B. Konsep Dasar Keperawatan 1. Pengkajian Keperawatan
3. Intervensi Keperawatan
Tabel 2. Intervensi Keperawatan No.
Dx
Diagnosa Kepeawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional
1. 1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan gagal jantung ataudisritmia ataukeduanya. Setelah dilakukan tindaka keperawatan kepada ... selama ... diharapkan efektivitas pompa jantung dengan KH :
klien akan mengalami peningkatan curah
jantung yang
dibuktikan dengan irama jantung reguler, denyut jantung, tekanan darah, pernapasan, dan keluaran urine
1. Kaji tekanan darah untuk mengetahui hipotensi atau hipertensi dan laju
pernapasan untuk takipnea.
1. Hipotensi dapat mengindikasikan penurunan curah jantung dan dapat menyebabkan penurunan perfusi arteri koroner. Hipertensi dapat disebabkan vasokontriksi kronis dan dapat mengindikasikan ketakutan atau kecemasan dan peningkatan laju pernapasan dapat mengindikasikan keletihan atau peningkatan kongesti pulmonal.
2. Kaji denyut jantung dan iramanya, amati adanya takikardia. Secara kantinu, amati adanya disritmia.
2. Takikardia dapat meningkatkan kebutuhan oksigen dan miokardium dan dapat menjadi suatu mekanisme kompensasi terkait dengan penurunan keluaran jantung (peningkatan denyut jantung untuk kompensasi penurunan
volume sekuncup). Pembesaran ventrikel menurunkan konduksi impuls jantung dan dapat menyebabkan disritmia. Disritmia selanjutkan akan melemahkan curah jantung dengan mengurangi waktu pengisian ventrikel dan kontraktilitas miokardial dan dengan meningkatkan kebutuhan oksigen miokardium. 3. Dokumentasi irama
jantung dan jika terjadi disritmia. Ukur dan catat denyut jantung, tiap strip interval QRS, PR, dan QT dan segmen ST dan catat adakah deviasi dari kondisi semula.
3. Disritmia yang sering meliputi kontraksi prematur atrium, kontraksi prematur ventrikel, dan takikardia paroksimal atrial. Perubahan pada segmen ST dapat mengindikasikan iskemia miokardium, yang dapat terjadi karena penurunan perfusi arteri koroner.
4. Laporkan disritmia kepada dokter, atau ikuti protokol untuk tindakan emergensi
4. Disritmia dapat mengurangi curah jantung. Perhatian tambahan harus diberikan pada disritmia ventrikular karena dapat meningkatkan kemungkinan kematian mendadak.
5. Monitor hail laboratorium untuk mengetahui nilai isoenzim, peptida atrial, CK, LDH, AST, BUN, kreatinin, uji fungsi hati, pemeriksaan darah lengkap, elektrolit, glukosa, fungsi tiroid,
5.Nilai laboratorium ini dapat mengindikasikan infark miokardium, gagal jantung berat, gagal ginjal, atau gagal hati. Penyakit tiroid dapat mencetuskan gagal jantung.
profil lipid.
6. Auskultasi denyut jantungdan amatiadakah suara jantung seperti murmur, S3 atau S4.
6. waktu pengisian yang terlambat, ejeksi yang tidak sempurna dan perubahan struktural di dalam jantung dapat dan kelebihan cairan dapat menyebabkan suara jantung abnormal yang terdeteksi pada auskultasi. S3 dapat mengindikasikan ventrikel yang nonkomplian atau kaku, dan S4 dapat mengindikasikan ventrikel yang mengalami distensi berlebihan lemah.
7.Monitor suara paru untuk mngetahui suara ronchi dan amati adanya batuk.
7. peningkatan tekanan intraventrikular ditransmisikan kembali ke sirkulasi pulmonal, meningkatkan tekanan hidrostatik kapiler pulmonal dan melebihi tekanan onkotik cairan yang bergerak di dalam septum interalveolar; yang ditandai dengan hasil auskultasi menunjukkan ronchi, peningkatan napas pendek dan produksi psutum. Hal ini mengindikasikan penurunan lanjut curah jantung dan kemungkinan terjadinya edema paru. Batuk dapat diakibatkan peningkatan cairan di paru atau akibat obat inhibitor ACE. 8. Monitor asupan dan
keluaran dan analisa temuan dan jika diperlukan. Amati warna dan jumlah urine jika perlu.
