TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Kanker Paru
Kanker paru adalah tumor ganas yang berasal dari epitel bronkus yang secara primer berasal dari paru. Sedangkan kanker paru dalam arti luas adalah semua keganasan di paru, mencakup keganasan yang berasal dari jaringan paru sendiri maupun keganasan dari luar jaringan paru (metastase tumor di paru).
Dalam penelitian ini kanker paru yang dimaksud adalah kanker paru primer (Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI) Kanker Paru, 2011 dan Komite Nasional Penanganan Kanker (KPKN) 2015)
2.1.1 Epidemiologi
Angka kejadian kasus baru kanker paru di dunia menempati urutan tertinggi dibandingkan kasus baru kanker lainnya ada sekitar 1,8 juta jiwa dan menyebabkan kematian 1,31 juta jiwa pada tahun 2012 (GLOBOCAN 2012).
Menurut WHO tahun 2012 kanker paru termasuk kedalam lima jenis kanker yang tinggi angka kejadiannya.
Di wilayah Asia Tenggara, diperkirakan ada 758 ribu kasus baru kanker, dengan kanker paru adalah kasus yang terbanyak untuk individu laki-laki. Negara Cina menduduki urutan pertama untuk angka kejadian kanker paru sekitar 459 ribu dan 422 ribu jiwa meninggal oleh karenanya (GLOBOCAN 2012) dan Indonesia menempati urutan ketiga setelah Cina dan India dengan angka kejadian kanker paru mencapai kira-kira 25.322 kasus dengan angka kematian 22.522 kasus (International Agency for Research on Cancer (IARC) 2012).
Hasil survei penyakit tidak menular oleh Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan (PPL) di 5 rumah sakit propinsi di Indonesia (Jawa Barat, Jawa Tengah, Jawa Timur, Lampung, dan Sumatera Selatan) pada tahun 2004 menunjukkan angka kesakitan disebabkan oleh kanker paru sebesar 30%. Penelitian terhadap 167 penderita kanker paru periode tahun
5
6
2004 - 2007 di Rumah Sakit Persahabatan Jakarta, didapatkan distribusi laki-laki sebanyak 106 orang (63,5%) dan perempuan 61 orang (35,5%).
Jumlah penderita kanker paru di RSUP H. Adam Malik Medan terus meningkat, berdasarkan penelitian Melindawati (2008), menunjukkan angka penderita kanker paru di RSUP H. Adam Malik Medan sebanyak 378 orang pada tahun 2004-2008 dengan perincian pada tahun 2004 sebanyak 63 orang, tahun 2005 sebanyak 88 orang, tahun 2006 sebanyak 68 orang, tahun 2007 sebanyak 70 orang, dan tahun 2008 sebanyak 89 orang.
2.1.2 Etiologi dan Faktor Risiko
Penyebab pasti kanker paru belum diketahui, namun paparan dan inhalasi zat karsinogenik dalam waktu yang lama dapat menimbulkan kanker paru pada individu yang memiliki faktor risiko. Faktor risiko timbulnya kanker paru dikelompokkan menjadi kelompok yang dapat dimodifikasi dan tidak dapat dimodifikasi. Kelompok faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi seperti: jenis kelamin, usia dan faktor genetik. Sedangkan yang dapat dimodifikasi seperti:
paparan asap rokok, asap rokok lingkungan, polusi udara, zat karsinogenik di lingkungan sekitar, makanan dan riwayat penyakit paru sebelumnya (Josen et al.
2002).
2.1.3 Diagnosis Kanker Paru 2.1.3.1 Gejala Klinis
Anamnesis merupakan salah satu kunci dalam penegakan diagnosis.
Keluhan yang ditimbulkan terdiri keluhan subyektif dan obyektif. Gejala klinis permulaan yang dialami pasien merupakan tanda awal penyakit.
Gejala klinis dari kanker paru secara garis besar dapat dibagi (Fossella 2003):
Manifestasi Lokal Kanker Paru (Intrapulmonal Intratorakal)
Gejala lokal yang timbul berupa batuk berdahak, batuk darah, sesak napas, nyeri dada, obstruksi saluran napas biasanya terjadi setelah tumor berukuran besar.
7
Manifestasi Intratorakal Ekstrapulmonal
Gejala dan tanda yang terjadi akibat penyebaran regional kanker paru melalui pembuluh darah limfe, atau penyebaran langsung ke mediastinum dapat mengakibatkan: Sindroma Horner (akibat penekanan saraf simpatis); paralisis difragma (penekanan n. frenikus); suara serak (penekanan, n. laringeus rekuren); disfagia (penekanan esofagus); SVKS (penekanan vena kava superior).
