TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Nefrolitotomi Perkutan (PCNL)
2.1.2. Intraoperasi PCNL
Dalam melakukan teknik intraoperasi PCNL terdiri dari beberapa tahapan:
a. Penempatan kateter uretral retrograd
· Adanya oklusi pada sistem pelvikalises renal menyebabkan hidronefrosis artifisial memudahkan pungsi dan mencegah terjadinya dislokasi bagian batu ke ureter selama prosedur
· Pasien ditempatkan pada posisi litotomi. Pemasangan kateter uretra dengan balon (5-7 Fr) ditempatkan secara retrograd oleh sistouretroskopi.
Pyelografi retrograd dilakukan untuk mengkonfirmasi apakah kateter balon sudah ditempatkan pada tempat yang benar. Isi balon dengan air steril dan lakukan traksi (dengan panduan X-Ray).
· Bila terjadi masalah dalam penempatan kateter balon, dapat digunakan kateter tanpa balon di pelvis renal (penempatannya lebih mudah namun dengan resiko tinggi terjadinya pengeluaran batu). Distensi dari sistem pelvikalises dalam kasus ini terjadi karena irigasi cairan.
· Kateter Folley dimasukkan dan kateter uretral dilekatkan (plester atau ligasi). Hubungkan kateter dengan urine bag dan kateter uretera dilekatkan untuk mengirigasi cairan, dengan ketinggian kira-kira satu meter di atas pasien. Irigasi dimulai.
· Pengisian dilakukan untuk menyebabkan terjadinya hidronefrosis yang membantu tindakan pungsi. (Tip: bila gagal dalam mendistensi PCS, isi dengan cairan melalui syringe)
b. Tahap 2 Akses Perkutaneus
· Pasien diatur dalam posisi prone dengan diberikan tambahan pada perut, dada dan siku pasien.
Gambar 2.5. Posisi Pasien dan Padding
· Akses secara anatomi untuk pungsi ginjal: kranial, inferior kosta ke 12;
kaudal, krista iliaka; medial, otot-otot paravertebral; lateral, linea aksilaris posterior (dinding perut lateral)
Fungsi perkutan untuk mendapatkan akses ke ginjal dapat dilakukan dengan bantuan kontrol ultrasonografi, fluoroskopi, atau CT-scan. Setelah pasien diposisikan tengkurap, kontras dimasukkan melalui ureter kateter sampai mengisi sistem pelviokalises. Fluoroskopi diposisikan dalam sudut 25-30o dari vertikal pada posisi aksial.
Dilakukan insisi kecil pada tempat pungsi. Pungsi dapat dilakukan melalui kaliks superior, media, maupun inferior menggunakan jarum 18G yang diposisikan sehingga target pungsi ujung jarum dan pangkal jarum berada dalam posisi segaris.
Kedalaman pungsi dikontrol menggunakan fluoroskopi dalam posisi AP (anteroposterior), ketika jarum mencapai kaliks target dan obturator dilepas maka urin akan keluar dari jarum. Bila urin tidak keluar
14
maka dapat dimasukkan kontras untuk menilai posisi pungsi apakah tepat masuk ke dalam sistem pelviokalises (Nugroho et al, 2011).
Lokasi batu menjadi pertimbangan dalam menentukan letak pungsi ginjal. Adapun beberapa pertimbangan anatomis secara umum menjadi pedoman dalam melakukan pungsi ginjal, yaitu kaliks posterior lebih dipilih karena biasanya berada pada Brodel’s line, pungsi harus searah dengan infundibulum untuk mencegah perlukaan terhadap pembuluh darah serta memudahkan akses dan manuver nefroskop saat memecahkan batu. Pungsi sebaiknya dilakukan dengan pendekatan di bawah iga 12 untuk mengurangi risiko komplikasi terhadap pleura, bila pungsi supra kosta diperlukan maka hendaknya dilakukan pungsi saat paru ekspirasi penuh. Tujuan dari keseluruhan akses adalah dapat mengangkat batu terbesar dengan nefroskop yang rigid. Untuk batu kaliks biasanya pungsi diarahkan langsung pada kaliks yang bersangkutan kecuali pada anterior kaliks, mengingat sudut yang tajam antara kaliks anterior terhadap pelvis sehingga batu kaliks anterior biasanya diraih melalui kaliks posterior dengan fleksibel nefroskop.
