TATA(LAKSANA(JANGKA(PANJANG!
5.5. Jenjang(pengendalian(asma!
Pedoman! Nasional! Asma! Anak! tahun! 2015! membagi! derajat! penyakit!asma!anak!berdasarkan!kekerapan!gejala!dan!derajat!kendali.! Setelah!dilakukan!tata!laksana!umum!berupa!penghindaran!pencetus,! klasifikasi! kekerapan! asma! dapat! ditentukan! dalam! waktu! enam! minggu.! Pada! asma! intermiten! tidak! dibutuhkan! tata! laksana! asma! jangka! panjang! sesuai! dengan! jenjang! 1,! sedangkan! pada! asma! persisten!dilakukan!tata!laksana!jangka!panjang!sesuai!dengan!jenjang! 2! sampai! jenjang! 4! kemudian! dievaluasi! secara! berkala! untuk! menaikkan! atau! menurunkan! jenjang! dalam! pemakaian! obat! pengendali!asma.!Diagnosis!derajat!kendali!dibuat!setelah!6!minggu! menjalani! tata! laksana! jangka! panjang! awal! sesuai! klasifikasi! kekerapan.! Pemberian!steroid!inhalasi!sebagai!tata!laksana!asma!jangka! panjang!harus!dipertimbangkan!pada!pasien!asma!dengan!salah!!satu! dari!kriteria!berikut:!mengalami!serangan!asma!pada!2!tahun!terakhir,! penggunaan!obat!pereda!asma! 3!!kali!dalam!satu!minggu,!terbangun! karena!serangan!asma!1!kali!dalam!satu!minggu.! ! ! !
!
Gambar(5.1.(Jenjang!dalam!tata!laksana!asma!jangka!panjang!pada!anak!usia!>5!tahun! ! Keterangan!:! 1. Acuan!awal!penetapan!jenjang!tata!laksana!jangka!panjang! menggunakan!klasifikasi!kekerapan.! 2. Bila!suatu!jenjang!dalam!tata!laksana!sudah!berlangsung!selama!6H! 8! minggu! dan! asma! belum! terkendali,! maka! tata! laksana! naik! jenjang!ke!atasnya!(step(up).!Keterangan! gambar:! ICS! (inhaled( corticosteroids,( steroid! inhalasi);! LTRA! (Leukotriene(Receptor(Antagonist);!SABA!(short(acting(beta(agonist,!agonis!β2!kerja! pendek);!LABA!(long(acting(beta(agonist,!agonis!β2!kerja!panjang)!
3. Bila!suatu!jenjang!dalam!tata!laksana!sudah!berlangsung!selama!8H! 12!minggu!dan!asma!terkendali!penuh,!maka!tata!laksana!turun! jenjang!kebawahnya!(step(down).!
4. Perubahan! jenjang! tata! laksana! harus! memperhatikan! aspekH! aspek!penghindaran,!penyakit!penyerta.!
5. Pada!Jenjang!4,!jika!belum!terkendali,!tata!laksana!ditambahkan! omalizumab.!
!
Pengendalian!asma!senantiasa!dilakukan!berdasarkan!derajat! kendali! asma.! Apabila! asma! belum! terkendali! maka! dilakukan! pemberian! obat! sesuai! jenjang! selanjutnya.! Sebelumnya! perlu! dicermati! apakah! dosis,! cara! pemberian! obat! yang! diberikan! sudah! tepat,! apakah! penghindaran! faktor! pencetus! telah! dilaksanakan! dengan! benar.! Pada! setiap! jenjang! pengendalian,! apabila! terjadi! serangan/eksaserbasi!asma,!pasien!harus!mendapatkan!obat!pereda! asma!yaitu!obat!inhalasi!agonis!β2!kerja!pendek.!
!
Jenjang(1!
Pasien!pada!kondisi!terkendali!penuh!dengan!atau!tanpa!obat! pengendali,!hanya!mengalami!gejala!ringan! 2!!kali/minggu!dan!! di! antara! serangan! pasien! tidak! mengalami! gangguan! tidur! maupun! aktivitas! sehari! hari.! Pada! saat! ini! pasien! hanya! mendapatkan! obat! pereda! berupa! inhalasi! agonis! β2( kerja! pendek! apabila! mengalami! serangan!asma.!Sebagai!alternatif!bisa!diberikan!obat!inhalasi! agonis! β2( kerja! pendek! kombinasi! dengan! ipratropium! bromida,! agonis! β2( kerja!pendek!oral,!atau!teofilin!kerja!pendek!oral.!Pengendalian!asma! dihubungkan! dengan! tingkat! pemakaian! obat! pereda! asma.! Bila! pemakaian!obat!pereda!asma!melebihi!dua!kanister!setiap!bulannya,! menandakan! anak! memerlukan! obat! pengendali! asma.! Pada! tata! laksana! jangka! panjang! jenjang! 1,! 2,! 3,! dan! 4! pemilihan! obat! dinilai! berdasarkan! pengurangan! gejala! asma,! perbaikan! fungsi! paru,! dan! penurunan! frekuensi! eksaserbasi! asma.! Pada! pasien! yang! memiliki! faktor!risiko!dapat!dipertimbangkan!pemberian!steroid!inhalasi!dosis! rendah.!
Jenjang(2!
Pilihan!utama!obat!pengendali!pada!jenjang!ini!adalah!steroid! inhalasi!dosis!rendah,!sedangkan!sebagai!pilihan!lain!dapat!diberikan! antileukotrien! yang! diberikan! pada! pasien! asma! yang! tidak! memungkinkan!menggunakan!steroid!inhalasi!atau!pada!pasien!yang! menderita! asma! disertai! rinitis! alergi.! Teofilin!dan! kromolin! kurang! disarankan! karena! efikasinya! lebih! rendah! dan! lebih! sering! menimbulkan!efek!samping.!