8. Jika asupan lebih banyak dari keluaran, klien berisiko mengalami kelebihan cairan dan tidak mengekskresikan cairan karena dekompensasi jantung. Urine gelap dan pekat dan oliguria menunjukkan penurunan perfusi ginjal. Diuresis diharapkan terjadi pada klien yang mendapatkan terapi diuretik.
9. Kaji perubahan status mental.
9. Perubahan status mental dapat mengindikasikan penurunan perfusi serebri atau hipoksia.
10. Kaji pulsasi perifer dan amati kekuatan kualitas nadi, dan adanya pulsus alternans.
10. Penurunan kekuatan denyut perifer sering ditemukan pada klien dengan penurunan curah jantung dan penurunan lanjutan pada denyut nadi dari angka awal dapat menunjukkan adanya gagal jantung yang lebih parah. Pulsus alternans dapat dideteksi dan mengindikasikan gagal jantung berat. 11. Berikan obat yang telah
diresepkan dan evaluasi respons klien terhadap efek yang diinginkan (sebutkan).
11. Obat yang diresepkan digunakan untuk meningkatkan respons kontraktilitas dan menurunkan preload atau afterload dan efeknya harus dievaluasi. Kadar terapentik dan efek samping harus dimonitor.
2. Kelebihan volume cairan b.d penurunan filtrasi glomerulus, penurunan curah jantung, peningkatan produksi hormon antidiuretik (ADH) dan aldosteron serta retensi air serta natrium.
Setelah dilakukan tindaka keperawatan kepada ... selama ... diharapkan keseimbangan cairan dengan KH : - Klien akan menunjukkan keseimbangan cairan yang adekuat yang dibuktikan dengan
keluaran yang
seimbang atau lebih banyak dari asupan,
1. Monitor asupan dan keluaran (lebih atau kurang).
1. Keseimbangan asupab dan keluaran mencerminkan status cairan (bergantung pada status klien).
suara pernapasan yang jernih, dan edema yang berkurang.
2. Timbang berat badan klien setiap hari dan bandingkan dengan berat badan sebelumnya.
2. Berat badan adalah indikator sensitif dan peningkatan berat badan mengindikasikan kelebihan volume cairan.
3. Auskultasi suara napas tiap 2 jam dan jika perlu, amati adanya ronchi dan monitor produksi sputum berbusa.
3. Jika tekan hidrostatik kapiler pulmonal melebihi tekanan onkotik, cairan bergerak di dalam septum interalveolar dan ditandai dengan suara ronchi pada auskultasi. Septum berbusa, berwarna merah muda merupakan suatu indikator klien mengalami edema paru. 4. Kaji adanya edema
perifer, jangan mengangkat tungkai jika klien sesak napas.
4. Gagal jantung menyebabkan kongesti vena, yang mengakibatkan peningkatan tekanan kapiler. Jika tekanan hidrostatik melebihi tekanan interstisial, cairan akan bocor keluar kapiler dan muncul sebagai edema di tungkai, sakrum, dan skrotum. Pengangkatan tungkai meningkatkan aliran balik vena ke jantung. 5. Kaji distensi vena
jugularis, hepatomegali, dan nyeri abdomen.
5. Peningkatan volume pada vena cava terjadi akibat pengosongan atrium kanan yang tidak adekuat. Kelebihan cairan ditarnsmisikan ke vena jugularis, hati dan abdomen serta dapat diamati sebagai distensi.
6. Anjurkan pembatasan cairan dan/atau diet rendah natrium.
6. Penurunan tekanan darah sistemik dapat menyebabkan stimulasi aldosteron yang akan menyebabkan peningkatan absorpsi natrium
tubulus ginjal, diet rendah natrium membantu mencegah peningkatan retensi natrium yang akan menurunkan retensi natrium. Pembatasan cairan dapat digunakan untuk mengurangi kelebihan volume.
7. Berikan terapi diuretik setiap resep dan evaluasi efektivitas terapi. Kosongkan kantong kateter urine sebelum pemberian diuretik untuk mencatat volume urine yang dikeluarkan.
7. Diuretik sering diresepkan untuk meningkatkan diuresis cairan yang terakumulasi. Perawat sebaiknya menemukan peningkatan keluaran urine, perbaikan pernapasan dan penurunan berat badan setelah lien mendapatkan terapi diuretik.
