BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.4. Kanker Payudara
2.4.1. Definisi Kanker Payudara
Kanker payudara adalah tumor ganas yang menyerang jaringan payudara. Kanker payudara menyebabkan sel dan jaringan payudara berubah bentuk menjadi abnormal dan bertambah banyak secara tidak terkendali (Mardiana, 2009).
2.4.2. Epidemiologi dan Faktor Risiko Kanker Payudara
Banyak faktor risiko yang memodifikasi kemungkinan seorang perempuan
terjangkit kanker ini berhasil diidentifikasi, antara lain (Kumar, et al., 2007) :
a. Variasi geografik
Terdapat perbedaan yang mengejutkan di antara berbagai negara dalam angka insidensi dan angka kematian akibat kanker payudara. Risiko untuk neoplasia ini secara bermakna lebih tinggi di Amerika Utara dan Eropa Barat dibandingkan di Asia dan Afrika. Makanan, pola reproduksi, dan kebiasaan menyusui diperkirakan juga berperan.
b. Usia
Kanker payudara jarang terjadi pada perempuan berusia kurang dari 30 tahun. Setelah itu, risiko meningkat secara tetap sepanjang usia. Akan tetapi, setelah menopause, bagian menanjak dari kurva cenderung mendatar.
c. Genetika dan riwayat keluarga
Sekitar 5 hingga 10% kanker payudara berkaitan dengan mutasi herediter spesifik. Perempuan lebih besar kemungkinannya membawa gen kerentanan kanker payudara jika mereka mengidap kanker payudara sebelum menopause, mengidap kanker payudara bilateral, mengidap kanker terkait (misalnya kanker ovarium), memiliki riwayat keluarga yang signifikan (yaitu, banyak anggota keluarga terjangkit sebelum menopause), atau berasal dari kelompok etnik tertentu. Sekitar separuh perempuan dengan kanker payudara herediter memperlihatkan mutasi di gen BRCA1 (pada kromosom 17q21.3) dan sepertiga lainnya mengalami
dan kompleks serta tidak memperlihatkan homologi yang erat diantara keduanya, juga dengan gen lain yang diketahui. Meskipun peran pasti karsinogenesis dan spesifitas relatifnya terhadap kanker payudara masih diteliti, kedua gen ini diperkirakan berperan penting dalam perbaikan DNA. Keduanya bekerja sebagai gen penekan tumor.
d. Pajanan yang lama terhadap estrogen eksogen
Pajanan yang lama terhadap estrogen eksogen setelah menopause, yang dikenal sebagai terapi sulih estrogen, diakui dapat menyebabkan peningkatan moderat insidensi kanker payudara.
e. Kontrasepsi oral
Kontrasepsi oral dicurigai berperan dalam meningkatkan risiko kanker payudara.
f. Radiasi pengion
Radiasi pengion di daerah dada dapat meningkatkan risiko kanker payudara. Besarnya risiko bergantung pada dosis radiasi, waktu sejak pajanan, dan usia. Hanya perempuan yang diradiasi sebelum usia sebelum 30 tahun, saat perkembangan payudara, yang tampaknya terkena. Risiko unutk perempuan yang diterapi setelah usia tersebut tidak meningkat.
g. Faktor-faktor lain
Kegemukan, diet tinggi lemak, dan konsumsi alkohol diperkirakan berperan dalam terbentuknya kanker payudara.
2.4.3. Morfologi Kanker Payudara
Kanker payudara sedikit lebih sering mengenai payudara kiri dibandingkan payudara kanan. Pada sekitar 4% pasien ditemukan tumor bilateral atau tumor sekuensial di payudara yang sama. Lokasi tumor di dalam payudara adalah
sebagai berikut (Kumar, et al., 2007) :
a. Kuadran luar atas 50%
b. Bagian sentral 20%
c. Kuadran luar bawah 10%
e. Kuadran dalam bawah 10%
Kanker payudara dibagi menjadi kanker yang belum menembus membran basal (non-invasif) dan kanker yang sudah menembus membran basal (invasif).