Manifestasi Ekstratorakal Non-Metastasis
Penderita kanker paru mengalami sindroma paraneoplastik, hal ini terjadi bukan karena invasi tumor secara langsung, melainkan karena polipeptida yang dihasilkan oleh sel-sel tumor yang menyerupai hormon.
Manifestasi Ekstratorakal Metastasis
Penyebaran kanker paru ekstratorakal dapat terjadi pada beberapa tempat baik penyebaran secara hematogen ataupun limfogen. Penyebaran kanker paru paling sering ke organ hati, susunan saraf pusat, tulang dan adrenal.
2.1.3.2 Pemeriksaan Fisik
Penegakan diagnosis kanker paru harus dilakukan pemeriksaan fisik yang teliti dan menyeluruh untuk menemukan kelainan-kelainan pada daerah toraks dan trakea, pembesaran KGB dan obstruksi parsial. Hasil yang ditemukan tergantung dari kelainan yang didapat sewaktu pemeriksaan. Ukuran tumor paru yang kecil dan terletak di perifer dapat diperoleh hasil yang normal pada saat pemeriksaan.
Tumor yang ukuran yang lebih besar diikuti adanya atelektasis sebagai akibat kompresi bronkus, efusi pleura atau penekanan vena kava dapat memberikan hasil yang lebih informatif. Pemerikasaan jasmani juga akan memberikan informasi tentang penentuan stadium penyakit. Perabaan pada hepar, peningkatan tekanan intra orbital, pemerikasaan funduskopi, dan terjadinya fraktur dapat diketahui dengan pemeriksaan fisik yang dapat membantu untuk menentukan metastasis ke organ selain paru (PDPI Kanker Paru 2016 & KPKN 2015).
8
2.1.3.3 Pemeriksaan Radiologis
Pemeriksaan radiologis adalah salah satu pemeriksaan penunjang yang mutlak dibutuhkan untuk menentukan lokasi tumor primer dan metastasis, serta penentuan stadium penyakit berdasarkan sistem TNM. Pemeriksaan radiologi paru yaitu foto toraks PA/ lateral, bila mungkin CT-Scan toraks, CT-Scan tulang, Bone Survey, USG Abdomen dan Brain-CT dibutuhkan untuk menentukan letak kelainan, ukuran tumor dan metastasis (PDPI Kanker Paru 2016).
Selain itu pemeriksaan radiologis yang dapat digunakan adalah pemeriksaan Tomografi Komputer, yang digunakan untuk melihat hubungan kanker paru dengan dinding toraks, bronkus dan pembuluh darah dengan jelas.
Selain itu pemeriksaan dengan metode ini dapat melihat lesi kecil dan tumor yang tersembunyi oleh jaringan normal yang berdekatan.
2.1.3.4 Pemeriksaan Khusus
Ada beberapa pemeriksaan khusus yang dapat dilakukan untuk mendiagnosis kanker paru, antara lain: (PDPI Kanker Paru 2011).
Bronkoskopi
Bronkoskopi adalah suatu pemeriksaan dengan teknik pengambilan jaringan atau bahan untuk memastikan adanya sel ganas atau tidak, serta bertujuan sebagai alat diagnostik. Pemeriksaan ini sangat penting karena dapat memberikan spesimen untuk diagnostik pasti kanker paru dan menentukan stadium.
Biopsi Aspirasi Jarum
Apabila mengalami kesulitan dalam biopsi tumor, seperti pada tumor intrabronkial yang mudah berdarah atau mukosa licin yang berbenjol-benjol maka biopsi aspirasi jarum dapat dilakukan. Hal ini disebabkan oleh karena pemeriksaan bilasan bronkus sering menunjukkan hasil yang negatif.
Transbronchial Needle Aspiration (TBNA)
TBNA di karina, atau trakea 1/1 bawah (2 cincin di atas karina) pada posisi jam 1 bila tumor ada dikanan, akan memberikan informasi
9
ganda, yakni didapat bahan untuk sitologi dan informasi metastasis KGB subkarina atau paratrakeal.
Transbronchial Lung Biopsy (TBLB)
Jika lesi kecil dan lokasi agak di perifer serta ada sarana untuk fluoroskopik maka biopsi paru lewat bronkus (TBLB) harus dilakukan.