!
Jenjang(3!
Pilihan!utama!pada!jenjang!3!untuk!anak!berusia!diatas!5!tahun! ialah!kombinasi!steroid!dosis!rendahHagonis!β2(kerja!panjang.!Pilihan! lainnya! ialah! dengan! menaikkan! dosis! steroid! inhalasi! pada! dosis! menengah.! Pemberian! melalui! inhalasi! dosis! terukur! dengan! spacer( akan!memperbaiki!deposisi!obat!di!paru,!mengurangi!impaksi!obat!di! orofaring! dan! mengurangi! efek! sistemik.! Selain! itu! dapat! diberikan! kombinasi!steroid!inhalasi!dosis!rendahHantileukotrien!atau!kombinasi! steroid!inhalasi!dosis!rendahHteofilin!lepas!lambat.!
!
Jenjang(4!
Pasien!asma!yang!tidak!berhasil!dikendalikan!pada!jenjang!3! sebaiknya! dirujuk! kepada! dokter! spesialis! respirologi! anak! untuk! pemeriksaan! lebih! lanjut.! Pada! saat! ini! pasien! asma! dikategorikan! sebagai! asma! sulit! (difficult–to3treat( asthma).! Pilihan! pertama! pada! jenjang!4!ialah!kombinasi!steroid!inhalasi!dosis!menengahHagonis!β2( kerja!panjang.!Menaikkan!dosis!steroid!inhalasi!dari!dosis!sedang!ke! dosis!tinggi!hanya!memberikan!sedikit!perbaikan.!Keputusan!ini!dapat! dilaksanakan!setelah!pemberian!steroid!inhalasi!dosis!sedangHagonis! β2! kerja! panjang! diberikan! selama! 6H8! minggu.! Pilihan! lain! pada! jenjang!4! ialah! kombinasi! steroid! inhalasi! dosis! tinggiHantileukotrin! atau! kombinasi! steroid! inhalasi! dosis! tinggiHteofilin! lepas! lambat.! Pada! jenjang! ini! dapat! dipertimbangkan! penambahan! antiH imunoglobulin! E! (omalizumab)! yang! dapat! memperbaiki! pengendalian!asma!yang!disebabkan!karena!alergi.!
Jenjang(5! Semua!pasien!yang!mencapai!jenjang!ini!harus!dirujuk!dokter!spesialis! respirologi!anak!untuk!pemeriksaan!dan!tata!laksana!lebih!lanjut,!oleh! karena!itu!tata!laksana!pada!jenjang!ini!tidak!dituliskan!dalam!gambar.! Pada!jenjang!ini!mulai!dipertimbangkan!pemberian!steroid!oral,!oleh! karena!itu!pasien!harus!dijelaskan!tentang!kemungkinan!efek!samping! yang!timbul!akibat!pemberian!steroid!oral!jangka!panjang!dan!berbagai! alternatif!pilihan!pengobatan.!
Pengendalian! asma! harus! dimonitor! teratur! tergantung! kondisi!pasien,!derajat!asma,!dan!penyakit!lain!yang!menyertai!asma.! Pada! umumnya! pasien! dimonitor! setiap! bulan! dan! pencapaian! perbaikan!setelah!3!bulan.!Selain!jenis!obat,!dosis!obat,!cara!pemberian! obat! dan! kepatuhan,! pasien! asma! senantiasa! perlu! dipantau! bagaimana!upaya!penghindaran!faktor!pencetus!dan!adanya!penyakit! penyerta!asma.!Penurunan!dosis!steroid!dipertimbangkan!setiap!8H12! minggu!dengan!penurunan!dosis!sebesar!25H50%.! !
!
Daftar(Bacaan!(
1. The!Global!Initiative!for!Asthma!(GINA).!Global!strategy!for!asthma! m anagem ent! and! prevention! 2014! .! Diunduh! dari:! www.ginasthma.org.!2. FitzFerald! M.! Global! strategy! for! asthma! management! and! prevention!update;!2012.!
3. Barry! PW,! Fouroux! B,! Pederson! S,! O'Callaghan! C.! Nebulizers! in! childhood.!Eur!Respir!Rev.!2000;10:527H!35.!
4. Zar!HJ,!Asmus!MJ,!Weinberg!EG.!A!500Hml!plastic!bottle:!An!effective! spacer! for! children! with! asthma.! Pediatr! Aleergy! Immunol.! 2002;13:217H22.!
5. Zar! HJ,! Streun! S,! Levin! M,! Weinberg! EG,! and! Swingler! GH.! Randomised! controlled! trial! of! the! efficacy! of! a! metered! dose! inhaler!with!bottle!spacer!for!bronchodilator!treatment!in!acute! lower!airway!obstruction.!Arch!Dis!Child.!2007;92:142H6.!
6. Hamasaki!Y,!Kohno!Y,!Ebisawa!M,!Kondo!N,!Nishima!S,!Nishimuta!T,! dkk.!Japanese!guideline!for!childhood!asthma!2014.!Allergol!Inter.! 2014;63:335H56.!
7. Sharek!PJ,!Bergman!DA.!The!effect!of!inhaled!steroids!on!the!linear! growth! of! children! with! asthma:! a! metaHanalysis.! Pediatric.! 2000;106;e8.!
8. Doull!IJM,!Campbell!MJ,!Holgate!ST.!Duration!of!growth!suppresive! effects! of! regular! inhaled! corticosteroids.! Arch! Dis! Child.! 1998;78:172H3.!
9. Society!B.!T..!British!guideline!on!the!management!of!asthma!:!a! national!clinical!guideline.!London:!BMJ!Publishing;!2011.!
! ! ! ! !