Bentuk utama kanker payudara dapat diklasifikasikan sebagai berikut (Kumar, et
al., 2007) :
a. Non-invasif
1. Karsinoma duktus in situ (DCIS)
2. Karsinoma lobulus in situ (LCIS)
b. Invasif (infiltratif)
1. Karsinoma duktus invasif
2. Karsinoma lobulus invasif
3. Karsinoma medularis
4. Karsinoma koloid (karsinoma musinosa)
5. Karsinoma tubulus
6. Tipe lain
Terdapat dua tipe karsinoma payudara non-invasif, yaitu : karsinoma duktus in situ (DCIS) dan karsinoma lobulus in situ (LCIS). Penelitian morfologik memperlihatkan bahwa kedua tipe ini berasal dari unit lobulus duktus terminal. DCIS cenderung mengisi, mendistorsi, dan membuka lobulus yang terkena sehingga tampaknya melibatkan rongga mirip duktus. Sebaliknya, LCIS biasanya meluas, tetapi tidak mengubah arsitektur dasar lobulus. Keduanya dibatasi oleh membran basal dan tidak menginvasi stroma atau saluran limfovaskular (Kumar, et al., 2007).
Karsinoma Non-Invasif
DCIS memperlihatkan gambaran histologik yang beragam. Pola arsitekturnya, antara lain tipe solid, kribriformis, papillaris, mikropapillaris, dan clinging. Pada setiap tipe mungkin ditemukan adanya nekrosis. Gambaran nukleus bervariasi dari derajat rendah dan monoformik hingga derajat tinggi dan heterogen. DCIS sering disertai kalsifikasi karena bahan sekretorik atau debris
nekrotik yang mengalami kalsifikasi. Insidensi DCIS meningkat secara nyata pada kurang dari 5% kanker payudara dalam populasi umum hingga 40% dari mereka yang tersaring dalam pemeriksaan mammografi, terutama karena terdeteksinya kalsifikasi. Saat ini, DCIS jarang bermanifestasi sebagai massa yang dapat diraba atau terlihat secara radiografis. Apabila terdeksi terlambat, mungkin dapat
terbentuk massa yang dapat diraba atau discharge puting payudara. Sel-sel tumor
yang berdiferensiasi baik mengekspresikan reseptor estrogen dan, yang lebih
jarang, progestagen (Kumar, et al., 2007).
Penyakit Paget pada puting payudara disebabkan oleh perluasan DCIS ke duktus laktiferosa dan ke dalam kulit puting payudara di dekatnya. Sel ganas merusak sawar epidermis normal, sehingga cairan ekstrasel sapat dikeluarkan ke permukaan. Gambaran klinis biasanya berupa eksudat berkeropeng unilateral di
atas puting dan kulit areola (Kumar, et al., 2007).
LCIS, tidak seperti DCIS, memperlihatkan gambaran uniform. Sel bersifat monomorf dengan nukleus polos bundar dan terdapat dalam kelompok kohesif di
duktus dan lobulus. Vakuol musin intrasel sering ditemukan (Kumar, et al., 2007).
Karsinoma duktus invasif adalah istilah yang digunakan untuk semua karsinoma yang tidak dapat disubklasifikasikan ke dalam salah satu tipe khusus yang dijelaskan di bawah dan tidak menunjukkan bahwa tumor ini secara spesifik berasal dari sistem duktus. Sebagian besar karsinoma duktus menimbulkan respons desmoplastik, yang menggantikan lemak payudara normal (menghasilkan densitas pada mammografi) dan membentuk massa yang teraba keras. Gambaran mikroskopik cukup heterogen, berkisar dari tumor dengan pembentukan tubulus yang sempurna serta nukleus derajat rendah hingga tumor yang terdiri atas lembaran-lembaran sel anaplastik. Tepi tumor biasanya ireguler, tetapi kadang-kadang sirkumskripta. Mungkin ditemukan invasi ke rongga limfovaskular atau di
sepanjang saraf. Kanker tahap lanjut dapat meyebabkan kulit cekung (dimpling),
retraksi puting payudara, atau fiksasi ke dinding dada. Sekitar dua pertiga tumor Karsinoma Invasif (Infiltratif)
mengekspresikan reseptor estrogen atau progestagen, dan sekitar sepertiga
mengekspresikan ERBB2 secara berlebihan (Kumar, et al., 2007).
