KARAKTERISTIK GENOTIP DAN ALEL ENZIM MICROSOMAL EPOXIDE HYDROLASE (EPHX1) His139Arg PADA PENDERITA KANKER PARU DI RSUP H. ADAM MALIK MEDAN TESIS

(1)

KARAKTERISTIK GENOTIP DAN ALEL ENZIM MICROSOMAL EPOXIDE HYDROLASE (EPHX1) His139Arg PADA PENDERITA

KANKER PARU DI RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

TESIS

ROSIDAH HANUM H NIM : 157107004

FAKULTAS KEDOKTERAN

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I

DEPARTEMEN PULMONOLOGI DAN KEDOKTERAN RESPIRASI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN

2019

(2)

KARAKTERISTIK GENOTIP DAN ALEL ENZIM MICROSOMAL EPOXIDE HYDROLASE (EPHX1) His139Arg PADA PENDERITA

KANKER PARU DI RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

TESIS

Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat Untuk Memperoleh Gelar Dokter Spesialis dalam Program Dokter Spesialis Departemen Pulmonologi dan

Kedokteran Respirasi, Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

ROSIDAH HANUM H NIM : 157107004

FAKULTAS KEDOKTERAN

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I

DEPARTEMEN PULMONOLOGI DAN KEDOKTERAN RESPIRASI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN

AGUSTUS 2019

(3)

i

LEMBAR PERNYATAAN ORISINALITAS

Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam tesis ini tidak terdapat karya yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar sarjana di suatu perguruan tinggi dan sepanjang pengetahuan saya juga tidak terdapat karya atau pendapat orang lain yang pernah ditulis atau diterbitkan oleh orang lain, kecuali yang secara tertulis diacu dalam naskah ini dan disebutkan dalam rujukan.

Nama : dr. Rosidah Hanum H NIM : 157107004

Tanda Tangan :

Tanggal : 04 Agustus 2019

(4)

ii Tesis ini diajukan oleh :

Nama : Rosidah Hanum H

NIM Spesialis : 157107004

Program Studi : Program Pendidikan Dokter Spesialis Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi.

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

Judul Penelitian : Karakteristik Genotip dan Alel Enzim Microsomal Epoxide Hydrolase (EPHX1) His139Arg pada Penderita Kanker Paru di RSUP H Adam Malik Medan

Menyetujui,

Pembimbing I Pembimbing II

dr. Setia Putra Tarigan Sp.P(K) dr. Noni N Soeroso M.Ked(Paru)Sp.P(K) NIP. 19730327.200801.1013 NIP. 19781120.200501.2002

Pembimbing III Pembimbing IV Koordinator Penelitian Departemen Pulmonologi

dan Kedokteran Respirasi

Dr,med.dr.Yahwardiah Siregar Dr.Ir. Erna Mutiara M.Kes Dr.dr. Bintang YM Sinaga M.Ked(Paru)Sp.P(K NIP. 19550807.198503.2001 NIP.19640826.199003.2002 NIP. 19720228.199903.2002

Ketua Program Studi Ketua Departemen Ketua Tim Koordinator Departemen Pulmonologi Pulmonologi dan Program Pendidikan dan Kedokteran Respirasi Kedokteran Respirasi Dokter Spesialis

Dr.dr. Amira PT, M.Ked(Paru),Sp.P(K) dr. Zainuddin Amir M.Ked(Paru).Sp.P(K) dr.M.Rusda H M.Ked(OG)Sp.OG(K) NIP. 19691107.199903.2002 NIP.195406201980111001 NIP. 19680520.200212.1002

(5)

iii

LEMBAR PENGESAHAN TESIS

Tesis ini diajukan oleh :

NIM Spesialis : 157107004

Program Studi : Program Pendidikan Dokter Spesialis Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi.

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

Judul Penelitian : Karakteristik Genotip dan Alel Enzim Microsomal Epoxide Hydrolase (EPHX1) His139Arg pada Penderita Kanker Paru di RSUP H Adam Malik Medan

Telah berhasil dipertahankan di hadapan Dewan Penguji dan diterima sebagai bagian persyaratan yang diperlukan untuk memperoleh Gelar Spesialis pada Program Studi Departemen Pulmonologi dan Kedoteran Respirasi, Fakultas Kedokteran, Universitas Sumatera Utara.

DEWAN PENGUJI

Pembimbing I : dr. Noni Novisari Soeroso, M.Ked(Paru), Sp.P(K) (...) Pembimbing II : dr.Setia Putra Tarigan, Sp.P(K) (...) Pembimbing III : Dr. med. dr. Yahwardiah Siregar (...) Pembimbing IV : Dr. Ir. Erna Mutiara, M.Kes (……..) Penguji : Prof. Dr. Tamsil Syafiuddin, Sp.P(K) (...) Penguji : dr. Pandiaman Pandia, M.ked(Paru), Sp.P(K) (...) Penguji : dr. Widirahardjo, Sp.P(K) (...)

Ditetapkan di : Fakultas Kedokteran, Universitas Sumatera Utara Tanggal : 04 Agustus 2019

(6)

iv

Telah diuji dan ditetapkan di : Fakultas Kedokteran, Universitas Sumatera Utara

Tanggal : 04 Agustus 2019

PANITIA DEWAN PENGUJI TESIS:

Prof. dr. H. Luhur Soeroso, Sp.P (K) Prof. dr. Tamsil Syafiuddin, Sp.P (K)

dr. Hilaluddin Sembiring, Sp.P (K), DTM&H dr. Zainuddin Amir, M.Ked (Paru), Sp.P (K) dr. Widirahardjo, Sp.P(K)

dr. Pandiaman Pandia, M.Ked (Paru), Sp.P(K)

Dr. dr. Amira Permatasari Tarigan, M.Ked (Paru), Sp.P(K) Dr. dr. Bintang YM Sinaga, M.Ked (Paru), Sp.P(K)

Dr. dr. Fajrinur Syarani, M.Ked (Paru), Sp.P(K) dr. Parluhutan Siagian, M.Ked (Paru), Sp.P(K) dr. Nuryunita Nainggolan, Sp.P(K)

(7)

v TESIS

FAKULTAS KEDOKTERAN

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I

DEPARTEMEN PULMONOLOGI DAN KEDOKTERAN RESPIRASI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Judul Penelitian : Karakteristik Genotip dan Alel Enzim Microsomal Epoxide Hydrolase (EPHX1) His139Arg pada Penderita Kanker Paru di RSUP H Adam Malik Medan

Fakultas : Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Program Studi : Magister Kedokteran Klinik Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Jangka Waktu : 6 (Enam Bulan)

Lokasi Penelitian : RSUP H. Adam Malik Medan, yang dilakukan dari bulan Januari 2017 sampai Juli 2017.

Pemeriksaan polimorfisme gen dilakukan di Laboratorium Terpadu Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

Pembimbing I : dr. Setia Putra Tarigan, Sp.P(K)

Pembimbing II : dr. Noni N Soeroso, M.Ked(Paru), Sp.P(K) Pembimbing III : Dr. med. dr. Yahwardiah Siregar

Pembimbing IV : Dr. Ir. Erna Mutiara, M.Kes

(8)

vi

KATA PENGANTAR

Dengan mengucapkan syukur kepada ALLAH SWT, karena atas berkat dan rahmat-Nya penulis dapat menyelesaikan tulisan akhir ini yang berjudul ”Hubungan Polimorfisme Gen Enzim Microsomal Epoxide Hydrolase (EPHX1) His139Arg dengan Kejadian Kanker Paru Terkait Rokok di RSUP H. Adam Malik Medan”.

Tulisan ini merupakan persyaratan dalam penyelesaian pendidikan keahlian di Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi FK USU/SMF Paru RSUP H.

Adam Malik Medan. Keberhasilan penulis dalam menyelesaikan penelitian ini tidak terlepas dari bantuan, bimbingan dan pengarahan dari berbagai pihak baik dari guru- guru yang penulis hormati, teman sejawat di Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi FK USU, paramedis dan non medis serta dorongan dari pihak keluarga. Pada kesempatan ini penulis menyampaikan penghargaan dan rasa terima kasih yang sebesar- besarnya kepada:

dr. H .Zainuddin Amir, M.Ked(Paru), SpP(K), sebagai Ketua Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi FK USU Medan, yang tiada henti-hentinya memberikan bimbingan Ilmu Pengetahuan, arahan, petunjuk serta nasehat dalam cara berpikir, bersikap dan berperilaku yang baik selama masa pendidikan, yang mana hal tersebut sangat berguna di masa yang akan datang.

dr. Pandiaman S. Pandia, M.Ked (Paru), Sp.P(K), sebagai Sekretaris Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi FK USU Medan, yang tiada hentinya memberikan bimbingan Ilmu Pengetahuan, arahan, petunjuk serta nasehat dalam cara berpikir, bersikap dan berperilaku yang baik selama masa pendidikan, yang mana hal tersebut sangat berguna di masa yang akan datang.

