kemudaian centrifuge 8000 g selama 1 menit
HASIL PENELITIAN
6.1 Karakteristik subyek penelitian
6.1.1 Karakteristik infeksi gonore terhadap beberapa sefiksim
Menurut centre for disease control kriteria resistensi terhadap sefiksim belum secara jelas dijelaskan. Kepekaan sefiksim terhadap Neisseria gonorrhoeae disebut sensitif bila zona hambatnya > 31 mm dengan menggunakan uji difusi dan MIC < 0,25 g/mL secara dilusi menurut kriteria Clinical Laboratory Standart Institutes (CLSI) 2015. Pada penelitian ini uji kepekaan sefiksim secara difusi menunjukkan 22 dari 45 isolat (48,8 %) mengalami penurunan suseptibilitas terhadap sefiksim dan 23 dari 45 isolat (51,2 %) belum mengalami penurunan suseptibilitas terhadap sefiksim.
Menurut penelitian Astindari (2015) di Surabaya yang dilakukan pada WPS didapatkan 9 dari 12 isolat (75 %) sensitif terhadap sefiksim. Empat dari 9 isolat (44,5 %) yang sensitif terhadap sefiksim mempunyai zona hambat dengan diameter 21 mm yang merupakan batas kemampuan sefiksim untuk menghambat pertumbuhan Neisseria. gonorrhoeae. Persentase isolat dengan sefiksim MICs > 0,25 g/ mL meningkat dari 0,1 % pada 2006 menjadi 1,4 % pada tahun 2011, dan menurun menjadi 0,4 % pada tahun 2013. Gonococcal international surveillance project juga menguji sefiksim pada tahun 1992 hingga tahun 2006 terdapat 48 isolat dengan MIC sefiksim 0,5-2,0 mg/L. Di Hawai pada tahun 2001 ditemukan isolat dengan MIC sefiksim 0,25-0,5 mg/L dan MIC seftriakson 0,125 mg/L. Penelitian di Kanada pada tahun 2008 melaporkan penurunan sensitifitas sefalosporin dengan MIC dari 0,125 hingga 0,25 mg/L (Unemo, 2014).
cx
Faktor yang berpengaruh pada resistensi gonore terhadap sefiksim menurut penelitian Michelle dkk (2014) adalah faktor risiko pria heteroseksual dan wanita, pasien dengan usia lebih dari 25 tahun, dan pasien tanpa disertai infeksi klamidia sebelumnya,
Isolat paling banyak terjadi pada WPS yaitu sebanyak 17 isolat (77,8%). Begitu pula dengan penelitian di Inggris tahun 2013 didapatkan hasil penurunan kepekaan terhadap sefiksim didapatkan pada WPS lebih tinggi dibandingkan dengan pria heteroseksual dan gay (Barry, 2014).
Pada penelitian ini didapatkan dari 23 isolat yang mengalami penurunan suseptibilitas terhadap sefiksim, usia yang paling sering adalah 25-35 tahun (75 %). Menurut the gonococcal resistance to antimicrobials surveillance programme in England and Wales pasien dengan usia 35-44 tahun merupakan kelompok paling berisiko tinggi untuk terjadi penurunan suseptibilitas terhadap sefiksim, dibandingkan dengan usia 13-19 tahun (OR 6.63; 95 % CI: 2.97-14.81).
Dasar pengobatan gonore lebih bersifat epidemiologi daripada individual, oleh karena itu data epidemiologi mengenai resistensi gonokokus terhadap berbagai antibiotika adalah penting untuk pedoman menetapkan rekomendasi pengobatan infeksi gonokokus. The Centers for Disease Control and prevention (CDC) dan World Health Organization (WHO) akan merubah rekomendasi pengobatan bila dijumpai prevalensi resistensi terhadap suatu antibiotika melampaui 5 % (Tapsal, 2001).