Karsinoma inflamasi didefinisikan berdasarkan gambaran klinis berupa payudara yang membesar, bengkak, dan eritematosa, serta biasanya tidak teraba adanya massa. Tersumbatnya saluran limf demis oleh karsinoma merupakan
penyebab gambaran klinis (Kumar, et al., 2007).
Karsinoma lobulus invasif terdiri atas sel yang secara morfologis identik dengan sel pada LCIS. Sel-sel secara sendiri-sendiri menginvasi stroma dan sering membentuk rangkaian. Kadang-kadang sel tersebut mengelilingi asinus atau duktus yang tampak normal atau karsinomatosa. Meskipun sebagian besar tumor bermanifestasi sebagai massa yang dapat diraba atau berdensitas pada mammografi, sebagian mungkin memiliki pola invasi difus tanpa respons dermoplastik. Karsinoma lobulus juga lebih sering bersifat multisentrik dan bilateral. Hampir semua karsinoma ini mengekspresikan reseptor hormon, tetapi
ekspresi ERBB2 jarang atau tidak terjadi (Kumar, et al., 2007).
Karsinoma medular adalah subtipe karsinoma yang jarang terjadi. Kanker ini terdiri atas lembaran sel besar anaplastik dengan tepi berbatas tegas.
Karsinoma ini tidak memiliki reseptor hormon dan tidak mengekspresikan ERBB2
secara berlebihan (Kumar, et al., 2007).
Karsinoma koloid (musinosa) juga merupakan subtipe yang jarang. Sel tumor banyak menghasilkan musin ekstrasel yang merembes ke dalam stroma di sekitarnya. Karsinoma ini sering bermanifestasi sebagai massa sirkumskripta. Tumor ini biasanya lunak dan bersifat gelatinosa. Sebagian besar mengekspresikan reseptor hormon, dan beberapa mungkin mengekspresikan ERBB2 secara berlebihan (Kumar, et al., 2007).
Karsinoma tubulus biasanya tampak sebagai densitas iregular pada pemeriksaan mamografi. Secara mikroskopis, karsinoma terdiri atas tubulus yang berdiferensiasi baik dengan nukleus derajat rendah. Hampir semua karsinoma ini mengekspresikan reseptor hormon, dan sangat jarang mengekspresikan ERBB2
2.4.4. Patogenesis Kanker Payudara
Terdapat tiga faktor yang berperan dalam terbentuknya kanker payudara,
antara lain (Kumar, et al., 2007) :
a. Perubahan Genetik
Terjadinya mutasi yang mempengaruhi protoonkogen dan gen penekan tumor di epitel payudara ikut serta dalam proses transformasi onkogenik. Di antara berbagai mutasi tersebut, ekspresi berlebihan protoonkogen ERBB2, yang diketahui mengalami amplifikasi pada hampir 30% kanker payudara. Gen ini adalah anggota dari famili reseptor faktor pertumbuhan epidemis, dan ekspresi berlebihannya berkaitan dengan prognosis yang buruk. Dalam transformasi berangkai sel epitel normal menjadi sel kanker, kemungkinan besar terjadi banyak mutasi.
b. Pengaruh Hormon
Kelebihan estrogen endogen, atau yang lebih tepat, ketidakseimbangan hormon, jelas berperan penting. Banyak faktor risiko yang telah disebutkan-usia subur yang lama, nuliparitas, dan usia lanjut saat memiliki anak pertama-mengisyaratkan peningkatan pajanan ke kadar estrogen yang tinggi saat daur haid. Estrogen merangsang pembentukan faktor pertumbuhan oleh sel epitel payudara normal dan oleh sel kanker. Dihipotesiskan bahwa reseptor estrogen dan progesteron yang secara normal terdapat di epitel payudara, mungkin bereaksi dengan promotor
pertumbuhan, seperti transforming growth factor alpha (berkaitan dengan
faktor pertumbuhan epitel), platelet-derived growth-factor, dan faktor
pertumbuhan fibroblas yang dikeluarkan oleh sel kanker payudara, untuk menciptakan suatu mekanisme autokrin perkembangan tumor.
c. Faktor lingkungan
Pengaruh lingkungan diisyaratkan oleh insidensi kanker payudara yang berbeda-beda dalam kelompok yang secara genetis homogen dan perbedaan geografik. Faktor lingkungan lain yang penting adalah iradiasi dan paparan estrogen eksogen.
