering mengalami frekuensi berkemih yang berlebihan dan hampir tidak dapat menahan kontraksi untuk berkemih.
d. Braxton hicks
Braxton hicks diawal kehamilan telah ada, namun semakin usia kehamilan matur intensitas braxton hicks semakin kuat dan tidak menimbulkan nyeri. Kondisi ini dipengaruhi adanya penekanan kepala janin di daerah lumbal dan thorakal pada saat kepala janin memasuki rongga panggul. Faktor lain yakni pengaruh hormon estrogen dan progesterone yang berkurang diakhir kehamilan sehingga memicu sekresi oksitosis dari posterior hipofisis. Dengan demikian kontraksi uterus akan muncul yang diawali dengan braxton hicks. Sehingga braxton hicks sering disebut dengan gejala false labor.
e. Pengeluaran mucus vagina
Sekresi serviks meningkat yang dikeluarkan lewat vagina. Konsentrasinya pada awalnya kental dan berangsur-angsur seperti lender. Dengan demikian serviks mulai mengalami pendataran (effacement) dan terjadi pengeluaran plug mucus. Plug mucus adalah yang menutupi kanalis servikalis dan sering bercampur dengan darah (blood sleem).
2. Gejala Inpartu
Beberapa minggu menjelang persalinan, intensitas braxton hicks contraction
semakin meningkat. Pada masa-masa itu terjadi pembentukan segmen bawah uterus untuk mengakomodasi bagian terbawah janin. Proses dilatasi dan pendataran seringkali terjadi sebelum persalinan terutama pada multipara. Pada multipara, tanda show jarang terlihat dan untuk menetapkan awal persalinan seringkali diperlukan waktu yang agak lama.
a. Kontraksi uterus
membuat ibu merasa tidak nyaman. Munculnya kontraksi dalam 10 menit pada awalnya 2 kali dalam yakni 5 menit sekali.
b. Pengeluaran
Mucus serviks yang keluar semakin sering, konsistensi encer dan bercampur dengan darah.
c. Kadang disertai adanya ketuban pecah dini. Kondisi ini berlangsung bila ada masalah pada selaput amnion. Dalam hal ini bukan merupakan gejala persalinan normal.
d. Pada saat pemeriksaan dalam/vaginal touché, serviks sudah mengalami effacement
(pendataran) dan dilatasi (pembukaan).
E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK a. Pemeriksaan darah lengkap
1) Hb normal = 11,4 – 15,1 gr/dl 2) Golongan darah = A, B, AB, & O 3) Faktor RH =
+/-4) Waktu pembekuan 5) Protein urine 6) Urine reduksi b. Ultrasonografi
Ultrasonografi dapat mengidentifikasi kehamilan ganda, animaly janin, atau melokalisai kantong amnion pada amniosintesis.
c. Amniosintesis
Guna mengidentifikasi secara dini adanya kelainan kongenital yang dialami oleh janin sehingga dapat ditentukan tindakan untuk terminasi kehamilan atau melanjutkan kehamilan.
d. Amnioskopi
Guna membantu menseleksi kasus secara cermat untuk dilakukan induksi persalinan bila pada kehamilan ditemukan risiko janin.
F. PENATALAKSANAAN MEDIS DAN KEPERAWATAN
Menurut Halminton (2005) penatalaksanaan Pre-eklampsi berat pada kehamilan 37 minggu:
a) Berikan suntikan sulfas magnesikus dosis 8 gr intramuskuler, kemudian disusul dengan injeksi tambahan 4 gr intramuskuler setiap 4 jam (selama tidak ada kontra-indikasi).
b) Jika ada perbaikan jalannya penyakit, pemberian sulfas magnesikus dapat diteruskan lagi selama 24 jam sampai dicapai kriteria preeklampsi ringan (kecuali jika ada kontra-indikasi).
c) Selanjutnya wanita dirawat diperiksa dan janin dimonitor, penimbangan berat badan seperti pre-eklampsi ringan sambil mengawastii mbul lagi gejala.
d) Jika dengan terapi di atas tidak ada perbaikan, dilakukan terminasi kehamilan : induksi partus atau cara tindakan lain, melihat keadaan.
