KONSEP TEORI KEBUTUHAN
A. DEFINISI OKSIGENASIKebutuhan oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang digunakan untuk kelangsungan metabolisme sel tubuh mempertahankan hidup dan aktifitas berbagai organ atau sel. Oksigen (O2) adalah salah satu komponen gas dan unsur vital dalam metabolisme
untuk mempertahankan kelangsungan hidup sel-sel tubuh dan jaringan tubuh karena oksigen diperlukan untuk proses metabolisme tubuh secara terus menerus.
Oksigenasi adalah proses penambahan oksigen kedalam sistem tubuh (kimia atau fisika). Oksigen merupakan gas tidak berwarna dan tidak berbau yang sangat dibutuhkan dalam metabolisme sel. Sebagai hasilnya terbentuklah karbondioksida, energi dan air. Akan tetapi penambahan karbondioksida yang melebihi batas normal pada tubuh akan memberikan dampak negatif terhadap aktivitas sel.
Oksigenisasi adalah pemberian tambahan aliran gas oksigen lebih dari 20 % pada tekanan/Atm. Sehingga konsentrasi oksigen meningkat dalam darah pada kondisi klien yang membutuhkan.
Oksigenisasi adalah pemasangan oksigen yang diberikan pada klien untuk mengatasi masalah pernapasan. Misalnya pada penderita asma, bronkopneumonia, klien tidak sadar, klien penyakit jantung, dll.
B. SISTEM TUBUH YANG BERPERAN DALAM OKSIGENASI
1. SALURAN PERNAPASAN BAGIAN ATAS (A.Aziz Alimul H,2009:hal 2) a. Rongga Hidung
Rongga hidung merupakan jalan masuk oksigen untuk pernapasan dan jalan untuk keluarnya karbondioksida dan uap air sis pernapasan. Di dalam rongga hidung terjadi proses penyaringan udara oleh silia dan pelembaban udara oleh lendir agar sesuai dengan suhu tubuh kita.
b. Faring
Faring berbentuk seperti tabung corong yang terletak di belakng rongga hidung dan mulut. Faring berfungsi sebagai jalan masuknya udara dan makanan. Selain itu faring juga berfungsi sebagai ruang getar untuk menghasilkan suara.
Faring terbagi menjadi 3 bagian yaitu:
1) Nasofaring: faring yang terletak di belakang hidung mulai dari dasar tenggorokan hingga dasar anak tekak atau uvula.
3) Laringo faring: terletak di bagian belakang orofaring di ruas vertebra servical ke enam. Laringofaring merupakan saluran terakhir dari saluran pernapasan.
c. Laring
Laring terdapat diantara faring dan trakea. Dinding laring tersusun dari sembilan buah tulang rawan. Salah satu tulang rawan tersusun dari lempeng kartilago hialin yang menyatu dan membentuk segitiga. Bagian ini disebut jakun. Di dalam laring terdapat epiglotis dan pita suara. Epiglotis merupakan kartilago elastis yang berbentuk sepertid aun. Epiglotis dapat membuka dan menutup. Pada saat menelan makanan epiglotis menutup sehingga makanan tidak jatuh ke tenggorokan tetapi menuju ke kerongkongan, begitu pula sebaliknya. Pita suara merupakan selaput lendir yang berbentuk da pasang lipatan dan dapat bergetar menghasilkan suara.
2. SALURAN PERNAPASAN BAGIAN BAWAH (A.Aziz Alimul H,2009:hal 2) a. Trakea (Batang Tenggorokan)
Trakea terbentuk seperti pipa yang memanjang di bagian leher dan rongga dada. Trakea tersusun dari cincin tulang rawan dan otot polos. Dinding bagian trakea tersusun dar sel epitel berambut (silia) dan selaput lendir. Trakea bercabang dua yaitu satu menuju paru-paru kiri dan yang lain menuju paru-paru kanan. Cabang trakea disebut bronkus.
b. Bronkus
Bronkus merupakan bagian yang menghubungkan paru-paru dengan trakea. Bronkus terdapat di paru-paru kanan dan paru-paru kiri. Cabang bronkus ke sebelah kiri lebih mendatar dibandingkan dengan cabang bronkus ke sebelah kanan. Hal ini merupakan penyebab mengaa paru-paru kanan lebih mudah diserang penyakit dibandingkan dengan paru-paru kiri. Setiap bronkus terdiri dari lempengan tulang rawan dan dindingnya terdiir dari otot halus. Bronkus bercabang-cabang lagi disebut dengan bronkiolus. Dinding bronkiolus tipis dan tidak bertulang.
c. Paru-Paru (Pulmo)
paru-paru yang disebut dengna alveolus. Di dalam alveolus terjadi proses difusi oksigen dengan karbondioksida.
C. FISIOLOGI OKSIGENASI (A.Aziz Alimul H,2009:hal 5) a. Ventilasi
Ventilasi merupakan proses keluar dan masuknya oksigen dari atmosfer ke dalam alveoli ke atmosfer. Proses ventilasi ini dipengaruhi oleh beberapa faktor :
1) Adanya konsentrasi oksigen di atmosfer.
2) Adanya kondisi jalan napas yang baik dan bersih. 3) Sistem saraf pusat dan sistem pernapasan yang utuh.
4) Adanya kemampuan toraks dan alveoli pada paru-paru dalammelaksanakan ekspansi atau kembang kempis.
Pusat pernapasan, yaitu medulla oblongata dan pons, dapat dipengaruhi oleh ventilasi. Hal tersebut CO2 memiliki kemampuan merangsang pusat pernapasan.
Peningkatan CO2 dalam batas 60mmHg dapat dengan baik merangsang pusat
pernapasan. Bila PaCO2 ≤80 mmHg, maka dapat menyebabkan depresi pusat
pernapasan.
b. Difusi
Setelah oksigen memasuki alveolus, proses pernapasan berikutnya adalah difusi oksigen dari alveolus ke pembuluh darah pulmoner. Difusi merupakan pertukakaran antara O2 dari elveoli ke kapiler paru dan CO2 dari kapiler ke alveoli. Kecepatan
difusi dapat dipengaruhi oleh ketebalan membran. Klien yang mengalami odema pulmonar atau efusi pulmonar membran mengakibatkan proses difusi yang lambat, pertukaran gas pernapasan yang lambat dan menganggu proses pengiriman oksigen ke jaringan.