2.4.5. Gejala Kanker Payudara
Beberapa gejala kanker payudara, antara lain (Lim, et al., 2007) :
a. Terdapatnya benjolan pada payudara
b. Terdapatnya rasa nyeri
c. Terdapatnya cairan abnormal yang keluar dari puting payudara
d. Adanya retraksi pada puting payudara
e. Perubahan warna pada kulit sekitar puting payudara
2.4.6. Penyebaran Kanker Payudara
Penyebaran kanker payudara terjadi melalui saluran getah bening dan darah. Metastasis ke kelenjar getah bening ditemukan pada sekitar 40% kanker yang bermanifestasi sebagai massa yang dapat dipalpasi, tetapi pada kurang dari 15% kasus yang ditemukan dengan mammografi. Lesi yang terletak di tengah atau kuadran luar biasanya mula-mula menyebar ke kelenjar aksila. Tumor yang terletak di kuadran dalam sering mengenai kelenjar getah bening di sepanjang arteria mamaria interna. Kelenjar supraklavikula kadang-kadang menjadi tempat utama penyebaran, tetapi kelenjar ini baru terkena hanya setelah kelenjar aksilaris dan mamaria interna terkena. Akhirnya, akan terjadi penyebaran ke tempat yang lebih distal, dengan kelainan metastatik di hampir semua organ atau jaringan di tubuh. Lokasi yang lebih sering terkena adalah paru, tulang, hati, kelenjar serta
otak, limpa, dan hipofisis (Kumar, et al., 2007).
2.4.7. Penentuan Stadium Kanker Payudara
Sistem penentuan stadium kanker yang tersering digunakan adalah sistem
yang dirancang oleh American Joint Committee on Cancer Staging of Breast
Carcinoma, antara lain (Kumar, et al., 2007) :
a. Stadium 0
DCIS (termasuk penyakit Paget pada puting payudara) dan LCIS
b. Stadium I
Karsinoma invasif dengan ukuran 2 cm atau kurang serta kelenjar getah bening negatif
c. Stadium IIA
Karsinoma invasif dengan ukuran 2 cm atau kurang disertai metastasis ke kelenjar getah bening
Karsinoma invasif dengan ukuran lebih dari 2 cm, tetapi kurang dari 5 cm dengan kelenjar getah bening negatif
d. Stadium IIB
Karsinoma invasif berukuran garis tengah lebih dari 2 cm, tetapi kurang dari 5 cm dengan kelenjar getah bening positif
Karsinoma invasif berukuran lebih dari 5 cm tanpa keterlibatan kelenjar getah bening
e. Stadium IIIA
Karsinoma invasif ukuran berapa pun dengan kelenjar getah bening terfiksasi (yaitu, invasi ekstranodus yang meluas di antara kelenjar getah bening atau menginvasi ke dalam struktur lain)
Karsinoma berukuran garis tengah lebih dari 5 cm dengan metastasis kelenjar getah bening nonfiksasi
f. Stadium IIIB
Karsinoma inflamasi, karsinoma yang menginvasi dinding dada, karsinoma yang menginvasi kulit, karsinoma dengan nodus kulit satelit, atau setiap karsinoma dengan metastasis ke kelenjar getah bening mamaria interna ipsilateral
g. Stadium IV
Metastasis ke tempat jauh
2.4.8. Diagnosis Kanker Payudara
Hal-hal yang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosis kanker
payudara, yaitu (Lim, et al., 2007) :
a. Tanyakan riwayat penyakit
b. Pemeriksaan fisik, berupa :
Perhatikan payudara, apakah terdapat benjolan, retraksi maupun keluarnya cairan pada puting
2. Palpasi
Palpasi pada seluruh area payudara dan nodus limfatik sekitar payudara dengan lembut.