2. Jika pada pemeriksaan telah dijumpai tanda-tanda kematangan paru janin, maka penatalaksanaan kasus sama seperti pada kehamilan di atas 37 minggu. Sedangkan penatalaksanaan untuk Pre-eklampsi berat pada kehamilan 37 minggu ke atas adalah sebagai berikut:
1) Penderita di rawat inap
a. Istirahat mutlak dan ditempatkan dalam kamar isolasi b. Berikan diit rendah garam dan tinggi protein
c. Berikan suntikan sulfas magnesikus 8 gr intramuskuler 4 gr bokong kanan dan 4 g bokong kiri
d. Suntikan dapat diulang dengan dosis 4 gr setiap 4 jam
e. Syarat pemberian MgSo4 adalah : refleks patela (+); diurese 100 cc dalam 4 jam yang lalu; respirasi 16 permenit dan harus tersedia antidotumnya: kalsiumg lukonas 10%a mpul 10 cc.
f. Infus dekstrosa 5 % dan Ringer laktat
2) Obat antihipertensif : injeksi katapres I ampul i.m dan selanjutnya dapat diberikan tablet katapres 3x½ tablet sehari.
3) Diuretika tidak diberikan, kecuali terdapat edema umum, edema paru dan kegagalan jantung kongestif. Untuk itu dapat disuntikkan inhavena lasix 1 ampul. 4) Segera setelah pemberian sulfas magnesikus kedua, dilakukan induksi partus
dengan atau tanpa amniotomi. Untuk induksi dipakai oksitosin (pitosin atau sintosinon) 10 satuan dalam infus tetes.
5) Kala II harus dipersingkat dengan ekstraksi vakum atau forseps, jadi wanita dilarang mengedan
6) Jangan berikan methergin postpartum, kecuali terjadi perdarahan disebabkan atonia uteri.
G. PATHWAY
Progesteron ↓ oksitosin ↑ oto-otot rahim pengaruh janin prostaglandin
Estrogen ↑ pd akhir kehamilan meregang
Kerentanan otot kontraksi otot
rahim ↑ rahim
Kala I
Laten aktif
estrogen dan rahim besar napas mulut kontraksi ↑ progesteron dan meregang
oksitosin ↑ iskemia alat sirkulasi O2 dilatasi uterus
rahim maternal 4-8 cm
kadar sirkulasi uretroplasenta hipoksia tekanan pada
Dorong kuat pada janin ke arah serviks dan perinium Kala II
Kontraksi uterus
Dorongan fetus ke uterus dan serviks
regangan pada uterus dan serviks ↑
Perangansangan reseptor nyeri pada uterus dan serviks
Nyeri
Terjadi peregangan yang sangat besar di daerah serviks&perinium
Resiko Kerusakan Integritas Kulit (Ibu)
Tahanan serviks terhadap janin
Janin terjepit di jalan lahir
Risiko Cidera Janin
Kelelahan Pada ibu pada kala I
Upaya meneran lemah dan terputus putus
kontraksi uterus hipoksia jaringan
Transisi
metabolisme ↑ kepala bayi turun
kadar aliran darah ↓ menekan janin
aliran balik vena ↓
nyeri Resti cedera
pd janin
Resti kerusakan pertukaran gas
Resti kerusakan pertukaran gas
Resti penurunan curah jantung
Nyeri
Kala III
(Pelepasan dan Pengeluaran Uri)
Terlepasnya plasenta dari endometrium
Diikuti oleh pengeluaran sisa plasenta Kesulitan dengan pelepasan plasenta
Trauma Jaringan
Terputusnya klien kontinuitas jaringanTeknik pelepasan dan pengeluaran uri yang tidak tepatKeluarnya darah (normal 150-300 cc)
Risiko Kekurangan Volume Cairan Risiko Cedera Maternal
Plasenta lahir kelahiran bayi robekan pada jalan lahir
kontraksi uterus pemulihan sistem tubuh pertambahan anggota keluarga trauma jaringan (perineum)
sirkulasi tremor otot episiotomi uteroplasenta
berlanjut trauma mekanis
atau edema otot
perdarahan
Resti kekurangan volume cairan
Nyeri
Perubahan proses keluarga
BAB III
KONSEP KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
a. Pengkajian kala I 1. Integritas Ego
a) Dapat senang atau cemas b) Nyeri/Ketidak nyamanan
c) Kontraksi reguler, peningkatan frekuensi, durasi dan keparahan. 2. Keamanan
Irama jantung janin paling baik terdengar pada umbilicus (tergantung posisi janin) 3. Seksualitas
Adanya dilatasi serviks, rabas vagina, mungkin lender merah muda, kecoklatan, atau terdiri dari plak lendir
4. Prioritas keperawatan
a) Meningkatkan emosi dan fisik klien/pasangan terhadap persalinan. b) Meningkatkan kemajuan persalinan
c) Mendukung kemampuan koping klien/pasangan d) Mencegah komplikasi maternal/bayi.
