C. Proses Keperawatan 1. Pengkajian
3. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa
Keperawatan
Perencanaan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
1 Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan penumpukan secret
NOC:
1. Respiratory status: ventilation
2. Respiratory status: airway patency
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan jalan nafas pasien kembali efektif
Dengan kriteria hasil:
Secara verbal tidak ada keluhan sesak
Suara napas normal (tidak ada suara nafas tambahan seperti ronchi)
Tidak ada penumpukan sputum
Batuk (-)
Frekuensi pernapasan dalam batas normal sesuai usia (16-24x/mnt)
Airway Management
1. Kaji jumlah/kedalaman pernapasan dan pergerakan dada. 2. Auskultasi daerah paru-paru, catat
area menurun/tidak adanya aliran udara serta catat adanya suara napas tambahan seperti ronchi, crackles dan wheezing.
3. Elevasi kepala, sering ubah posisi.
4. Bantu pasien dalam melakukan latihan napas dalam. Demonstrasikan/bantu pasien belajar
1. Melakukan evaluasi awal untuk melihat kemajuan dari hasil intervensi yang telah dilakukan.
2. Penurunan aliran udara timbul pada area yang konsolidasi dengan cairan. Suara napas bronkial normal diatas bronkus dapat juga crackles, ronkhi, dan wheezes terdengar pada saat inspirasi dan atau ekspirasi sebagai respon dari akumulasi cairan, sekresi kental, dan spasme/obstruksi saluran napas.
3. Diafragma yang lebih rendah akan membantu dalam meningkatkan ekspansi dada, pengisian udara, mobilisasi dan pengeluaran sekret.
4. Napas dalam akan memfasilitasi pengembangan maksimum paru-paru/saluran udara kecil. Batuk merupakan mekanisme pembersihan diri normal, dibantu silia untuk memelihara kepatenan
untuk batuk, misalnya menahan dada dan batuk efektif pada saat posisi tegak lurus.
5. Lakukan suction atas indikasi.
6. Berikan cairan + 2500 ml/hari (jika tidak ada kontraindikasi) dan air hangat.
Kolaborasi
7. Kaji efek dari pemberian nebulizer dan fisioterapi pernapasan lainnya, misal incentive spirometer, dan postural drainage. Lakukan tindakan selang diantara waktu makan dan batasi cairan jika cairan sudah mencukupi.
saluran udara. Menahan dada akan membantu untuk mengurangi ketidaknyamanan dan posisi tegak lurus akan memberikan tekanan lebih besar untuk batuk.
5. Menstimulasi batuk atau pembersihan saluran napas secara mekanis pada pasien yang tidak mampu melakukannya dikarenakan ketidakefektifan batuk atau penurunan kesadaran.
6. Cairan (terutama cairan hangat) akan membantu memobilisasi dan mengeluarkan sekret.
7. Memfasilitasi pencairan dan pengeluaran sekret. Portural drainage mungkin tidak efektif pada pneumoni interstisial atau yang disebabkan oleh eksudat atau kerusakan dari alveolar. Pengaturan tata laksana atau jadwal dari intake oral akan mengurangi kemungkinan muntah dan batuk.
8. Berikan pengobatan atas indikasi: mukolitik, ekspoktoran, bronkodilator, dan analgesik.
9. Berikan cairan suplemen misalnya IV, humidifikasi oksigen, dan humidifikasi ruangan.
10. Monitor serial chest X-ray, ABGs, dan pulse oxymetri.
11. Bantu dengan
bronchoscopy/thoracentesis jika diindikasikan.
dengan mobilisasi dri sekret. Analgesik diberikan untuk meningkatkan usaha batuk dengan mengurangi rasa tidak nyaman, tetapi harus digunakan sesuai penyebabnya. 9. Cairan diberikan untuk mengganti kehilangan (termasuk insesible/IWL) dan membantu mobilisasi sekret.
10. Untuk dapat mengikuti kemajuan dan efek dari proses penyakit serta memfasilitasi kebutuhan untuk perubahan terapi.
11. Kadang-kadang diperlukan untuk mengeluarkan sumbatan mukus, sekret yang purulen, dan atau mencegah atelektasis. 2 Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan hiperventilasi. NOC: a. Respiratory status : Ventilation b. Respiratory status : Airway patency
c. Vital Sign Status
Setelah diberikan askep selama 2 x 24 jam diharapkan pola nafas kembali efektif
Dengan kriteria hasil:
Airway Management
1. Kaji jumlah/kedalaman pernapasan dan pergerakan dada. 2. Pertahankan jalan nafas : posisi
kepala dalam posisi netral, tinggikan sedikit kepala tempat tidur, jika dapat ditoleransi pasien; gunakan tambahan
1. Melakukan evaluasi awal untuk melihat kemajuan dari hasil intervensi yang telah dilakukan.
2. Pasien dengan trauma servikal bagian atas dan gangguan muntah atau batuk akan membutuhkan
Secara verbal tidak ada keluhan sesak
Suara napas normal (vesikular)
Frekuensi pernapasan dalam batas normal sesuai usia (16-24x/mnt)
Irama nafas teratur.
atau beri jalan nafas buatan jika ada indikasi.