Biopsi Transtorakal (Transthoraxic Biopsy, TTB)
Jika lesi terletak di perifer dan ukuran lebih dari 2 cm, TTB dengan bantuan Flouroscopic Angiography. Namun jika lesi lebih kecil dari 2 cm dan terletak di sentral dapat dilakukan TTB dengan tuntunan CT-Scan.
Biopsi lain
Biopsi jarum halus dapat dilakukan bila terdapat pembesaran KGB atau teraba massa yang dapat terlihat superfisial. Biopsi KBG harus dilakukan bila teraba pembesaran KGB supraklavikula, leher atau aksila, apalagi bila diagnosis sitologi/ histologi tumor primer di paru belum diketahui. Biopsi Daniels dianjurkan bila tidak jelas terlihat pembesaran KGB suparaklavikula dan cara lain tidak menghasilkan informasi tentang jenis sel kanker. Pungsi dan biopsi pleura harus dilakukan jika ada efusi pleura.
Torakoskopi medik
Dengan tindakan ini massa tumor di bagaian perifer paru, pleura viseralis, pleura parietal dan mediastinum dapat dilihat dan dibiopsi.
Sitologi sputum
Sitologi sputum adalah tindakan diagnostik yang paling mudah dan murah. Kekurangan pemeriksaan ini terjadi bila tumor ada di perifer, penderita batuk kering dan teknik pengumpulan dan pengambilan sputum yang tidak memenuhi syarat.
2.1.4 Klasifikasi Kanker Paru
Kanker paru dapat diklasifikasikan menurut penentuan stage berdasarkan TNM versi 7 tahun 2007:
10
Tumor Primer
Tx : Tumor primer tidak dapat ditentukan dengan hasil radiologi dan bronkoskopi tetapi sitologi sputum atau bilasan bronkus positif yaitu ditemukan sel ganas
T0 : Tidak tampak lesi atau tumor
Tis : Karsinoma insitu
T1 : Ukuran terbesar tumor ≤ 3 cm tanpa lesi invasif intrabronkus yang sampai ke proksimal bronkus lobaris
T1a : Ukuran tumor primer ≤ 2 cm T1b : Ukuran tumor > 2 cm tapi ≤ 3 cm
T2 : Ukuran terbesar tumor primer > 3 cm tetapi ≤ 7 cm, invasif intra bronkus dengan jarak lesi ≥ 2 cm dari distal karina, berhubungan dengan atelektasis atau pneumonitis obstruksif pada daerah hilus atau invasi ke pelura viscera
T2a : Ukuran tumor primer > 3 cm tetapi ≤ 5 cm T2b : Ukuran tumor primer > 5 cm tapi ≤ 7 cm
T3 : Ukuran tumor primer > 7 cm atau tumor menginvasi dinding dada termasuk sulkus superior, diafragma, sulcus prenikus, menempati pleura mediastinum, perikardium. Lesi intrabronkus ≤ 2 cm distal karina tanpa keterlibatan karina. Berhubungan dengan atelektasis atau pnemonitis obstruktif di paru. Lebih satu nodul dalam satu lobus yang sama tumor primer
T4 : Ukuran tumor primer sembarang tetapi telah melibatkan atau invasif ke mediastinal, trakea, jantung, pembuluh darah besar, karina, nervus laring, esofagus, vertebrae body. Lebih dari satu nodul berbeda lobus pada sisi yang sama tumor primer.
Kelenjar Getah Bening (KGB) regional (N)
Nx : Metastasis ke KGB sulit di nilai dari gambaran radiologi
No : Tidak ditemukan metastasis KGB
N1 : Metastasis ke KGB peribronkus, hilus, intrapulmonal ipsilateral.
11
N2 : Metastasis ke KGB mediastinum ipsilateral dan atau subkarina
N3 : Matastasis ke KGB peribronkilous, hilus, intrapulmonar, mediastinum kontralateral, dan atau KGB supraklavikula mediastinum kontralateral, dan atau KGB supraklavikula Metastasis (M)
Mx : Metastasis sulit dinilai dengan pemeriksaan radiologis
Mo : Tidak ditemukan metastasis
M1 : Terdapat metastasis jauh
M1a : Metastasis ke paru kontralateral, nodul di pleura, efusi pleura ganas, efusi pericardium
M1b : Metastasis ke organ lain (otak, tulang, leher, atau KGB leher, aksila, suprarenal, dll)
Pengelompokkan Stage
Tabel 2.1 Stage Kanker Paru
Occult carsinoma Tx N0 M0
12
T4 N2-3 M0
Stadium IVA Sembarang T Sembarang N M1a (pleura, paru kontralateral)
Stadium IVB Sembarang T Sembarang N M1b (metastase jauh)
Klasifikasi Histologi Kanker Paru menurut WHO
Klasifikasi kanker paru berdasarkan hisitologi sel kanker paru menurut WHO dibagi menjadi:
Kanker paru jenis karsinoma sel kecil (KPKSK = Small Cell Carcinoma).