Proses pertukaran ini dipengaruhi oleh beberapa faktor yaitu :
1. Luasnya permukaan paru-paru
2. Tebal membran respirasi atau permeabilitas yang terdiri atas epitel alveoli dan interstisial.
3. Perbedaan tekanan dan konsentrasi O2.
4. Afinitas gas yaitu kemampuan untuk menembus dan saling mengikat hemoglobin.
Tahap ketiga pada proses pernapasan adalah transport gas-gas pernapasan. Pada proses ini, oksigen diangkut dari paru-paru menuju jaringan dan karbon dioksida diangkut dari jaringan kembali menuju paru.
1. Transpor O2 :
Sistem transportasi oksigen terdiri dari sistem paru dan sistem kardiovaskular. Proses pengantaran ini tergantung pada jumlah oksigen yang masuk ke paru-paru (ventilasi), aliran darah ke paru-paru dan jaringan (perfusi), kecepatan difusi dan kapasitas membawa oksigen. Kapasitas darah untuk membawa oksigen dipengaruhi oleh jumlah oksigen yang larut dalam plasma, jumlah hemoglobin dan kecenderungan hemoglobin untuk berikatan dengan oksigen (Ahrens, 1990).
Jumlah oksigen yang larut dalam plasma relatif kecil, yakni hanya sekitar 3%. Sebagian besar oksigen ditransportasi oleh hemoglobin. Hemoglobin berfungsi sebagai pembawa oksigen dan karbon dioksida. Molekul hemoglobin dicampur dengan oksigen untuk membentuk oksi hemoglobin. Pembentukan oksi hemoglobin dengan mudah berbalik (revesibel), sehingga memungkinkan hemoglobin dan oksigen berpisah, membuat oksigen menjadi bebas. Sehingga oksigen ini bias masuk ke dalam jaringan.
2. Transpor CO2
Karbon dioksida berdifusi ke dalam sel-sel darah merah dan dengan cepat di hidrasi menjadi asam karbonat(H2CO3 ) akibat adanya anhidrasi karbonat.
Asam karbonat kemudian berpisah menjadi ion hydrogen (H+) dan ion bikarbonat
(HCO3-) berdifusi dalam plasma. Selain itu beberapa karbon dioksida yang ada
karbon dioksida dengan lebih mudah daripada oksi hemoglobin. Dengan demikian darah vena mentrasportasi sebagian besar karbon doiksida.
Tranportasi gas dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor :
a) Kardiak output dinilai melalui isi sekuncup dan frekuensi denyut jantung. b) Kondisi pembuluh darah, latihan dan aktivitas seperti olahraga, dll.
D. FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KEBUTUHAN OKSIGENASI (A.Aziz Alimul H,2009:hal 7)
1. Saraf Otonom
Rangsangan simpatis dan parasimpatis dapat memengaruhi kemampuan untuk dilatasi dan konstruksi, hal ini dapat terlihat keduanya baik simpatis maupun parasimpatis ketika terjadi rangsangan ujung saraf dapat mengeluarkan neurotransmitter (untuk simpatis dapat mengeluarkan noradrenalin yang berpengaruh pada bronchodilatasi dan untuk parasimpatis mengeluarkan acetylcolin yang berpengaruh pada bronchokonstriksi) karena pada saluran pernafasan terdapat adrenergic reseptor dan cholinergic reseptor.
2. Hormonal dan Obat
Semua hormon yang termasuk derivate catecholamine dapat melebarkan saluran pernafasan, kemudian obat-obatan yang tergolong parasympathic dapat melebarkan tractus respiratorius, seperti sulfas atropin, extr.belladona dan obat-obatan yang menghambat adrenergic tipe beta (khususnya beta-2) dapat mempersempit tractus respiratorius.
3. Alergi Pada Saluran Napas
Banyak faktor yang menimbulkan keadaan alergi antara lain debu, bulu binatang, serbuk benang sari bunga, kapuk, makanan dan lain-lain.
4. Faktor Perkembangan
a) Bayi prematur
Bayi yang baru lahir prematur beresiko menderita penyakit membran hialin yang ditandai dengan perkembangannya membran serupa hialin yang membatasi ujung saluran pernapasan. Kondisi ini disebabkan oleh produksi surfaktan yang masih sedikit karena kemampuan paru dalam menyintesis surfaktan baru berkembang pada trimester terakhir.
b) Bayi dan anak-anak
Kelompok usia ini beresiko mengalami infeksi saluran napas atas, seperti faringitis, influenza, tonsillitis, dan aspirasi benda asing (misal makanan, permen, dan lain-lain)
c) Anak usia sekolah dan remaja
Kelompok usia ini beresiko mengalami infeksi saluran napas akut akibat kebiasaan buruk seperti merokok.
d) Dewasa muda dan paruh baya
Kondisi stress, kebiasaan merokok, diet yang tidak sehat, kurang berolahraga merupakan factor yang dapat meningkatkan resiko penyakit jantung dan paru pada kelompok usia ini
e) Lansia
Proses penuaan yang terjadi pada lansia menyebabkan perubahan pada fungsi normal pernapasan, seperti penurunan elastisitas paru, pelebaran alveolus, dilatasi bronkus, dan kifosis tulang belakang yang menghambat ekspansi paru sehingga berpengaruh pada penuruna kadar O².
f) Faktor Lingkungan
1) Suhu.
2) Ketinggian.
3) Polusi.
g) Faktor Fisiologi
1) Menurunnya kapasitas pengingatan O2 seperti pada anemia.
2) Menurunnya kosentrasi O2 yang diinspirasi seperti pada obstruksi saluran napas
bagian atas.
3) Hipovolemia sehingga tekanan darah menurun mengakibatkan transpor O2
terganggu.
4) Meningkatnya metabolisme seperti adanya infeksi, demam, ibu hamil, luka, dan lain-lain.
5) Kondisi yang memengaruhi pergerakan dinding dada seperti pada kehamilan, obesitas, muskulus skeleton yang obnormal, penyakit kronik seperti TBC paru.
h) Faktor Perilaku
1) Nutrisi: misalnya pada obesitas mengakibatkan penurunan ekspansi paru, gizi yang buruk menjadi anemia sehingga daya ikat oksigen berkurang, diet yang tinggi lemak menimbulkan arteriosklerosis.