Dr. dr. Bintang Y.M. Sinaga, M.Ked(Paru) Sp.P(K) sebagai koordinator penelitian ilmiah di Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi FK USU/ SMF Paru RSUP H Adam Malik Medan yang telah banyak memberikan bantuan, dorongan, bimbingan,

pengarahan dan masukan dalam rangka penyusunan dan penyempurnaan tulisan ini.

dr. Amiruddin, Sp.P sebagai Ketua Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI) cabang Sumatera Utara, yang telah banyak memberikan bantuan, dorongan, bimbingan, pengarahan dan masukan dalam rangka penyusunan dan penyempurnaan tulisan ini.

(9)

vii

dr. Muhammad Rusda, M.Ked(OG), Sp.OG(K) sebagai Ketua TKP PPDS FK USU yang senantiasa tiada jemunya membantu, mendorong dan memotivasi serta membimbing dan menanamkan disiplin, ketelitian, berpikir dan berwawasan ilmiah serta selalu mendorong penulis dalam menyelesaikan tulisan ini.

Dr. dr. Amira P.Tarigan, M.Ked(Paru),Sp.P(K) sebagai Ketua Program Studi Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi FK USU/SMF Paru RSUP H Adam Malik Medan, yang telah banyak memberikan bimbingan, bantuan, dorongan dan nasehat yang sangat berguna selama penulis menjalani masa pendidikan.

dr. Widirahardjo, Sp.P (K) sebagai Kepala SMF Paru RSUP H Adam Malik Medan, yang telah banyak memberikan bimbingan, bantuan, dorongan, nasehat, dan menanamkan disiplin, ketelitian, berpikir dan berwawasan ilmiah selama penulis menjalani masa pendidikan.

dr. Noni Novisari Soeroso, M.Ked(Paru), Sp.P(K), sebagai pembimbing tesis saya yang telah banyak memberikan penulis bimbingan, bantuan teknis, masukan, arahan dan terutama motivasi kepada penulis sehingga dapat menyelesaikan tulisan ini.

dr. Setia Putra Tarigan, Sp.P(K), sebagai pembimbing akademik sekaligus pembimbing utama tesis saya yang banyak memberikan motivasi dan saran serta nasehat yang bermanfaat sehingga saya dapat menyelesaikan tulisan ini.

dr. Med, dr. Yahwardiah Siregar, Ph.D sebagai pembimbing dan narasumber penulis dalam tulisan akhir ini yang telah banyak memberi bimbingan, bantuan teknis, masukan dan dorongan moril serta penyempurnaan penelitian bagi penulis, sehingga penulis dapat menyelesaikan tulisan ini.

Dr. Ir. Erna Mutiara, M.Kes sebagai pembimbing statistik yang telah begitu banyak membantu dan membuka wawasan penulis dalam bidang statistik dan dengan penuh kesabaran memberi bimbingan sehingga penulis dapat menyelesaikan tulisan ini.

Penghargaan dan rasa terimakasih juga tak lupa penulis sampaikan kepada yang terhormat Prof. dr. H. Luhur Soeroso, Sp.P(K), Prof. dr. H. Tamsil Syafiuddin, Sp.P(K), dr. H. Hilaluddin Sembiring, DTM&H, Sp.P(K), Dr.dr. Fajrinur Syarani, MKed(Paru), Sp.P(K), dr.Parluhutan Siagian, Mked (Paru), Sp.P, Sp.P(K), dr. Syamsul Bihar, M.Ked(Paru), SpP, dr. Ade Rahmaini, M.Ked(Paru) Sp.P, dr. Netty Y. Damanik, Sp.P,

(10)

viii

dr. Ucok Martin, Sp.P, dr. Nuryunita Nainggolan, SpP(K), yang telah banyak memberikan bantuan, bimbingan, masukan dan pengarahan selama menjalani pendidikan.

Penghargaan dan ucapan terima kasih penulis sampaikan kepada yang terhormat Dekan Fakultas Kedokteran USU Medan dan Direktur RSUP H. Adam Malik Medan yang telah memberikan kesempatan dan bimbingan kepada penulis dalam melaksanakan dan menyelesaikan penelitian ini.

Penulis mengucapkan terima kasih kepada teman sejawat peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi, pegawai tata usaha, perawat/ petugas poliklinik, ruang rawat inap, instalasi perawatan intensif, instalasi gawat darurat RSUP H Adam Malik atas bantuan dan kerja sama yang baik selama menjalani masa pendidikan.

Penulis juga mengucapkan terima kasih kepada pegawai, petugas dan analis Laboratorium Terpadu Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara atas bantuan dan kerja sama yang baik selama menjalani masa penelitian.

Kepada suamiku tercinta dr. Muhammad Budiman Nasution, anakku ananda Naura Adzra Nasution, yang selalu setia dalam suka dan duka, senantiasa memberi motivasi, doa, cinta kasih serta banyak pengorbanan selama ini, penulis ucapkan terimakasih dan penghargaan atas semuanya.

Dengan rasa hormat dan terima kasih yang tiada terbalas penulis sampaikan kepada Ayahanda H. Burhan Hasibuan SH dan Ibunda Hj. Nurasiah Lubis yang telah membesarkan, mendidik dan memberi dorongan semangat, serta bantuan moril dan materil. Serta terima kasih kepada keluarga besar dan adik-adik saya Kholilah Mulyani Hasibuan SH, dr. Mintana Romaito Hasibuan, Chairani Asma Hasibuan, dan Raja Mahram Hasibuan yang memberi dorongan semangat serta doa yang tak henti sehingga penulis dapat menyelesaikan pendidikan ini. Tiada kata yang dapat diucapkan selain ungkapan rasa terima kasih dan penghargaan atas segala yang telah Ayahanda dan Ibunda, suamiku, anakku, adik-adikku beserta keluarga besarku yang diberikan selama ini.

(11)

ix

Penulis juga mengucapkan terima kasih kepada teman-teman seangkatan The Comic 8 (dr. Ghamal Arif Hanafiah, dr. Niki Bakti P, dr. Efriyandi, dr. Anita Freesia, dr. Andika Pradana, dr. Akbar Adianshar dan dr. Ella Rhinsilva) yang telah banyak membantu, memotivasi dan memberikan dukungan kepada saya dalam menyelesaikan penelitian ini.

Akhirnya pada kesempatan ini perkenankan penulis menyampaikan permohonan maaf yang sebesar-besarnya atas segala kekurangan, kekhilafan dan kesalahan yang pernah diperbuat selama ini. Semoga ilmu, keterampilan dan pembinaan kepribadian yang penulis dapatkan selama ini dapat bermanfaat bagi agama, nusa dan bangsa.

Medan, Agustus 2019

Penulis

(dr. Rosidah Hanum H)

(12)

x

PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI TESIS UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS

Sebagai sivitas akademik Universitas Sumatera Utara, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

NPM : 157107004

Program Studi : Pendidikan Dokter Spesialis Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi.

Fakultas : Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

Jenis Karya : Tesis

Demi pengembangan ilmu pengetahuan, menyutujui untuk memberikan kepada Universitas Sumatera Utara Hak Bebas Royalti Noneksklusif (Non-exclusive Royalty- Free Right) atas karya ilmiah saya yang berjudul : “Karakteristik Genotip dan Alel Enzim Microsomal Epoxide Hydrolase (EPHX1) His139Arg pada Penderita Kanker Paru di RSUP H Adam Malik Medan”. Beserta perangkat yang ada (jika diperlukan). Dengan Hak Bebas Royalti Noneksklusif ini Universitas Sumatera Utara berhak menyimpan, mengalihmedia/format-kan, mengelola dalam bentuk pangkalan data (database), merawat, dan mempublikasikan tugas akhir saya selama tetap mencantumkan nama saya sebagai penulis/pencipta dan sebagai pemilik Hak Cipta.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Dibuat di : FK-USU, Medan.

Pada tanggal : Agustus 2019

Yang menyatakan

(Rosidah Hanum H)

(13)

xi

ABSTRAK

Karakteristik Genotip dan Alel Enzim Microsomal Epoxide Hydrolase (EPHX1) His139Arg pada Penderita Kanker Paru di RSUP H Adam Malik Medan

Latar Belakang : Microsomal epoxide hydrolase 1 (EPHX1) memainkan peran penting dalam aktivasi dan detoksifikasi hidrokarbon aromatik polisiklik dan amina aromatik.

Polimorfisme pada ekson 4 gen EPHX1 telah dilaporkan terkait dengan variasi aktivitas EPHX1. Banyak penelitian telah menyelidiki hubungan antara polimorfisme EPHX1 His139Arg dan risiko kanker paru-paru, namun dampak polimorfisme EPHX1 His139Arg pada risiko kanker paru-paru tidak jelas karena ketidakkonsistenan di antara penelitian tersebut. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui distribusi frekuensi genotip dan alel enzim Microsomal Epoxide Hydrolase (EPHX1) His139Arg pada penderita kanker paru di RSUP H. Adam Malik Medan.

Bahan dan Metode : Ini adalah studi deskriptif dimulai dari bulan Januari 2017 sampai April 2017. Populasi penelitian ini adalah 42 pasien kanker paru-paru di Rumah Sakit Umum Haji Adam Malik, Medan - Indonesia. Semua sampel adalah pria dan perokok atau mantan perokok. Kami menyelidiki polimorfisme gen EPHX1 His139Arg menggunakan polymerase chain reaction-restriction fragment length polymorphism (PCR-RFLP) di Laboratorium Terpadu, Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

Hasil : Dari ke 42 subyek, varian wild-type His139His adalah 34 (81%), varian heterozigot His139Arg adalah 8 (19%), tidak ada varian homozigot Arg139Arg diidentifikasi. Karakteristik pasien kanker paru dijumpai paling banyak berumur 40-59 tahun (54,76%), dengan Indeks Brinkman berat yaitu sebanyak 36 orang (85,71%) dan jenis rokok yang paling banyak digunakan adalah kretek sebanyak 23 orang (54,80%).