Kanker Paru jenis karsinoma bukan sel kecil (KPKBSK = Non-Small Cell Carcinoma).
Karsinoma Sel Squamosa (KSS = Squamous Cell Carcinoma).
Adenokarsinoma.
Karsinoma Sel Besar (KSB).
Dan lain-lain (bronchoalveolar carcinoma, karsinoid, dll.) (KPKN 2015).
Menurut peneltian yang dilakukan di RS Persahabatan Jakarta, diperoleh jenis histologi kanker paru yang ditemukan adalah Adenokarsinoma sebanyak 151 orang (90,4%), Karsinoma Sel Skuamosa sebanyak 11 orang (6,6%), dan Karsinoma Sel Besar sebanyak 4 orang (2,5%) (Syahruddin et al. 2010). Di RSUP H. Adam Malik Medan, jenis histologi kanker paru paling banyak adalah jenis Sel Skuamosa sekitar 30% pada tahun 2010 (Christine 2010). Sedangkan pada tahun 2014 didapatkan jenis histopatologi kanker paru yang paling banyak adalah Adenokarsinoma dengan persentase 56,8% (Soeroso et al. 2014)
2.1.5 Tampilan Umum (Status Performances)
Tampilan penderita kanker paru dapat dinilai oleh dokter berdasarkan keluhan subjektif dan objektifnya. Ada beberapa skala internasional yang digunakan untuk menilai tampilan ini. Di indonesia sering digunakan Karnofsky Scale tetapi skala tampilan WHO juga dapat digunakan. Berdasarkan skala tampilan ini dapat ditentukan dapat atau tidaknya pemberian kemoterapi atau radioterapi kuratif (PDPI Kanker Paru 2011; KPKN 2015).
13
Tabel 2.2 Skala Tampilan Umum Penderita Nilai
Skala Karnosfky
Nilai Skala WHO
Keterangan
90-100 0 Aktifitas normal
70-80 1 Ada keluhan tapi masih aktif dan dapat mengurus diri sendiri
50-60 2 Cukup aktif, namun kadang memerlukan bantuan 30-40 3 Kurang aktif, perlu rawatan
10-20 4 Tidak dapat meninggalkan tempat tidur, perlu rawatan di rumah sakit
0-10 - Tidak sadar
2.1.6 Pengobatan (PDPI Kanker Paru, 2016)
Pengobatan kanker paru adalah combined modality therapy (multi-modaliti terapi). Pemilihan terapi selain didasari oleh histologi, stage dan tampilan penderita, faktor lainnya seperti fasilitas RS dan kemampuan ekonomis penderita juga dipertimbangkan. Adapun pengobatan kanker paru adalah sebagai berikut:
1. Pembedahan
Indikasi pembedahan kuratif pada kanker paru adalah untuk KPKBSK stage I dan II. Pada penderita inoperable maka radioterapi dan atau kemoterapi dapat dilakukan. Pembedahan juga merupakan bagian dari combined modality therapy, misalnya didahului kemoterapi neoadjuvan untuk KPKBSK stage IIIA. Indikasi bedah paliatif dilakukan bila ada kegawatan yang memerlukan intervensi bedah, seperti kanker paru dengan sindroma vena kava superior berat. Prinsip pembedahan adalah sedapat mungkin tumor direseksi lengkap berikut jaringan KGB intrapulmoner, dengan lobektomi ataupun pneumonektomi.
2. Radioterapi
Radioterapi pada kanker paru dapat bersifat kuratif dan paliatif. Pada terapi kuratif, radioterapi dapat menjadi bagian kemoradioterapi adjuvan untuk KPKBSK stage IIIA. Pada kondisi tertentu radioterapi saja tidak jarang
14
menjadi pilihan kuratif. Radiasi juga dapat digunakan sebagai terapi darurat untuk meringankan keluhan penderita, seperti sindroma vena kava superior (SVKS), nyeri tulang akibat invasi tumor ke dinding dada dan metastasis di tulang dan otak.
3. Kemoterapi
Kemoterapi dapat diberikan pada semua kasus kanker paru. Syarat utama harus ditentukan jenis histologis tumor dan tampilan (status performa) harus lebih dari 60 menurut syarat Karnofsky atau 2 menurut skala WHO.
2.2 Merokok