Pedoman penggunaan pengobatan gonore pada beberapa negara seperti Amerika Serikat, Inggris dan Eropa tidak lagi menggunakan sefiksim sebagai pengobatan lini pertama
cxi
dalam mengatasi infeksi gonore. Regimen sefiksim digunakan sebagai alternatif jika sefalosporin parenteral tidak tersedia dan dikombinasikan dengan regimen pengobatan lain seperti asitromisin atau doksisiklin, sedangkan di Indonesia berdasarkan pedoman nasional infeksi menular seksual masih menggunakan sefiksim dosis tunggal sebagai pengobatan lini pertama dalam penanganan infeksi gonore (CDC, 2015).
Unemo dkk (2014) menyatakan adanya penA mosaic, mtrR dan penB bisa menyebabkan resistensi Neisseria gonorrhoeae terhadap sefiksim. Ohnishi M dkk menyatakan mekanisme molekuler yang menyebabkan terjadinya resistensi Neisseria gonorrhoeae terhadap sefiksim terjadi karena terbentuknya mosaik penA-X yang mengkode penicillin binding protein 2 (PBP2) dan terjadi mutasi kromosom sehingga terbentuk varian baru dari penA-X. Mosaik gen penA, yang mengkode PBPs-2 akan menyebabkan berkurangnya daya ikat penisilin dan sefalosporin yang pada akhirnya akan menyebabkan resistensi atau penurunan kepekaan terhadap sefiksim (Onishi, 2014)
6.2 Karakteristik infeksi gonore yang resisten terhadap seftriakson
Uji kepekaan seftriakson secara difusi menunjukkan 17 dari 45 isolat (37,9 %) mengalami penurunan suseptibilitas terhadap seftriakson dan 25 dari 45 isolat (62,1 %) sensitif terhadap seftriakson. Kepekaan seftriakson terhadap Neisseria gonorrhoeae disebut sensitif bila mempunyai zona hambat > 35 mm dengan uji secara difusi berdasarkan CLSI 2011. Definisi resistensi terhadap sefalosporin belum ditentukan secara standar karena terbatasnya data mengenai kegagalan pengobatan. Kebanyakan definisi resistensi berdasarkan
cxii
pada MIC seftriakson terhadap Neisseria gonorrhoeae. Beberapa peneliti mendefinisikan resistensi dengan peningkatan MIC seftriakson ≥ 0,06 mg/L, ≥ 0,125 mg/L oleh Gonococcal Resistance Antimicrobial Surveillance Programme (GRAPS) UK, > 0,125 mg/L oleh Eropa Surveillance of Sexually Transmitted Infection (ESSTI), Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) menentukan MIC ≤ 0,25 mg/L sebagai sensitif dan ≥ 0,5 mg/L sebagai tidak sensitif. Gonococcal Isolat Surveillance Programme (GISP) AS melaporkan 4 isolat dengan MIC seftriakson 0,5 mg/L di San Diego (1987), Cincinnati (1992 dan 1993), dan Philadelphia (1997). Di Hawai pada tahun 2001 ditemukan isolat dengan MIC sefiksim 0,25-0,5 mg/L dan MIC seftriakson 0,125 mg/L. Penelitian di Kanada pada tahun 2008 melaporkan penurunan sensitifitas sefalosporin dengan MIC dari 0,125 hingga 0,25 mg/L. (Barry dan Klausner, 2009).
Menurut The gonocoocal resistance to antimicrobials surveillance programme di Inggris and Wales report pada tahun 2013 didapatkan penurunan suseptibilitas terhadap seftriakson lebih banyak pada terjadi pada kelompok usia 26-40 tahun dan sebagian besar terjadi pada kelompok LSL. Pada penelitian ini didapatkan kelompok usia yang tersering mengalami penurunan suseptibilitas adalah kelompok usia 25-35 tahun dan lebih banyak terjadi pada WPS.
Gonococcal Isolat Surveillance Programme (GISP) AS melaporkan 4 isolat dengan MIC seftriakson 0,5 mg/L di San Diego (1987), Cincinnati (1992 dan 1993), dan Philadelphia (1997). Di Hawai pada tahun 2001 ditemukan isolat dengan MIC sefiksim 0,25-0,5 mg/L dan MIC seftriakson 0,125 mg/L. Penelitian di Kanada pada tahun 2008 melaporkan penurunan
cxiii
sensitifitas sefalosporin dengan MIC dari 0,125 hingga 0,25 mg/L (Barry dan Klausner, 2009).