Jenis histopatologi sel kanker paru paling banyak ditemui adalah jenis adenokarsinoma yaitu 35 kasus (83,30%).

Kesimpulan : Varian genotip EPHX1 His139His merupakan polimorfisme paling umum pada pasien kanker paru di RSUP. H Adam Malik Medan.

Kata kunci : Kanker paru, mikrosomal epoksida hidrolase, EPHX1, ekson 4 polimorfisme.

(14)

xii

ABSTRACT

Characteristics of Genotype and allel enzyme Microsomal Epoxide Hydrolase (EPHX1) His139Arg in Lung Cancer Patients in RS Adam H Malik Medan Background : Microsomal epoxide hydrolase 1 (EPHX1) plays an important role in both activation and the detoxification of polycyclic aromatic hydrocarbons and aromatic amines. Polymorphisms at exon 4 of the EPHX1 gene have been reported to be associated with variation in EPHX1 activity. Many studies have investigated the association between EPHX1 His139Arg polymorphisms and the lung cancer risk, but the impact of EPHX1 His139Arg polymorphisms on lung cancer risk is not clear owing to the apparent inconsistence among those studies. This study aims to determine the frequency distribution of genotypes and enzymes allel Microsomal Epoxide Hydrolase (EPHX1) His139Arg in patients with lung cancer in H. Adam Malik General Hospital Medan.

Material and Method : This is a descriptive study, began from January 2017 up to April 2017. Population of this study is 42 lung cancer patients in Haji Adam Malik General Hospital, Medan – Indonesia. All samples are men and smoker or ex-smoker.

We investigated the EPHX1 His139Arg gene polymorphisms using polymerase chain reaction-restriction fragment length polymorphism (PCR-RFLP) in Terpadu Laboratorium, Faculty Medicine University of Sumatera Utara.

Result : Of all 42 subjects, wild-type variant His139His were 34 (81%), heterozygote variant His139Arg were 8 (19%), there was no homozygote variant Arg139Arg identified. Characteristics of lung cancer patients were found at most aged 40-59 years (54.76%), with a heavy Brinkman Index of 36 people (85.71%) and the most widely used type of cigarette was kretek of 23 people (54.80% ). The most common type of lung cancer cell histopathology is the type of adenocarcinoma in 35 cases (83.30%).

Conclusion : The His139His EPHX1 genotype variant is the most common polymorphism in lung cancer patients in RSUP. H Adam Malik Medan.

Keywords : Lung cancer, microsomal epoxide hydrolase, EPHX1, exon 4 polymorphism.

(15)

xiii

DAFTAR ISI

LEMBAR PERNYATAAN ORISINALITAS --- i

LEMBAR PERSETUJUAN TESIS --- ii

LEMBAR PENGESAHAN TESIS --- iii

KATA PENGANTAR ---vi

PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI --- x

ABSTRAK ---xi

ABSTRACT --- xii

DAFTAR ISI --- xiii

DAFTAR SINGKATAN --- xvi

DAFTAR TABEL --- xvii

DAFTAR GAMBAR --- xviii

BAB I. PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang --- 1

1.2 Rumusan Masalah --- 3

1.3 Tujuan Penelitian --- 3

1.3.1 Tujuan Umum --- 3

1.3.2 Tujuan Khusus --- 4

1.4 Manfaat Penelitian --- 4

BAB II. TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Kanker Paru --- 5

2.1.1 Epidemiologi --- 5

2.1.2 Etiologi dan Faktor Risiko --- 6

2.1.3 Diagnosis Kanker Paru --- 6

2.1.4 Klasifikasi Kanker Paru --- 11

2.1.5 Tampilan Umum --- 12

2.1.6 Pengobatan --- 13

2.2 Merokok --- 14

2.2.1 Defenisi Rokok --- 14

2.2.2 Jenis Rokok ---14

(16)

xiv

2.2.3 Merokok Sebagai Faktor Risiko Kanker Paru --- 15

2.2.4 Karsinogen Pada Rokok --- 16

2.2.5 PAH Sebagai Karsinogenik Kuat Dalam Rokok --- 16

2.2.6 Hubungan Metabolit Aktif dari PAH dengan Mekanisme Terjadinya Kanker Paru --- 18

2.3 Microsomal Epoxide Hydrolase (EPHX1) --- 21

2.4 Hubungan Polimorfisme Gen EPHX1 dengan Kanker Paru --- 22

2.5 Kerangka Teori --- 24

2.6 Kerangka Operasional --- 25

BAB III. METODE PENELITIAN 3.1 Jenis Penelitian --- 26

3.2 Lokasi dan Waktu Penelitian --- 26

3.3 Populasi Penelitian --- 26

3.4 Kriteria Subjek Penelitian --- 26

3.5 Besar Sampel --- 27

3.6 Cara Pengambilan Sampel --- 27

3.7 Variabel Penelitian --- 27

3.8 Defenisi Operasional --- 28

3.9 Kerangka Kerja ---29

3.10 Pelaksanaan Penelitian --- 30

3.11 Proses Pengambilan Sampel --- 30

3.11.1 Isolasi DNA --- 30

3.11.2 Amplifikasi Isolat DNA dengan PCR --- 30

3.11.3 Digesti Amplifikat DNA dengan Enzim Restriksi --- 32

3.11.4 Visualisasi Hasil Restriksi dengan Elektroforesis Gel Agarose --- 32

3.12 Analisis Data --- 34

3.13 Jadwal Penelitian --- 34

BAB IV. HASIL PENELITIAN 4.1 Deskripsi Hasil Penelitian ---36

4.2 Karakteristik Subyek Penelitian---36

4.3 Polimorfisme Gen Enzim EPHX1 His139Arg ---37

4.4 Genotip dan alel polimorfisme gen enzim EPHX1---48

(17)

xv

4.5 Analisa Hukum Hardy-Weinberg Equilibrium---48

BAB V. PEMBAHASAN ---41

BAB VI. KESIMPULAN DAN SARAN 5.1 Kesimpulan ---44

5.2 Saran ---44

DAFTAR PUSTAKA --- 45

LAMPIRAN --- 50

(18)

xvi

DAFTAR SINGKATAN

Arg = Arginine

Bp = base pair

BaP = benzo[a]pyrene

BPDE = benzo[a]pyrene-7,8 diols-9,10 epoxide

CT = computed tomography

Cyp = Cytochrom

DNA = Deoxiribonucleic Acid

EDTA = Ethylene Diamine Tetra Acid

EH = Epoxide Hydrolase

EPHX1 = Microsomal Epoxide Hydrolase GATS = Global Adults Tobacco Survey

gr = gram

IARC = International Agency for Research on Cancer

His = Histidine

HWE = Hardy-Weinberg Equilibrium

Kb = Kilobyte

KGB = Kelenjar Getah Bening

KPKSK = Kanker Paru Jenis Karsinoma Sel Kecil

KPKBSK = Kanker Paru Jenis Karsinoma Bukan Sel Kecil

KRAS = Kirsten-RAS

KSB = Karsinoma Sel Besar

KSS = Karsinoma Sel Squamosa

mEH = Microsomal Epoxide Hydrolase

ml = mililiter

NNK = nikotin nitrosaminketone

PAH = Polycyclic Aromatic Hydrocarbons

PCR = Polymerase Chain Reaction

PDPI = Perhimpunan Dokter Paru Indonesia

RFLP = Restriction Fragment Length Polymorphism

rpm = rotation per minute

SVKS = Sindrom Vena Kava Superior TBLB = Transbronchial Lung Biopsy TBNA = Transbronchial Needle Aspiration

TTB = Transthoraxic Biopsy

U = Unit

USA = United States of America WHO = World Health Organization

(19)

xvii

DAFTAR TABEL

Tabel Judul Halaman

Tabel 2.1 Stage Kanker Paru --- 12

Tabel 2.2 Skala Tampilan Umum Penderita --- 14

Tabel 4.1 Distribusi Karakteristik Subyek Penelitian ---36

Tabel 4.2 Distribusi Frekuensi Genotip dan Alel ---39

Tabel 4.3 HWE Genotip Subyek Penelitian ---40

(20)

xviii

DAFTAR GAMBAR

Gambar Judul Halaman

Gambar 2.1 Skema Metabolisme BaP --- 18

Gambar 2.2 Skema hubungan adiksi nikotin, karsinogen rokok dan kanker paru --- 19

Gambar 2.3 Skema Mekanisme Terjadinya Kanker Paru --- 21

Gambar 2.4 Kerangka Teori ---24

Gambar 2.5 Kerangka Konsep --- 25

Gambar 4.1 Produk PCR gen enzim EPHX1 His139Arg ---38

Gambar 4.2 Hasil Elektroforesis Produk PCR-RFLP ---38

(21)

1

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Penyakit kanker merupakan salah satu penyebab kematian utama di seluruh dunia, dimana pada tahun 2012 sekitar 8,2 juta kematian disebabkan oleh kanker. Pada tahun 2030, diperkirakan angka kejadian kanker tahunan akan meningkat menjadi 22 juta, dari 12 juta pada tahun 2012 (Kemenkes 2015).

