BAB 5. HASIL DAN PEMBAHASAN
5.2 Pembahasan
5.2.1 Karakteristik Pasien
5.2.1.1 Karakteristik Umum Berdasarkan Jenis Kelamin
Berdasarkan hasil penelitian ini, jumlah pasien DM perempuan lebih banyak daripada pasien laki-laki. Hal ini sesuai dengan data RISKESDAS tahun 2013 yang menyatakan bahwa pasien DM pada wanita lebih banyak (1,7%) dibandingkan pada laki-laki (1,4%). Pernyataan tersebut juga didukung dengan penelitian lainnya, dimana setelah usia 30 tahun, wanita memiliki risiko terkena DM lebih tinggi dibandingkan pria (Ramaiah, 2007). Kemudian dari hasil penelitian yang dilakukan oleh Tigauw, et al., (2014) menunjukkan pasien DM perempuan lebih banyak (66,7%) daripada laki-laki (33,3%). Namun, penelitian yang dilakukan oleh ilmuwan dari University of Glasgow, Skotlandia menunjukkan jenis kelamin laki-laki menderita DM lebih tinggi daripada perempuan (Pramudiarja, 2011).
Penyakit DM lebih banyak terjadi pada perempuan disebabkan karena pada perempuan memiliki peluang peningkatan indeks masa tubuh yang lebih besar. Sindroma siklus bulanan (premenstrual syndrome), pasca-menopouse yang membuat distribusi lemak tubuh menjadi mudah terakumulasi akibat proses hormonal tersebut sehingga wanita beresiko menderita DM tipe 2 (Sustrani, 2006).
5.2.1.2 Karakteristik Umum Berdasarkan Usia
Berdasarkan hasil penelitian, penderita DM tipe 2 di RS X di Tangerang Selatan usia pasien yang paling muda adalah 23 tahun, dan yang paling tua adalah 89 tahun. Dari hasil penelitian menunjukkan bahwa kelompok usia penderita DM paling banyak terjadi pada usia ≥ 45 tahun.
Riskesdas (2013) melaporkan bahwa usia penyakit DM dominan terjadi pada usia 55-64 tahun dan cenderung menurun setelah usia ≥65 tahun. Penelitian yang dilakukan oleh Kekenusa, et al. (2006) juga menunjukkan bahwa pasien DM tipe 2 didominasi kelompok usia ≥45 tahun. Usia ≥45 tahun memiliki resiko 8 kali lebih besar terkena penyakit DM tipe 2 dibandingkan usia <45 tahun. Hal ini dapat terjadi karena pada lansia terjadi perubahan fisik dan penurunan fungsi tubuh yang mempengaruhi kemampuan fisik dan menurunkan kekebalan tubuh, serta proses
UIN Syarif Hidayatullah Jakarta metabolisme yang menurun yang tidak diimbangi dengan peningkatan aktivitas fisik (Maryam, et al., 2008).
Umumnya manusia mengalami perubahan fisiologis yang secara drastis menurun dengan cepat setelah usia 40 tahun. DM sering muncul setelah seseorang memasuki usia rawan tersebut, terutama setelah usia 45 tahun (Irawan, 2010). Menurut Waspadji (2008), usia lanjut mengalami peningkatkan produksi insulin glukosa dari hati (hepatic glucose production), cenderung mengalami resistensi insulin, dan gangguan sekresi insulin akibat penuaan dan apoptosis sel beta pankreas. Pada usia lanjut dengan indeks tubuh normal, gangguan lebih banyak pada sekresi insulin di sel beta pankreas, sementara pada usia lanjut dengan obesitas, gangguan lebih banyak pada resistensi insulin di jaringan perifer seperti sel otot, sel hati, dan sel lemak (adiposit) (Pramono, 2010).
5.2.1.3 Karakteristik Umum Berdasarkan Penyakit Penyerta
Dari hasil penelitian menunjukkan bahwa pada penderita DM paling banyak memiliki ≤5 penyakit penyerta. Menurut literatur, dikatakan bahwa pasien DM mengalami rata-rata 5 penyakit penyerta (Cipolle, et al., 2013). Jenis penyakit penyerta yang dialami pasien rawat inap penyakit DM tipe 2 di RS X di Tangerang Selatan yang paling banyak adalah hipertensi dan dispepsia.