Mekanisme resistensi Neisseria gonorrhoeae terhadap sefalosporin dapat melalui perubahan penicillin binding proteins dan merupakan merupakan target utama untuk antimikroba betalaktam seperti sefalosporin. Perubahan pada PBP2 yang dikode oleh gen penA merupakan penyebab menurunnya ikatan terhadap penisilin melalui insersi tunggal asam amino. Perubahan ini juga ditemukan pada isolat yang resisten sefalosporin. Namun belum banyak diketahui mengenai mutasi spesifik pada PBPs, interaksi dan perubahan pada gen lainnya.
Mekanisme dasar lain resistensi terhadap seftriakson adalah penurunan konsentrasi antimikroba. Penurunan konsentrasi antimikroba dapat terjadi melalui penghambatan masuknya antimikroba ke dalam sel atau aktivasi efflux pump sel bakteri. Mutasi pada gen mtrR yang berperan untuk menekan sistem MtrC-D-E meningkatkan efflux pump dan memicu resistensi terhadap penisilin, tetrasiklin, makrolid, dan kemungkinan pada fluorokuinolon. Mekanisme mutasi ini pada resistensi terhadap sefalosporin belum diketahui dengan jelas. Tanaka dan kawan-kawan melaporkan isolat yang resisten seftriakson dengan MIC 0.5 mg/L memiliki mutasi pada gen mtrR. Linberg dan kawan-kawan menemukan sekitar 13 dari 18 isolat dengan MIC seftriakson ≥0,06 mg/L memiliki mutasi pada gen mtrR, penA, penB, dan ponA (Barry, 2009).
6.3 Karakteristik infeksi gonore yang resisten terhadap asitromisin
cxiv
terhadap asitromisin dan 7 dari 45 isolat (76 %) sensitif terhadap asitromisin. Kepekaan asitromisin terhadap N. gonorrhoeae disebut sensitif bila mempunyai zona hambat > 25 mm dengan uji secara difusi berdasarkan CLSI 2011. Kepekaan terhadap asitromisin memberikan hasil yang paling tinggi pada penelitian ini. Pada penelitian lain yang dilakukan di Brazil tahun 2012 dan penelitian di Afrika pada tahun 2015 didapatkan hasil kepekaan terhadap asitromisin sebesar 88, 9 %. dan 85,6 %. Centers for disease control and prevention merekomendasikan penggunaan asitromisin 1 g sebagai pengobatan infeksi gonore yang dikombinasikan dengan penggunaan sefalosporin injeksi dan asitromisin 2 g digunakan sebagai alternatif pilihan pertama pada pasien yang alergi terhadap sefalosporin (CDC, 2015)
Menurut the gonococcal resitance to antimicrobials surveillance programme di Inggris dan Wales, resistensi terhadap asitromisin meningkat dari 0,8 % menjadi 1,6 % pada 2012 dan tiga isolat memiliki resistensi yang tinggi dengan MIC > 256 mg/L. Sedangkan di Amerika, peningkatan resistensi terhadap asitromisin diamati pada laki-laki seks lelaki dalam dua tahun terakhir, meningkat dari 0,7 % pada 2011 menjadi 2 % pada tahun 2013. Faktor yang terkait dengan resistensi terhadap asitromisin adalah laki-laki seks laki-laki dibandingkan dengan isolat yang berasal dari laki-laki heteroseksual (Crude Odds Ratio (OR) 8.28; Confidence Interval (95 % CI): 1.11-61.5). Pada penelitian ini didapatkan resistensi terhadap asitromisin hanya terjadi pada 1 isolat pasien laki-laki heteroseksual dan pada kelompok risiko wanita penjaja seks didapatkan 7 isolat resisten, dan pada kelompok risiko pria heteroseksual didapatkan 1 isolat resisten.
cxv