Salah satu kanker yang menjadi permasalahan di dunia adalah kanker paru.

Berdasarkan insidensinya kanker paru berada pada posisi ke-3 tertinggi di dunia dan merupakan kanker urutan pertama yang terjadi pada pria (GLOBOCAN 2012). Sekitar 50% dari seluruh kasus kanker paru didiagnosa dari negara-negara berkembang (Yu 2014). Dijumpai sekitar 1,8 juta jiwa insiden kanker paru dengan angka kematian sekitar 1,31 juta jiwa di dunia, dimana Cina menempati urutan pertama dengan angka kejadian kanker paru pada pria sekitar 459.000 kasus dan 422.000 kasus angka kematian pada tahun 2012. Indonesia menempati urutan ketiga setelah Cina dan India dengan angka kejadian kanker paru mencapai kira- kira 25.322 kasus dengan angka kematian 22.522 kasus (International Agency for Research on Cancer (IARC) 2012).

Menurut data yang diperoleh bahwa 90,4% dari jumlah penderita kanker paru adalah perokok (Soeroso et al. 2014). Seorang perokok memiliki resiko 10 kali lebih besar menderita kanker paru dibandingkan dengan bukan perokok (Danaei 2005). Menurut hasil Riset Kesehatan Dasar atau Riskesdas yang dilakukan oleh Kementrian Kesehatan Republik Indonesia (2013), rerata proporsi perokok di Indonesia pada tahun 2013 mencapai 29,3%, dengan proporsi tertinggi perokok aktif mencapai 33,4% pada kelompok umur 30-34 tahun.

Selain status merokok, faktor-faktor seperti jenis kelamin, tingkat kesehatan dan status gizi juga berkontribusi terhadap kejadian kanker paru, latar belakang genetik seperti polimorfisme gen juga berperan dalam timbulnya kanker paru pada seseorang (Liu et al. 2013; Wu et al. 2001).

1

(22)

2

Dalam beberapa tahun terakhir, telah banyak studi yang mencoba mengidentifikasi pengaruh berbagai jenis polimorfisme gen terhadap kejadian kanker paru. Salah satu polimorfisme gen enzim metabolisme xenobiotik dari asap rokok yang terlibat dalam kemungkinan terjadinya kanker paru adalah gen microsomal epoxide hydrolase (mEH) atau yang lebih dikenal dengan EPHX1 (Toh et al. 2006).

Microsomal epoxide hydrolase (EPHX1: AF253417) adalah enzim metabolisme xenobiotik yang terletak pada kromosom 1q (1q 42. 1) berada pada urutan 35. 48 kb, terdiri atas sembilan ekson dan delapan intron yang mengkode 445 asam amino dan merupakan enzim metabolisme xenobiotik dari asap rokok (Xu et al. 2015).

EPHX1 memainkan peranan penting dalam metabolisme PAH dan polutan lingkungan lainnya, EPHX1 mendetoksifikasi epoksid karsinogenik menjadi senyawa diols yang lebih jinak (Tilak et al. 2011). EPHX1 juga dapat mengaktifasi metabolisme oksidatif PAH sehingga menghasilkan toksid epoksid.

Hal ini menunjukkan bahwa EPHX1 memiliki peranan detoksifikasi dan aktifasi prokarsinogen sekaligus bergantung pada substratnya (Zhou et al. 2001).

Salah satu bentuk polimorfisme gen yang paling mempengaruhi aktifitas enzim pada EPHX1 manusia yaitu EPHX1 His139Arg. Polimorfisme gen EPHX1 His139Arg ini terletak pada exon 4 dimana terjadi subsitusi asam amino Arginin oleh Histidin pada kodon 139. Perubahan ini terjadi karena adanya perubahan basa Adenin (A) menjadi Guanin (G) pada urutan basa ke 415 (El-Sherbeni and El-Kadi 2014). Pemeriksaan polimorfisme ini dilakukan dengan Polymerase Chain Reaction - Restriction Fragment Length Polymorphism (PCR-RFLP) menggunakan enzim restriksi RsaI.

Benhamou et al. (1998), polimorfisme gen EPHX1 His139Arg akan menyebabkan peningkatan aktifitas enzim sebesar 25% (Tilak et al. 2011).

Meningkatnya aktifitas EPHX1 akibat polimorfisme gen EPHX1 His139Arg akan meningkatkan hidrolisis PAH menjadi BPDE, sehingga kadar BPDE yang dihasilkan meningkat pula. Dimana hal ini menyebabkan kadar BPDE yang

(23)

3

berikatan dengan DNA membentuk DNA adduct akan bertambah sehingga dapat meningkatkan mutasi DNA.

Berdasarkan penelitian-penelitian sebelumnya dilaporkan bahwa hubungan polimorfisme gen enzim EPHX1 terhadap resiko terjadinya kanker paru memberikan hasil yang tidak konsisten. Penelitian yang dilakukan di Austria dan India menunjukkan bahwa tidak ada hubungan yang signifikan antara polimorfisme enzim EPHX1 His139Arg dengan resiko kanker paru, hal ini sesuai dengan penelitian Erkisi et al. (2009). Berbeda dengan 3 penelitian yang dilakukan di China oleh Liu et al. (2015), Yu et al. (2014), dan Xu et al. (2015), dimana disebutkan bahwa adanya polimorfisme gen enzim EPHX1 His139Arg menunjukkan hasil yang signifikan terjadinya kanker paru terutama pada populasi Asia

Meskipun data mengenai polimorfisme gen enzim EPHX1 His139Arg telah banyak tersedia, namun data populasi di Indonesia masih belum tersedia, padahal polimorfisme gen sangat dipengaruhi oleh ras, sehingga diperlukan suatu studi yang mengidentifikasi polimorfisme gen enzim EPHX1 His139Arg dengan kejadian kanker paru pada populasi di Indonesia. Oleh karena itu peneliti berkeinginan mengetahui lebih jauh tentang keterlibatan polimorfisme gen enzim EPHX1 His139Arg dengan kemungkinan seseorang menderita kanker paru.

1.2 Rumusan Masalah

Bagaimana gambaran distribusi frekuensi genotip dan alel enzim Microsomal Epoxide Hydrolase (EPHX1) His139Arg pada penderita kanker paru di RSUP H. Adam Malik Medan.

1.3 Tujuan Penelitian 1.3.1 Tujuan Umum

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui distribusi frekuensi genotip dan alel enzim Microsomal Epoxide Hydrolase (EPHX1) His139 Arg pada penderita kanker paru di RSUP H. Adam Malik Medan.

(24)

4

1.3.2 Tujuan Khusus

1. Mengetahui proporsi homozigot wildtype (A/A), heterozigot varian (A/G), dan homozigot varian (G/G) pada subyek penelitian.

2. Mengetahui distribusi alel polimorfisme gen enzim Microsomal Epoxide Hydrolase (EPHX1) His139Arg pada subyek penelitian.

1.4 Manfaat Penelitian

1. Dapat memberikan informasi distribusi genotip dan alel enzim Microsomal Epoxide Hydrolase (EPHX1) His139Arg pada penderita kanker paru yang merokok di RSUP H. Adam Malik Medan.

2. Sebagai dasar untuk melakukan penelitian lanjutan tentang distribusi frekuensi genotip dan alel enzim Microsomal Epoxide Hydrolase (EPHX1) His139 Arg pada penderita kanker paru di RSUP H. Adam Malik Medan.

(25)

5

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Kanker Paru

Kanker paru adalah tumor ganas yang berasal dari epitel bronkus yang secara primer berasal dari paru. Sedangkan kanker paru dalam arti luas adalah semua keganasan di paru, mencakup keganasan yang berasal dari jaringan paru sendiri maupun keganasan dari luar jaringan paru (metastase tumor di paru).

Dalam penelitian ini kanker paru yang dimaksud adalah kanker paru primer (Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI) Kanker Paru, 2011 dan Komite Nasional Penanganan Kanker (KPKN) 2015)

2.1.1 Epidemiologi

Angka kejadian kasus baru kanker paru di dunia menempati urutan tertinggi dibandingkan kasus baru kanker lainnya ada sekitar 1,8 juta jiwa dan menyebabkan kematian 1,31 juta jiwa pada tahun 2012 (GLOBOCAN 2012).

Menurut WHO tahun 2012 kanker paru termasuk kedalam lima jenis kanker yang tinggi angka kejadiannya.

Di wilayah Asia Tenggara, diperkirakan ada 758 ribu kasus baru kanker, dengan kanker paru adalah kasus yang terbanyak untuk individu laki-laki. Negara Cina menduduki urutan pertama untuk angka kejadian kanker paru sekitar 459 ribu dan 422 ribu jiwa meninggal oleh karenanya (GLOBOCAN 2012) dan Indonesia menempati urutan ketiga setelah Cina dan India dengan angka kejadian kanker paru mencapai kira-kira 25.322 kasus dengan angka kematian 22.522 kasus (International Agency for Research on Cancer (IARC) 2012).

