TATA(LAKSANA(SERANGAN(ASMA!
6.5. Tahapan(tata(laksana(serangan(asma!
6.5.1. Tata(laksana(di(klinik(atau(Unit(Gawat(Darurat!
• Rontgen!toraks! Pemeriksaan!rontgen!toraks!tidak!rutin!dilakukan!pada!pasien! dengan! serangan! asma.! Pemeriksaan! ini! dipertimbangkan! pada! serangan! berat! atau! jika! dicurigai! terjadi! komplikasi! (misalnya! pneumotoraks)! atau! ada! kondisi! lain! (misalnya! pneumonia! atau! inhalasi! benda! asing)! yang! menyertai! dan/atau! ada! ancaman! henti! napas! yang! tidak! membaik! dengan! terapi.! Kecurigaan! ini! perlu! diperhatikan! pada! anak! yang!disertai!demam,!tidak!ada!riwayat!keluarga!dengan!asma,! dan!wheezing(unilateral.!
!
6.5.1. Tata(laksana(di(klinik(atau(Unit(Gawat(Darurat!
Pasien! asma! yang! datang! dalam! keadaan! serangan! di! UGD,! langsung! dinilai! derajat! serangannya! sesuai! dengan! fasilitas! yang! tersedia.! Dalam! panduan! GINA! ditekankan! bahwa! pemeriksaan! uji! fungsi! paru! (spirometer! atau! peak( flow( meter)! merupakan! bagian! integral! dalam! penilaian! tata! laksana! serangan! asma,! bukan! hanya! evaluasi! klinis.! Akan! tetapi,! penggunaan! alat! tersebut! belum! memasyarakat!di!Indonesia.!
Tata! laksana! awal! pada! pasien! adalah! pemberian! agonis! β2! secara! nebulisasi.( Nebulisasi! serupa! dapat! diulang! dua! kali! dengan! selang!waktu!20!menit.!Pada!pemberian!ketiga,!ipratropium!bromida! ditambahkan! ke! dalam! nebulisasi.! Tata! laksana! awal! ini! dapat! juga! berfungsi!sebagai!penapis,!yaitu!untuk!menentukan!derajat!serangan,! karena! penilaian! derajat! secara! klinis! tidak! selalu! dapat! dilakukan! dengan!cepat!dan!jelas.!
Jika! menurut! penilaian! awal! pasien! datang! dalam! serangan! berat! yang! jelas,! langsung! berikan! nebulisasi! agonis! β2! dikombinasikan! dengan! ipratropium! bromida.! Pasien! dengan! serangan!berat!yang!disertai!dengan!dehidrasi!dan!asidosis!metabolik! mungkin!akan!mengalami!takifilaksis!atau!refrakter,!yaitu!respons!yang! kurang!baik!terhadap!nebulisasi!agonis!β2.!Pasien!seperti!ini!cukup! dinebulisasi! sekali,! kemudian! secepatnya! dirawat! untuk! mendapat! obat!intravena!dan!diatasi!masalah!dehidrasi!dan!asidosisnya.!
Saat! ini! pelaksanaan! terapi! inhalasi! yang! dianjurkan! untuk! asma!adalah!MDI!dibantu!spacer.(Inhaler!dosis!terukur!(metered(dose(
inhaler,!MDI)!merupakan!alat!inhalasi!yang!paling!sulit!penggunaannya!
dibandingkan!dengan!inhaler!bubuk!kering!(dry(powder(inhaler,!DPI)! apalagi! dibandingkan! dengan! nebulizer.! Kesulitan! pemakaian! MDI! utamanya! karena! 2! faktor,! pertama! derasnya! arus! semprotan! akan! menyebabkan! impaksi! dan! sebagian! besar! obat! terdeposisi! di! orofaring.! Kesulitan! kedua! adalah! jurus! (manuever)! pemakaiannya! kompleks! terutama! untuk! anak! kecil! yang! belum! mampu! mengkoordinasikan! hirupHtekanHhirup! panjang.! Kesulitan! ini! dapat! diatasi!dengan!relatif!mudah!yaitu!menggunakan!spacer,!suatu!tabung! yang!memberi!jarak!atau!ruang!(space)!antara!alat!dan!mulut!pasien.!
Ada!2!macam!spacer(yaitu!holding(chamber(yang!mempunyai!2! katup! di! ujung! hirupan,! dan! extension( device( yang! tanpa! katup.! Jika! tersedia,! alat! holding( chamber( lebih! dianjurkan! dibanding! extension(
device,!karena!dapat!mengatasi!kesulitan!pemakaian!MDI!dengan!lebih!
baik.!AntarHmuka!(interface)!spacer(seperti!halnya!alat!nebulizer,!ada! dua!macam!yaitu!mouth(piece(atau!masker.!Jika!anaknya!sudah!mampu! bernapas!lewat!mulut,!mouth(piece(lebih!dianjurkan!karena!obat!yang! terhirup! akan! lebih! banyak! dibanding! memakai! masker.! Jika! spacer( tidak! dapat! atau! sulit! diperoleh,! dapat! dibuat! pengganti! sederhana! menggunakan!botol!atau!gelas!plastik!dengan!volume!sekitar!400!mL! yang!bagian!dasarnya!dilubangi!sesuai!bentuk!dan!ukuran!mouthpiece( alat!MDI.! Cara!pemakaian!MDI!dengan!spacer(sebagai!berikut:! • MDI!dikocok,!lepas!tutupnya! • Pasangkan!mouthpiece(MDI!pada!lubang!spacer!
