HASIL PENELITIAN
4.5. Perbedaan Kadar Elektrolit terhadap tindakan PNCL
Tabel 4.7. Perbedaan Natrium terhadap Tindakan PCNL
Tindakan Kadar Natrium Perbedaan Rerata Nilai p Sebelum Setelah
Pada tabel 4.7 diatas, diketahui perbedaan kadar natrium sebelum dan setelah tindakan yang di bandingankan dengan tindakan PCNL kanan atau kiri.
Pada PCNL kanan didapatkan perbedaaan rerata kadar natrium adalah 2,0 dengan IK 95% -1,47-5,47 sehingga mendapatkan nilai p>0,05 yang berarti bahwa tidak ada hubungan yang signifikan secara statistic. Tindakan PCNL sebelah kiri juga dilakukan perbandingan yang menghasilkan nilai perbedaan rerata adalah 1,22 dengan IK 95% -0,38-2,83 yang memiliki nilai p>0,05 sehingga secara statistik tidak terdapat perbedaan yang bermakna. Sehingga kadar natrium tidak memiliki perbedaan dengan tindakan PCNL baik kanan atau kiri.
Tabel 4.8. Perbedaan Kalium terhadap Tindakan PCNL
Tindakan Kadar Kalium Perbedaan Rerata Nilai p Sebelum Setelah setelah tindakan yang di bandingkan dengan tindakan PCNL kanan atau kiri. Pada PCNL kanan didapatkan perbedaaan rerata kadar kalium adalah 0,11 dengan IK
95% -0,81-0,31 sehingga mendapatkan nilai p>0,05 yang berarti bahwa tidak ada hubungan yang signifikan secara statistik. Tindakan PCNL sebelah kiri juga dilakukan perbandingan yang menghasilkan nilai perbedaan rerata adalah 0,22 dengan IK 95% -0,94-0,54 yang memiliki nilai p>0,05 sehingga secara statistik tidak terdapat perbedaan yang bermakna. Sehingga kadar kalium tidak memiliki perbedaan dengan tindakan PCNL baik kanan atau kiri.
44
Tabel 4.9. Perbedaan Klorida terhadap Tindakan PCNL
Tindakan Kadar Klorida Perbedaan Rerata Nilai p Sebelum Setelah setelah tindakan yang di bandingkan dengan tindakan PCNL kanan atau kiri. Pada PCNL kanan didapatkan perbedaaan rerata kadar klorida adalah 0,55 dengan IK
95% -0,15-1,25 sehingga mendapatkan nilai p>0,05 yang berarti bahwa tidak terdapat hubungan yang signifikan secara statistik. Tindakan PCNL sebelah kiri juga dilakukan perbandingan yang menghasilkan nilai perbedaan rerata adalah 0,037 dengan IK 95% -0,388-2,83 yang memiliki nilai p>0,05 sehingga secara statistik tidak terdapat perbedaan yang bermakna. Sehingga kadar klorida memiliki perbedaan dengan tindakan PCNL baik kanan ataupun kiri yang secara statistik bermakna.
PEMBAHASAN
Batu saluran kemih merupakan permasalahan yang sering dijumpai, dimana jenis yang dijumpai salah satunya adalah batu pelviokalises atau batu ginjal (Burrows et al, 2017). Dalam penanganan batu ginjal terdapat beberapa tindakan yang dapat dipilih, dengan klasifikasinya salah satunya adalah nefrolitotomi perkutan (PCNL) (Khoshrang et al 2012). Dalam penatalaksanaannya, digunakan cairan irigasi agar mempermudah melakukan tusukan dan mencegah pecahan batu masuk ke ureter, namun hal ini memiliki resiko terjadinya penyerapan cairan ke intravaskular sehingga dapat mengganggu elektrolit, hemodinamik serta perubahan metabolik pada pasien PCNL (Mathew, et al 2019, Kroshrang, et al 2012).
