KEPERAWATAN NIC NOC
Ketidakefektifan bersihan jalan napas.
1. Manajemen jalan napas: memfasilitasi kepatenan jalan napas
2. Pengisapan jalan napas:
1. Pencegahan aspirasi: Tindakan personal untuk mencegah masukknya cairan dan partikel padat
Mengeluarkan sekret dari jalan napas dengan memasukkan sebuah kateter ke dalam jalan napas oral dan/atau trakea 3. Kewaspadaan aspirasi:
Mencegah atau
meminimalkan resiko pada klien yang beresiko
mengalami aspirasi 4. Manajemen asma:
Mengidentifikasi,
menangani, dan mencegah reaksi inflamasi/konstriksi jalan napas
5. Peningkatan batuk: Meningkatkan inhalasi dalam pada klien yang memiliki riwayat keturunan mengalami tekanan
intratoraksik dan kompresi parenkim paru yang mendasari untuk
mengerahkan tenaga dalam menghembuskan udara 6. Pengaturan posisi:
Mengubah posisi klien atau bagian tubuh klien secara sengaja untuk
memfasilitasi kesejahteraan fisiologis dan psikologis 7. Pemantauan pernapasan:
Mengumpulkan dan
ke dalam paru-paru 2. Status pernapasan:
Kepatenan jalan napas: Jalan napas
trakeobronkial terbuka dan bersih untuk pertukaran gas 3. Status pernapasan:
Ventilasi: Pergerakan udara dan keluar paru-paru.
menganalisis data klien untuk memastikan
kepatenan jalan napas dan pertukaran gas adekuat 8. Bantuan ventilasi:
Meningkatkan pola napas spontan yang optimal, yang memaksimalkan pertukaran oksigen dan karbondioksida dalam paru. Ketidakefektifan pola napas.
1. Manajemen jalan napas: Memfasilitasi kepatenan jalan napas
2. Pengisapan jalan napas: Mengeluarkan sekret jalan napas dengan
caramemasukkan kateter pengisapan ke jalan napas oral atau trakea klien 3. Manajemen anafilaksis:
Meningkatkan ventilasi dan perfusi jaringanyang adekuat untuk individu yang mengalami reaksi alergi berat (antigen-antibodi)
4. Manajemen jalan napas buatan: Memelihara slang endiotrakeal dan slang trakeostomi serta mencegah komplikasi yang
berhubungan dengan
1. Respon alergik: sistematik: tingkat keparahan respon imun hipersensitifsistemik terhadap antigen lingkungan tertentu 2. Respon ventilasi mekanis:
Orang dewasa: Pertukaran alveolar dan perfusi jaringan yang dibantu oleh ventilasi mekanis
3. Respon penyapihan ventilasi mekanis: Orang dewasa: Penyesuaian sistem pernapasan dan fisologis terhadap proses pelepasan dari ventilasi mekanis secara bertahap 4. Status
pernapasan:Kepatenan jalan napas: Jalan napas trakeobronkial bersih dan
penggunaannya 5. Manajemen asma:
Mengidentifikasi,
mengobati dan mencegah reaksi inflamasi/konstriksi jalan napas
6. Ventilasi
mekanis:Menggunakan alat buaatn untuk membantu klien bernapas
7. Penyapihan ventilator mekanis: Membentu klien untuk bernapas tanpa bantuan ventilator mekanis 8. Pemantauan pernapasan:
Mengumpulkan dan menganalisis data klien untuk memastikan
kepatenan jalan napas dan pertukaran gas yang adekuat
9. Bantuan ventilasi: Meningkatkan pola pernapasan spontan yang optimal sehingga
memaksimalkan pertukaran oksigen dan karbondioksida di seluruh paru-paru
10. Pemantauan tanda-tanda vital: Mengumpulkan dan menganalisis data kardiovaskular, pernapasan dan suhu tubuh klien untk
terbuka untuk pertukaran gas
5. Status respirasi: Ventilasi: Pergerakan udara ke dalam dan keluar paru 6. Status tanda vital: Tingkat
suhu, nadi, pernapasan dan tekanan darah dalam rentang normal.