c. Pemeriksaan penunjang
1. Aspirasi jarum halus dan biopsi
2. Pemeriksaan ultrasonografi
3. Mammografi
4. Computed Tomography (Dongola, 2012) 5. Magnetic Resonance Imaging (Dongola, 2012)
2.4.9. Penatalaksanaan Kanker Payudara
Penatalaksanaan kanker payudara dapat dilakukan dengan cara pembedahan. Pada tata laksana pembedahan, terdapat 3 aspek yang harus kita
perhatikan, antara lain (Lim, et al., 2007):
a. Pembedahan tumor
Luasnya area pembedahan tergantung besar kecilnya ukuran tumor pada payudara. Terdapat 3 pilihan pembedahan tumor, yaitu :
1. Needle localization biopsy
Untuk benjolan yang masih belum teraba 2. Wide local excision dan quadrantectomy
Untuk benjolan yang beeukuran kurang dari 4 cm
3. Mastektomi
b. Pembedahan axillary lymph nodes
Dilakukan dengan cara mengeksisi nodus limfatik yang terlibat
c. Rekonstruksi payudara
2.4.10.Pencegahan Kanker Payudara
Menurut Nurcahyo (2010), kanker payudara dapat dicegah dengan melakukan beberapa tindakan sebagai berikut :
a. Mengatur usia reproduksi
Wanita memiliki risiko lebih tinggi untuk terjangkit sel kanker apabila ia menjalani proses reproduksi di luar usia prima (20-30 tahun)
b. Berikan Air Susu Ibu (ASI) pada anak
Pemberian ASI pada anak terbukti membantu menjaga alur dan aktivitas normal payudara wanita.
c. Menjaga berat badan
Berolahragalah secara teratur, dan jaga berat badan agar tetap ideal. Penumpukan lemak tubuh yang berlebihan berisiko memunculkan sel kanker.
d. Diet makanan sehat
Para ahli menemukan bahwa adanya kontribusi makanan dan minuman dalam memicu kelainan sel yang berujung pada penyakit kanker. Untuk itu, perhatikan asupan makanan dan minuman.
e. Hindari alkohol dan rokok
Orang yang mengonsumsi alkohol mempunyai resiko tinggi mengidap kanker. Alkohol akan berikatan dengan senyawa-senyawa radikal bebas sehingga dapat mempengaruhi kinerja sel yang akan berakibat pada munculnya sel kanker. Sedangkan rokok adalah penghasil zat karsinogenik dan radikal bebas yang sangat reaktif dan berpotensi besar memicu sel kanker.
f. Melakukan pemeriksaan penanda tumor (Suega dan Bakta, 2007)
Penanda tumor adalah suatu molekul atau proses ataupun suatu substansi yang dapat diukur dengan suatu pemeriksaan, baik secara kualitatif maupun kuantitatif, pada kondisi prakanker dan kanker.
g. Melakukan upaya deteksi dini kanker payudara (Santacroce, 2012)
Menurut American Cancer Society, upaya deteksi dini dapat dilakukan
dengan cara, antara lain :
1. Melakukan pemeriksaan payudara sendiri (SADARI)
Direkomendasikan kepada semua wanita berusia di atas 20 tahun untuk melakukan pemeriksaan payudara sendiri setiap sebulan sekali.
2. Melakukan pemeriksaan payudara oleh tenaga medis
Wanita berusia 20-40 tahun dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan payudara oleh tenaga medis setiap tiga tahun sekali dan satu tahun sekali bagi wanita berusia di atas 40 tahun
3. Melakukan mammografi secara teratur.
Wanita berusia 40-49 tahun dianjurkan untuk melakukan mammografi dua tahun sekali dan setahun sekali bagi wanita berusia di atas 50 tahun.