Pada saat dilakukan PCNL, absorpsi cairan irigasi ke sistemik dapat terjadi ketika terdapat ektravasasi cairan yang disebabkan oleh rupturnya dinding pelvikokaliks ginjal. Kerusakan pada sistem pengumpul renal terjadi pada 8%
pasien, menyebabkan ekstravasasi dan absorpsi cairan irigasi yang menuju ke ketidakseimbangan elektrolit, perubahan status mental, dan kelebihan volume intravaskular. Penurunan drainase cairan irigasi, parameter hemodinamik abnormal, dan visualisasi lemak perinefrik langsung mengindikasikan kerusakan sistem pengumpul renal (Malik dan Wadhwa, 2016). Absorpsi juga dapat terjadi melalui pembuluh yang terbuka saat dilatasi traktus dan pada ginjal saat disintegrasi batu. Jalur lain untuk absorpsi cairan yang masif dan cepat yaitu bocornya cairan ke ruang peritoneal. Oleh karena diatermi jarang digunakan saat
46
PCNL, cairan irigasi selalu merupakan saline dan tidak pernah air suling. Hal ini
mencegah ketidakseimbangan elektrolit, terutama hiponatremia, pada keadaan adanya absorpsi cairan dimana kadang dapat ditemukan saat TURP (Kukreja et al 2002).
Dalam penelitian ini didapatkan berbagai karakteristik dari sampel yang diolah, dari total 47 pasien yang diuji terdapat 26 (55,3%) pasien berjenis kelamin laki-laki dan 21 (44,7%) pasien adalah perempuan. Hal yang sama juga ditemukan pada studi yang dilakukan Sekar et al (2018), kebanyakan subjeknya merupakan laki-laki (n=25, 62.50%) diikuti perempuan (n=15, 37.50%). Berdasarkan lokasi ginjal yang dilakukan PCNL, 20 (42.6%) merupakan ginjal kanan dan 27 (57.4%) merupakan ginjal kiri. Sebaliknya, pada studi yang dilakukan Hossain et al (2013) dengan 142 unit ginjal, PCNL dilakukan pada 85 ginjal kanan dan 57 ginjal kiri.
Kadar elektrolit dalam tubuh dalam penelitian ini dilakukan pemeriksaan pada natrium, kalium dan klorida sebelum dan setelah tindakan PCNL. Pada hasil penelitian, kadar natrium secara umum ditemukan adanya perubahan dimana sebelum dilakukan tindakan PCNL didapatkan hasil mean Natrium adalah 135,72 +5,97 dan setelah tindakan ditemukan mean Natrium 134,17 + 4,42. Pada penelitian Kroshrang (2012) juga ditemukan pada kadar natrium sebelum dilakukan tindakan adalah 138,65 dan setelah tindakan PCNL adalah 139,8 dengan nilai p adalah 0,211 sehingga juga ditemukan tidak terdapat perbedaan yang signifikan terhadap perubahan kadar natrium pada pasien setelah dilakukan tindakan, sedangkan pada penelitian Saxena (2019) mendapatkan terdapat penurunan yang secara statistik signifikan, dimana kadar natrium awal adalah 139,875 sedangkan hasil akhir adalah 137,725, tetapi walau secara statistik hal ini
bermakna penurunan kadar natrium yang terjadi tidak membutuhkan sebuah tindakan untuk mengkoreksi kadar natrium, hal ini juga di dukung oleh penelitian dari Atici (2001) dan Mohta (2008) dimana hal ini dapat terjadi karena terdapat intervensi pada ginjal serta irigasi yang terus menerus pada organ vital yakni ginjal. Hal yang sama juga dijumpai pada studi Sekar et al (2018) dimana terdapat perbedaan kadar Natrium antara periode pre-operatif (mean-140.60, SD-3.03), intra-operatif (mean-141.00, SD-1.28) and post-operatif (mean138.85, SD-3.26) dengan nilai p < 0.05 dengan ANOVA 2 faktor tanpa tes replikasi.