2) Olahraga akan meningkatkan kebutuhan oksigen.
4) Substance abuse (alkohol dan obat-obatan): menyebabkan intake nutrisi/Fe menurunun mengakibatkan penurunan hemoglobin, alkohol menyebabkan depresi pusat pernapasan.
5) Kecemasan: menyebabkan metabolisme meningkat.
E. JENIS PERNAPASAN (A.Aziz Alimul H,2009:hal 8) 1. PERNAPASAN EKSTERNAL
Pernapasan eksternal merupakan proses masuknya oksigen dan keluarnya karbondioksida dari tubuh, sering disebut sebagai pernapasan biasa. Proses pernapasan ini dimulai dari masukknya oksigen melalui hidung dan mulut pada waktu bernapas kemudian oksigen masuk melalui trakea dan pipa bronkial ke alveoli, lalu oksigen akan menembus membran yang akan diikat oleh Hb sel darah merah dan dibawa ke jantung. Setelah itu sel darah merah dipompa ke arteri dan di bawa ke seluruh tubuhuntuk kemudian meninggalkan paru-paru dengan tekanan oksigen 100mmHg. Karbondioksida sebagai hasil buangan metabolisme menembus membran kapiler alveolar, yakni dari kapiler darah ke alveoli dan melalui pipa bronkial dikeluarkan melalui hidung.
2. PERNAPASAN INTERNAL
Pernapasan internal merupakan proses terjadinya pertukaran gas antar sel jaringan dengan cairan sekitarnya yang sering melibatkan proses metabolisme tubuh, atau juga dapat dikatakan bahwa proses pernapasan ini diawali dengan darah yang telah menjenuhkan Hb kemudian mengitari seluruh tubuh dan akhirnya mencapai kapiler dn bergerak sangat lambat. Sel jaringan mengambil oksigen dari Hb dan darah menerima sebagai gantinya, dan menghasilkan karbondioksida sebagai sisa buangan.
Kemampuan faal paru dapat dinilai dari volume dan kapasitas paru. Volume paru-paru merupakan volume udara yang mengisi ruangan udara dalam paru-paru-paru-paru, terdiri atas volume pasang surut (tidal TV), volume cadangan hisap (inspiratory reserve volume-IRV), volume cadangan hembus (expiratory reserve volume-ERV), dan volume sisa (residual volume-RV), sedangkan kapasitas paru merupakan jumlah dua taua lebih volume paru-paru yang terdiri atas kapasitas hisap (inspiratory capasity-IC), kapasitas cadangan fungsional (functional reserve capacity-FRC), kapasitas vital ( vital capacity-KV) dan jumlah keseluruhan volume udara yang ada di dalam paru-paru (total lung capacity-TLC).
1. Volume Paru-Paru
a) Volume pasang surut merupakan jumlah udara keluar masuk paru-paru pada saat terjadi pernapasan biasa. Pada orang sehat, besarnya voume pasang surut rata-rata 500cc.
b) Volume cadangan hisap merupakan jumlah udara yang masih bisa di hirup secara maksimal setelah menghirup udara pada pernapasan biasa. Pada orang dewasa besarnya volume cadangan hisap yaitu 3000 cc.
c) Volume cadangan hembus merupakan jumlah udara yang masih bisa dihembuskan secara maksimal setelah menghembuskan udara pada pernapasan biasa. Pada orang dewasa volume cadangan hembus mencapai 1100 cc.
d) Volume sisa merupakan jumlah udara yang masih tertinggal di dalam paru-paru meskipun telah menghembuskan napas secara maksimal. Pada orang dewasa nilai volume sisanya adalah 1200 cc.
2. Kapasiats Paru-Paru
a) Kapasitas hisap merupakan jumlah volume pasang surut dan volume cadangan hisap.
c) Kapasitas vital merupakan jumlah dari volume cadangan hembus, volume pasanga surut dan volume cadangan hisap.
d) Jumlah keseluruhan volume udara yang ada di dalam paru-paru terdiri atas volume asang surut, volume cadangan hisap, volume cadangan hembus, dan volume sisa.
G. MASALAH KEBUTUHAN OKSIGENASI (A.Aziz Alimul H,2009:hal 10) 1. HIPOKSIA
Hipoksia merupakan kondisi tidak tercukupinya pemenuhan kebutuhan oksigen dalam tubuh akibat defisiensi oksigen atau peningkatan penggunaan oksigen dalam tingkat sel, ditandai dengan warna kebiruan di kulit (sianosis). Secara umum terjadinya hipoksia disebabkan menurunnya kadar Hb, menurunnya difusi oksigen dari alveoli ke dalam darah, menurunnya perfusi jaringan serta gangguan ventilasi yang dapat menurunkan konsentrasi oksigen.
2. PERUBAHAN POLA NAPAS
a) Takipnea, merupakan pernapasan yang memiliki frekuensi lebih dari 24x/menit. Proses ini terjadi karena paru-paru dalam keadaan atelekraksis atau terjadinya emboli.
b) Bradipnea, merupakan pola pernapasan yang lambat dan kurang dari 10x/menit. Pola ini dapat ditemukan dalam keadaan peningkatan tekanan intrakranial yang disertai narkotik atau sedatif.
tubuh dibawah batas normal sehingga rangsangan terhadap pusat pernapasan menurun
d) Kusmaul, merupakan pola pernapasan cepat dan dangkal yang dapat ditemukan pada orang dalam keadaan asidosis metabolik.
e) Hipoventilasi, merupakan upaya tubuh mengeluarkan karbondioksida dengan cukup yang dilakukan pada saat ventilasi alveolar serta tidak cukupnya penggunaan oksigen yang ditandai dengan adanya nyeri kepala, penurunan kesadaran, disorientasi, atau ketidakseimvangan elektrolit yang dapat terjad akibat atelektasis, lumpuhnya otot-otot pernapasan, depresi pusat pernapasan, peningkatan tahanan jalan udara, penurunan tahanan jaringan paru dan toraks, serta penurunan compliance paru-paru dan toraks. Keadaan demikian dapat menyebabkan hiperkapnea, yaitu retensi karbondioksida dalam tubuh sehingga pCO2 meningkat (akibat hipoventilasi) dan
mengakibatkan depresi susunan saraf pusat.
