BAB VI BENTUK DOKUM EN PENAW ARAN
JAM INAN PENAW ARAN
No. ____________________
Yang ber tanda tangan dibaw ah ini: __________________________________ dalam jabatan selaku _______________________________________________ dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ______________[nama bank] ber kedudukan di _________________________________________ [alamat]
untuk selanjutnya disebut: PENJAM IN,
dengan ini menyatakan akan membayar kepada:
Nama : ________________________[Nama Anggota Panitia Pengadaan Bar ang/ Jasa)
Alamat : ______________________________________________ selanjutnya disebut: PENERIM A JAM INAN
sejumlah uang Rp _____________________________________
(terbilang _______________________________________________________) sebagai Jaminan Penaw ar an dalam bentuk gar ansi bank, apabila:
Nama : _____________________________ [peser ta pelelangan] Alamat : ______________________________________________ selanjutnya disebut: YANG DIJAM IN
ter nyata sampai batas w aktu yang ditentukan, namun tidak melebihi tanggal batas w aktu ber lakunya Gar ansi Bank ini, lalai/ tidak memenuhi kew ajibannya kepada Penerima Jaminan yaitu:
a. Yang Dijamin menar ik kembali penaw ar annya selama dilaksanakannya pel elangan atau sesudah dinyatakan sebagai pemenang;
b. Yang Dijamin tidak:
1) menyer ahkan Jaminan Pelaksanaan setelah ditunjuk sebagai pemenang; 2) menandatangani Kontr ak; atau
3) hadir dalam klarifikasi dan/ atau ver ifikasi sebagai calon pemenang c. Yang Dijamin ter libat Kor upsi Kolusi dan Nepotisme (KKN);
sebagaimana ditentukan dalam Dokumen Pengadaan yang diikuti oleh Yang Dijamin. Gar ansi Bank ini dikeluar kan dengan ketentuan sebagai ber ikut:
1. Gar ansi Bank berlaku selama __________ (____________) har i kalender , dar i tanggal _____________________ s/ d____________________
2. Tuntutan pencair an atau klaim dapat diajukan secar a ter tulis dengan melampir kan Sur at Per nyataan W anpr estasi dar i pener ima jaminan paling lambat 14 (empat belas) hari kalender setelah tanggal jatuh tempo Gar ansi Bank sebagai Jaminan Penaw ar an sebagaimana ter cantum dalam butir 1.
3. Penjamin akan membayar kepada Pener ima Jaminan sejumlah nilai jaminan ter sebut di atas dalam w aktu paling lambat 14 (empat belas) har i ker ja tanpa syar at setelah mener ima tuntutan pencair an dar i Penerima Jaminan ber dasar Sur at Per nyataan W anpr estasi dar i Pener ima Jaminan mengenai pengenaan sanksi akibat Yang Dijamin cider a janji/ lalai tidak memenuhi kew ajibannya.
4. Penjamin melepaskan hak- hak istimew anya untuk menuntut supaya benda- benda yang diikat sebagai jaminan lebih dahulu disita dan dijual untuk melunasi hutang Yang Dijamin sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1831 Kitab Undang- Undang Hukum Per data.
5. Gar ansi Bank sebagai Jaminan Penaw ar an ini tidak dapat dipindahtangankan atau dijadikan jaminan kepada pihak lain.
6. Segala hal yang mungkin timbul sebagai akibat dar i Gar ansi Bank sebagai Jaminan Penaw ar an ini, masing- masing pihak memilih domisili hukum yang umum dan tetap di Kantor Pengadilan Neger i ________
Dikeluar kan di : _________ Pada tanggal : ___________
[Bank] M aterai Rp.
6.000,-____________ [Nama dan Jabatan]
Untuk keyakinan, pemegang Gar ansi Bank disar ankan untuk mengkonfir masi Garansi ini ke _____[bank]
E. BENTUK JAM INAN PENAW ARAN DARI ASURANSI/ PERUSAHAAN PENJAM INAN
Contoh
[Kop Penerbit Jaminan]
JAM INAN PENAW ARAN
Nomor Jaminan: ____________________ Nilai: _____________
1. Dengan ini dinyatakan, bahw a kami: _____________________[nama], _____________ [alamat] sebagai Penyedia, selanjutnya disebut TERJAM IN, dan _____________________[nama penebit jaminan], _____________ [alamat] , sebagai Penjamin, selanjutnya disebut sebagai PENJAM IN, bertanggung jaw ab dan dengan tegas ter ikat pada [________________[nama Anggota Panitia Pengadaan Bar ang/ Jasa], __________[alamat]
sebagai Pelaksana Pelelangan, selanjutnya disebut PENERIM A JAM INAN atas uang sejumlah Rp ________________(terbilang______________________)
2. M aka kami, TERJAM IN dan PENJAM IN dengan ini mengikatkan dir i untuk melakukan pembayar an jumlah ter sebut di atas dengan baik dan benar bilamana TERJAM IN tidak memenuhi kew ajiban sebagaimana ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan untuk pelaksanaan pelelangan peker jaan
___________________________ yang diselenggar akan oleh PENERIM A JAM INAN. 3. Sur at Jaminan ini ber laku apabila TERJAM IN:
a. menar ik kembali penaw ar annya selama dilaksanakannya pelelangan atau sesudah dinyatakan sebagai pemenang.