· USG dilakukan untuk menggambarkan sistem pelvikalises dan memastikan lokasi dari kalises
· Alternatif yang dapat dilakukan dengan menggunakan C-arm untuk mengakses sistem pelvikalises
· Keuntungan melakukan pungsi kalises bawah
· Fragmen batu dapat dikeluarkan dari kaliks bawah
· Kaliks dan infundibulum memberikan aksis yang menguntungkan untuk melewati nefroskop rigid ke pelvis
· Guidewire ditempatkan pada pelvis renal atau bahkan ke kaliks atas bila memungkinkan.
· Masukkan guiding rod secara koaksial ke guidewire untuk menghindari kusut pada guidewire
· Dilatasi dengan bantuan pemandu radiografik untuk menghindari perforasi pelvis renal.
Dilatasi dilakukan dengan pergerakan berputar (twist) 80%, mendorong 20% sampai ukuran 30F, dan meninggalkan sheath 34F.
Dilator metal terbuat dari bahan stainless steel dan berbentuk seperti antena radio. Dilator jenis rigid bagus digunakan untuk pasien-pasien dengan riwayat operasi ginjal karena biasanya terdapat jaringan fibrotik perirenal. Kerugiannya adalah sulit untuk mengontrol tekanan saat melakukan dilatasi yang dapat menyebabkan perforasi renal pelvis renalis. Dilator fasial terbuat dari bahan teflon. Selain dapat digunakan pada jaringan yang mengalami fibrosis, keuntungan dari dilator ini adalah lebih stabil dan aman.
16
Kerugian dari sistem ini adalah ketergantungan integritasnya dengan guide wire dan ujung tip dilator, sehingga berisiko menyebabkan perforasi pelvis renalis. Dilator malleable (Amplatz) ditemukan oleh Kurt Amplatz pada tahun 1982. Dilator ini memperbaiki kelemahan dilator fasial. Keuntungan dari dilator ini adalah tingkat stabilitas yang tinggi saat melakukan dilatasi. Komplikasi yang dapat terjadi pada dilator malleable antara lain perforasi sistem pelviokalises, perdarahan,
ekstravasasi urin, dan trauma kapsul renalis. Penggunaan dilator balon mengurangi risiko komplikasi yang disebabkan oleh dilator-dilator lainnya.
Gambar 2.7. Guide Wire
· Terakhir, perhatikan sarung nefroskopi yang masuk ke pelvis renal, hati-hati resiko perforasi.
c. Tahap 3 Manajemen Batu
· Nefroskopi didekatkan dan lakukan inspeksi sistem pelvis renal
· Inisial guide wire lepas dan sistem litotripsi dilakukan
· Secara instan lakukan irigasi pada sistem pengumpulan dengan irigasi cairan isotonik untuk meningkatkan visibilitas.
· Litotriptor ultrasonik direkomendasikan dengan keuntungan efek penghisapan yang dapat membuat pandangan lebih jelas dan meminimalisir pergerakan batu.
· Alternatif, laser (batu yang lebih kecil) dapat digunakan, fragmen baru dapat dikeluarkan dengan pemegang batu.
· Hindari pengaruh dari nefroskopi yang rigid untuk menghindari terjadinya ruptur atau perdarahan.
· Setelah litotripsi selesai, guidewire dimasukkan kembali ke dalam pelvis renal.
· Tempatkan nefroskop pada kaliks inferior dan lakukan pyelografi untuk mengeluarkan sisa fragmen batu ketidaksengajaan dalam ruptur sistem pelvikalises. Nefroskop dikeluarkan dan balon nefrostopi berukuran 20Fr ditempatkan melakui bantuan guidewire menuju pelvis renal. Dengan bantuan X-Ray, balon yang telah diisi ditempatkan pada renal pelvis atau superior kaliks.
· Putar tubuh pasien menjadi posisi supine dan keluarkan kateter uretra.
Namun tetap tinggalkan saja Folley kateter untuk lebih mudah mengidentifikasi perdarahan.
18
Gambar 2.8. Ekstraksi Batu