5. Secara Khusus
a) Memeriksa tanda-tanda vital
b) Mengkaji kontraksi tekanan uterus dilatasi cerviks dan penurunan karakteristik yang mengambarkan kontraksi uterus: Frekwensi, Interval, Intensitas, Durasi dan Tonus istirahat
c) Penipisan cerviks, evasemen mendahului dilatasi cerviks pada kehamilan pertama dan seorang diikuti pembukaan dalam kehamilan berikutnya
d) Pembukaan cerviks adalah sebagian besar tanda-tanda yang menentukan bahwa kekuatan kontraksi uterus yang efektif dan kemajuan persalinan:
2) Pemeriksaan Vagina: membran, cerviks, foetus, station. 3) Tes diagnostik dan laboratorium
4) Spesimen urin dan tes darah 5) Ruptur membran
6) Cairan amnion : Warna ,karakter dan jumlah
b. Pengkajian kala II 1) Aktivitas Istirahat
a) Kelelahan
b) Ketidaknyamanan melakukan dorongan sendiri/tehnik relaksasi c) Latargi
d) Lingkaran hitam di bawah mata
2) Sirkulasi : Td dapat meningkat 5-10mmHg diantara kontraksi 3) Integritas ego : dapat merasa kehilangan kontrol
4) Eliminasi
a) Keinginan untuk defekasi atau mendorong involunter pada kontraksi disertai dengan tekanan intra abdomen dan tekanan uterus
b) Dapat mengalami rabas fekal saat mengejan
c) Distensi kandung kemih mungkin ada, urine harus dikeluarkan selama upaya mendorong
5) Nyeri/ketidaknyamanan
a) Merintih/meringis selama kontraksi
b) Amnesia dan diantara kontraksi mungkin terlihat c) Rasa terbakar/meregang di perineum
d) Kaki gemetar selama upaya mendrong 6) Pernapasan : frekuensi napas meningkat 7) Keamanan
a) Diaporesis
b) Bradikardi janin dapat terjadi selama kontraksi 8) Seksualitas
b) Peningkatan perdarahan pervaginam c) Penonjolan rektum dengan turunya janin d) Membran dapat ruptur jika masih utuh
e) Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi
c. Pengkajian kala III
1) Aktivitas Istirahat : perilaku senang sampai keletihan 2) Sirkulasi
a) TD meningkat saat curah jantung meningkat kemudia kembali normal dengan cepat
b) Hipotensi dapat terjadi sebagai respon analgetik
c) Frekuensi nadi melambat pada respon terhadap perubahan 3) Makanan/cairan: kehilangan darah
4) Nyeri/ketidaknyamanan: tremor kaki/menggigil 5) Keamanan
a) Inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menentukan danya robekan atau laserasi
b) Perluasan epiostomi/laserasi jalan lahir 6) Seksualitas
a) Darah berwarna kehitaman dari vagina terjadi saat plasenta lepas dari endometrium, biasanya 1-5 menit setelah bayi lahir
b) Tali pusat memanjang
d. Pengkajian kala IV
1) Aktivitas Istirahat: tampak kelelahan, keletihan, mengantuk aatu berenergi. 2) Sirkulasi
a) Nadi biasanya lambat (50-70) karen ahipersensitivitas vaginal
b) TD mungkin rendah terhadap respon anastesi atau meningkat terhadap pemberian oksitosin atau hipertensi karena kehamilan.