menentukan dan mencegah komplikasi. Gangguan pertukaran gas. 1. Manajemen asam-basa: Meningkatkan keseimbangan asam-basa dan mencegah komplikasi akibat ketidakseimbangan asam-basa 2. Manajemen asam-basa: Asidosis Respiratori: Meningkatkan keseimbangan asam-basa dan mencegah komplikasi akibat PCO2 serum yang lebih tinggi dari yang diharapkan
3. Manajemen asam-basa: Alkalosis Respiratori: Meningkatkan
keseimbangan asam-basa dan mencegah komplikasi akibat pCO2 serum yang lebih rendah dari yang diharapkan
4. Manajemen jalan napas: Memfasilitasi kepatenan jalan napas
5. Manajemen anafilaksis: Meningkatkan keadekuatan ventilasi dan perfusi ajringan untuk individu yang mengalami reaksi alergi berat 1. Respon alergi:sistemik: Keparahan respon hipersensitivitas imun sistemik terhadap antigen lingkungan tertentu 2. Keseimbangan elektrolit dan asam-basa: Keseimbangan elektrolit dan
nonelektrolit dalam kompartemen intrasel dan ekstrasel tubuh 3. Respon ventilasi
mekanis: prang dewasa: Pertukaran alveolar dan perfusi jaringan yang disokong oleh ventilasi mekanis
4. Status pernapasan Pertukaran gas:
Pertukaran oksigen dan karbondioksida di alveoli untuk mempertahankan konsentrasi gas arteri 5. Status pernapasan:
Ventilasi: Perpindahan udara masuk dan keluar paru
6. Manajemen asma: Mengidentifikasi,
mengatasi, dan mencegah reaksi terhadap inflamasi/konstriksi jalan napas 7. Manajemen elektrolit: Meningkatkan keseimbangan elektrolit dan mencegah komplikasi akibat kadar elektrolit serum yang tidak normal atau diluar harapan 8. Perawatan emboli: Paru:
Membatasi komplikasi pada klien yang mengalami atau beresiko terhadap oklusi sirkulasi paru 9. Pengaturan hemodinamik:
Mengoptimalkan frekuensi jantung, preload, afterload, dan kontraktilitas jantung 10. Interpretasi data
laboratorium:
Menganalisis secara kritis data laboratorium klien untuk membantu mengambil keputusan klinis
11. Ventilasi mekanis: Penggunaan alat buatan untuk membantu klien bernapas
Keadekuatan aliran darah melewati
vaskular paru yang utuh untuk perfusi unit alveolar-kapiler 7. Tanda-tanda vital:
kondisi suhu, nadi, pernapasan dan tekanan darah dalam batas normal.
12. Terapi oksigen:
Memberikan oksigen dan memantau efektivitasnya 13. Bantuan ventilasi:
Meningkatkan pola napas spontan yang optimal dalam memaksimalkan pertukaran oksigen dan kerbondioksida paru-paru 14. Pemantauan tanda vital:
Mengumpulkan dan menganalisis data kardiovaskular,
pernapasan, suhu tubuh untuk mencegah komplikasi. Perfusi Jaringan (Perifer), Ketidakefektifan 1. Perawatan sirkulasi : Insufisiensi Arteri : Meningkatkan sirkulasi arteri. 2. Perawatan Sirkulasi : Insufisiensi Vena : Meningkatkan sirkulasi vena. 3. Perawatan Embolus : Perifer : Meminimalkan komplikasi pada pasien yang mengalami, atau berisiko mengalami,
1. Status Sirkulasi: Aliran darah yang tidak obstruksi dan satu arah pada tekanan yang sesuai melalui pembuluh darah besar sirkulasi sistemik dan pulmonal. 2. Keparahan Kelebihan Beban Cairan : Keparahan cairan berlebihan pada kompartemen intrasel dan
oklusi sirkulasi perifer. 4. Manajemen Cairan
/Elektrolit: Mengatur dan mencegah komplikasi akibat perubahan kadar cairan dan elektrolit. 5. Menejemen Cairan:
Meningkatkan
keseimbangan cairan dan mencegah kolplikasi akibat kadar cairan abnormal / tidak diinginkan. 6. Menejemen Hipervolemia: Mengurangi volume cairan intraseluler dan/atau ektraseluler dan mencegah komplikasi pada pasien yang mengalami kelebihan cairan.
7. Pemantauwan Neurologis: Mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk mencegah atau meminimalkan komplikasi neurologis. 8. Menejemen Sensasi ekstrasel tubuh. 3. Fungsi Sensoris : Kutanius : Tingkat stimulasi kulit dirasakan dengan tepat. 4. Integritas Jaringan : Kulit dan Membran Mukosa : Keutuhan structural dan fungsi fisiologis normal kulit dan membrane mukosa. 5. Perfusi Jaringan : Perifer : keadekuatan aliran darah melalui pembuluh darah kecil ektrimatas untuk mempertahankan fungsi jaringan.