Pada studi Purkait et al (2016), kadar Natrium saat periode pre dan post operatif merupakan yang mengalami banyak perubahan. Pada 6 pasien di kelompok yang menggunakan air suling untuk irigasi, kadar Natrium berada di bawah 130 mEq/dL. Variasi kadar Kalium saat 1 dan 24 jam post operatif tidak signifikan pada kelompok yang menggunakan air suling maupun larutan saline untuk irigasi. Pasien dengan gagal ginjal rentan terhadap ketidakseimbangan hemodinamik dan elektrolit saat periode perioperative. Glisin telah dihubungkan dengan hiponetremia saat PCNL dan untuk alasan yang sama larutan saline telah direkomendasikan oleh beberapa penulis. Jumlah cairan yang diserap dan kadar ketidakseimbangan elektrolit pada PCNL telah dipelajari. Satu penelitian menunjukkan sekitar 696,7 ml cairan irigasi diserap setelah PCNL. Juga angka absorpsi bergantung pada durasi prosedur pada kasus tanpa komplikasi. Pada pasien dengan gagal ginjal, oleh karena kebocoran vaskular abnormal, kelainan hematologi dan edema jaringan, peningkatan absorpsi cairan ke dalam sirkulasi sistemik merupakan probabilitas yang lebih tinggi. Terdapat hiponatremia signifikan pada 5 pasien di kelompok yang menggunakan air suling untuk irigasi.
48
Penurunan kadar elektrolit terjadi paling umum saat periode postoperatif ≤ 1 jam.
Air suling berhubungan dengan kejadian hiponatremia pada pasien gagal ginjal.
Kadar Kalium mengalami perubahan saat irigasi dengan air suling daripada larutan saline. Larutan saline aman untuk PCNL pada gagal ginjal dan sebaiknya direkomendasikan untuk tujuan ini (Purkait et al 2016).
Sedangkan kadar Kalium menurut Saxena bahwa kadar kalium secara statistik tidak banyak berubah dan tidak bermakna dimana dlam penelitiannya kadar kalium berubah dari 4,34 menjadi 4,28 dengan nilai p adalah 0,559. Hal ini serupa dengan penelitian ini ditemukan kadar Kalium tidak berubah secara signifikan, dimana nilai rerata Kalium sebelum tindakan adalah 3,79 + 0,76 sedangkan setelah tindakan 3,61 + 0,57 sehingga secara umum perubahan kadar kalium tidak dipengaruhi secara signifikan oleh irigasi cairan pada tindakan PCNL. Kadar klorida dalam tubuh juga tidak mengalami perubahan yang
signifikan pada penelitian ini, sebelum tindakan nilai rerata klorida adalah 103,74 + 3,37 sedangkan setelah tindakan adalah 103,49 + 3,24, dimana tidak terdapat perubahan yang signifikan dalam kadar klorida. Hasil penelitian ini sejalan dengan studi yang dilakukan Kukreja et al (2002) yaitu tidak ada pasien yang memiliki bukti klinis atau biokimiawi bahwa terjadi ketidakseimbangan elektrolit intraoperative atau postoperative. Pada studi yang dilakukan Sekar et al (2018), tidak terdapat perbedaan kadar Kalium signifikan antara periode pre-operatif (mean-4.08, SD-0.34), intra-operatif (mean-4.04, SD-0.20) and post-operatif (mean-4.34, SD-0.33) dengan nilai p > 0.05 dengan ANOVA 2 faktor tanpa tes replikasi namun terdapat perbedaan kadar Klorida antara periode pre-operatif (mean-104.45, SD-5.07), intra-operatif (mean-106.08, SD-4.46) and post-operatif
(mean106.56, SD-1.74) dengan nilai p < 0.05 dengan ANOVA 2 faktor tanpa tes replikasi. Hal ini mengindikasikan ketika larutan saline normal digunakan sebagai cairan irigasi pada PCNL, terdapat kecenderungan terjadinya hiperkloremia post operatif (Sekar GA, 2018).