b. tidak:
1) menyer ahkan Jaminan Pelaksanaan setelah ditunjuk sebagai pemenang; 2) menandatangani Kontr ak;
3) hadir dalam klarifikasi dan/ atau ver ifikasi sebagai calon pemenang; c. ter libat Kor upsi Kolusi dan Nepotisme (KKN).
4. Sur at Jaminan ini berlaku selama ____ (____________) har i kalender dan efektif mulai dar i tanggal ___________ sampai dengan tanggal__________
5. PENJAM IN akan membayar kepada PENERIM A JAM INAN sejumlah nilai jaminan ter sebut di atas dalam w aktu paling lambat 14 (empat belas) har i ker ja tanpa syar at setelah mener ima tuntutan penagihan secar a ter tulis dar i PENERIM A JAM INAN ber dasar Keputusan PENERIM A JAM INAN mengenai pengenaan sanksi akibat TERJAM IN cider a janji/ w anpr estasi.
6. M enunjuk pada Pasal 1832 KUH Per data dengan ini ditegaskan kembali bahw a PENJAM IN melepaskan hak- hak istimew a untuk menuntut supaya har ta benda TERJAM IN lebih dahulu disita dan dijual guna dapat melunasi hutangnya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1831 KUH Per data.
7. Tuntutan pencair an ter hadap PENJAM IN ber dasar kan Jaminan ini harus sudah diajukan selambat- lambatnya dalam w aktu 30 (tiga puluh) har i kalender sesudah ber akhir nya masa ber laku Jaminan ini.
dikeluar kan di _________________ pada tanggal _________________
TERJAM IN PENJAM IN
M aterai Rp. 6.000,-
__________________ _________________
Nama dan Jabatan Nama dan Jabatan
Untuk keyakinan, pemegang Jaminan disar ankan untuk mengkonfir masi Jaminan ini ke _________[pener bit jaminan]
F. PAKTA INTEGRITAS
[Contoh Pakta Integr itas Badan Usaha Dengan/ Tanpa Kemitr aan] PAKTA INTEGRITAS
Saya yang ber tanda tangan di baw ah ini:
Nama : __________[nama w akil sah badan usaha]
No.Identitas : ___________ [dii si dengan no. KTP, SIM atau paspor ]
Jabatan : __________
Ber tindak untuk dan atas nama
: PT/ CV/ Fir ma/ Koper asi/ _____________ [pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
Beker jasama dengan PT/ CV/ Fir ma/ Koper asi ___________ [bagi Badan Usaha yang ber mitr a]
dal am r angka pengadaan Pengadaan M esin Unity Produksi SM KN 3 Kota Jambi Pada Dinas Pendi di kan Pr ovinsi Jambi Tahun Anggar an 2011 , dengan ini menyatakan bahw a: 1. ti dak akan mel akukan pr aktek Kor upsi, Kolusi dan Nepoti sme (KKN);
2. akan mel apor kan kepada APIP Pemda Pr ovinsi Jambi dan/ atau LKPP apabil a mengetahui ada indi kasi KKN di dal am pr oses pengadaan ini;
3. akan mengi kuti pr oses pengadaan secar a ber sih, tr anspar an, dan pr ofesi onal untuk member i kan hasil ker ja ter baik sesuai ketentuan per atur an per undang- undangan; 4. apabil a mel anggar hal - hal yang dinyatakan dal am PAKTA INTEGRITAS ini, ber sedi a
mener ima sanksi admi ni str atif, mener ima sanksi pencantuman dal am Daftar Hi tam, digugat secar a per data dan/ atau dil apor kan secar a pi dana.
__________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] 20____[tahun] [Nama Penyedi a] [tanda tangan], ____________ [nama lengkap]
G. FORM ULIR ISIAN KUALIFIKASI