1. Gangguan rasa nyaman: Nyeri berhubungan dengan trauma pembedahan, efek anestesi, efek hormonal, distensi kandung kemih (Doenges, 2001)
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan nyeri berkurang. Kriteria Hasil :
a. Klien mengungkapkan berkurangnya nyeri
b. Klien tampak rileks, mampu tidur / istirahat dengan tepat Intervensi :
a. Tentukan karakteristik dan lokasi ketidaknyaman
Rasional : Membedakan karakteristik khusus dari nyeri, membantu membedakan nyeri pasca operasi dan terjadinya komplikasi (misalnya: ileus, retensi kandung kemih atau infeksi)
b. Evaluasi tekanan darah (TD) dan nadi
Rasional : Nyeri dapat menyebabkan gelisah serta TD dan nadi meningkat.
c. Anjurkan penggunaan teknik pernafasan dan relaksasi dan distraksi Rasional :Merilekskan otot, dan mengalihkan perhatian dan sensori nyeri.
d. Anjurkan ambulasi dini
Rasional : Menurunkan pembentukan gas dan meningkatkan peristaltik untuk menghilangkan ketidaknyaman.
e. Kolaborasi pemberian analgesik sesuai indikasi Rasional : Meningkatkan kenyamanan.
2. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan adanya insisi pembedahan dan nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan sekunder akibat pembedahan (Doenges, 2001)
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan klien dapat meningkatkan dan melakukan aktifitas sesuai kemampuan tanpa disertai nyeri
Kriteria Hasil : Klien dapat mengidentifikasikan faktor-faktor yang menurunkan toleransi aktifitas.
Intervensi :
a. Kaji respon klien terhadap aktifitas
Rasional : Untuk mengetahui perubahan yang terjadi pada klien dalam keluhan kelemahan, keletihan yang berkenaan dengan aktifitas.
b. Catat tipe anestesi yang diberikan pada saat intra partus pada waktu klien sadar
Rasional : Pengaruh anestesi dapat mempengaruhi aktifitas klien. c. Anjurkan klien untuk istirahat
Rasional : Dengan istirahat dapat mempercepat pemulihan tenaga untuk beraktifitas, klien dapat rileks.
d. Bantu dalam pemenuhan aktifitas sehari-hari sesuai kebutuhan
Rasional : Dapat memberikan rasa tenang dan aman pada klien karena kebutuhan aktifitas sehari-hari dapat terpenuhi dengan bantuan keluarga dan perawat.
e. Tingkatkan aktifitas secara bertahap
Rasional : Aktifitas sedikit demi sedikit dapat dilakukan oleh para klien sesuai yang diinginkan, meningkatkan proses penyembuhan dan kemampuan koping emosional.
3. Resiko infeksi berhubungan dengan peningkatan kerentanan tubuh terhadap bakteri sekunder pembedahan (Carpenito, 2006)
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan infeksi tidak terjadi. Kriteria Hasil :
a. Tidak ada tanda-tanda infeksi (rubor, kalor, dolor, tumor dan fungsio laesa)
b. Tanda-tanda vital normal terutama suhu (36-370C) Intervensi :
a. Monitor tanda-tanda vital
Rasional : Suhu yang meningkat, dapat menunjukkan terjadinya infeksi (color)
b. Kaji luka pada abdomen dan balutan
Rasional :Mengidentifikasi apakah ada tanda-tanda infeksi adanya pus.
c. Menjaga kebersihan sekitar luka dan lingkungan klien, rawat luka dengan teknik aseptik.
Rasional : Mencegah kontaminasi silang / penyebaran organisme infeksius.
d. Catat / pantau kadar Hb dan Ht
Rasional : Resiko infeksi post partum dan penyembuhan buruk meningkat bila kadar Hb rendah dan kehilangan darah berlebihan. e. Kolaborasi pemberian antibiotik
Rasional : Antibiotik untuk mencegah terjadinya infeksi.
4. Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan darah dalam pembedahan (Doenges, 2001)
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan defisit volume cairan dapat diminimalkan
Kriteria Hasil :Membran mukosa lembab, kulit tidak kering, Hb: 12 gr Intervensi :
a. Ukur dan catat pemasukan dan pengeluaran
Rasional : Dokumentasi yang akurat akan membantu dalam
mengidentifikasikan pengeluaran cairan / kebutuhan pengganti dan menunjang intervensi.
b. Berikan bantuan pengukuran berkemih sesuai kebutuhan, misal: privasi, posisi duduk, air yang mengalir dalam bak, mengalirkan air hangat di atas perineum.