Hasil survei penyakit tidak menular oleh Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan (PPL) di 5 rumah sakit propinsi di Indonesia (Jawa Barat, Jawa Tengah, Jawa Timur, Lampung, dan Sumatera Selatan) pada tahun 2004 menunjukkan angka kesakitan disebabkan oleh kanker paru sebesar 30%. Penelitian terhadap 167 penderita kanker paru periode tahun

5

(26)

6

2004 - 2007 di Rumah Sakit Persahabatan Jakarta, didapatkan distribusi laki-laki sebanyak 106 orang (63,5%) dan perempuan 61 orang (35,5%).

Jumlah penderita kanker paru di RSUP H. Adam Malik Medan terus meningkat, berdasarkan penelitian Melindawati (2008), menunjukkan angka penderita kanker paru di RSUP H. Adam Malik Medan sebanyak 378 orang pada tahun 2004-2008 dengan perincian pada tahun 2004 sebanyak 63 orang, tahun 2005 sebanyak 88 orang, tahun 2006 sebanyak 68 orang, tahun 2007 sebanyak 70 orang, dan tahun 2008 sebanyak 89 orang.

2.1.2 Etiologi dan Faktor Risiko

Penyebab pasti kanker paru belum diketahui, namun paparan dan inhalasi zat karsinogenik dalam waktu yang lama dapat menimbulkan kanker paru pada individu yang memiliki faktor risiko. Faktor risiko timbulnya kanker paru dikelompokkan menjadi kelompok yang dapat dimodifikasi dan tidak dapat dimodifikasi. Kelompok faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi seperti: jenis kelamin, usia dan faktor genetik. Sedangkan yang dapat dimodifikasi seperti:

paparan asap rokok, asap rokok lingkungan, polusi udara, zat karsinogenik di lingkungan sekitar, makanan dan riwayat penyakit paru sebelumnya (Josen et al.

2002).

2.1.3 Diagnosis Kanker Paru 2.1.3.1 Gejala Klinis

Anamnesis merupakan salah satu kunci dalam penegakan diagnosis.

Keluhan yang ditimbulkan terdiri keluhan subyektif dan obyektif. Gejala klinis permulaan yang dialami pasien merupakan tanda awal penyakit.

Gejala klinis dari kanker paru secara garis besar dapat dibagi (Fossella 2003):

 Manifestasi Lokal Kanker Paru (Intrapulmonal Intratorakal)

Gejala lokal yang timbul berupa batuk berdahak, batuk darah, sesak napas, nyeri dada, obstruksi saluran napas biasanya terjadi setelah tumor berukuran besar.

(27)

7

 Manifestasi Intratorakal Ekstrapulmonal

Gejala dan tanda yang terjadi akibat penyebaran regional kanker paru melalui pembuluh darah limfe, atau penyebaran langsung ke mediastinum dapat mengakibatkan: Sindroma Horner (akibat penekanan saraf simpatis); paralisis difragma (penekanan n. frenikus); suara serak (penekanan, n. laringeus rekuren); disfagia (penekanan esofagus); SVKS (penekanan vena kava superior).

 Manifestasi Ekstratorakal Non-Metastasis

Penderita kanker paru mengalami sindroma paraneoplastik, hal ini terjadi bukan karena invasi tumor secara langsung, melainkan karena polipeptida yang dihasilkan oleh sel-sel tumor yang menyerupai hormon.

 Manifestasi Ekstratorakal Metastasis

Penyebaran kanker paru ekstratorakal dapat terjadi pada beberapa tempat baik penyebaran secara hematogen ataupun limfogen. Penyebaran kanker paru paling sering ke organ hati, susunan saraf pusat, tulang dan adrenal.

2.1.3.2 Pemeriksaan Fisik

Penegakan diagnosis kanker paru harus dilakukan pemeriksaan fisik yang teliti dan menyeluruh untuk menemukan kelainan-kelainan pada daerah toraks dan trakea, pembesaran KGB dan obstruksi parsial. Hasil yang ditemukan tergantung dari kelainan yang didapat sewaktu pemeriksaan. Ukuran tumor paru yang kecil dan terletak di perifer dapat diperoleh hasil yang normal pada saat pemeriksaan.

Tumor yang ukuran yang lebih besar diikuti adanya atelektasis sebagai akibat kompresi bronkus, efusi pleura atau penekanan vena kava dapat memberikan hasil yang lebih informatif. Pemerikasaan jasmani juga akan memberikan informasi tentang penentuan stadium penyakit. Perabaan pada hepar, peningkatan tekanan intra orbital, pemerikasaan funduskopi, dan terjadinya fraktur dapat diketahui dengan pemeriksaan fisik yang dapat membantu untuk menentukan metastasis ke organ selain paru (PDPI Kanker Paru 2016 & KPKN 2015).

(28)

8

2.1.3.3 Pemeriksaan Radiologis

Pemeriksaan radiologis adalah salah satu pemeriksaan penunjang yang mutlak dibutuhkan untuk menentukan lokasi tumor primer dan metastasis, serta penentuan stadium penyakit berdasarkan sistem TNM. Pemeriksaan radiologi paru yaitu foto toraks PA/ lateral, bila mungkin CT-Scan toraks, CT-Scan tulang, Bone Survey, USG Abdomen dan Brain-CT dibutuhkan untuk menentukan letak kelainan, ukuran tumor dan metastasis (PDPI Kanker Paru 2016).

Selain itu pemeriksaan radiologis yang dapat digunakan adalah pemeriksaan Tomografi Komputer, yang digunakan untuk melihat hubungan kanker paru dengan dinding toraks, bronkus dan pembuluh darah dengan jelas.

Selain itu pemeriksaan dengan metode ini dapat melihat lesi kecil dan tumor yang tersembunyi oleh jaringan normal yang berdekatan.

2.1.3.4 Pemeriksaan Khusus

Ada beberapa pemeriksaan khusus yang dapat dilakukan untuk mendiagnosis kanker paru, antara lain: (PDPI Kanker Paru 2011).

 Bronkoskopi

Bronkoskopi adalah suatu pemeriksaan dengan teknik pengambilan jaringan atau bahan untuk memastikan adanya sel ganas atau tidak, serta bertujuan sebagai alat diagnostik. Pemeriksaan ini sangat penting karena dapat memberikan spesimen untuk diagnostik pasti kanker paru dan menentukan stadium.

 Biopsi Aspirasi Jarum

Apabila mengalami kesulitan dalam biopsi tumor, seperti pada tumor intrabronkial yang mudah berdarah atau mukosa licin yang berbenjol-benjol maka biopsi aspirasi jarum dapat dilakukan. Hal ini disebabkan oleh karena pemeriksaan bilasan bronkus sering menunjukkan hasil yang negatif.

 Transbronchial Needle Aspiration (TBNA)

TBNA di karina, atau trakea 1/1 bawah (2 cincin di atas karina) pada posisi jam 1 bila tumor ada dikanan, akan memberikan informasi

(29)

9

ganda, yakni didapat bahan untuk sitologi dan informasi metastasis KGB subkarina atau paratrakeal.

 Transbronchial Lung Biopsy (TBLB)

Jika lesi kecil dan lokasi agak di perifer serta ada sarana untuk fluoroskopik maka biopsi paru lewat bronkus (TBLB) harus dilakukan.

 Biopsi Transtorakal (Transthoraxic Biopsy, TTB)

Jika lesi terletak di perifer dan ukuran lebih dari 2 cm, TTB dengan bantuan Flouroscopic Angiography. Namun jika lesi lebih kecil dari 2 cm dan terletak di sentral dapat dilakukan TTB dengan tuntunan CT-Scan.

 Biopsi lain

Biopsi jarum halus dapat dilakukan bila terdapat pembesaran KGB atau teraba massa yang dapat terlihat superfisial. Biopsi KBG harus dilakukan bila teraba pembesaran KGB supraklavikula, leher atau aksila, apalagi bila diagnosis sitologi/ histologi tumor primer di paru belum diketahui. Biopsi Daniels dianjurkan bila tidak jelas terlihat pembesaran KGB suparaklavikula dan cara lain tidak menghasilkan informasi tentang jenis sel kanker. Pungsi dan biopsi pleura harus dilakukan jika ada efusi pleura.

 Torakoskopi medik

Dengan tindakan ini massa tumor di bagaian perifer paru, pleura viseralis, pleura parietal dan mediastinum dapat dilihat dan dibiopsi.

 Sitologi sputum

Sitologi sputum adalah tindakan diagnostik yang paling mudah dan murah. Kekurangan pemeriksaan ini terjadi bila tumor ada di perifer, penderita batuk kering dan teknik pengumpulan dan pengambilan sputum yang tidak memenuhi syarat.