f) Dispnea, merupakan perasaan sesak dan berat saat pernapasan. Hal ini dapat disebabkan oleh perubahan kadar gas dalam darah atau jaringan, kerja berat atau berlebihan dan pengaruh psikis.
g) Cheney Stokes, merupakan siklus pernapasan yang amplitudonya mula-mula naik, turun, berhenti, kemudian mulai siklus baru.
h) Orthopnea, merupakan kesulitan bernapas kecuali dalam posisi duduk atau berdiri dan pola ini sering ditemukan pada seseorang yang mengalami kongestif paru-paru.
i) Pernapasan paradoksial, merupakan pernapasan yang ditandai dengan pergerakan dinding paru-paru yang berlawanan arah dari keadaan normal, sering ditemukan pada keadaan atelektasis.
k) Stridor, merupakan pernapasan bising yang terjadi karena penyempitan pada saluran pernapasan. Pola ini pada umumnya ditemukan pada kasus spasme trakea atau obstruksi laring.
3. OBSTRUKSI JALAN NAPAS
Obstruksi jalan napas (bersihanjalan napas) merupakan kondisi pernapasan yang tidak normal akibat ketidakmampuan batuk secara efektif, dapat disebabkan oleh sekresi yang kental atau berlebihan akibat penyakit infeksi, imobilisasi, stasis sekresi, dan batuk tidak efektif karena penyakit persarafan seperti cerebrovascular accident (CVA), efek pengobatan sedatif, dll.
Tanda klinis:
1. Batuk tidak efektif
2. Tidak mampu mengeluarkan sekresi pada jalan napas
3. Suara napas menunjukkan adanya sumbatan
4. Jumlah, iaram, kedalaman pernapasan tidak normal.
4. GANGGUAN PERTUKARAN GAS
Tanda klinis:
1. Dispnea pada usaha napas
2. Bernapas dengan bibir pada fase ekspirasi yang panjang
3. Agitasi
4. Lelah, letargi
5. Meningkatnya tahanan vaskular paru-paru
6. Menurunnya saturasi oksigen, meningkatnya pCO2
7. Sianosis.
H. PEMERIKSAAN PENUNJANG (A.Aziz Alimul H,2009:hal 17) 1. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Selain pemeriksaan laboratorium Hb, leukosit dan lain-lain yang dilakukan secara rutin, juga dilakuka pemeriksaan sputum guna melihat kuman dengan cara mikroskopis. Uji resistensi dapat dilakukan secara kultur untuk melihat sel tumor dengan menggunakan pemeriksaan sitologi. Bagi klien yang menerima pengobatan dalam jangka waktu lama harus dilakukan pemeriksaan sputum secara periodik
2. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
sehingga dapat menentukan besarnya kelainan, lokasi dan keadaannya, misalnya kelainan jaringan tulang pada dinding toraks, diafragma yang abnormal, kemapuan berkembang diafragma pada waktu respirasi, dan keadaan abnormal posisi jantung. Ukuran jantung dan sekitarnya, trakeobronkial yang abnormal, penebalan pleura dan cairan pleura, keadaan abnormal dari ukuran paru-paru serta distribusi yang abnormal dari arteri dan vena pulmonalis.
b. Fluoroskopi. Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui mekanisme kardiopulmonum, misalnya kerja jantung, diafragma dan kontraksi paru-paru.
c. Bronkografi. Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat secara visual bronkus sampai dengan cabang bronkus pada penyakit gangguan bronkus atau kasus displacement dari bronkus.
d. Angiografi. Pemeriksaan ini membantu menegakkan diagnosis tentang keadaan paru-paru, emboli atau tumor paru-paru-paru, aneurisma, emfisema, kelainan kongenital dan lain-lain.
e. Endoskopi. Pemeriksaan ini bertujuan untuk melakukan diagnostik dengan cara mengambil sekret untuk pemeriksaan, melihat lokasi kerusakan, biopsi jaringan, untuk pemeriksaan sitologi, mengetahui adanya tumor, melihat letak terjadinya perdarahan, untuk terapeutik, misalnya mengambil benda asing dan menghilangkan sekret yang menutupi lesi.
f. Radio Isotop. Pemeriksaan ini bertujuan untuk menilai lobus paru-paru, melihat adanya emboli paru-paru. Ventilasi scaning untuk mendeteksi ketidaknormalan ventilasi, misalnya pada emfisema. Scaning galium untuk mendeteksi peradangan pada paru-paru. Pada keadaan normal, paru-paru hanya menerima sedikit atau sama sekali tidak ada gallium yang lewat, tetapi gallium sangat banyak terdapat pada infeksi.
g. Mediastinoskopi. Merupakan endoskopi mediastinum untuk melihat penyebaran tumor. Mediastinostomi bertujuan untuk memeriksa mediastinum bagian depan dan menilai aliran limpa paru-paru, biasanya dilakukan pada penyakit saluran pernapasan bagian atas.
1. Penatalaksanaan Medis
a. Pemantauan Hemodinamika b. Pengobatan bronkodilator
c. Melakukan tindakan delegatif dalam pemberian medikasi oleh dokter, misal: nebulizer, kanula nasal, masker untuk membantu pemberian oksigen jika diperlukan. d. Penggunaan ventilator mekanik
e. Fisoterapi dada
2. Penatalaksanaan Keperawatan
a. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif 1) Pembersihan jalan nafas 2) Latihan batuk efektif 3) Pengisapan lendir 4) Jalan nafas buatan. b. Pola Nafas Tidak Efektif
1) Atur posisi klien ( semi fowler ) 2) Pemberian oksigen
3) Teknik bernafas dan relaksasi. c. Gangguan Pertukaran Gas
1) Atur posisi klien ( posisi fowler ) 2) Pemberian oksigen
TINJAUAN TEORI ASKEP KEBUTUHAN DASAR
1. PENGKAJIAN
a. Riwayat keperawatan
sampai 38,50C, sakit kepala, lemas, sakit perut hingga muntah-muntah ( pada
anak-anak ), faring berwarna merah, dan adanya odema (Aziz Alimul Hidayat, 2009). Pada tahap pengkajian kita harus mengkaji hal-hal seperti (NANDA, 2013):
1) Faktor yang berhubungan: nyeri dada, batuk tidak efektif, mukus kental, serta kelelahan
2) Frekuensi napas, kedalaman napas, upaya pernapasan, auskultasi penurunan atau ketiadaan ventilasi dan auskultasi suara napas
3) Nilai gas darah arteri.