Rasional : Meningkatkan, relaksasi, otot perineal dan memudahkan upaya pengosongan.
c. Catat munculnya mual / muntah
Rasional : Masa Post Op, semakin lama durasi anestesi semakin besar resiko untuk mual. Mual yang lebih dari 3 hari Post Op mungkin dihubungkan untuk mengontrol rasa sakit atau terapi obat lain.
d. Periksa pembalut, banyaknya perdarahan
Rasional : Perdarahan yang berlebihan dapat mengacu kepada hemoragi.
e. Kolaborasi pemberian cairan sesuai program Rasional : Mengganti cairan yang telah hilang.
5. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan masukan oral, nafsu makan menurun. (Carpenito, 2001)
Tujuan: kebutuhan nutrisi terpenuhi
Intervensi :
a. Pantau masukan makanan setiap hari
Rasional: Penurunan berat bvadan secara terus-menerus dalam keadaan masukan kalori yang cukup merupakan indikasi kegagalan terhadap terapi antiiroid
b. Timbang berat badan setiap hari dan bandingkan dengan berat badan saat penerimaan
Rasional: membuat data dasar, membantyu dan memantau keefektifan aturan terapeutik dan menyadarkan perawat terhadap ketidaktepatan kecenderungan dalam penurunan/penambah berat badan
c. Dorong / motivasi pasien menghabiskan diet
Rasional: kalori dan protein di butuhkan untuk mempertahankan berat badan, kebutuhan memenuhi metabolic dan meningkatkan penyembuhan
d. Dorong pasien untuk duduk saat makan
Rasional: duduk dapat membantu mencegah aspirasi dan membantu pencernbaan yang baik
e. Kolaborasi dengan tim gizi dalam pemberian diet TKTP
Rasional: kalori, protein dan vitamin yang dibutuhkan untuk memenuhi peningkatan kebutuhan metabolic. mempertahankan berat badandan mendorong regenerasi jaringan.
6. Tidak efektifnya laktasi berhubungan dengan perpisaahan dengan bayi ( carpenito,2000)
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan laktasi efektif
Kreteria Hasil: klien dapat membuat suatu keputusan dan klien dapat mengidentifiukasi aktivitas yang menentukan atau meningkatkan menyusui yang berhasil
Intervensi
a. Kaji isapan bayi, jika ada lecet pada putting
Rasional: menentukan kermampuan untuk memberikan perawatan yang tepat.
b. Anjurkan klien breast care dan menyusui yang efektif Rasional : mempelancar laktasi
c. Anjurkan klien memberikan asi esklusif
Rasional : Asi dapat memenuhu kebutuhan nutrisi bagi bayi sehingga pertumbuhan optimal
d. Berikan informasi untuk rawat gabung
Rasional : menjaga meminimalkan tidak efektifnya laktasi
e. Anjurkan bagaimana cara memeras, menyimpan, dan mengirim atau memberikan Asi dengan aman
Rasional: Menjaga agar Asi tetap bisa digunakandan tetap hygienis bagi bayi.
7. Perningkatan suhu tubuh berhubungan dengan intake yang kurang (Carpenito, 2001 ).
Tujuan : mempertahankan suhu dalam batas normal (36,5C – 37,4C). Kriteria hasil : Tanda-tanda vital dalam batas normal, suhu ( 36,5C – 37,4), wajah tidak kemerahan
Intervensi :
a. Pantau tanda-tanda vital. Terutama suhu tubuh klien
Rasional: untuk mengetahui kondisi pasien, mengetahui perubahan suhu
b. Beri kompres hangat.
Rasional: menurunkan suhu yang meningkat c. Pertahankan cairan parenteral.
Rasional : untuk mencegah terjadinya dehidrasi d. Beri antipiretik sesuai program.
Rasional : untuk menurunkan suhu tubuh yang meningkat
e. Beri penjelasan hal-hal yang dapat dilakukan untuk mengatasi demam pada keluarga.
Rasional : untuk melatih keluarga agar tau hal- hal yang di lakukan jika mengalami peningkatan suhu tubuh.