2.1.4 Klasifikasi Kanker Paru

Kanker paru dapat diklasifikasikan menurut penentuan stage berdasarkan TNM versi 7 tahun 2007:

(30)

10

Tumor Primer

 Tx : Tumor primer tidak dapat ditentukan dengan hasil radiologi dan bronkoskopi tetapi sitologi sputum atau bilasan bronkus positif yaitu ditemukan sel ganas

 T0 : Tidak tampak lesi atau tumor

 Tis : Karsinoma insitu

 T1 : Ukuran terbesar tumor ≤ 3 cm tanpa lesi invasif intrabronkus yang sampai ke proksimal bronkus lobaris

T1a : Ukuran tumor primer ≤ 2 cm T1b : Ukuran tumor > 2 cm tapi ≤ 3 cm

 T2 : Ukuran terbesar tumor primer > 3 cm tetapi ≤ 7 cm, invasif intra bronkus dengan jarak lesi ≥ 2 cm dari distal karina, berhubungan dengan atelektasis atau pneumonitis obstruksif pada daerah hilus atau invasi ke pelura viscera

T2a : Ukuran tumor primer > 3 cm tetapi ≤ 5 cm T2b : Ukuran tumor primer > 5 cm tapi ≤ 7 cm

 T3 : Ukuran tumor primer > 7 cm atau tumor menginvasi dinding dada termasuk sulkus superior, diafragma, sulcus prenikus, menempati pleura mediastinum, perikardium. Lesi intrabronkus ≤ 2 cm distal karina tanpa keterlibatan karina. Berhubungan dengan atelektasis atau pnemonitis obstruktif di paru. Lebih satu nodul dalam satu lobus yang sama tumor primer

 T4 : Ukuran tumor primer sembarang tetapi telah melibatkan atau invasif ke mediastinal, trakea, jantung, pembuluh darah besar, karina, nervus laring, esofagus, vertebrae body. Lebih dari satu nodul berbeda lobus pada sisi yang sama tumor primer.

Kelenjar Getah Bening (KGB) regional (N)

 Nx : Metastasis ke KGB sulit di nilai dari gambaran radiologi

 No : Tidak ditemukan metastasis KGB

 N1 : Metastasis ke KGB peribronkus, hilus, intrapulmonal ipsilateral.

(31)

11

 N2 : Metastasis ke KGB mediastinum ipsilateral dan atau subkarina

 N3 : Matastasis ke KGB peribronkilous, hilus, intrapulmonar, mediastinum kontralateral, dan atau KGB supraklavikula mediastinum kontralateral, dan atau KGB supraklavikula Metastasis (M)

 Mx : Metastasis sulit dinilai dengan pemeriksaan radiologis

 Mo : Tidak ditemukan metastasis

 M1 : Terdapat metastasis jauh

M1a : Metastasis ke paru kontralateral, nodul di pleura, efusi pleura ganas, efusi pericardium

M1b : Metastasis ke organ lain (otak, tulang, leher, atau KGB leher, aksila, suprarenal, dll)

Pengelompokkan Stage

Tabel 2.1 Stage Kanker Paru

Occult carsinoma Tx N0 M0

Stadium 0 Tis N0 M0

Stadium IA T1 N0 M0

Stadium IB T2a N0 M0

Stadium IIA T2b N0 M0

T1a-b N1 M0

T2a N1 M0

Stadium IIB T2b N1 M0

T3 N0 M0

Stadium IIIA T1a-b N2 M0

T2a-b N2 M0

T3 N1-2 M0

T4 N0-1 M0

Stadium IIIB T1a-b N3 M0

T2a-b N3 M0

T3 N3 M0

(32)

12

T4 N2-3 M0

Stadium IVA Sembarang T Sembarang N M1a (pleura, paru kontralateral)

Stadium IVB Sembarang T Sembarang N M1b (metastase jauh)

Klasifikasi Histologi Kanker Paru menurut WHO

Klasifikasi kanker paru berdasarkan hisitologi sel kanker paru menurut WHO dibagi menjadi:

 Kanker paru jenis karsinoma sel kecil (KPKSK = Small Cell Carcinoma).

 Kanker Paru jenis karsinoma bukan sel kecil (KPKBSK = Non-Small Cell Carcinoma).

 Karsinoma Sel Squamosa (KSS = Squamous Cell Carcinoma).

 Adenokarsinoma.

 Karsinoma Sel Besar (KSB).

 Dan lain-lain (bronchoalveolar carcinoma, karsinoid, dll.) (KPKN 2015).

Menurut peneltian yang dilakukan di RS Persahabatan Jakarta, diperoleh jenis histologi kanker paru yang ditemukan adalah Adenokarsinoma sebanyak 151 orang (90,4%), Karsinoma Sel Skuamosa sebanyak 11 orang (6,6%), dan Karsinoma Sel Besar sebanyak 4 orang (2,5%) (Syahruddin et al. 2010). Di RSUP H. Adam Malik Medan, jenis histologi kanker paru paling banyak adalah jenis Sel Skuamosa sekitar 30% pada tahun 2010 (Christine 2010). Sedangkan pada tahun 2014 didapatkan jenis histopatologi kanker paru yang paling banyak adalah Adenokarsinoma dengan persentase 56,8% (Soeroso et al. 2014)

2.1.5 Tampilan Umum (Status Performances)

Tampilan penderita kanker paru dapat dinilai oleh dokter berdasarkan keluhan subjektif dan objektifnya. Ada beberapa skala internasional yang digunakan untuk menilai tampilan ini. Di indonesia sering digunakan Karnofsky Scale tetapi skala tampilan WHO juga dapat digunakan. Berdasarkan skala tampilan ini dapat ditentukan dapat atau tidaknya pemberian kemoterapi atau radioterapi kuratif (PDPI Kanker Paru 2011; KPKN 2015).

(33)

13

Tabel 2.2 Skala Tampilan Umum Penderita Nilai

Skala Karnosfky

Nilai Skala WHO

Keterangan

90-100 0 Aktifitas normal

70-80 1 Ada keluhan tapi masih aktif dan dapat mengurus diri sendiri

50-60 2 Cukup aktif, namun kadang memerlukan bantuan 30-40 3 Kurang aktif, perlu rawatan

10-20 4 Tidak dapat meninggalkan tempat tidur, perlu rawatan di rumah sakit

0-10 - Tidak sadar

2.1.6 Pengobatan (PDPI Kanker Paru, 2016)

Pengobatan kanker paru adalah combined modality therapy (multi-modaliti terapi). Pemilihan terapi selain didasari oleh histologi, stage dan tampilan penderita, faktor lainnya seperti fasilitas RS dan kemampuan ekonomis penderita juga dipertimbangkan. Adapun pengobatan kanker paru adalah sebagai berikut:

1. Pembedahan

Indikasi pembedahan kuratif pada kanker paru adalah untuk KPKBSK stage I dan II. Pada penderita inoperable maka radioterapi dan atau kemoterapi dapat dilakukan. Pembedahan juga merupakan bagian dari combined modality therapy, misalnya didahului kemoterapi neoadjuvan untuk KPKBSK stage IIIA. Indikasi bedah paliatif dilakukan bila ada kegawatan yang memerlukan intervensi bedah, seperti kanker paru dengan sindroma vena kava superior berat. Prinsip pembedahan adalah sedapat mungkin tumor direseksi lengkap berikut jaringan KGB intrapulmoner, dengan lobektomi ataupun pneumonektomi.

2. Radioterapi

Radioterapi pada kanker paru dapat bersifat kuratif dan paliatif. Pada terapi kuratif, radioterapi dapat menjadi bagian kemoradioterapi adjuvan untuk KPKBSK stage IIIA. Pada kondisi tertentu radioterapi saja tidak jarang

(34)

14

menjadi pilihan kuratif. Radiasi juga dapat digunakan sebagai terapi darurat untuk meringankan keluhan penderita, seperti sindroma vena kava superior (SVKS), nyeri tulang akibat invasi tumor ke dinding dada dan metastasis di tulang dan otak.

3. Kemoterapi

Kemoterapi dapat diberikan pada semua kasus kanker paru. Syarat utama harus ditentukan jenis histologis tumor dan tampilan (status performa) harus lebih dari 60 menurut syarat Karnofsky atau 2 menurut skala WHO.

2.2 Merokok 2.2.1 Definisi Rokok

Menurut Kamus Besar Bahasa Indonesia (KBBI), rokok adalah gulungan tembakau (kira-kira sebesar kelingking) yang dibungkus (daun nipah, kertas);

kawung, rokok yang penyalutnya (pembungkusnya) daun enau (aren); kelembak, rokok yang tembakaunya dibubuhi kelembak; kretek, rokok yang tembakaunya dibubuhi cengkih.

Merokok adalah suatu bentuk kegiatan dengan membakar tembakau dan kemudian menghisap asapnya dengan menggunakan rokok atau pipa. Rokok menurut PP RI No 109 tahun 2012 adalah suatu produk olahan dari tembakau yang dibakar dan asapnya dihirup atau dihisap baik rokok kretek, rokok putih, rokok cerutu atau bentuk lainnya yang dihasilkan dari spesies Nicotiana tobakum, Nicotiana rustica dan spesies lainnya yang mengandung nikotin dan tar dengan atau tanpa bahan tambahan.

2.2.2 Jenis Rokok

Rokok dapat dibedakan berdasarkan bahan baku dan isi yaitu rokok putih dan rokok kretek. Rokok putih adalah rokok yang bahan baku dan isinya daun tembakau yang diberi saus untuk mendapatkan efek rasa dan aroma tertentu.

Rokok kretek adalah rokok yang bahan baku dan isinya berupa daun tembakau dan cengkih yang diberi saus untuk mendapatkan efek rasa dan aroma tertentu (WHO 2015).