b. Pola batuk dan produksi sputum
Tahap pengkajian pada batuk dilakukan dengan cara menilai apakah batuk termasuk batuk kering, keras, dan kuat dengan suara mendesing, berat, dan berubah-ubah seperti kondisi klien yang mengalami penyakit kanker. Juga dilakukan pengkajian apakah klien mengalami sakit pada bagian tenggorokan saat batuk kronis dan produktif serta saat dimana klien sedang makan, merokok, atau saat malam hari. Pengkajian terhadap lingkungan tempat tinggal klien (apakah berdebu, penuh asap, dan adanya kecenderungan mengakibatkan alergi) perlu dilakukan. Pengkajian sputum dilakukan dengan cara memeriksa warna, kejernihan, dan apakah bercampur darah terhadap sputum yang dikeluarkan oleh klien.
c. Sakit dada
Pengkajian pada sakit dada dilakukan untuk mengetahui bagian yang sakit, luas, intensitas, faktor yang menyebabkan rasa sakit, perubahan nyeri dada apabila posisi klien berubah, serta ada atau tidaknya hubungan antara waktu inspirasi dan ekspirasi dengan rasa sakit.
d. Pengkajian fisik
penurunan cairan dalam rongga pleura dan erikardium serta konsolidasi yang dangkal dan lambat).
Palpasi : pemeriksaan ini berguna untuk mendeteksi kelainan, seperti nyeri tekan yang dapat timbul akibat luka, peradangan setempat, metastasis tumor ganas, pleuritis, atau pembengkakan dan benjolan pada dada. Palpasi dilakukan untuk menentukan besar, konsistensi, sushu, apakah dapat atau tidak digerakkan dari dasarnya. Melalui palpasi dapat diteliti gerakan dinding toraks pada saat inspirasi dan ekspirasi terjadi. Cara ini juga dapat dilakukan dari belakang dengan meletakkan kedua tangan pada kedua sisi tulang belakang. Jika pada puncak paru terdapat fibrosis, proses tuberculosis, atau suatu tumor, maka tidak akan ditemukan pengembangan bagian atas pada toraks. Kelainan pada paru, seperti getaran suatu atau femritus vocal, dapat dideteksi bila terdapat getaran sewaktu pemeriksaan meletakkan tangannya pada dada klien ketika ia berbicara. Fremitus vocal yang jelas mengeras dapat disebabkan oleh konsolidasi paru seperti dada pneumonia lobaris, dengan bronkus yang utuh dan tidak tersumbat, kavitasi yang letaknya dekat permukaan paru. Fremitus vocal menjadi lemah atau hilang sama sekali jika rongga pleura berisi air, darah, nanah atau udara, bahkan jaringan pleura menjadi tebal, bronkus tersumbat, jaringan paru tidak lagi elastic (emfisema)., paru menjadi fibrosis, dan terdapat kaverna dalam paru yang letaknya jauh dari permukaan. Getaran yang terasa oleh tangan pemeriksa dapat juga ditimbulkan oleh dahak dalam bronkus yang bergetar pada waktu inspirasi dan ekspirasi atau oleh pergeseran antara kedua membran pleura pada pleuritis.
diperkusi terdapat penimbunan udara, seperti pada pneumotoraks dan kavitas dekat permukaan paru. Batas atas paru dapat ditentukan dengan perkusi pada supraklavikularis kedua sisi. Bila didapatkan suara perkusi yang kurang sonor, maka kita harus menafsirkan bahwa bagian atas paru tidak berfungsi lagi, dan berarti batas paru yang sehat terletak lebih bawah dari biasa. Pada umumnya, hal ini menunjukkan proses tuberkolosis di puncak paru. Dari belakang, apexs paru dapat diperkusi di daerah otot trapezius antara otot leher dan pergelangan bahu yang akan memperdengarkan seperti sonor. Batas bawah paru dapat ditentukan dengan perkusi dimana suara sonor pada orang sehat dapat didengar sampai iga ke 6 garis midaksilaris, iga ke 8 garis midaksilaris, dan iga ke 10 garis skapularis. Batas bawah paru pada orang tua agak lebih rendah, sedangkan pada anak – anak agak lebih tinggi. Batas bawah meninggi pada proses fibrosis paru, kosulidasi, efusi pleura, dan asites tumor intra abdominal. Turunnya batas paru didapati pada empisema dan pnumothorak.\
Auskultasi. Pemeriksaan ini bertujuan untuk menilai adanya suara napas, diantaranya suara napas dasar dan suara napas tambahan. Suara napas dasar adalah suara napas pada orang dengan paru yang sehat, seperti: pertama, suara vesikuler, ketika suara inspirasi lebih keras dan lebih tinggi nadanya. Bunyi napas vesikuler yang disertai ekspirasi memnjang terjadi pada empisema. Suara vesikuler dapat didengar pada sebagian paru; kedua, suara bronchial, yaitu suara yang bisa kita dengar pada waktu inspirasi dan ekspirasi, bungyinya bisa sama, atau lebih panjang, antara inspirasi dan ekspirasi terdengar jarak pause atau jeda yang jelas. Suara bronchial terdengar di daerah trakea di dekat bronkus, dalam keadaan tidak normal bisa terdengar seluruh daerah paru; ketiga, bronkovaskular, yaitu suara yang terdengar antara vesikuler dan bronchial, ketika ekspirasi menjadi lebih panjang hingga hamper menyamai inspirasi. Suara ini lebih jelas terdengar pada manubrium sternum pada keadaan tidak normal juga terdengar pada daerah lain dari paru.
yang tingggi, terputus nadanya, dan panjang, terjadi pada asma. Suara ronchi basah yaitu suara berisik yang terputus akibat aliran udara yang menlwati cairan (ronchi basah, halus, sedang, atau kasar tergantung pada besarnya bronkus yang terkena dan umumnya terdengar pada inspirasi) sedangkan suara krepitasi adlah suara seperti hujan rintik – rintik yang berasal dari bronkus, alveoli, atau kapitasi yang mengandung cairan. Suara ini dapat kita tiru dengan jalan menggeser – geserkan rambut dengan ibu jari dengan telunjuk dekat telinga. Krepitasi halus menandakan adanya eksudat dalam alveoli yang membuat alveoli saling berlekatan, misalnya pada stadium dini pneumonia. Krepitasi kasar, terdengar seperti suara yang timbul bila kita meniup dalam air. Suara ini terdengar selama inspirasi dan ekspirasi. Gejala ini dijumpai pada bronchitis sitik.