8. Gangguan eliminasi BAB: Konstipasi berhubungan dengan penurunan tonus otot sekunder terhadap anestesi, kurang masukan, nyeri perineal / rektal (Doenges, 2001)
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan tidak terjadi gangguan eliminasi BAB: Konstipasi.
Kriteria Hasil : Klien mendapatkan kembali pola fungsi usus yang normal.
Intervensi :
a. Auskultasi terhadap adanya bising pada keempat kuadran
Rasional : Menentukan kesiapan terhadap pemberian makan per oral. b. Palpasi abdomen, perhatikan distensi atau ketidaknyamanan
Rasional : Menandakan pembentukan gas dan akumulasi atau kemungkinan ileus paralitik.
c. Anjurkan cairan oral adekuat (6-8 gelas / hari), peningkatan diet makanan serat.
Rasional : Cairan dan makanan serat (buah-buahan dan sayuran) dapat merangsang eliminasi dan mencegah konstipasi.
d. Anjurkan latihan kaki dan pengencangan abdominal, tingkatkan ambulasi dini.
Rasional : Latihan kaki mengencangkan otot-otot abdomen dan memperbaiki motilitas abdomen.
e. Kolaborasi pemberian pelunak feses
Rasional : Melunakkan feses, merangsang peristaltik, dan membantu mengembalikan fungsi usus.
9. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik (Doenges, 2001).
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan defisit keperawatan tidak terjadi.
Kriteria Hasil :
a. Klien mendemonstrasikan teknik-teknik untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri.
b.Klien mengidentifikasi / menggunakan sumber-sumber yang tersedia.
Intervensi :
a. Pastikan berat / durasi ketidaknyamanan
Rasional : Nyeri dapat mempengaruhi respons emosi dan perilaku, sehingga klien mungkin tidak mampu berfokus pada perawatan diri sampai kebutuhan fisik.
b. Tentukan tipe-tipe anestesia
Rasional : Klien yang telah menjalani anestesia spinal dapat diarahkan untuk berbaring datar.
c. Ubah posisi klien setiap 1-2 jam
Rasional : Membantu mencegah komplikasi bedah seperti flebitis.
d. Berikan bantuan sesuai kebutuhan (perawatan mulut, mandi, gosokan punggung dan perawatan perineal)
Rasional : Memperbaiki harga diri, meningkatkan perasaan kesejahteraan.
e. Berikan pilihan bila mungkin (jadwal mandi, jarak selama ambulasi)
Rasional : Mengizinkan beberapa otonomi meskipun tergantung pada bantuan profesional.
f. Kolaborasi pemberian analgesik sesuai indikasi
Rasional :Menurunkan ketidaknyamanan, yang dapat mempengaruhi kemampuan untuk melaksanakan perawatan diri. 10. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai perubahan
fisiologis, periode pemulihan, perawatan bayi dan kebutuhan perawatan bayi berhubungan dengan kurang pemajanan/mengingat, kesalahan interpretasi, tidak menggenal sumber- sumber data. (Doenges, 2001)
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan klien mengerti tentang perubahan fisiologis, periode pemulihan, perawatan diri dan kebutuhan perawatan diri.
Kriteria Hasil : Klien mengungkapkan pemahaman tentang perubahan fisiologis, kebutuhan-kebutuhan bayi, hasil yang diharapkan.
Intervensi :
Kaji kesiapan dan motivasi klien untuk belajar
Rasional :Penyuluhan diberikan untuk membantu mengembangkan pertumbuhan bayi, maturasi dan kompetensi.
a. Kaji keadaan bayi
Rasional : bayi merasa nyaman dan terhindar dari penyakit.
b. Berikan informasi tentang perubahan fisiologis dan psikologis yang normal.
Rasional : Membantu klien mengenali perubahan normal dari respon respon yang abnormal.
c. Diskusikan program latihan yang tepat, sesuai ketentuan.
Rasional : Program latihan dapat membantu tonus otot-otot, meningkatkan sirkulasi, menghasilkan gambaran keseimbangan tubuh dan meningkatkan perasaan sejahtera.
d. Demonstrasikan teknik-teknik perawatan bayi
Rasional : Membantu orang tua dalam penguasaan tugas-tugas baru.