Penyakit Hipertensi pada pasien DM adalah komplikasi makroangiopati (kelainan pada pembuluh darah besar) (Carlisle,2005). Tingginya penyakit penyerta hipertensi yang dialami pasien DM tipe 2 dikarenakan terjadinya peningkatan kadar gula darah pada pasien DM yang dapat menyebabkan hiperfiltrasi glomeruler dan albuminuria. Hiperglimia dapat menyebabkan perubahan jalur metabolisme dan
feedback tubuloglomeruler akibat stres oksidatif dan agregasi AGE (Advance Glycosolation End Product). Perubahan feedback tubuloglomeruler dapat menyebabkan perubahan hemodinamik dalam ginjal, termasuk hiperfiltrasi, vasodilatasi renal, dan peningkatan aliran darah ginjal. Adanya tekanan glomeruler dapat meningkatkan aktivasi sistem renin-angiotensin dan endotelin yang dapat meningkatkan tekanan darah sistemik (Schutta, 2007).
UIN Syarif Hidayatullah Jakarta Penyakit hipertensi juga dapat disebabkan karena pasien DM tipe 2 umumnya memiliki usia ≥ 45 tahun, dimana dengan bertambahnya usia maka tekanan darah juga akan meningkat. Setelah usia 45 tahun dinding arteri akan mengalami penebalan oleh karena adanya penumpukan zat kolagen pada lapisan otot sehingga pembuluh darah berangsur angsur akan mengalami penyempitan dan menjadi kaku (Anggraini, dkk., 2009; Manroe, 2007; Yusnidar, 2007).
Penyakit penyerta dispepsia juga termasuk penyakit penyerta terbanyak setelah hipertensi, yang diderita oleh pasien DM tipe 2. Gangguan fungsi saluran cerna merupakan masalah yang sering ditemui pada penderita DM, dimana hal ini berkaitan dengan terjadinya disfungsi neurogenik dari saluran cerna tersebut atau kelainan motilitas lambung yang memicu terjadinya dispepsia (Sutadi, 2003). DM juga dapat menyebabkan gastroparesis yang hebat sehingga muncul keluhan rasa penuh setelah makan, cepat kenyang, mual dan muntah (Hadi, 2002).
5.2.1.4 Karakteristik Umum Berdasarkan Jumlah Obat
Berdasarkan jumlah obat yang digunakan, diperoleh data yang menunjukkan bahwa peresepan ≥5 obat memiliki persentase yang lebih tinggi dibandingkan peresepan <5 obat. Hal ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Mayasari (2013), menunjukkan bahwa pada pasien DM lebih dari 50% menerima obat ≥5. Hal ini dapat terjadi karena pada penderita DM tipe 2 terjadi resistensi insulin dan sekresi insulin yang semakin rendah dari waktu ke waktu. Kebanyakan individu dengan DM tipe 2 menunjukkan sindrom resistensi insulin atau sindrom metabolik. Karena kelainan ini, pasien dengan DM tipe 2 beresiko mengalami komplikasi (Triplitt, et al., 2008). Hal tersebut menyebabkan pasien membutuhkan terapi lebih dari satu obat atau memerlukan terapi kombinasi untuk mendapatkan kontrol yang baik (Shastry, et al., 2015).
5.2.2 Profil Penggunaan Obat Antidiabetes
Profil penggunaan obat bertujuan untuk mengetahui obat apa saja yang digunakan oleh pasien DM di RS X di Tangerang Selatan. Berdasarkan penelitian ini, obat antidiabetes yang paling banyak digunakan adalah insulin aspart.
UIN Syarif Hidayatullah Jakarta Penggunaan insulin ini diberikan pada kondisi pasien DM telah mengalami ketidaksadaran atau memiliki kadar glukosa darah yang sangat tinggi. Pasien dengan kadar glukosa yang tinggi menunjukkan bahwa pasien telah mengalami komplikasi lainnya. Banyaknya penggunaan insulin aspart disebabkan karena memiliki kerja yang cepat (rapid acting) serta memiliki keunggulan dalam hal penyuntikannya. Insulin dapat disuntikkan 15 menit sebelum makan dan insulin regular dapat disuntikkan 30 menit sebelum makan.
Penelitian yang dilakukan oleh Istiqomatunnisa (2014) juga menunjukkan bahwa insulin merupakan salah satu obat antidiabetes injeksi yang banyak digunakan pada pasien rawat inap DM. Penggunaan insulin diberikan jika kondisi pasien memiliki kadar glukosa yang sangat tinggi dan mengalami komplikasi. Jika kadar glukosa darah sudah relatif stabil maka dapat dilakukan evaluasi terhadap penyakit komplikasi yang diderita oleh pasien. Insulin aspart banyak digunakan karena memiliki kerja onset kerja cepat dan menurunan kadar glukosa postprandial lebih cepat dibandingkan insulin regular. Penderita DM Tipe 2 tertentu kemungkinan juga membutuhkan terapi insulin apabila terapi lain yang diberikan tidak dapat mengendalikan kadar glukosa darah, seperti ketika penderita mengalami stress berat, seperti pada infeksi berat, tindakan pembedahan, infark miokard akut atau stroke, ketoasidosis diabetik. Penderita DM yang mendapat nutrisi parenteral atau yang memerlukan suplemen tinggi kalori untuk memenuhi kebutuhan energi yang meningkat, secara bertahap memerlukan insulin eksogen untuk mempertahankan kadar glukosa darah mendekati normal ketika terjadi peningkatan kebutuhan insulin (Depkes RI, 2005).
