BAB VI. BENTUK D OKUM EN PENAW ARAN
JAM INAN PENAW ARAN
No. ____________________
Yang ber tanda tangan dibaw ah ini: _________________________________ dalam jabatan selaku ______________________________ dalam hal ini ber tindak untuk dan atas nama ______________[nama bank] ber kedudukan di
_________________________________________ [alamat]
untuk selanjutnya disebut: PENJAM IN
dengan ini menyatakan akan membayar kepada:
Nama : __________________________________ [Pokja ULP]
Alamat : ___________________________________________
selanjutnya disebut: PENERIM A JAM INAN
sejumlah uang Rp _________________________________________
(terbilang ________________________________________________________) dalam bentuk gar ansi bank sebagai Jaminan Penaw ar an atas peker jaan _________________ ber dasar kan Dokumen Pengadaan No. ___________ tanggal _________________, apabila:
Nama : ______________________________ [peserta pelelangan]
Alamat : ______________________________________________
selanjutnya disebut: YANG DIJAM IN
ter nyata sampai batas w aktu yang ditentukan, namun tidak melebihi tanggal batas w aktu ber lakunya Gar ansi Bank ini, lalai/ tidak memenuhi kew ajibannya kepada Penerima Jaminan yaitu:
a. Yang Dijamin menar ik kembali penaw ar annya selama dilaksanakannya pelelangan atau sesudah dinyatakan sebagai pemenang;
b. Yang Dijamin tidak:
1) menyer ahkan Jaminan Pelaksanaan setelah ditunjuk sebagai pemenang;
2) menandatangani Kontr ak; atau
3) hadir dalam klarifikasi dan/ atau ver ifikasi sebagai calon pemenang. c. Yang Dijamin ter libat Kor upsi Kolusi dan Nepotisme (KKN).
sebagaimana ditentukan dalam Dokumen Pengadaan yang diikuti oleh Yang Dijamin.
Gar ansi Bank ini dikeluar kan dengan ketentuan sebagai ber ikut:
1. Ber laku selama __________ (_______) har i kal ender , dar i tanggal _____________ s.d. ____________________
2. Tuntutan pencair an atau klaim dapat diajukan secar a ter tulis dengan melampir kan Sur at Pernyataan W anpr estasi dar i Pener ima Jaminan, paling lambat 14 (empat belas) har i kalender setelah tanggal jatuh tempo Gar ansi Bank sebagaimana ter cantum dalam butir 1.
3. Penjamin akan membayar kepada Pener ima Jaminan sejumlah nilai
jaminan ter sebut di atas dalam w aktu paling lambat 14 (empat belas) har i ker ja tanpa syar at (Unconditional) setelah mener ima tuntutan penagihan dar i Penerima Jaminan ber dasar Keputusan Pener ima Jaminan mengenai pengenaan sanksi akibat Yang Dijamin cider a janji/ lalai/ tidak memenuhi kew ajibannya.
4. Penjamin melepaskan hak- hak istimew anya untuk menuntut supaya
benda- benda yang diikat sebagai jaminan lebih dahulu disita dan dijual untuk melunasi hutang Yang Dijamin sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1831 Kitab Undang- Undang Hukum Per data.
5. Tidak dapat dipindahtangankan atau dijadikan jaminan kepada pihak lain. 6. Segala hal yang mungkin timbul sebagai akibat dar i Gar ansi Bank ini, masing- masing pihak memilih domisili hukum yang umum dan tetap di Kantor Pengadilan Neger i ______________.
Dikeluar kan di: ____________ Pada tanggal : ____________
[Bank]
M ater ai Rp.6000,00 _________________
[Nama dan Jabatan]
Untuk keyakinan, Pemegang Gar ansi Bank disar ankan untuk mengkonfir masi Jaminan ini ke
F. BENTUK JAM INAN PENAW ARAN D ARI ASURANSI/ PERUSAHAAN PENJAM INAN
CONTOH
[Kop Penerbit Jaminan] JAM INAN PENAW ARAN
Nomor Jaminan: ____________________ Nilai: ___________________
1. Dengan ini dinyatakan, bahw a kami: _____________________ [nama], _____________ [alamat] sebagai Peserta, selanjutnya disebut TERJAM IN, dan _____________________ [nama penerbit jaminan], _____________ [alamat] , sebagai Penjamin, selanjutnya disebut sebagai PENJAM IN,
ber tanggung jaw ab dan dengan tegas ter ikat pada
_____________________[nama Pokja ULP], _________________ [alamat]
sebagai Pelaksana Pelelangan, selanjutnya disebut PENERIM A JAM INAN atas uang sejumlah Rp ______________ (terbilang _______________________) 2. M aka kami TERJAM IN dan PENJAM IN dengan i ni mengikatkan diri untuk
melakukan pembayar an jumlah ter sebut di atas dengan baik dan benar bilamana TERJAM IN tidak memenuhi kew ajiban sebagaimana ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan untuk pelaksanaan pelelangan peker jaan __________________ yang diselenggar akan oleh PENERIM A JAM INAN. 3. Sur at Jaminan ini ber laku apabila TERJAM IN:
a. menar ik kembali penaw ar annya selama dilaksanakannya pelelangan atau sesudah dinyatakan sebagai pemenang;
b. tidak:
menyer ahkan Jaminan Pelaksanaan yang diperlukan.