Durasi tindakan juga dilakukan penghitungan, agar bisa membedakan dampak akan elektrolit tubuh terhadap lama operasi PCNL yang menggunakan irigasi cairan, pada penelitian ini terdapat 19 (40,4%) pasien yang menjalani PCNL kurang dari 2 jam sedangkan tindakan yang lebih dari 2 jam ditemukan
pada 28 (59,6%) pasien. Pada studi yang dilakukan Hossain et al, durasi operasi berkisar antara 60-180 menit, dengan rata-rata 90.83±29,13 menit. Desai et al menunjukkan durasi operasi median yaitu 65 menit pada kasus non staghorn dan 100 menit pada kasus batu staghorn. Netto et al melakukan penelitian pada tahun 2005 dimana rata-rata durasi operasi yaitu 139,1 menit untuk PCNL traktus tunggal dan 134,9 menit untuk kelompok akses multipel. Tidak ada perbedaan signifikan antara kelompok-kelompok tersebut. Gupta et al menemukan durasi operasi yaitu 45-180 menit (rata-rata 80,2 menit). Kurtulus et al melaporkan durasi operasi rata-rata yaitu 2,3 jam. Muslumanoglu et al pada tahun 2006 mengobservasi durasi operasi rata-rata yaitu 87,8±32,5 menit pada studi prospektif. Aron et al memaparkan data dimana mereka menemukan durasi operasi rata-rata yaitu 146 menit. Liatsikos et al pada tahun 2005 menemukan durasi operasi rata-rata pada studi mereka yaitu 110 menit.
Pada tindakan yang membutuhkan waktu kurang dari 2 jam dilakukan analisis terhadap perubahan elektrolit tubuh, dimana ditemukan kadar Natrium sebelum dan stelah tindakan adalah 135,91+ 5,87 dan 134,00+ 5,32 dimana
50
terdapat perbedaan rerata 1,90 dengan nilai p adalah 0,064, sedangkan kadar Kalium sebelum tindakan ditemukan 4,08±0,80 dan sesudah tindakan 3,60±0,16 dengan perbedaan rerata adalah 0,47 dengan nilai p 0,144 dan klorida pada sebelum tindakan ditemukan 102,36±2,33 serta setelah tindakan PCNL kurang dari 2 jam didapatkan hasil 101,91±1,64 dengan rerata perbedaan 0,45 yang menghasilkan nilai p 0,395. Berdasarkan hasil 3 komponen elektrolit tersebut tidak ditemukan nilai p >0,05 sehingga hal ini bermakna bahwa tidak adanya perbedaan yang bermakna secara statistik terhadap perubahan elektrolit dalam tindakan PCNL yang menggunakan irigasi cairan dengan durasi tindakan kurang dari 2 jam.
Tindakan PCNL juga diteliti yang membutuhkan waktu lebih dari 2 jam.
Dalam penelitian ini ditemukan bahwa kadar dari Natrium sebelum tindakan adalah 135,67±6,09 dan pada setelah tindakan lebih dari 2 jam ditemukan 134,22±4,19 dengan nilai p adalah 0,178. Sedangkan pada kadar Kalium ditemukan 3,70±0,74 pada sebelum tindakan dan 3,61±0,59 dengan perbedaan rerata 0,08 dengan nilai p yang >0,05. Sedangkan pada klorida sebelum tindakan ditemukan 104,17±3,5 dan setelah tindakan 103,97±3,46 dengan nilai p adalah 0,414 sehingga secara umum disimpulkan bahwa dengan tindakan yang lebih dari 2 jam juga tidak ditemukan secara statistik bermakna antara tindakan PCNL dengan perubahan kadar elektrolit.
Pada penelitian ini terdapat pembagian terhadap durasi dilakukannya PCNL yakni dibatasi 2 jam, dalam hal ini ditemukan bahwa tidak ditemukan adanya perbedaan yang secara statistik signifikan antara penurunan kadar elektrolit dalam tubuh setelah di lakukan PCNL baik kurang dari 2 jam hingga
lebih dari 2 jam. Sehingga walaupun dengan tindakan PCNL yang menggunakan irigasi dapat mengganggu keseimbangan elektrolit dalam tubuh tetapi hal ini tidak secara signifikan sesuai dengan yang ditemukan pada penelitian ini, dimana perbedaan ini tidak bermakna secara signifikan secara statistik.