3. Gangguan pertukaran gas b.d cairan di alveoli
Setelah dilakukan tindaka keperawatan kepada ... selama ... diharapkan pertukaran gas kembali normal dengan KH :
- Klienakan mengalami perbaikan
pertukaran gas yang dibuktikan denagn penurunan dispnea, tidak ada sianosis, analisis gas darah arteri yang normal dan penurunan
1. Auskultasi suara pernapasan.
1. Auskultasi menunjukkan adanya ronchi yang mengindikasikan kongesti pulmonal.
kongesti pulmonal pada pemeriksaan auskultasi.
2. Berikan oksigen sesuai resep. Monitor kondisi mukosa nasal apakah terjadi kekeringan dan cedera kulit karena saluran oksigen.
2. Terapi oksigen akan memperbaiki oksigenasi dengan meningkatkan jumlah oksigen yang tersedia untuk dihantarkan. Pemberian oksigen yang tidak mengalami humidifikasi dapat mengeringkan dan mencederai mukosa hidung. Saluran yang diletakkan kuat akan menyebabkan ulkus akibat tekanan pada wajah dan telinga.
3. Kaji laju pernapasan dan irama pernapasan
3. Peningkatan laju pernapasan mengindikasikan oksigenasi yang terganggu dan penurunan laju pernapasan dapat mengindikasikan ancaman gagal napas.
4. Kaji sianosis. 4. Sianosis sirkumoral atau sianosis pada ujung jari atau ujung hidung mengindikasikan hipoksia karena kekurangan oksigen di jaringan perifer. Sianosis adalah tanda lanjut dari oksigenasi yang buruk.
5. Posisikan klien untuk memfasilitasi
pernapasan dan amati
adanya dispnea
nokturnal paroksimal.
5. Posisi fowler dan penempatan klien pada posisi ortopnea/tegak lurus memfasilitasi pergerakan diafragma. Dispnea nokturna peroksismal dapat terjadi karena pada klien yang berada pada posisi berbering terlentang. Aliran balik vena ke jantung bertambah.Peningkatan ini akan meningkatkan preload dan akan meningkatkan tekanan hidrostatik kapiler pulmonal dan menyebabkan
edema paru 6. Monitor pulsasi/denyut
oksimitri. Gerakkan
probbe untuk
meyakinkan kontak yang baik dengan kulit atau telinga.
6. SaO2 yang rendah menandakan hipoksia.
7. Lakukan analisis gas darah.
7. Analisis gas darah arterial menandakan apakah klien mengalami hipoksia, asidosis, atau keduanya.
8. Berikan diuretik sesuai resep, dan monitor efektivitasnya.
8. Diuretik meningkatkan kehilangan cairan di dalam alveoli dan sistemik.
4. Keidakefektifan perfusi jaringan b.d penurunan curah jantung Setelah dilakukan tindaka keperawatan kepada ... selama ... diharapkan perfusi jaringan teratasi dengan KH : - Klien akan memiliki perfusi jaringan yang adekuat yang di buktikan dengan kulit yang hangat dan kering, pulsasi perifer dan keluaran urine yang adekuat.
1. Amati warna dan suhu kulit.
1. Kulit yang pucat dan dingin menandakan penurunan perfusi jaringan.
2. Monitor pulsasi / denyut nadi perifer
2. Penurunan pulsasi / denyut nadi menandakan penurunan perfusi jaringan akibat
vasokonstriksi pembuluh darah 3. Berikan lingkungan
yang hangat.
3. Lingkungan yang hangat meningkatkan vasodilatasi yang akan menurunkan preload dan meningkatkan perfusi jaringan
4. Monitor keluaran urine. 4. Penurunan perfusi ke ginjal dapat menyebabkan oliguria.
5. Lindungi kulit dari
trauma dengan
memberikan kaos kaki katun atau bot bulu domba.
5. Kulit yang tidak mendapatkan perfusi yang baik akan lebih lama sembuh jika mengalami cedera. 5. Risiko intoleransi activitas b.d penurunan curah jantung Setelah dilakukan tindaka keperawatan kepada ... selama ... diharapkan toleransi aktivitas dengan KH : - Klien akan mengalami peningkatan tingkat aktivitas tanpa dipsnea.