3. Aukultasi suara nafas. Catat bagian-bagian paru yang bunyinya menurun atau tidak ada atau adanya suara nafas adventisius (ronchi, mengi, krekels)
4. Ubah posisi atau balik secara teratur, hidrasi atau batasi posisi telungkup jika diperlukan
Kolaborasi :
5. AGD arteri atau nadi oxymetry
6. Berikan oksigen dengan cara yang tepat seperti dengan kanul oksigen, masker, intubasi dan sebagainya.
3. Letak trauma menentukan fungsi otot-otot interkostal, atau kemampuan untuk nafas spontan.
4. Meningkatkan ventilasi semua bagian paru, mobilisasi sekret, mengurangi risiko komplikasi, contoh atelektasis dan pneumonia. Catatan : posisi telungkup mengurangi kapasitas vital paru, dicurigai dapat menimbulkan peningkatan risiko terjadinya gagal nafas.
5. Menyatakan keadaan ventilasi atau oksigenasi. Mengidentifikasi masalah pernafasan. Contoh : hiperventilasi (PaO2 rendah atau PaCO2 meningkat) atau adanya komplikasi paru.
6. Metode yang akan dipilih tergantung dari lokasi trauma, keadaan insufisiensi pernafasan dan banyaknya fungsi otot pernafasan yang sembuh setelah fase syok spinal.
4 Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan berlebih sekunder akibat diare.
Setelah diberikan askep selama 1 x 24 jam diharapkan kebutuhan volume cairan adekuat.
Dengan kriteria hasil :
- Masukan cairan minimal 2000 ml (kecuali bila merupakan kontraindikasi) - Membran mukosa lembab. - Turgor kulit baik
- Tanda-tanda vital stabil (RR= 16-24 x/mnt, TD= 110-120/ 60-80 mmHg, S= 36,5-37,20C, N= 60-80 x/mnt) - Haluaran urine adekuat
(0,5-1cc/kgBB/24 jam)
1. Rencanakan tujuan masukan cairan untuk setiap pergantian ( misal 1000 ml selama siang hari, 800 ml selama sore hari, 300 ml selama malam hari). 2. Jelaskan tentang alasan-alasan untuk
mempertahankan hidrasi yang adekuat dan metoda-metoda untuk mencapai tujuan masukan cairan
3. Pantau masukan , pastikan sedikitnya 1500 ml cairan per oral setiap 24 jam. 4. Pantau haluaran, pastikan sedikitnya
1000 - 1500 ml/24 jam. Pantau terhadap penurunan berat jenis urine 5. Timbang BB setiap hari dengan jenis
baju yang sama, pada waktu yang sama. Kehilangan berat badan 2 - 4 % menunjukkan dehidrasi ringan. Kehilangan berat badan 5 - 9 % menunjukkan dehidrasi sedang
6. Pertimbangkan kehilangan cairan tambahan yang berhubungan dengan muntah, diare, demam, drain
1. Deteksi dini memungkinkan terapi pengganti cairan segera untuk memperbaiki defisit
2. Informasi yang jelas akan meningkatkan kerjasama klien untuk terapi
3. Catatan masukan membantu mendeteksi tanda dini ketidak seimbangan cairan
4. Catatan haluaran membantu mendeteksi tanda dini ketidak seimbangan cairan
5. Penimbangan BB harian yang tepat dapat mendeteksi kehilanagan cairan
6. Haluaran dapat melebihi masukan, yang sebelumnya sudah tidak mencukupi untuk mengkompensasi kehilangan yang tak kasap mata. Dehidrasi dapat meningkatkan laju filtrasi glomerulus, membuat haluaran tak
7. Kolaborasi dengan dokter untuk pemeriksaan kadar elektrolit darah, nitrogen ure darah, urine dan serum, osmolalitas, kreatinin, hematokrit dan hemoglobin
8. Kolaborasi dengan pemberian cairan secara intravena.
adekuat untuk membersihkan sisa metabolisme dengan baik dan mengarah pada peningkatan BUN dan kadar elektrolit. 7. Propulsi feses yang cepat melalui usus
mengurangi absorpsi elektrolit. Muntah-muntah juga menyebabkan kehilangan elektrolit
8. Memungkinkan terapi penggantian cairan segera untuk memperbaiki defisit
5 Hipertermia
berhubungan dengan proses penyakit (reaksi antigen antibodi).
Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan hipertermi dapat teratasi.
Kriteria Hasil :
Suhu tubuh kembali normal antara 36,5 – 37,20C
1. Observasi tanda – tanda vital terutama suhu tubuh
2. Berikan kompres hangat pada daerah dahi dan ketiak
3. Ganti pakaian yang telah basah oleh keringat
4. Anjurkan keluarga untuk memberikan minum yang banyak, kurang lebih 1500 – 2000 cc
5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat penurun panas (antipiretik) seperti paracetamol.
1. Mengetahui kondisi umum 2. Bantu menurunkan panas 3. Sirkulasi berlangsung baik
4. Dapat mencegah terjadinya dehidrasi
5.Dapat menurunkan suhu tubuh pasien
6 Keletihan berhubungan dengan anemia, status
Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam
1. Bantu pasien melakukan personal higiene
1. Menjaga kebersihan tubuh pasien agar meminimalkan infeksi
penyakit, malnutrisi, peningkatan kelelahan fisik
diharapkan keletihan dapat teratasi
Dengan kriteria hasil:
Pasien dapat melakukan aktivitas dengan optimal
Perawat/keluarga dapat membantu pasien dalam melakukan aktivitas dan pemenuhan ADL pasien
2. Ajarkan keluarga untuk melakukan personal higiene
3. Motivasi pasien untuk melakukan aktivitas sesuai kemampuan pasien.
2. Memandirikan keluarga pasien
3. Mendorong pasien untuk melatih tubuh pasien
7 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum, ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen ke jaringan.
Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan pasien dapat beraktivitas secara normal. Dengan kriteria :
Menunjukkan peningkatan yang dapat diukur dalam toleransi aktivitas
Tekanan darah pasien normal (110-120/ 60-80 mmHg)
1. Mengkaji frekuensi nadi pasien, peningkatan tekanan darah, ada atau tidaknya nyeri dada, kelelahan berat, keringat, kondisi pasien pusing atau pingsan.
2. Mengkaji kesiapan pasien beraktivitas serta perawatan diri
3. Membantu pasien melakukan aktivitas secara bertahap
4. Mengatur dan membatasi aktivitas pasien
5. Tetap membantu mobilisasi dan aktivitas pasien
1. Dilakukan agar perawat mengetahui tingkat kelemahan pasien, serta bisa mengambil tindakan yang tepat untuk menangani masalah pasien
2. Untuk menyeimbang-kan kondisi pasien antara istirahat dan aktivitas
3. Untuk melatih jantung secara perlahan, meningkatkan konsumsi oksigen saat beraktivitas secara bertahap untuk mencegah peningkatan tiba-tiba pada kerja jantung 4. Untuk menjaga keseimbangan suplai dan
kebutuhan oksigen dengan teknik penghematan energi
tulang 8 Ketidakseimbangan
nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan menelan makanan, ketidakmampuan untuk mencerna makanan, ketidakmampuan untuk mengabsorpsi nutrien
Setelah diberikan askep selama 2 x 24 jam diharapkan pasien dapat mempertahankan status nutrisi adekuat dengan kriteria hasil :
Berat badan pasien mengalami peningkatan
Mukosa bibir lembab dan tidak pucat
Tonus otot meningkat
Hasil pemeriksaan albumin dan protein dalam batas normal (Albumin 3,40 – 4,80 g/dL dan protein 6,40 – 8,30 d/dL )
1. Kaji integritas mukosa oral dan timbang berat badan. Catat derajat kekurangan berat badan dan tonus otot. 2. Pastikan pola diet biasa pasien yang
disukai/ tidak disukai
3. Dorong pasien makan sedikit dan sering dengan makanan tinggi protein dan karbohidrat
4. Pantau masukan/pengeluaran secara periodic
5. Dorong dan berikan periode istirahat sering
6. Kolaborasi pemeriksaan laboratorium (protein dan albumin)
7. Berikan suplemen tambahan/ multivitamin
1. Berguna dalam mendefinisikan derajat/ luasnyamasalah dan pilihan intervensi yang tepat
2. Membantu dalam mengidentifikasi kebutuhan/ kekuatan khusus. Pertimbangan keinginan individu dapat memperbaiki masukan diet
3. Memaksimalkan masukan nutrisi tanpa kelemahan yang tak perlu/ kebutuhan energy dari makan – makanan yang banyak dan menurunkan iritasi gaster