Perifer: Mencegah atau meminimalkan cedera atau ketidak nyamanan pada pasien yang mengalami perubahan sensasi.
Surveilans Kulit: Mengumpulkan dan menganalisis pasien untuk mempertahankan integritas kulit dan membrane
mukosa.
4. IMPLEMENTASI ( NANDA NIC NOC)
a. Diagnosa 1: Ketidakefektifan bersihan jalan napas Aktivitas Keperawatan
1) Pengkajian :
a) Mengkaji dan mendokumentasikan hal-hal berikut ini: keefektifan pemberian oksigen dan terapi lain, keefektifan obat resep, kecenderungan pada gas darah arteri (jika tersedia), frekuensi kedalaman pernapasan, kedalaman pernapasan, upaya pernapasan, faktor yang berhubungan (seperti nyeri, batuk tidak efektif, mukus kental dan keletihan)
b) Auskultasi bagian dada anterior dan posterior untuk mengetahui penarunan atau ketiadaan ventilasi dan adanya suara napas tambahan
c) Pengisapan jalan napas (NIC): menentukan kebutuhan pengisapan oral, atau trakea, memantau status oksigen klien, mencatat jenis dan jumlah sekret yang dikumpulkan.
a) Menjelaskan penggunaan yang benar peralatan pendukung (misal: oksigen, mesin pengisapan, spirometer, inhaler, dan intermittent positive pressure breathing (IPPB))
b) Menginformasikan kepada klien dan keluarga tentang larangan merokok di ruangan perawatan; beri penyuluha tentang pentingnya berhenti merokok c) Menginstruksikan kepada klien tentang batuk efektif dan teknik napas dalam
untuk memudahkan mengeluarkan sekret
d) Mengajarkan klien untuk membebat atau mengganjal luka insisi pada saat batuk
e) Mengajarkan klien dan keluarga tentang makna perubahan sputum, seperti warna, karakter, jumlah dan bau
f) Menginstruksikan kepada klien dan keluarga tentang cara pengisapan jalan napas, jika perlu.
3) Aktivitas kolaboratif:
a) Merundingkan dengan ahli terapi pernapasan, jika perlu
b) Mengkonsultasikan dengan dokter tentang kebutuhan untuk perkusi atau peralatan pendukung
c) Memberikan udara atau oksigen yang telah dihumidifikasi(dilembapkan) sesuai dengan kebijakan institusi
d) Melakukan atau membantu dalam terapi aerosol, nebulizer ultrasonik dan perawatan paru-paru lainnya sesuai dengan kebijakan dan protokol institusi e) Memberitahu dokter tentang hasil nilai gas darah yang abnormal.
4) Aktivitas lain:
a) Menganjurkan aktivitas fisik untuk pengeluaran sekret b) Menganjurkan penggunaan spirometer insentif
c) Jika klien tidak mampu ambulasi, perawat harus memindahkan klien dari satu sisi tempat tidur ke sisi tempat tidur yang lain setiap 2 jam sekali
d) Menginformasikan kepada klien sebelum memulai prosedur, untuk menurunkan kecemasan dan meningkatkan kontrol diri
f) Mengatur posisi klien yang memungkinkan untuk pengembangan maksimal rongga dada
g) Pertahankan keadekuatan hidrasi untuk megencerkan sekret
h) Menyingkirkan atau menangani faktor penyebab: nyeri, keletihan dan sekret yang kental.
b. Diagnosa 2: Ketidakefektifan pola napas Tindakan Keperawatan:
1) Pengkajian:
a) Memantau adanya pucat dan sianosis b) Memantau efek obat pada status pernapasan
c) Menentukan lokasi dan luasnya krepitasi di sangkar iga d) Mengkaji kebutuhan insersi jalan napas
e) Mengobservasi dan dokumentasikan ekspansi dada bilateral pada klien yang terpasang ventilator
2) Memantau pernapasan:
a) Memantau irama, kedalaman, kecepatan dan upaya pernapasan
b) Memperhatikan gerakan dada, mengamati kesimetrisan, penggunaan otot bantu, serta retrasi otot supraklavikular dan interkosta
c) Memantau pernapasan yang berbunyi seperti mendengkur d) Memantau pola pernapasan
e) Auskultasi suara napas
f) Memantau kegelisahan ansietas dan lapar udara. 3) Penyuluhan untuk klien/keluarga:
a) Menginformasikan kepada klien dan keluarga tentang teknik relaksasi untuk memperbaiki pernapasan
b) Mendiskusikan perencanaan untuk perawatan di rumah, meliputi pengobatan, peralatan pendukung, tanda dan gejala komplikasi yang dapat dilaporkan, sumber-sumber komunitas
c) Mendiskusikan cara menghindari alergen d) Mengajarkan teknik batuk efektif
e) Menginformasikan kepada klien dan keluarga bahwa tidak boleh meroko di dalam ruangan
f) Mengistruksikan kepada klien dan keluarga bahwa mereka harus memberitahu perawat saat terjadi kertidakefektifan pola napas.