1. Beri jarak tindakan / aktivitas keperawatan.
1. Periode istirahat membantu menghilangkan kelelahan dan penurunan beban kerja jantung.
2. Menjadawalkan periode istirahat.
2. Periode istirahat membantu menghilangkan kelelahan dan penurunan beban kerja jantung 3. Monitor respons klien
terhadap aktivitas.
3. Dispnea, kakikardia, angina, diaforesis, dan hipotensi semuanya menandakan aktivitas tersebut meningkatkan kebutuhan miokardium
lebih banyak daripada yang di sediakan oleh jantung. Waktu yang di perlukan untuk tanda vital kembali ketingkat semula mengindikasikan derajat penurunan kondisi jantung.
4. Tingkatkan aktivitas sesuai perintah dokter berdasarkan arahan rehabilitas keperawatan.
4. Aktivitas fisik yang meningkat secara bertahap dan tepat dapat membantu kliaen mendapatkan kondisi jantung yang optimal dan memperbaiki toleransi aktivitas.
5. Instruksikan klien untuk menghindari aktivitas yang meningkatkan beban jantung.
5. Aktivitas seperti naik tangga, bekerja dengan lengan diatas kepala atau gerakan lengan berkelanjutan dapat menyebabkan kelelahan berlebihan dan membutuhkan curah jantung lebih banyak daripada yang dapat di suplai oleh tubuh.
6. Risiko gangguan integritas kulit b.d penurunan perfusi jaringan dan aktivitas
Setelah dilakukan tindaka keperawatan kepada ... selama ... diharapkan integritas kulit baik dengan KH : - Klien akan mengalami risiko gangguan kulit lebih rendah.
1. Posisikan ulang klien tiap 2 jam jika klien dapat bergerak sendiri. Geser dari sisi ke sisi tiap 2 jam jika klien tidak dapat bergerak.
1. Mengubah posisi lebih sering mengurangi pembentukan ulkus karena tekanan dengan mengurangi jumlah waktu paparan tekanan pada daerah tertentu.
2. Berikan kasur atau matras terapeutik jika klien berada di tempat tidur.
2. Matras dan kasus dapat meredistribusikan tekanan dapat mengurangi tekanan pada sakrum jika klien duduk ditempat tidur.
penonjolan tulang. Cari adanya kemerahan pada tiap sif jaga dan jika diperlukan. Gunakan alat pelindung jika terdapat kemerahan pada kulit. Inspeksi juga pada tiap lipatan kulit pada klien yang obes.
pda suatu daerah dan merupakan tanda pertama luka pada kulit. Daerah yang berisiko antara lain sakrum, koksik, tumit, siku, dan bagian belakang kepala.
4. Angkat tumit dari tempat tidur jika klien mengalami gerakan spontan halus pada tungkai.
4. Prominensia posterior pada tumit sangat berisiko mengalami cedera pada klien dengan posisi fowler.
5. Bantu klien untuk perawatan pagi hari dan lumasi kulit.
5. Klien dapat mengalami kesulitan merawat kulit mereka sendiri dan perawat harus memastikan kulit bersih dan memiliki kelembapan yang pas untuk mencegah kulit yang peah-pecah.
7. Risiko kecemasan b.d penurunan curah jantung, hipoksia, dianosis gagal jantung dan ketakutan terhadap kematian dan cacat
Setelah dilakukan tindaka keperawatan kepada ... selama ... diharapkan cemas teratasi dengan KH :
- Klien tidak akan mengalami manifestasi kecemasan dan dapat mengekspresikan 1. Berikan lingkungan yang tenang.
1. Lingkungan yang tenang mengurangi kecemasan tambahan.
kekhawatirannya.
2. Jelaskan sebelumnya mengenai prosedur dan regimen rutin.
2. Dengan memberikan informasi yang lengkap, klien tidak akan merasakan cemas mengenal perawatan rutin yang diberikan.
3. Berikan dukungan emosional pada klien dan orang lain yangpenting.
3. Dengan memberikan klien dengan pendukungnya untuk mengeluarkan kecemasan dan rasa takut, perawat membantu mereka mengurangi kecemasan.
4. Anjurkan klien untuk bertanya.
4. Dengan klien bertanya, perawat memberikan forum diskusi terbuka dengan klien
5. Berikam klien sistem dukungan tambahan.
5. Dukungan orang tambahan seperti pemimpin agama, pekerja sosial, konselor, dan perawat klinis spesialis dapat meningkatkan sistem dukungan klien dengan mengurangi kecemasan.