(35)

15

Rokok juga dapat dibedakan berdasarkan penggunaan filter, yaitu rokok dengan filter dan tanpa filter (WHO 2015). Rokok dengan filter adalah rokok yang menggunakan gabus putih pada pangkalnya sebagai filter sedangkan rokok tanpa filter, tidak ada menggunakan gabus.

2.2.3 Merokok sebagai Faktor Risiko Kanker Paru

Merokok adalah faktor risiko yang peranannya sangat besar terhadap timbulnya kanker paru. Sekitar 90% kanker paru disebabkan oleh rokok (Moorthy et al, 2015). Indonesia adalah salah satu Negara dengan jumlah perokok yang tingi, berdasarkan hasil survei Riskesdas dan Global Adults Tobacco Survey (GATS) menunjukkan proporsi penduduk umur ≥15 tahun dari 2 survei tersebut, hasil GATS 2011 dan Riskesdas 2013. Tampak proporsi perokok laki-laki 67,0 persen tahun 2011, menjadi 64,9 persen tahun 2013. Demikian halnya dengan perokok perempuan yang menurut GATS adalah 2,7 persen tahun 2011 dan 2,1 persen menurut Riskesdas 2013.

Risiko seseorang menderita kanker paru meningkat menjadi 4 kali lebih besar pada perokok dengan jumlah konsumsi rokok satu sampai sembilan batang rokok perhari. Apabila jumlah rokok yang dikonsumsi satu pak perhari (1 pack=

20 batang), faktor risiko menjadi 11 kali lipat lebih besar, dan akan menjadi 20 kali lebih besar jika mengkonsumi lebih dari dua pak perhari (Burns 2003)

Berdasarkan beberapa penelitian epidemiologi, terdapat beberapa faktor penting yang mempengaruhi merokok sehingga dapat berhubungan dengan kanker paru, yaitu:

 Jumlah rokok yang dihisap perhari

 Umur pada saat mulai merokok

 Lamanya merokok

 Jenis rokok yang dihisap

 Jumlah maksimum rokok yang dihisap perhari

 Jenis hisapan atau kedalaman hisapan merokok

 Kandungan Tar dan Nikotin dalam rokok

(36)

16

Derajat berat merokok dapat diketahui dengan menghitung Indeks Brinkman yaitu dengan mengalikan jumlah batang rokok yang dihisap perhari dan lamanya merokok dalam satuan tahun. Sehingga derajat berat merokok dapat diklasifikasikan menjadi (PDPI Kanker Paru 2011):

 Ringan : 0-200

 Sedang : 200-600

 Berat : > 600

2.2.4 Karsinogen pada Rokok

Diantara 4000 senyawa kimia yang telah teridentifikasi di dalam rokok, terdapat 60 senyawa yang telah diketahui sebagai karsinogen menurut IARC tahun 2011. Senyawa-senyawa tersebut yang memiliki efek karsinogenik yang paling kuat adalah Polisiklik Aromatik Hidrokarbon (PAH), N-nitrosamin dan senyawa amin aromatik. PAH, N-nitrosamin dan senyawa amin aromatik lainnya, terdapat dalam jumlah yang kecil didalam rokok sekitar 5-500 ng per batang rokok (Hecht 2002). Karsinogen yang paling umum terdapat adalah aldehida dan senyawa organik volatil seperti benzene dan butadine yang dapat djiumpai sekitar 10-1000 µg per batang rokok.

Walaupun jumlah zat-zat karsinogen tersebut perbatang rokok cukup kecil, namun apabila terakumulasi dalam waktu yang lama maka akan menjadi sangat banyak. Zat-zat karsinogenik tersebut yang paling erat hubungannya dengan timbulnya kanker paru yaitu Polycyclic Aromatic Hydrocarbons (PAH), seperti benzo-[a]-pyrene dan Nitrosamin 4-(metylnitrosamino)-1-(3 pyridyl)-1-butadone atau sering dikenal sebagai turunan nikotin nitrosaminketone (NNK) (Hecht 2002) 2.2.5 PAH sebagai Zat Karsinogenik Kuat dalam Rokok

PAH dapat didefinisikan sebagai suatu kelompok senyawa kimia yang didalamnya terdapat dua atau lebih cicin benzena yang tidak bersifat heteroatom dan merupakan suatu zat karsinogen kuat (Hecht 2002). Sifat karsinogenik PAH dapat dihubungkan dengan kompleks molekulnya, dimana sesuai dengan peningkatan jumlah cincin benzenenya (Moorthy et al. 2015).

(37)

17

Menurut penelitian DeMarini (2004), inhalasi dari PAH dapat meningkatkan risiko seseorang menderita kanker paru. Diperkirakan ada sekitar 100 µg atau lebih PAH dalam 1gram tembakau, dan seorang perokok akan terhirup PAH lebih kurang 0,26 µg dalam setiap satu pak rokok tanpa melihat merek rokoknya.

Menurut Ding et al. (2007) terdapat paling sedikit 10 jenis PAH yang karsinogenik diantara 53 karsinogen lainnya atau berpotensi menjadi karsinogen terhadap manusia antara lain:

 benzo[a]anthracene (BaA),

 benzo[b]fluoranthene (BbF),

 benzo[j]fluoranthene (BjF),

 benzo[k]fluoranthene (BkF)

 benzo[a]pyrene (BaP),

 dibenz[a,h]anthracene (DahA),

 dibenzo[a,i]pyrene (DaiP),

 indeno[1,2,3-cd]pyrene (IcdP),

 dibenzo[a,e]pyrene (DaeP),

 and 5-methylchrysene (5MC)

Diantara berbagai jenis PAH tersebut, salah satu yang telah diketahui sebagai karsinogen terhadap manusia adalah BaP dan telah banyak penelitian dilakukan untuk membuktikan sifat karsinogeniknya. BaP didalam tubuh akan diubah menjadi BP 7,8 epoxide oleh enzim CYP1A1 melalu jalur CYP/EPHX1.

BP 7,8 epoxide kemudian dioksidasi oleh EPHX1 menjadi BP 7,8 dihidrodiol yang kemudian akan melewati langkah terakhir menjadi BP 7,8 dihidrodiol 9,10 epoxide (BPDE) yang sangat karsinogen oleh enzim CYP1A1 (Moorthy et al.

2015).

Terbentuknya BPDE menjadi karsinogen melewati tiga reaksi enzimatis yang dapat dilihat pada gambar 2.2 (Moorthy et al. 2015) antara lain:

 Reaksi pertama yaitu BaP akan dioksidasi oleh enzim CYP1A1 yang akan menjadi berbagai metabolit, salah satunya adalah BP 7,8 epoxide

(38)

18

 Reaksi berikutnya adalah dengan membuka cincin epokside dari BP 7,8 epoxide oleh enzim EPHX1 sehingga akan terbentuk BP 7,8 diol

 Kemudian BP 7,8 diol ini akan mengalami reaksi kembali dengan CYP1A1 membenruk karsinogen yang utama yaitu BPDE, yang akan bereaksi secara kovalen dengan DNA.

Gambar 2.1 Skema metabolisme BaP (Moorthy B et al. 2015)

BPDE akan bereaksi dengan DNA sehingga akan menyebabkan terjadinya DNA Adduct, yang kemudian akan menyebabkan mutasi pada gen seperti pada p53 dan KRAS onkogen. Mutasi pada gen P53 akan mempengaruhi langsung pengaturan siklus sel normal sehingga mengakibatkan hilangnya rem laju pertumbuhan. Jika mutasi tersebut pada KRAS protoonkogen meningkatkan fungsi onkogen sehingga akan mengaktifkan protein-protein lain dalam kaskade transduksi sinyal yang kemudian menghasilkan pembelahan sel (Hecht 2002).

2.2.6 Hubungan Metabolit Aktif dari PAH dengan Mekanisme Terjadinya Kanker Paru

Dasar terjadinya kanker atau yang sering disebut karsinogenesis adalah terjadinya kerusakan gen pada sel, yang dapat diperoleh dari lingkungan ataupun diturunkan. Menurut Zakaria (2001), didalam sel terdapat tiga gen yang berhubungan dengan pertumbuhan kanker antara lain:

(39)

19

 Gen pencetus pertumbuhan atau sering disebut protoonkogen. Gen ini jika mengalami mutasi akan menjadi onkogen

 Gen panghambat pertumbuhan (tumor supressor gen atau antionkogen)

 Gen yang mengatur perbaikan kerusakan DNA (DNA repair genes).

Perubahan pada DNA memiliki peranan utama untuk tejadinya kanker paru terkait rokok, dimana dapat dilihat pada skema berikut ini:

Gambar 2.2 Skema hubungan adiksi nikotin, karsinogen rokok dan kanker paru (Hecht 2003)

Nikotin yang terdapat dalam rokok menimbulkan sifat adiksi sehingga meyebabkan keinginan untuk merokok. Akibatnya timbul paparan kronis dari karsinogen. Karsinogen akan diaktifkan secara metabolik didalam sel, produk antara metabolik tersebut dapat berikatan secara kovalen dengan DNA membentuk DNA adduct. DNA adduct dapat diperbaiki kembali oleh enzim seluler sehingga akan menjadi bentuk normal. Namun apabila perubahan tersebut terus berlangsung sampai ke tahap replikasi DNA, maka akan terjadi kesalahan dalam pengkodean DNA dan cenderung menjadi mutasi yang permanen dalam urutan sekuensi DNA. Namun sel-sel dengan DNA yang rusak tersebut dapat dilisiskan melalui proses apoptosis. Akan tetapi jika mutasi tersebut terjadi pada gen-gen yang berperan penting dalam pertumbuhan dan apoptosis seperti RAS, MYC, P53 maka akan terjadi kanker paru (Hecht 2003).