1) menyer ahkan Jaminan Pelaksanaan setelah ditunjuk sebagai
pemenang;
2) menandatangani Kontr ak;
3) hadir dalam klar ifikasi dan/ atau verifikasi kualifikasi dalam hal pelelangan dilakukan dengan Pascakualifikasi.
c. ter libat Kor upsi Kolusi dan Nepotisme (KKN).
4. Sur at Jaminan ini berlaku selama ____ (____________) har i kalender dan efektif mulai dar i tanggal ___________ sampai dengan tanggal __________ 5. PENJAM IN akan membayar kepada PENERIM A JAM INAN sejumlah nilai
jaminan ter sebut di atas dalam w aktu paling lambat 14 (empat belas) har i ker ja tanpa syar at (unconditional) setelah mener ima tuntutan penagihan secar a ter tulis dar i PENERIM A JAM INAN ber dasar Keputusan PENERIM A
JAM INAN mengenai pengenaan sanksi akibat TERJAM IN cider a
janji/ w anpr estasi.
6. M enunjuk pada Pasal 1832 KUH Per data dengan ini ditegaskan kembali bahw a PENJAM IN melepaskan hak- hak istimewa untuk menuntut supaya
har ta benda TERJAM IN lebih dahulu disita dan dijual guna dapat melunasi hutangnya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1831 KUH Per data.
7. Tuntutan pencair an ter hadap PENJAM IN ber dasar kan Jaminan ini har us sudah diajukan selambat- lambatnya dalam w aktu 30 (tiga puluh) har i kalender sesudah ber akhirnya masa ber laku Jaminan ini.
Dikeluar kan di _____________ pada tanggal _______________
TERJAM IN PENJAM IN M ater ai Rp.6000,00
_______________ ________________
[Nama dan Jabatan] [Nama dan Jabatan]
Untuk keyakinan, Pemegang
Jaminan disar ankan untuk
mengkonfir masi Jaminan ini ke
G. PAKTA INTEGRITAS
[Contoh Pakta Integr itas Badan Usaha Dengan Kemi tr aan] PAKTA INTEGRITAS
Kami yang ber tanda tangan di baw ah ini :
1. Nama : __________[nama w akil sah badan usaha]
No.Identi tas : ___________ [dii si dengan no. KTP, SIM atau paspor ]
Jabatan : __________
Ber tindak untuk dan atas nama
: PT/ CV/ Fir ma/ Koper asi/ Kemitr aan________________ ____[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
2. Nama : __________[nama w akil sah badan usaha]
No.Identi tas : ___________ [dii si dengan no. KTP, SIM atau paspor ]
Jabatan : __________
Ber tindak untuk dan atas nama
: PT/ CV/ Fir ma/ Koper asi/ Kemitr aan________________ ____[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
3. ...[dan seter usnya, diisi sesuai dengan jumlah anggota kemitr aan]
dal am r angka pengadaan _________ [i si nama paket] pada ________ [isi sesuai dengan K/ L/ D/ I] dengan ini menyatakan bahw a:
1. ti dak akan mel akukan pr aktek Kor upsi, Kolusi, dan Nepoti sme (KKN);
2. akan mel apor kan kepada pihak yang ber w ajib/ ber w enang apabil a mengetahui ada indikasi KKN dal am pr oses pengadaan ini ;
3. akan mengi kuti pr oses pengadaan secar a ber sih, tr anspar an, dan pr ofesi onal untuk member i kan hasi l ker ja ter baik sesuai ketentuan per atur an per undang- undangan;
4. apabil a mel anggar hal - hal yang di nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS i ni, ber sedi a mener i ma sanksi admi ni str atif, mener ima sanksi pencantuman dal am Daftar Hitam, digugat secar a per data dan/ atau dil apor kan secar a pi dana.
__________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] 20_____[tahun]
[tanda tangan], [tanda tangan], [tanda tangan],
[nama lengkap] [nama l engkap] [nama l engkap] [cantumkan tanda tangan dan nama seti ap anggota Kemitr aan]
H. FORM ULIR ISIAN KUALIFIKASI