4) Tindakan kolaborasi:
Mengkonsultasikan dengan ahli pernapasan untuk memastikan keadekuatan fungsi ventilator mekanis
a) Melaporkan perubahan sensori, bunyi napas, pola pernapasan, nilai GDA, sputum, dan sebagainya sesuai dengan protokol
b) Memberikan obat sesuai dengan program
c) Memberikan terapi nebulizer ultrasonik dan udara atau oksigen yang lembap sesuai program
d) Memberikan obat nyeri untuk mengoptimalkan pola pernapasan. 5) Tindakan lain:
a) Menghubungkan dan mendokumentasikan semua data pengkajian b) Membantu klien untuk menggunakan spirometer insentif jika perlu c) Menenangkan klien selama periode gawat napas
d) Menganjurkan napas dalam e) Melakukan pengisapan sekret
f) Menginformasikan kepada klien sebelum memulai tindakan g) Mengatur posisi klien
h) Mempertahankan oksigen aliran rendah dengan kanula nasal, masker atau sungkup
i) Menginkronisasikan antara pola pernapasan dan kecepetan napas. c. Diagnosa 3: Gangguan pertukaran gas
Tindakan keperawatan: 1) Pengkajian:
a) Mengkaji suara paru-paru, iarama, kedalaman, usaha napas, serta produksi sputum
c) Memantau hasil gas darah d) Memantau kadar elektrolit
e) Meningkatkan frekuensi pemantauan pada saat klien samnolen f) Mengobservasi sianosis
2) Manajemen jalan napas
a) Mengidentifikasi kebutuhan klien terhadap pemasangan jalan naaps aktual dan potensial
b) Mengauskultasi suara napas dan bunyi napas tambahan
c) Memantau status pernapasan dan oksigenasi sesuai dengan kebutuhan 3) Mengatur hemodinamik
a) Mengauskultasi bunyi jantung
b) Memantau dan mendokumentasikan frekuensi, irama, dan denyut jantung c) Memantau adanya odema perifer
d) Memantau fungsi alat pacu jantung, jika sesuai. 4) Penyuluhan untuk klien/keluarga
a) Menjelaskan penggunaan alat bantu napas yang diperlukan (Oksigen, penghisap dll)
b) Mengajarkan klien teknik bernapas dan relaksasi
c) Menjelaskan kepada klien dan keluarga alasan pemberian oksigen d) Menginformasikan bahwa dilarang merokok di ruangan
5) Manajemen jalan napas: a) Mengajarkan batuk efektif
b) Mengajarkan pada klien penggunaan inhaler. 6) Aktivitas kolaboratif
a) Mengkonsultasikan kepada dokter tentang pentingnya pemeriksaan gas darah arteri
b) Melaporkan perubuahan pola data pengkajian terkait c) Memberikan obat yang diresepkan oleh dokter
d) Mempersiapkan klien untuk ventilasi mekanis, jika perlu e) Manajemen jalan napas
g) Memberikan bronkodilator, jika perlu h) Memberikan terapi aerosol, jika perlu
i) Memberikan terapi nebulasi ultrasonik, jika perlu j) Mengatur hemodinamik: memberikan obat antiaritmia. 7) Aktivitas lain
a) Menjelaskan kepada klien sebelum melakukan tindakan prosedur b) Memberikan penanganan pada saat periode atau kecemasan c) Melakukan hygiene oral secara teratur
d) Mengatur posisi klien untuk memaksimalkan potensial ventilasi e) Memantau komplikasi
f) Memastikan ketepatan slang ET. d. Diagnosa 4 : Perfusi Jaringan (Perifer)
Tindakan Keperawatan : 1) Pengkajian :
a) Kaji ulkus statis dan gejala selulitis ( yaitu, nyeri, kemerahan, dan pembengkakan pada ekstremitas)
b) Perawatan sirkulasi ( Insufisiensi Arteri dan Vena) (NIC) :
- Lakukan pengkajian komprehensif terhadap sirkulasi perifer (misalnya, kaji, nadi perifer, edema, pengisian ulang kapiler, warna, dan suhu[ ekstremitas])
- Pantau tingkat ketidaknyamanan atau nyeri saat melakukan latihan fisik, pada malam hari, atau saat istirahat([arterial])
- Pantau status cairan, termasuk asupan dan haluaran c) Manajemen Sensasi Perifer (NIC)
- Pantau pembedaan ketajaman atau ketumpulan atau panas atau dingin [ pada perifer ]
- Pantau parestesia : kebas, kesemutan, hiperesteria dan hipoesteria - Pantau tromboflebitis dan thrombosis vena profunda
- Pantau kesesuaian alat penyangga ( rungkup ), prosthesis sepatu dan pakaian
2) Penyuluhan untuk Pasien/Keluarga Ajarkan pasien/keluarga tentang
a) Menghindari suhu yang ekstrem pada ekstrimitas.