(40)

20

Pada umumnya, PAH adalah senyawa kimia yang bersifat lipofilik yang dapat menembus membran sel dengan mudah melaui difusi aktif setelah terinhalasi. Transformasi senyawa-senyawa ini melibatkan banyak enzim metabolisme dan melalui tiga jalur utama yaitu: jalur Cytochrom (Cyp) 1A1/1B1 dan jalur epoxide hydrolase (Cyp/EH pathway), jalur Cyp Peroxidase, dan jalur Aldo-Keto-Reduktase (AKR pathway). Biasanya PAH akan dimetabolisme oleh enzim Cyp dan enzim metabolisme lainnya menjadi fenol, katekol dan quinone yang akan menghasilkan suatu bentuk epoxide diol, kation radikal atau bentuk quinon yang reaktif yang akan bereaksi dengan DNA sehingga menghasilkan DNA adduct. (Liu et al. 2002 dalam Moorthy et al. 2015).

Akibat dari terbentuknya DNA adduct akan menyebabkan kesalahan dalam replikasi DNA baik dalam hal metilasi promoter dan atau pengikatan promoter yang mengakibatkan terjadinya kemungkinan mutasi DNA atau kesalahan dalam ekspresi gen dan akhirnya dapat menyebabkan terjadinya tumorigenesis (Yang et al. 2012 dalam Moorthy et al. 2015). Metabolit reaktif dari PAH juga dapat bereaksi dengan protein dari sel sehingga membentuk protein adduct, yang akan merusak aktifitas normal dari protein tersebut (Kafferlein et al.

2010 dalam Moorthy et al. 2015). Metabolit dari PAH juga dapat memicu peningkatan Reative Oxygen Species (ROS) yang secara langsung akan merusak DNA, lemak, atau protein lainnya serta menjadi awal mula proses karsinogenesis (Kwack and Lee 2000 dalam Moorthy et al. 2015).

(41)

21

Gambar 2.3 Skema mekanisme terjadinya Kanker Paru (Moorthy B et al. 2015)

2.3 Microsomal Epoxide Hydrolase (EPHX1)

Terdapat lima kelas epoxide hydrolase (EH) yang telah diketahui namun yang paling utama yang berperan dalam metabolisme xenobiotik ada dua jenis yaitu microsomal epoxide hydrolase (mEH/ EPHX1) dan soluble epoxide hydrolase (sEH). EPHX1 pertama kali diisolasi dari jaringan hati manusia oleh Oesch pada tahun 1974. EPHX1 diekpresikan hampir diseluruh jaringan tetapi konsentrasi yang paling tinggi dapat dijumpai pada hepar, kelenjar adrenal, paru- paru, ginjal dan usus halus (El-Sherbeni and El-Kadi 2014). Gen yang mengkodekan EPHX1 berada pada kromosom 1 (1q42.12), yang terdiri dari 9 ekson dengan ukuran 35 kb yang akan mentranslasikan 455 asam amino.

(42)

22

EPHX1 menampilkan afinitas tinggi terhadap substrat epoksidnya, sehingga dapat diklasifikasikan menjadi substrat aromatic dan substrat alkenic (El-Sherbeni and El-Kadi 2014). Oleh karena itu, EPHX1 ini juga diakui sebagai enzim utama pada metabolisme xenobiotik dari suatu epoksid.

EPHX1 termasuk dalam golongan keluarga enzim α/β hydrolase, dimana inti α/β hidrolasenya menghubungkan gugus N terminal dan C terminalnya. N terminal berfungsi sebagai membran pengikat dan gugus C terminal sebagai tempat katalitiknya. Enzim ini memiliki struktur yang padat sehingga membuat enzim ini tahan terhadap proses inaktifasi oleh suhu. (El-Sherbeni and El-Kadi 2014).

Fungsi pertama EPHX1 yang telah diketahui adalah detoksifikasi epoksida yang bersifat genotoksik. Epoksida tersebut merupakan senyawa elektropilik yang cukup reaktif yang secara kimia dapat menyerang struktur elektron pada asam nukleat sehingga menyebabkan terjadinya DNA adduct. DNA adduct akan menyebabkan terjadinya mutasi gen dan jika terjadi pada gen penekan tumor atau protoonkogen, dapat mengawali terbentuknya tumor (Arand et al. 2005).

Ekspresi dari EPHX1 diatur oleh jumlah faktor transkripsi dan translasinya. Ada beberapa senyawa yang dapat merangsang ekspresi EPHX1 antara lain: 2-asetilaminofluoren, metilkolanthrene, stilbene oxide, peroxisome proliferator-activated receptor (PPAR) agonists, phenobarbitone, imidazoles dan logam berat. Sedangkan senyawa yang dapat menghambat ekspresi EPHX1 antara lain acriflavin, hormon pertumbuhan, gadolinium chlorid, lipopolosakarida and glukokortikoid (El-Sherbeni and El-Kadi 2014).

2.4 Hubungan polimorfisme gen enzim Microsomal Epoxide Hydrolase (EPHX1) dengan kanker paru

Sebagai enzim yang berperan dalam metabolisme xenobiotik, EPHX1 memainkan peran ganda dalam metabolisme PAH dan polutan lingkungan lainnya, yaitu detoksifikasi dan bioaktivasi bergantung pada substratnya. EPHX1 menghidrolisis senyawa reaktif seperti aren, alkena, dan epoksida alifatik, yang

(43)

23

dihasilkan oleh sitokrom P450 dan enzim fase 1 lainnya menjadi dihydrodiols. Di sisi lain, dihydrodiols yang kurang reaktif yang berasal dari PAH ini akan ditransformasi menjadi dihydrodiol-epoksida seperti benzo [a] pyrene-7,8-diol- 9,10 epoxide, dimana senyawa ini merupakan metabolit yang paling mutagenik dan karsinogenik (Graziano et al. 2009).

Salah satu bentuk polimorfisme yang paling mempengaruhi aktifitas enzim pada gen EPHX manusia yaitu gen EPHX1 His139Arg. Polimorfisme gen enzim EPHX1 His139Arg terletak pada exon 4 dimana terjadi subsitusi asam amino Arginine oleh Histidine pada kodon 139. Perubahan ini terjadi karena adanya perubahan basa Adenin (A) menjadi Guanin (G) pada urutan basa ke 415 (El- Sherbeni and El-Kadi 2014).

Benhamou et al. (1998), mengklasifikasikan aktifitas EPHX1 menjadi aktifitas rendah, aktifitas sedang dan aktifitas tinggi berdasarkan kombinasi genotip polimorfismenya yaitu polimorfisme gen His139His, His139Arg, dan Arg139Arg. Polimorfisme gen enzim EPHX1 His139Arg akan menyebabkan peningkatan aktifitas enzim sebesar 25% (Tilak et al. 2011). Meningkatnya aktifitas enzim EPHX1 akibat polimorfisme gen EPHX1 His139Arg akan meningkatkan hidrolisis PAH sehingga kadar BPDE yang dihasilkan meningkat.

Hal ini menyebabkan kadar BPDE yang berikatan dengan DNA akan bertambah sehingga dapat meningkatkan mutasi DNA.

Berdasarkan penelitian-penelitian sebelumnya dilaporkan bahwa hubungan polimorfisme gen enzim EPHX1 terhadap resiko terjadinya kanker paru memberikan hasil yang tidak konsisten. Penelitian yang dilakukan di Austria dan India menunjukkan bahwa tidak ada hubungan yang signifikan antara polimorfisme gen enzim EPHX1 His139Arg dengan resiko kanker paru, hal ini sesuai dengan penelitian Erkisi et al. (2009). Berbeda dengan 3 penelitian yang dilakukan di China oleh Liu et al. (2015), Yu et al. (2014), dan Xu et al. (2015), dimana disebutkan bahwa adanya polimorfisme gen enzim EPHX1 His139Arg menunjukkan hasil yang signifikan terjadinya kanker paru terutama pada populasi Asia. Hal yang sama juga diperoleh Persson et al. (1999) di China, Graziano et al.

(44)

24

PAH (Polisiklik Aromatik Hidrokarbon)

(2009) di Italy dan Wu et al. (2001) di USA, dimana polimorfisme gen enzim EPHX1 His139Arg meningkatkan resiko terjadinya kanker paru.

2.5 Kerangka Teori

Gambar 2.4. Kerangka Teori ASAP ROKOK

Senyawa kimia lainnya Nikotin

benzo[a]pyrene (BaP),

benzo [a] pyrene- 7,8 dihidrodiol 9,10 epoxide

(BPDE)

Polimorfisme EPHX1

Ekskresi DNA Adducts DNA normal