3) Integritas ego
a) Reaksi emosional bervariasi, seperti eksitasi tidak berminat (lelah), kecewa b) Takut mengenai kondisi bayi baru lahir dan perawatan segera pada neonatal. 4) Eliminasi
a) Hemoroid sering ada dan menonjol
b) Kandung kemih mungkin teraba di atas simpisis pubis atau terpasang kateter c) Diuresis terjadi jika tekanan bagian presentas menghambat aliran urine. 5) Makanan/cairan: haus/lapar, mual
6) Neurosensasi
a) Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada anestesi spinal b) hiperfleksi
7) Nyeri/ketidaknyamanan: mengeluh nyeri pada trauma epiostomi 8) Keamanan
a) Suhu tubuh sedikit meningkat (dehidrasi, pengerahan tenaga) b) Perbaikan epiostomi utuh
9) Seksualitas
a) Fundus keras terkontraksi
b) Drainase vagina/loklea jumlahnya sedang, merah gelap dengan bekuan kecil c) Perineum bebsa dari kemerahan, edema dan ekimosis
d) Striae mungkin ada pada abdomen, paha dan payudara e) Payudara lunak, puting tegang
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN a. Kala I
1) Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus
2) Risiko tinggi cidera berhubungan dengan hipoksia jaringan, hiperkapnea 3) Perubahan eliminasi urine berhubungan dengan perubahan hormonal
4) Risiko tinggi kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan suplai darah
b. Kala II
1) Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian presentasi, dilatasi/peregangan jaringan, kompresi saraf, pola kontraksi semakin intensif
2) Perubahan curah jantung berhubungan dengan fluktuasi pada aliran balik vena, perubahan pada tahanan vaskular sistemik
3) Kerusakan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan pencetusan pesalinan, pola kontraksi hipertonik, janin besar, pemakaian forsep
c. Kala III
1) Risiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kurangnya intake, muntah dan diaphoresis
2) Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan, respon fisiologis melahirkan
3) Risiko tinggi terhadap cedera maternal berhubungan dengan posisi selama melahirkan, kesulitan pelepasan plasenta
d. Kala IV
1) Risiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kelelahan, kegagalan miometri dari mekanisme homeostatis
2) Nyeri berhubungan dengan trauma mekanis/cedera jaringan 3) Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya luka epiostomi
4) Perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi atau peningkatan perkembangan anggota keluarga
C. INTERVENSI KEPERAWATAN DAN RASIONAL a. Kala I
1) Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus Tujuan: nyeri berkurang
Kriteria evaluasi :
a. Pasien melaporkan nyeri berkurang
b. Pasien tampak relaks atau tenang diantara kontraksi
1. Kaji derajat nyeri secara verbal dan non verbal.
2. Anjurkan berkemih 1-2 jam, palpitasi di atas simpisis pubis. 3. Ajarkan pasien untuk mengedan
yang efektif dan relaksasi saat tidak ada his.
4. Berikan analgetik/alfafrodin hidroklorida atau meperidin hidroklorida per IV/IM diantara kontraksi.
1. Mengetahui skala nyeri pasien sehingga dapat ditentukan intervensi yang tepat
2. Mempertahankan kandung kemih bebas distensi yang dapat menyebabkan ketidaknyamanan. 3. Mengejan yang efektif
meminimalkan nyeri dan tenaga yang dikeluarkan sehingga pasien tidak kelelahan.
4. Membantu meringankan rasa nyeri
2) Risiko tinggi cidera berhubungan dengan hipoksia jaringan, hiperkapnea Tujuan: tidak terjadi cerera janin
Kriteria evaluasi:
3)
Perubahan eliminasi urine berhubungan dengan perubahan hormonal
Tujuan: perubahan eliminasi urine teratasi sehingga memudahkan kemajuan dalam persalinan
Kriteria evaluasi:
1. Pasien mengosongkan kandung kemih dengan cepat 2. Pasien bebas dari cedera kandung kemih
Intervensi Rasional
1. Catat dan bandingkan masukan 1. Keseimbangan intake dan output
Intervensi Rasional
1. Pantau DJJ
2. Catat kemajuan persalinan
3. Lakukan pemeriksaan leophod
4. Posisikan janin miring
5. Kolaborasi dalam pemberian O2
1. DJJ harus di rentang 120-160 x/menit dengan variasi rata-rata percepatan dalam respon terhadap aktivitas maternal, gerak janin dan kontraksi uterus
2. Persalinan lama dengan perpanjangan fase laten dapat menimbulkan masalah kelelahan ibu, stres berat, infeksi dan hemorargi karena ruptur uteri menempatkan janin pada resiko tinggi terhadap hipoksia dan cedera
3. Abnormalitas seperti presentasi wajah, dagu dan posterior memerlukan intervensi khusus untuk mencegah persalinan lama.