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN (NANDA NIC NOC) Diagnosis
Keperawatan Ada Tidak
Ketidakefektifan bersihan jalan napas.
Batuk, batuk tidak efektif, perubahan dalam frekuensi atau kedalaman pernapasan, biasanya disebabkan karena peningkatan atau membandelnya sekret atau obstruksi ( misal: aspirasi).
Gas darah abnormal
Ketidakefektifan pola napas.
“Penampilan” usaha pernapasan klien: napas cuping hidung, penggunaan otot aksesorius, pernapasan bibir mencucu, gas darah abnormal.
Gas darah yang tidak normal, hipoksia, perubahan status mental.
Batuk tidak efektif, serta batuk.
Definisi: ketidakmampuan untuk membersihkan secret atau obstruksi saluran napas guna mempertahankan jalan napas yang bersih.
Berhubungan dengan:
Lingkungan: merokok, menghirup asap rokok, dan perokok pasif
Obstruksi jalan nafas: spasme jalan nafas, retensi secret, mukus berlebih, bronki, dan eksudat di alveoli.
Fisiologi: disfungsi neuromuscular, hyperplasia dinding bronchial, PPOK (penyakit paru obstuktif kronis), infeksi, asma, jalan nafas alergik (trauma).
Ditandai Dengan: a. Subjektif:
1) Dispnea b. Objektif:
1) Suara nafas tambahan (misalnya, rale, crackle, ronki, dan mengi). 2) Perubahan pada irama dan frekuensi pernafasan.
3) Batuk tidak ada atau tidak efektif. 4) Sianosis
Definisi: inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi adekuat. Berhubungan Dengan:
a. Ansietas b. Posisi tubuh c. Deformitas tulang d. Deformitas dinding dada
e. Penurunan energi dan kelelahan f. Hiperventilasi
m. Kerusakan persepsi atau kognitif n. Kelelahan otot-otot pernapasan o. Cedera medula spinalis.
Ditandai Dengan:
Objektif:
a. Perubahan ekskursi dada
b. Mengambil posisi tiga titik tumpu (tripod) c. Bradipnea
Usia dewasa 14 tahun atau lebih: ≤ 11 atau >24x/menit Usia 5-14: <15 atau >25
Usia 1-4 tahun: <20 atau >30 Bayi: <25 atau >60
n. Takipnea o. Rasio waktu
p. Penggunaan otot bantu aksesoris untk bernapas
3. Gangguan pertukaran gas
Definasi: kelebihan atau defisit pada oksigenasi dan/atau eliminasi karbon dioksida pada membran alveolar-kapiler.
Berhubungan Dengan:
a. Perubahan membran alveolar kapiler. b. Ventilasi-perfusi.
Ditandai Dengan:
Subjektif: Dispnea, sakit kepala saat bangun tidur, dan gangguan penglihatan. Objektif:
a. Gas darah arteri yang tidak normal b. pH arteri tidak normal
c. Ketidaknormalan frekuensi, irama, dan kedalaman napas d. Warna kulit tidak normal (pucat atau kehitaman)
p. Samonolen q. Takikardia.
4. Perfusi Jaringan (PERIFER), Ketidakefektifan (1980,1998)
Definisi : Penurunan oksigen yang mengakibatkan kegagalan pengantaran nutrisi ke jaringan pada tingkat kapiler.
Berhubungan dengan :
a. Perubahan kemampuan hemoglobin untuk mengikat oksigen b. Penurunan konsentrasi hemoglobin dalam darah
c. Keracunan enzim
k. Ketidaksebandingan ventilasi dengan aliran darah Ditandai dengan :
Subjektif : Perubahan sensasi Objektif :
a. Perubahan karakteristik kulit (misalnya, rambut, kuku, dan kelembapan) b. Bruit
c. Perubahan tekanan darah pada ekstremitas d. Klaudikasi
e. Kelambatan penyembuhan f. Nadi arteri lemah
g. Edema
h. Tanda Hormon positif
i. Kulit pucat saat elevasi; tidak kembali saat tungkai kembali diturunkan j. Diskolorasi
k. Perubahan suhu kulit
l. Nadi lemah atau tidak teraba.
5. INTERVENSI ( NANDA NIC NOC) DIAGNOSA
KEPERAWATAN NIC NOC
Ketidakefektifan bersihan jalan napas.
1. Manajemen jalan napas: memfasilitasi kepatenan jalan napas
2. Pengisapan jalan napas:
menganalisis data klien untuk memastikan
kepatenan jalan napas dan pertukaran gas adekuat
1. Manajemen jalan napas: Memfasilitasi kepatenan jalan napas
2. Pengisapan jalan napas: Mengeluarkan sekret jalan napas dengan
caramemasukkan kateter pengisapan ke jalan napas oral atau trakea klien
4. Manajemen jalan napas buatan: Memelihara slang 2. Respon ventilasi mekanis:
penggunaannya
kepatenan jalan napas dan pertukaran gas yang dan suhu tubuh klien untk
terbuka untuk pertukaran gas
5. Status respirasi: Ventilasi: Pergerakan udara ke dalam dan keluar paru 6. Status tanda vital: Tingkat
menentukan dan mencegah
lebih tinggi dari yang diharapkan
lebih rendah dari yang diharapkan
4. Manajemen jalan napas: Memfasilitasi kepatenan
6. Manajemen asma: serum yang tidak normal atau diluar harapan 8. Perawatan emboli: Paru:
12. Terapi oksigen: 14. Pemantauan tanda vital:
Mengumpulkan dan
1. Perawatan sirkulasi : Insufisiensi Arteri : Meningkatkan sirkulasi arteri.
2. Perawatan Sirkulasi : Insufisiensi Vena : Meningkatkan sirkulasi vena.
3. Perawatan Embolus : Perifer : Meminimalkan komplikasi pada pasien yang mengalami, atau berisiko mengalami,
oklusi sirkulasi perifer.