4. Berguna dalam mengukur keefektifan nutrisi dan dukungan cairan
5. Membantu menghemat energy khususnya bila kebutuhan metabolic meningkat saat demam
6. Nilai rendah menunjukkan malnutrisi dan menunjukkan kebutuhan intervensi/ perubahan program terapi
7. Memberikan nutrisi tambahan bagi tubuh
9 Nyeri akut
berhubungan dengan agen cedera fisik (lesi
Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan nyeri yang dirasakan
1. Kaji nyeri (skala, intensitas, waktu, kualitas)
2. Ajarkan tehnik relaksasi
1. Untuk mengetahi tingkat nyeri
pada mulut, esophagus, dan lambung)
berkurang Dengan kriteria
Menyatakan nyeri yang dirasakan hilang
Skala nyeri < 7
Tanda-tanda vital dalam batas normal ((RR= 16-24 x/mnt, TD= 110-120/ 60-80 mmHg, S= 36,5-37,20C, N= 60-80 x/mnt)
3. Kolaborasi pemberian analgesik
nyeri
3. Dapat mengurangi rasa nyeri
10 Risiko infeksi berhubungan dengan penyakit kronis, pertahanan tubuh sekunder yang tidak adekuat (mis.penurunan hemoglobin, leukopenia, supresi/penurunan respon inflamasi), prosedur invasif, malnutrisi, kerusakan
Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan pasien akan bebas infeksi oportunistik dan komplikasinya.
Dengan kriteria hasil :
Tidak ada tanda-tanda infeksi baru
Hasil Lab tidak menunjukan adanya infeksi oportunis, kadar leukosit dalam batas normal(5-10 x 109/liter)
1. Monitor tanda-tanda infeksi baru. 2. Gunakan teknik aseptik pada
setiap tindakan invasif. Cuci tangan sebelum meberikan tindakan.
3. Anjurkan pasien metoda mencegah terpapar terhadap lingkungan yang patogen.
4. Kumpulkan spesimen untuk tes lab sesuai indikasi.
5. Atur pemberian antiinfeksi sesuai indikasi.
1. Untuk pengobatan dini
2. Mencegah pasien terpapar oleh kuman patogen yang diperoleh di rumah sakit. 3. Mencegah bertambahnya infeksi
4. Meyakinkan diagnosis akurat dan pengobatan
5. Mempertahankan kadar darah yang terapeutik
jaringan kulit Tanda vital dalam batas normal, (TD: 110-120/60-80mmHg, RR: 16-24x/mnt, N: 60-80x/mnt, S: 36,5-37,20C)
Tidak ada luka atau eksudat
11 Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan penurunan imunologis.
Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan kerusakan integritas kulit berkurang
Dengan kriteria hasil :
Lesi pada kulit berkurang
Menunjukan tingkah laku / teknik untuk mencegah kerusakan kulit / menigkatkan kesembuhan
1. Kaji kulit setiap hari. Catat warna turgor, sirkulasi dan sensasi
2. Secara teratur ubah posisi, ganti seprai sesuai kebutuhan.Lindungi penonjolan tulang dengan bantal, bantalan siku / tumit.
3. Pertahankan seprei bersih , kering dan tidak berkerut.
4. Gunting kuku secara teratur
5. Dorong untuk ambulansi / turun dari tempat tidur jika memungkinkan.
1. Menentukan garis dasar dimana perubahan pada status dapat dibandingkan dan melakukan intervensi yang tepat.
2. Mengurangi stres pada titik tekanan, menigkatkan aliran darah ke jaringan dan menigkatkan proses kesembuhan
3. Friksi kulit disebabkan oleh kain yang berkerut dan basah yang menyebabkan iritasi dan potensial terhadap infeksi.
4. Kuku yang panjang / kasar meningkatkan risiko kerusakan dermal
5. Menurunkan tekanan pada kulit dari istirahat lama di tempat tidur
4. Evaluasi
Evaluasi keperawatan dilakukan secara sistematis dan periodik setelah pasien diberikan intervensi dengan berdasarkan pada berdasarkan pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi keperawatan, dan implementasi keperawatan. Evaluasi keperawatan ditulis dengan format SOAP dimana: S (subjektif) yaitu respon pasien setelah dilakukan tindakan keperawatan. O (objektif) yaitu data pasien yang diperoleh oleh perawat setelah dilakukan tindakan keperawatan.
A (analisis) yaitu masalah keperawatan pada pasien apakah sudah teratasi, teratasi sebagian, belum teratasi, atau timbul masalah keperawatan baru P (planning) yaitu rencana intervensi dihentikan, dilanjutkan, ditambah, atau dimodifikasi