4. Meningkatkan perfusi plasenta, mencegah sindrome hipotensi terlentang.
dan haluaran urine
2. Anjurkan untuk sering berkemih 1-2 jam
3. Palpasi di atas simpisis pubis
4. Kolaborasi dalam melakukan kateterisasi menyebabkan atoni, menghalangi turunnya janin, menimbulkan trauma pada presentasi janin.
4) Risiko tinggi kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan suplai darah
Tujuan: tidak terjadi kerusakan pertukaran gas Kriteria evaluasi:
1. DJJ dan variabilitas denyut dalam batas normal (120-160x/menit) 2. TTV dalam batas normal terutama respirasi normal (16-20x/menit)
Intervensi Rasional
1. Kaji adanya faktor
maternal/kondisi yang menurunkan uteroplasenta.
2. Pantau DJJ setiap 15-30 menit
3. Periksa DJJ segera setelah ketuban pecah (periksa setiap 15
1. Situasi resiko tinggi mempengaruhi sirkulasi, kemungkinan dimanifestasikan dengan hipoksia.
2. Bradikardi atau takikardi merupakan indikasi dari kemungkinan penurunan yang memerlukan intervensi khusus. 3. Mendeteksi distres janin karena
menit).
4. Pertahankan dan catat warna, jumlah amnion saat ketuban pecah.
5. Anjurkan pasien miring kiri.
6. Ajarkan pasien menarik napas dalam.
4. Pada presentasi vertex, hipoksia lama menyebabkan cairan amnion berwarna mekonium karena vagal yang merilekskan spingter anal. 5. Menurunkan resiko hipoksia pada
janin dan resiko prolaps plasenta. 6. Napas dalam merilekskan otot-otot
sehingga tidak terjadi kelelahan.
5) Risiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan aliran darah Tujuan: tidak terjadi penurunan curah jantung
Kriteria evaluasi:
1. TTV dalam batas normal
- TD : 100-120/60-80 mmHg - RR : 16-20x/menit
- N : 60-80x/menit - S : 36,5-37,4oC
2. DJJ dalam batas normal (120-160x/menit)
Intervensi Rasional
1. Kaji TTV diantara kontraksi.
2. Pantau adanya edema dan luasnya, pantau DJJ.
1. Selama kontraksi TD biasanya meningkat 5-10mmHg, kecuali selama fase transisi. Peningkatan tahanan curah jantung dapat terjadi bila ada hipertensi intrapartal yang selanjutnya meningkatkan tekanan darah.
3. Catat masukan parenteral dan oral dan haluaran secara akurat. Ukur berat jenin bila fungsi ginjal menurun.
4. Tes urin terhadap albumin
sebagai deselerasi lanjut.
3. Tirah baring meningkatkan curah jantung dan haluaran urine dengan penurunan berat jenis urine. Peningkatan berat jenis dan/atau reduksi dalam haluaran urine menandakan dehidrasi atau kemungkinan terjadinya hipertensi.
4. Menandakan spasme glomerulus, yang menurunkan reabsorpsi albumin. Kadar lebih dari +2 menandakan gangguan ginjal, kadar +1 atau lebih rendah mungkin terjadi karena katabolisme otot yang terjadi pada latihan atau peningkatan metabolisme pada periode intrapartal.
b. Kala II
1) Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian presentasi, dilatasi/peregangan jaringan, kompresi saraf, pola kontraksi semakin intensif
Tujuan : nyeri berkurang Kriteria hasil:
1. Mengungkapkan penurunan nyeri
2. Menggunakan teknik yang tepat untuk mempertahankan kontrol, istirahat di antara kontraksi.
Intervensi Rasional
1. Identifikasi derajat ketidaknyamanan dan sumbernya
2. Pantau dan catat aktivitas uterus pada setiap kontraksi
3. Berikan dukungan dan informasi yang berhubungan dengan kemajuan persalinan
4. Anjurkan klien atau pasangan untuk mengatur upaya mengejan dengan spontan, daripada dilakukan terus-menerus, jongkok, rekumben lateral, posisi semi fowler atau penggunaan kursi melahirkan). Kaji keefektifan upaya untuk mengejan ; bantu klien untuk merelakskan tentang kemajuan kontinu ; membantu mengidentifikasi pola kontraksi abnormal, memungkinkan pengkajian dan intervensi segera 3. Pertahankan supaya
pasangan tetap mendapatkan informasi tentang perkiraan kelahiran ; menguatkan bahwa upaya-upaya yang dilakukan itu berarti 4. Upaya mengejan spontan
yang bukan terus menerus menghindari efek negatif dai valsava manuver berkenaan denan penurunan kadar oksigen ibu dan janin
5. Pemutaran anal ke arah luar dan penonjolan perineal terjadi saat verteks janin turun, menandakan
kebutuhan untuk persiapan kelahiran
menurunkan
ketidaknyamanan dan menurunkan kebutuhan terhadap penggunaan forsep
2) Perubahan curah jantung berhubungan dengan fluktuasi pada aliran balik vena, perubahan pada tahanan vaskular sistemik
Tujuan : tidak terjadi penurunan curah jantung Kriteria evaluasi :
1. Mempertahankan tanda vital yang tepat terhadap tahap persalinan 2. Menunjukkan DJJ dan variabilitas dalam batas normal
Intervensi Rasional
1. Pantau TD dan nadi (setiap 5-15 menit). Perhatikan jumlah dan konsentrasi haluaran urin
2. Anjurkan klien untuk inhalasi/ekhalasi selama upaya mengejan, dengan menggunakan teknik glotis terbuka dan menahan napas tidak lebih dari 5 detik. Katakan pada klien untuk mendorong hanya bila ia merasakan dorongan untuk melakukannya (dorongan tidak boleh dipaksakan)
3. Pantau DJJ setelah kontraksi atau upaya mengejan
4. Anjurkan klien/pasangan memilih posisi persalinan yang mengoptimalkan sirkulasi seperti posisi rekumben lateral, posisi
1. Peningkatan curah jantung 30%-50% terjadi pada tahap pengeluaran, penajaman pada puncak kontraksi uterus dan kembali secara lambat pada status prakontraksi, saat kontraksi menurun atau berhenti
2. Valsava manuver yang lama dan berulang, terjadi bila klien menahan napas saat
mendorong terhadap glotis yang tertutup, akhirnya mengganggu aliran bali vena dan menurunkan curah jantung, TD dan tekanan nadi
fowler atau berjongkok
5. Atur infus IV sesuai indikasi ; pantau pemberian oksitosin dan turunkan kecepatan bila perlu
penurunan sirkulasi maternal dan penurunan perfusi plasenta yang disebabkan oleh valsava manuver atau posisi yang tidak tepat
4. Posisi rekumben tegak dan lateral mencegah oklusi vena kava inferior dan obstruksi aorta, mempertahankan aliran balik vena dan mencegah hipotensi
5. Jalur IV harus tersedia pada kasus perlunya memperbaiki hipotensi atau menaikkan pemberian obat kedaruratan
3) Kerusakan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan pencetusan pesalinan, pola kontraksi hipertonik, janin besar, pemakaian forsep
Tujuan : tidak terjadi kerusakan integritas kulit Kriteria evaluasi :
1. Otot-otot perineal rileks selama upaya mengejan 2. Bebas dari laserasi yang dapat dicegah
Intervensi Rasional
1. Bantu klien/pasangan dengan posisi yang tepat, pernapasan dan upaya untuk rileks
2. Bantu sesuai kebutuhan dengan manuver tangan ; berikan tekanan pada dagu janin melalui perineum ibu saat tekanan pengeluaran pada oksiput dengan tangan lain
1. Membantu meningkatkan peregangan bertahap dari perineal dan jaringan vagina 2. Menungkinkan melahirkan
3. Bantu dengan episiotomi garis tengah atau mediolateral bila perlu
4. Bantu dengan penggunaan forsep pada kepala janin, bila perlu
jaringan ibu
3. Episiotomi dapat mencegah robekan perineum pada kasus bayi besar, persalinan cepat dan ketidakcukupan relaksasi perineal
4. Trauma jaringan ibu meningkat karena penggunaan forsep, yang dapat mengakibatkan kemungkinan laserasi atau ekstensi episiotomi
c. Kala III
1) Risiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kurangnya intake, muntah dan diaphoresis
Tujuan: pemenuhan kebutuhan cairan terpenuhi Kriteria evaluasi:
1. TTV dalam batas normal
TD : 100-120/60-80 mmHg RR : 16-20x/menit
N : 60-80x/menit S : 36,5-37,4oC 2. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi
Intervensi Rasional
1. Pantau TTV dan DJJ. 1. Monitor TTV dilakukan karena efek samping okxytocin yang sering terjadi adalah hipertensi dan peningkatan DJJ menandakan dehidrasi.