Namun menurut Guzelburc et al dalam studinya, peningkatan jumlah cairan irigasi yang digunakan dan lamanya operasi meningkatkan absorpsi pada PCNL. Penggunaan cairan irigasi >9L merupakan batas nilai untuk terjadinya
peningkatan absorpsi pada PCNL. Yang paling mungkin, saat PCNL, peningkatan absorpsi cairan yang disebabkan peningkatan durasi operasi dan jumlah cairan irigasi setelah ambang batas terjadi melalui pembuluh (Guzelburc et al 2016).
Nilai elektrolit yang didapatkan dibandingkan dengan jenis kelamin pada pasien, pada penelitian ini didapatkan bahwa tidak ada hubungan yang bermakna secara statistik terkait nilai elektrolit dengan jenis kelamin dimana pada laki-laki ditemukan kadar natrium sebelum tindakan adalah 137,00+6,46 mEq/L dan setelah tindakan ditemukan 135,08+4,05 mEq/L dengan nilai p adalah 0.112, nilai kalium ditemukan pada sebelum tindakan adalah 3,831+0,80 mEq/L dan setelah tindakan ditemukan 3,735+0,68 mEq/L dengan rerata 0,096 sehingga nilai p adalah 0,458, sedangkan nilai klorida pada laki-laki sebelum tindakan adalah 103,85+3,68 mEq/L dan setelah tindakan adalah 103,42+3,68 mEq/L dengan nilai p>0,05. Hal ini juga sejalan dengan perempuan dimana masing-masing nilai elektrolit yang didapatkan adalah pada natrium sebelum tindakan 134,14+5,01 mEq/L dan setelah tindakan adalah 133.05+4,69 mEq/L dengan nilai p adalah 0,366, kadar kalium sebelum tindakan yakni 3,75+0,74 mEq/L dan setelah tindakan adalah 3,47+0,38 mEq/L dengan nilai p adalah 0,871, sedangkan pada
52
klorida ditemukan bahwa sebelum tindakan 103,62+3,04 mEq/L dan setelah tindakan 103,57+3,23 mEq/L dengan nilai p>0,05. Sehingga memang secara umum tidak ditemukan adanya perbedaan antara kadar elektrolit yang dipengaruhi oleh jenis kelamin.
Pada penelitian ini juga dilihat terkait hubungan antara kadar elektrolit yang dipengaruhi dengan bagian ginjal yang dilakukan PCNL, pada PCNL yang di lakukan sebelah kanan, kadar natrium ditemukan sebelum tindakan adalah 136,55+6,5 mEq/L dan setelah tindakan adalah 134,55+5,14 mEq/L dengan nilai p adalah 0,243, pada kalium ditemukan nilai sebelum tindakan adalah 3,61+0,71 mEq/L dan setelah tindakan adalah 3,50+0,54 mEq/L dengan nilai p>0,05 sedangkan kadar klorida sebelum tindakan adalah 103,95+3,22 mEq/L dan nilai setelah tindakan adalah 103,40+3,10 mEq/L dengan nilai p adalah 0,118. Pada lokasi PNCL sebelah kiri ditemukan kadar natrium sebelum tindakan adalah 135,11+5,6 mEq/L dan setelah tindakan adalah 133,89+3,88 mEq/L dengan nilai p adalah 0,131 dan pada kadar kalium ditemukan nilainya adalah 3,93+0,79 mEq/L dan setelah tindakan kadar kalium adalah 3,70+0,59 mEq/L dengan nilai rerata adalah 0,22 dan didapatkan nilai p>0,05, sedangkan kadar klorida sebelum tindakan adalah 103,59+3,54 mEq/L sedangkan setelah tindakan didapatkan nilai 103,56+3,40 mEq/L dengan nilai p adalah 0,131 sehingga dapat disimpulkan bahwa tidak terdapat perbedaan yang bermakna secara statistik antara kadar elektrolit dengan lokasi dilakukannya PCNL. Sehingga pada penelitian ini tidak ditemukan adanya perbedaan yang bermakna antara kadar nilai elektrolit sebelum dan setelah tindakan dilakukannya PCNL.