4. Manajemen Cairan /Elektrolit: Mengatur dan 3. Fungsi Sensoris :
Kutanius : Tingkat stimulasi kulit dirasakan dengan tepat.
4. Integritas Jaringan : Kulit dan Membran
Perifer: Mencegah atau meminimalkan cedera atau ketidak nyamanan pada pasien yang mengalami perubahan sensasi.
Surveilans Kulit: Mengumpulkan dan menganalisis pasien untuk mempertahankan integritas kulit dan membrane
mukosa.
4. IMPLEMENTASI ( NANDA NIC NOC)
a. Diagnosa 1: Ketidakefektifan bersihan jalan napas Aktivitas Keperawatan
1) Pengkajian :
a) Mengkaji dan mendokumentasikan hal-hal berikut ini: keefektifan pemberian oksigen dan terapi lain, keefektifan obat resep, kecenderungan pada gas darah arteri (jika tersedia), frekuensi kedalaman pernapasan, kedalaman pernapasan, upaya pernapasan, faktor yang berhubungan (seperti nyeri, batuk tidak efektif, mukus kental dan keletihan)
b) Auskultasi bagian dada anterior dan posterior untuk mengetahui penarunan atau ketiadaan ventilasi dan adanya suara napas tambahan
c) Pengisapan jalan napas (NIC): menentukan kebutuhan pengisapan oral, atau trakea, memantau status oksigen klien, mencatat jenis dan jumlah sekret yang dikumpulkan.
a) Menjelaskan penggunaan yang benar peralatan pendukung (misal: oksigen, mesin pengisapan, spirometer, inhaler, dan intermittent positive pressure breathing (IPPB))
b) Menginformasikan kepada klien dan keluarga tentang larangan merokok di ruangan perawatan; beri penyuluha tentang pentingnya berhenti merokok c) Menginstruksikan kepada klien tentang batuk efektif dan teknik napas dalam
untuk memudahkan mengeluarkan sekret
d) Mengajarkan klien untuk membebat atau mengganjal luka insisi pada saat batuk
e) Mengajarkan klien dan keluarga tentang makna perubahan sputum, seperti warna, karakter, jumlah dan bau
f) Menginstruksikan kepada klien dan keluarga tentang cara pengisapan jalan napas, jika perlu.
3) Aktivitas kolaboratif:
a) Merundingkan dengan ahli terapi pernapasan, jika perlu
b) Mengkonsultasikan dengan dokter tentang kebutuhan untuk perkusi atau peralatan pendukung
c) Memberikan udara atau oksigen yang telah dihumidifikasi(dilembapkan) sesuai dengan kebijakan institusi
d) Melakukan atau membantu dalam terapi aerosol, nebulizer ultrasonik dan perawatan paru-paru lainnya sesuai dengan kebijakan dan protokol institusi e) Memberitahu dokter tentang hasil nilai gas darah yang abnormal.
4) Aktivitas lain:
a) Menganjurkan aktivitas fisik untuk pengeluaran sekret b) Menganjurkan penggunaan spirometer insentif
c) Jika klien tidak mampu ambulasi, perawat harus memindahkan klien dari satu sisi tempat tidur ke sisi tempat tidur yang lain setiap 2 jam sekali
d) Menginformasikan kepada klien sebelum memulai prosedur, untuk menurunkan kecemasan dan meningkatkan kontrol diri
f) Mengatur posisi klien yang memungkinkan untuk pengembangan maksimal rongga dada
g) Pertahankan keadekuatan hidrasi untuk megencerkan sekret
h) Menyingkirkan atau menangani faktor penyebab: nyeri, keletihan dan sekret yang kental.
b. Diagnosa 2: Ketidakefektifan pola napas Tindakan Keperawatan:
1) Pengkajian:
a) Memantau adanya pucat dan sianosis b) Memantau efek obat pada status pernapasan
c) Menentukan lokasi dan luasnya krepitasi di sangkar iga d) Mengkaji kebutuhan insersi jalan napas
e) Mengobservasi dan dokumentasikan ekspansi dada bilateral pada klien yang terpasang ventilator
2) Memantau pernapasan:
a) Memantau irama, kedalaman, kecepatan dan upaya pernapasan
b) Memperhatikan gerakan dada, mengamati kesimetrisan, penggunaan otot bantu, serta retrasi otot supraklavikular dan interkosta
c) Memantau pernapasan yang berbunyi seperti mendengkur d) Memantau pola pernapasan
e) Auskultasi suara napas
f) Memantau kegelisahan ansietas dan lapar udara. 3) Penyuluhan untuk klien/keluarga:
a) Menginformasikan kepada klien dan keluarga tentang teknik relaksasi untuk memperbaiki pernapasan
b) Mendiskusikan perencanaan untuk perawatan di rumah, meliputi pengobatan, peralatan pendukung, tanda dan gejala komplikasi yang dapat dilaporkan, sumber-sumber komunitas
e) Menginformasikan kepada klien dan keluarga bahwa tidak boleh meroko di dalam ruangan
f) Mengistruksikan kepada klien dan keluarga bahwa mereka harus memberitahu perawat saat terjadi kertidakefektifan pola napas.
4) Tindakan kolaborasi:
Mengkonsultasikan dengan ahli pernapasan untuk memastikan keadekuatan fungsi ventilator mekanis
a) Melaporkan perubahan sensori, bunyi napas, pola pernapasan, nilai GDA, sputum, dan sebagainya sesuai dengan protokol
b) Memberikan obat sesuai dengan program
c) Memberikan terapi nebulizer ultrasonik dan udara atau oksigen yang lembap sesuai program
d) Memberikan obat nyeri untuk mengoptimalkan pola pernapasan. 5) Tindakan lain:
a) Menghubungkan dan mendokumentasikan semua data pengkajian b) Membantu klien untuk menggunakan spirometer insentif jika perlu c) Menenangkan klien selama periode gawat napas
d) Menganjurkan napas dalam e) Melakukan pengisapan sekret
f) Menginformasikan kepada klien sebelum memulai tindakan g) Mengatur posisi klien
h) Mempertahankan oksigen aliran rendah dengan kanula nasal, masker atau sungkup
i) Menginkronisasikan antara pola pernapasan dan kecepetan napas.