• Pasang!mouthpiece(spacer((atau!mulut!botol!plastik)!di!mulut! pasien,!atau!letakkan!masker!spacer((atau!mulut!gelas!plastik)! menutupi!hidung!dan!mulut!pasien!
• Tekan!!kanister!!MDI,!!untuk!!memberi!1!!semprotan!!ke!dalam!
spacer!
• Minta! anak! untuk! bernapas! dalam! melalui! antarHmuka! (mouthpiece( atau! masker)! hingga! 6H10! kali,! tergantung! kemampuan!kedalaman!napas!anak.!Jika!bisa!bernapas!dalam! cukup!6!kali.!
• Tunggu! responsnya! dalam! 5H10! menit.! Jika! keluhan! sesak/wheezing(masih!ada,!lakukan!tindakan!serupa!hingga!2H! 4! kali! dengan! selang! waktu! 20! menit! selama! 1! jam! sesuai! respons!yang!ada.!
!
6.5.1.1. Serangan(asma(ringan(sedang!
Pada! pasien! yang! memenuhi! kriteria! gejala! klinis! untuk! serangan!asma!ringan!sedang,!sebagai!tindakan!awal!pasien!diberikan! agonis!β2!kerja!pendek!lewat!nebulisasi!atau!MDI!dengan!spacer,!yang! dapat!diulang!hingga!2!kali!dalam!1!jam,!dengan!pertimbangan!untuk! menambahkan! ipratropium! bromida! pada! nebulisasi! ketiga.! Pasien! diobservasi,! jika! tetap! baik! pasien! dapat! dipulangkan.! Walaupun! mungkin! tidak! diperlukan,! tetapi! untuk! persiapan! keadaan! darurat,! sejak!di!UGD!pasien!yang!diobservasi!sebaiknya!langsung!dipasangkan! jalur!parenteral.!
Pasien!dibekali!dengan!obat!agonis!β2!(hirupan!atau!oral)!yang! diberikan! setiap! 4H6! jam.! Inhalasi! bronkodilator! diberikan! dalam! bentuk!MDI!dengan!spacer(atau!nebulisasi!yang!sama!keefektifannya.! Penambahan!ipratropium!bromida!selain!agonis!β2!dapat!diberikan! apabila! pasien! dapat! diedukasi! untuk! menggunakan! kombinasi! tersebut!pada!serangan!yang!lebih!berat.!Pada!serangan!asma!ringan! sedang! diberikan! steroid! sistemik! (oral)! berupa! prednison! atau! prednisolon!dengan!dosis!1H2!mg/kgBB/hari!selama!3H5!hari,!tanpa!
tappering(off,(maksimal!pemberian!1!kali!dalam!1!bulan.!Pemberian!
steroid! ini! harus! dilakukan! dengan! cermat! untuk! mencegah! pengulangan!lebih!dari!1!kali!per!bulan!dan!pada!saat!penulisan!resep!
tambahkan!keterangan!'do(not(iter'.!Pasien!kemudian!dianjurkan!untuk! kontrol!ke!klinik!rawat!jalan!dalam!waktu!3H5!hari!untuk!direevaluasi! tata! laksananya.! Selain! itu,! jika! sebelum! serangan! pasien! sudah! mendapat!obat!pengendali,!obat!pengendali!dilanjutkan.!
!
6.5.1.2. Serangan(asma(berat!
Pasien!dengan!gejala!dan!tanda!klinis!yang!memenuhi!kriteria! serangan! asma! berat! harus! dirawat! di! ruang! rawat! inap.! Nebulisasi! yang! diberikan! pertama! kali! adalah! agonis! β2! dengan! penambahan! ipratropium!bromida.!Oksigen!2H4!liter!per!menit!diberikan!sejak!awal! termasuk!pada!saat!nebulisasi.Pasang!jalur!parenteral!pada!pasien!dan! lakukan! pemeriksaan! rontgen! toraks.! Steroid! sebaiknya! diberikan! secara!parenteral.!
Apabila!pasien!menunjukkan!gejala!dan!tanda!ancaman(henti(
napas,! pasien! harus! langsung! dirawat! di! ruang! rawat! intensif.!
Pemeriksaan! rontgen! toraks! dilakukan! untuk! mendeteksi! adanya! komplikasi!pneumotoraks!dan/atau!pneumomediastinum.!