2. Pantau tanda-tanda dehidrasi.
3. Catat waktu dan mekanisme pelepasan plasenta.
4. Kolaborasi dalam pemberian cairan perenteral makan lebih banyak darah hilang. 4. Membantu memenuhi kebutuhan
cairan.
2) Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan, respon fisiologis melahirkan Tujuan: nyeri berkurang atau terkontrol
Kriteria evaluasi:
1. Pasien mengatakan nyeri berkurang 2. Pasien tampak relaks
3. Pasien tidak merintih kesakitan
Intervensi Rasional
1. Kaji skala nyeri pasien.
2. Beri pasien posisi yang nyaman.
3. Ajarkan pasien tehnik relaksasi napas dalam.
4. Lakukan massage pada daerah fundus untuk menurunkan nyeri dan resiko perdarahan
1. Skala nyeri yang tinggi atau berat diberikan obat sesuai indikasi. 2. Posisi yang nyaman membuat
pasien relaks sehingga nyeri dapat berkurang.
3. Relaksasi napas dalam membantu mengontrol nyeri sehingga nyeri dirasakna berkurang.
3) Risiko tinggi terhadap cedera maternal berhubungan dengan posisi selama melahirkan, kesulitan pelepasan plasenta
Tujuan : tidak terjadi cedera terhadap ibu Kriteria hasil
a. Bebas dari cedera maternal
Intervensi Rasional
1. Palpasi fundus dan masase dengan perlahan
2. Masase fundus secara perlahan setelah pengeluaran plasenta 3. Bersihkan vulva dan perineum
dengan air dan larutan antiseptik steril, berikan pembalut.
4. Rendahkan kaki klien secara simultan dari pijakan kaki 5. Kolaborasi pemberian
oksitosin IV, posisikan kembali uterus di bawah pengaruh anastesi, dan berikan ergonovin maleat IM setelah penempatan uterus kembali 6. Kolaborasi pemberian
antibiotik profilaktik
1. Memudahkan pelepasan plasenta
2. Menghindari rangsangan/trauma berlebihan pada fundus
3. Menghilangkan kemungkinan kontaminan yang dapat
mengakibatkan infeksi saluran asenden selama periode pascapartum
4. Membantu menghindari regangan otot
5. Meningkatkan kontraktilitas miometrium uterus
6. Membatasi potensial infeksi endometrial
d. Kala IV
1) Risiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kelelahan, kegagalan miometri dari mekanisme homeostatis.
Tujuan: kebutuhan cairan terpenuhi Kriteria evaluasi:
3. Mukosa bibir lembab
Intervensi Rasional
1. Pantau TTV, terutama suhu.
2. Pantau DJJ.
3. Ukur masukan cairan dan haluaran urine.
4. Berikan masukan cairan peroral/parenteral
1. Peningkatan suhu menandakan dehidrasi
2. Pada awalnya DJJ meningkat karena dehidrasi dan kehilangan cairan.
3. Mengetahui adanya dehidrasi sehingga dapat segega dilakukan intervensi yang tepat.
4. Mengganti kehilangan cairan.
2) Nyeri berhubungan dengan trauma mekanis/cedera jaringan Tujuan: nyeri berkurang atau terkontrol
Kriteria evaluasi:
1. Pasien mengatakan nyeri berkurang 2. Pasien tampak relaks
3. Pasien tidak merintih kesakitan
Intervensi Rasional
1. Kaji skala nyeri pasien.
2. Beri pasien posisi yang nyaman.
3. Ajarkan pasien tehnik relaksasi napas dalam.
4. Lakukan massage pada daerah fundus untuk menurunkan nyeri
1. Skala nyeri yang tinggi atau berat diberikan obat sesuai indikasi. 2. Posisi yang nyaman membuat
pasien relaks sehingga nyeri dapat berkurang.
3. Relaksasi napas dalam membantu mengontrol nyeri sehingga nyeri dirasakna berkurang.
dan resiko perdarahan
3) Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya luka epiostomi. Tujuan: tidak terjadi infeksi
Kriteria evaluasi:
1. Tidak ada tanda-tanda infeksi
2. TTV dalam batas normal terutama suhu
Intervensi Rasional
1. Observasi TTV terutama suhu. 2. Kaji tanda-tanda infeksi.
3. Pertahankan tehnik aseptik.
4. Kolaborasi dalam pemberian antibiotik dan kaji efek samping
1. Perubahan suhu menandakan terjadinya infeksi.
2. Adanya tanda-tanda seperti kalor, dolor, rubor, tumor dan fungsiolaesia menandakan terjadinya infeksi segera berikan intervensi yang tepat.