Menurut Ramli (2002), langkah-langkah melakukan pemeriksaan payudara sendiri (SADARI), yaitu :
a. Berdiri di depan cermin tanpa busana lalu perhatikan payudara dengan
teliti. Letakkan kedua tangan di pinggang, perhatikan apakah ada kelainan atau perubahan bentuk pada kedua payudara.
b. Angkat kedua tangan ke atas, perhatikan apakah ada kelainan pada kedua
payudara.
c. Letakkan kedua tangan di depan payudara dengan siku mengarah ke
samping, tekanlah telapak tangan yang satu kuat-kuat pada yang lain. Cara ini akan menegangkan otot-otot dada dan adanya perubahan seperti cekungan dan benjolan akan terlihat lebih jelas
d. Tekan daerah puting dangan lembut, perhatikan apakah ada cairan yang
tidak biasa (tidak normal). Lakukan gerakan ini pada kedua payudara.
e. Ambil posisi berbaring, tangan kanan diletakkan di bawah kepala, letakkan
bantal kecil dibawah punggung kanan. Rabalah seluruh payudara kanan dengan tiga ujung jari tengah yang dirapatkan. Lakukan gerakan memutar dengan lembut, dimulai dari bagian tepi dengan arah mengikuti perputaran jarum jam dan di lakukan secara bergantian.
2.4.11. Prognosis Kanker Payudara
Prognosis kanker payudara ditentukan oleh variabel berikut (Kumar, et al.,
a. Ukuran karsinoma primer
Pasien dengan karsinoma invasif yang lebih kecil dari 1 cm memiliki harapan hidup yang sangat baik jika tidak terdapat keterlibatan kelenjar getah bening dan mungkin tidak memerlukan terapi sistemik.
b. Keterlibatan kelenjar getah bening dan jumlah kelenjar getah bening yang
terkena metastasis
Jika tidak ada kelenjar getah bening yang terlibat, angka harapan hidup 5 tahun mendekati 90%. Angka harapan hidup menurun bersama setiap kelenjar getah bening yang terlibat dan menjadi kurang dari 50% jika kelenjar yang terlibat berjumlah 16 atau lebih.
c. Derajat karsinoma
Sistem penentuan derajat yang paling umum untuk kanker payudara mempertimbangkan pembentukan tubulus, derajat nukleus, dan angka mitotik untuk memilah karsinoma menjadi tiga kelompok. Karsinoma berdiferensiasi baik memiliki prognosis yang lebih baik dibandingkan dengan karsinoma berdiferensiasi buruk. Karsinoma berdiferensiasi sedang pada awalnya memiliki prognosis baik, tetapi harapan hidup pada 20 tahun mendekati angka untuk karsinoma yang berdiferensiasi buruk.
d. Tipe histologik karsinoma
Semua tipe khusus karsinoma payudara (tubulus, medular, lobulus, papilar, dan musinosa) memiliki prognosis yang sedikit lebih baik daripada karsinoma tanpa tipe khusus (karsinoma duktus).
e. Invasi limfovaskular
Adanya tumor di dalam rongga vaskular di sekitar tumor primer merupakan faktor prognostik yang buruk, terutama jika terdapat metastasis ke kelenjar getah bening.
f. Ada tidaknya reseptor estrogen atau progesteron
Adanya reseptor hormon menyebabkan prognosis sedikit membaik.
Proliferasi dapat diukur dari hitung mitotik, flow cytometry, atau dengan penanda imunohistokimia untuk protein siklus sel. Laju proliferasi yang tinggi berkaitan dengan prognosis yang lebih buruk.
h. Aneuploidi
Karsinoma dengan kandungan DNA abnormal (aneuploidi) memiliki prognosis sedikit lebih buruk dibandingkan dengan karsinoma dengan kandungan DNA yang serupa dengan sel normal.
i. Ekspresi berlebihan ERBB2
Ekspresi berlebihan protein terbungkus membran ini hampir selalu disebabkan oleh amplifikasi gen. Oleh karena itu, ekspresi berlebihan dapat ditentukan dengan imunohistokimia. Ekspresi berlebihan berkaitan dengan prognosis yang buruk.