b) Pentingnya mematuhi program diet dan program pengobatan c) Tanda dan gejala yang dapat dilaporkan kepada dokter
d) Perawatan Sirkulasi ( Insufisiensi Arteri dan Vena) (NIC) : ajarkan pasien
untuk melakukan perawatan kaki yang tepat
e) Pentingnya pencegahan statis vena ( mis, tidak menyilangkan kaki atau mengangkat kaki tanpa menekuk lutut, dan latihan fisik)
f) Manajemen Sensasi Perifer (NIC):
- Anjurkan pasien atau keluarga untuk memantau bagian tubuh saat pasien mandi, duduk, berbaring, atau mengubah posisi
- Anjurkan pasien atau keluarga untuk memeriksa kulit setiap hari untuk mengetahui perubahan intergritas kulit
3) Aktifitas Kolaborasi
a) Beri obat nyeri, beri tahu dokter jika nyeri tidak kunjung reda.
b) Perawatan Sirkulasi (Insufisiensi Arteri dan Vena) (NIC) :
- Berikan obat antitrombosit atau antiguagulan, jika diperlukan. 4) Aktifitas Lain
a) Hindari trauma kimia, mekanis, atau panas yang melibatkan ekstremitas b) Kurangi rokok dan penggunaan stimulant
c) Perawatan Sirkulasi : Insufisiensi Arteri (NIC)
- Tetapkan ekstremitas pada posisi menggantung, jika diperlukan.
d) Perawatan Sirkulasi: Insufisiensi Vena (NIC)
- Melakukan modalitas terapi kompresi (short-stretch atau long-stretch bandage), jika perlu.
- Elevasi ekstremitas yang terkena 20 derajat atau lebih diatas jantung, jika perlu.
- Dorong latihan rentan pergerakkan sendi pasif dan sktif, terutama pada ekstremitas bawah, saat tirah baring
- Hindari atau dengan seksama pantau menggunakan alat yang panas atau dingin seperti bantal panas, botol berisi air panas, dan kantong es
- Letakkan ayunan diatas bagian tubuh yang terkena agar tidak menyentuh linen tempat tidur.
- Diskusikan dan identifikasi penyebab sensasi tidak normal atau perubahan sensasi.
5. EVALUASI ( NANDA NIC NOC )
Evaluasi terhadap masalah tersebut dinilai dengan adanya kemampuan dalam :
1. Menunjukkan bersihan jalan napas yang efektif, yang dibuktikan oleh: pencegahan aspirasi, status pernapasan, kepatenan jalan napas dan ventilasi tidak terganggu. 2. Menunjukkan pola pernapasan yang efektif, yang dibuktikan oleh: staus pernapasan,
status ventilasi yang tidak terganggu, kepatenan jalan napas, dan tidak ada penyimpangan tanda vital dari nilai normal.
3. Gangguan pertukaran gas akan berkurang yang dibuktikan oleh: tidak terganggunya respon alergi: sistemik, keseimbangan elektrolit dan asam-basa, respon ventilasi mekanis: orang dewasa, status pernapasan: pertukaran gas, ventilasi, perfusi jaringan dan tanda vital dalam nilai normal.