3. Tehnik aseptik menurunkan resiko terjadinya infeksi kepada pasien ataupun perawat.
4. Antibiotik sesuai indikasi
membantu menghambat
mekanisme terjadinya infeksi sehingga pasien tidak mengalami efek samping yang tidak diinginkan.
4) Perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi atau peningkatan perkembangan anggota keluarga.
Tujuan: penerimaan anggota baru dalam keluarganya Kriteria evaluasi:
Intervensi Rasional 1. Observasi interaksi ibu dan bayi
serta keluarganya.
2. Catat adanya pengungkapan atau perilaku yang menunjukkan kekecewaan.
3. Berikan ibu menyusui bayinya.
4. Anjurkan pasien dan keluarga menggendong bayinya
1. Kontak mata, posisi menghadap wajah menandakan penerimaan yang baik atas kehadiran bayinya. 2. Perilaku atau pengunggkapan
secara verbal mengenai kekecewaan terhadap kelahiran, berikan KIE tentang keadaan bayi dan penanganan yang tepat. 3. Menyusui secara dini
memberikan kesempatan kepada bayi lebih dekat dengan ibu dan mendapatkan nutrisi penting dari ASI.
4. Kedekatan ibu, bayi dan keluarga memberikan kehangatan pada bayi sehingga bayi menjadi tenang.
D. IMPLEMENTASI
Implementasi adalah tindakan yang dilakukan sesuai dengan rencana asuhan keperawatan yang telah disusun atau ditentukan sebelumnya berdasarkan rencana tindakan yang telah dibuat, dimana tindakan yang dilakukan mencakup tindakan mandiri dan kolaborasi (Tarwoto & Wartonah, 2003)..
E. EVALUASI a. Kala I
1) Nyeri berkurang dan terkontrol 2) Tidak terjadi cedera janin
b. Kala II
1) Nyeri berkurang atau terkontrol
2) Klien mempertahankan tanda vital yang tepat 3) Klien tampak mengejan
c. Kala III
1) Pemenuhan kebutuhan cairan adekuat 2) Nyeri berkurang atau terkontrol 3) Tidak terjadi cidera
d. Kala IV
BAB IV
PENUTUP
A. KESIMPULAN
Berdasarkan uraian yang telah diuraikan pada bab sebelumnya, maka kami dapat menyimpulkan tentang materi yang dibahas, sebagai berikut :
1. Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan plasenta) yang telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain, dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri). Proses ini di mulai dengan adanya kontrasi persalinan sejati, yang ditandai dengan perubahan serviks secara progresif dan diakhiri dengan kelahiran plasenta.
2. Dalam melakukan pencegahan banyaknya angka kematian ibu ataupun anak saat proses persalinan, perlu dilakukan asuhan persalinan kala I, II, III, dan IV sebagai berikut :
a. Kala I, tahap pembukaanin partu (partus mulai) ditandai dengan lendir bercampur darah, karena serviks mulai membuka dan mendatar.
b. Kala II , pada kala pengeluaran janin, rasa mulas terkordinir, kuat, cepat dan lebih lama, kira-kira 2-3 menit sekali.
c. Kala III, pada kala ini terjadi pengeluaran plasenta setelah pengeluaran janin. d. Kala IV, tahap ini digunakan untuk melakukan pengawasan terhadap bahaya
DAFTAR PUSTAKA
Bobak. 2004. Buku Ajar Keperawatan Maternitas. Jakarta : EGC
Johnson , Joyce Y. 2014. Keperawatan Maternitas. Diterjemahkan oleh: Diana Kurnia S. Yogyakarta: Rapha Publishing.
Manurung, Suryani. 2011. Buku Ajar Keperawatan Maternitas Asuhan Keperawatan
INTRANATAL. Jakarta: Trans Info Media
Martin, Reeder dkk. 2011. Keperawatan Maternal Kesehatan Wanita, Bayi dan Keluarga.
Vol I. Edisi 18. EGC: Jakarta
Mitayani. 2009. Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta: Salemba Medika