c. Diagnosa 3: Gangguan pertukaran gas Tindakan keperawatan:
1) Pengkajian:
a) Mengkaji suara paru-paru, iarama, kedalaman, usaha napas, serta produksi sputum
c) Memantau hasil gas darah d) Memantau kadar elektrolit
e) Meningkatkan frekuensi pemantauan pada saat klien samnolen f) Mengobservasi sianosis
2) Manajemen jalan napas
a) Mengidentifikasi kebutuhan klien terhadap pemasangan jalan naaps aktual dan potensial
b) Mengauskultasi suara napas dan bunyi napas tambahan
c) Memantau status pernapasan dan oksigenasi sesuai dengan kebutuhan 3) Mengatur hemodinamik
a) Mengauskultasi bunyi jantung
b) Memantau dan mendokumentasikan frekuensi, irama, dan denyut jantung c) Memantau adanya odema perifer
d) Memantau fungsi alat pacu jantung, jika sesuai. 4) Penyuluhan untuk klien/keluarga
a) Menjelaskan penggunaan alat bantu napas yang diperlukan (Oksigen, penghisap dll)
b) Mengajarkan klien teknik bernapas dan relaksasi
c) Menjelaskan kepada klien dan keluarga alasan pemberian oksigen d) Menginformasikan bahwa dilarang merokok di ruangan
5) Manajemen jalan napas: a) Mengajarkan batuk efektif
b) Mengajarkan pada klien penggunaan inhaler. 6) Aktivitas kolaboratif
a) Mengkonsultasikan kepada dokter tentang pentingnya pemeriksaan gas darah arteri
b) Melaporkan perubuahan pola data pengkajian terkait c) Memberikan obat yang diresepkan oleh dokter
d) Mempersiapkan klien untuk ventilasi mekanis, jika perlu e) Manajemen jalan napas
g) Memberikan bronkodilator, jika perlu h) Memberikan terapi aerosol, jika perlu
i) Memberikan terapi nebulasi ultrasonik, jika perlu j) Mengatur hemodinamik: memberikan obat antiaritmia. 7) Aktivitas lain
a) Menjelaskan kepada klien sebelum melakukan tindakan prosedur b) Memberikan penanganan pada saat periode atau kecemasan c) Melakukan hygiene oral secara teratur
d) Mengatur posisi klien untuk memaksimalkan potensial ventilasi e) Memantau komplikasi
f) Memastikan ketepatan slang ET.
d. Diagnosa 4 : Perfusi Jaringan (Perifer) Tindakan Keperawatan :
1) Pengkajian :
a) Kaji ulkus statis dan gejala selulitis ( yaitu, nyeri, kemerahan, dan pembengkakan pada ekstremitas)
b) Perawatan sirkulasi ( Insufisiensi Arteri dan Vena) (NIC) :
- Lakukan pengkajian komprehensif terhadap sirkulasi perifer (misalnya, kaji, nadi perifer, edema, pengisian ulang kapiler, warna, dan suhu[ ekstremitas])
- Pantau tingkat ketidaknyamanan atau nyeri saat melakukan latihan fisik, pada malam hari, atau saat istirahat([arterial])
- Pantau status cairan, termasuk asupan dan haluaran c) Manajemen Sensasi Perifer (NIC)
- Pantau pembedaan ketajaman atau ketumpulan atau panas atau dingin [ pada perifer ]
- Pantau parestesia : kebas, kesemutan, hiperesteria dan hipoesteria - Pantau tromboflebitis dan thrombosis vena profunda
2) Penyuluhan untuk Pasien/Keluarga Ajarkan pasien/keluarga tentang
a) Menghindari suhu yang ekstrem pada ekstrimitas.
b) Pentingnya mematuhi program diet dan program pengobatan c) Tanda dan gejala yang dapat dilaporkan kepada dokter
d) Perawatan Sirkulasi ( Insufisiensi Arteri dan Vena) (NIC) : ajarkan pasien
untuk melakukan perawatan kaki yang tepat
e) Pentingnya pencegahan statis vena ( mis, tidak menyilangkan kaki atau mengangkat kaki tanpa menekuk lutut, dan latihan fisik)
f) Manajemen Sensasi Perifer (NIC):
- Anjurkan pasien atau keluarga untuk memantau bagian tubuh saat pasien mandi, duduk, berbaring, atau mengubah posisi
- Anjurkan pasien atau keluarga untuk memeriksa kulit setiap hari untuk mengetahui perubahan intergritas kulit
3) Aktifitas Kolaborasi
a) Beri obat nyeri, beri tahu dokter jika nyeri tidak kunjung reda.
b) Perawatan Sirkulasi (Insufisiensi Arteri dan Vena) (NIC) :
- Berikan obat antitrombosit atau antiguagulan, jika diperlukan. 4) Aktifitas Lain
a) Hindari trauma kimia, mekanis, atau panas yang melibatkan ekstremitas b) Kurangi rokok dan penggunaan stimulant
c) Perawatan Sirkulasi : Insufisiensi Arteri (NIC)
- Tetapkan ekstremitas pada posisi menggantung, jika diperlukan.
d) Perawatan Sirkulasi: Insufisiensi Vena (NIC)
- Melakukan modalitas terapi kompresi (short-stretch atau long-stretch bandage), jika perlu.
- Elevasi ekstremitas yang terkena 20 derajat atau lebih diatas jantung, jika perlu.
- Dorong latihan rentan pergerakkan sendi pasif dan sktif, terutama pada ekstremitas bawah, saat tirah baring
- Hindari atau dengan seksama pantau menggunakan alat yang panas atau dingin seperti bantal panas, botol berisi air panas, dan kantong es
- Letakkan ayunan diatas bagian tubuh yang terkena agar tidak menyentuh linen tempat tidur.
- Diskusikan dan identifikasi penyebab sensasi tidak normal atau perubahan sensasi.
5. EVALUASI ( NANDA NIC NOC )
Evaluasi terhadap masalah tersebut dinilai dengan adanya kemampuan dalam :
1. Menunjukkan bersihan jalan napas yang efektif, yang dibuktikan oleh: pencegahan aspirasi, status pernapasan, kepatenan jalan napas dan ventilasi tidak terganggu. 2. Menunjukkan pola pernapasan yang efektif, yang dibuktikan oleh: staus pernapasan,
status ventilasi yang tidak terganggu, kepatenan jalan napas, dan tidak ada penyimpangan tanda vital dari nilai normal.