Penggunaan obat diabetes oral yang paling banyak digunakan adalah metformin, yang termasuk dalam golongan biguanida, sedangkan sisanya berasal golongan sulfonilurea yaitu glimepirid. Pemilihan obat yang digunakan dalam terapi sudah sesuai dengan tatalaksana pengobatan DM dimana lini pertama terapi menggunakan obat golongan biguanida, dan lini kedua menggunakan golongan sulfonilurea (Mclntosh, et al 2001).
UIN Syarif Hidayatullah Jakarta Metformin dapat meningkatkan kepekaan reseptor insulin, sehingga absorbsi glukosa di jaringan perifer meningkat dan menghambat glukoneogenesis dalam hati dan meningkatan penyerapan glukosa di jaringan perifer (Tjay dan Rahardja, 2007). Metformin tidak meningkatkan berat badan seperti insulin sehingga biasa digunakan, khususnya pada pasien dengan obesitas (Schteingart, 2005). Metformin juga dapat menurunkan kadar trigliserida hingga 16%, LDL kolesterol hingga 8% dan total kolesterol hingga 5%, dan juga dapat meningkatkan HDL kolesterol hingga 2% (Soegondo, 2004). Pada pemakaian tunggal, metformin dapat menurunkan kadar glukosa darah sampai 20% (Waspadji, 2004).
5.2.2.1 Profil Obat
Profil obat merupakan seluruh kelompok obat yang digunakan oleh pasien DM tipe 2 yang terdiri dari beberapa golongan obat dan mempunyai masing-masing tujuan pengobatan yang sama yang diberikan kepada pasien, yang digunakan untuk mengobati penyakit komplikasi dan penyerta yang diderita pasien. Penggolongan obat ini dilakukan berdasarkan formularium RS X di Tangerang Selatan. Dari hasil penelitian di atas dapat diketahui bahwa obat antidiabetes digunakan oleh semua pasien. Obat yang paling banyak digunakan pertama yaitu obat gastrointestinal, sedangkan obat kardiovaskular diurutan kedua. Hal ini tidak sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Maria Fea Fessy tahun 2010, dimana frekuensi penggunaan obat terbanyak setelah obat antidiabetes yaitu obat kardiovaskular.
Penggolongan obat pada pasien geriatri penderita DM tipe 2 yang mendapat obat hipoglikemia kombinasi ini terdiri dari 10 kelas terapi yang meliputi:
a. Obat Susunan Saraf
Obat-obat yang bekerja pada sistem saraf pusat (SSP) merupakan obat yang hampir semua obat SSP bekerja pada reseptor khusus yang mengatur transmisi sinaps. Obat susunan saraf terdiri dari beberapa golongan yaitu analgesik-antipiretik, antiinflamasi nonsteroid dan anti reumatik, preparat gout, antisiolitik/antiansietas, antipsikosis, hipnotik-sedatif, nootropik dan neurotonik,
UIN Syarif Hidayatullah Jakarta antiepilepsi-antikonvulsi, antidepresi, anti emetik, dan relaksan otot. Namun terdapat golongan yang tidak terdapat pada penelitian yaitu golongan antidepresi.
Obat analgesik antipiretik serta obat NSAID merupakan salah obat yang banyak diresepkan dan juga digunakan tanpa resep dokter. Salah satu fungsi dari golongan seperti golongan antiinflamasi nonsteroid-antipiratik untuk penyakit artritis rheumatoid, osteoatrhtritis, dan spondilitis. Tetapi harus diingat bahwa obat ini hanya meringankan gejala nyeri dan inflamasi yang berkaitan dengan penyakitnya secara simtomatik, tidak menghentikan, memperbaiki atau mencegah jaringan pada kelainan muskoskeletal (Gunawan, dkk., 2009). Contoh obat yang digunakan adalah meloksikam yang diindikasikan untuk menangani penyakit penyerta yang diderita oleh pasien geriatri penderita DM tipe 2, seperti nyeri dan radang, gangguan skelet dan osteoatritis. Pasien usia lanjut memiliki kerentanan terhadap efek samping obat golongan NSAID yaitu gangguan saluran cerna, untuk itu diperlukan pemantauan yang lebih.
b. Obat Kardiovaskular
Penyakit kardiovaskular merupakan masalah yang sangat penting pada usia lanjut. Karena hal ini dapat mempunyai pengaruh yang besar terhadap penyakit-penyakit lainnya sehingga harus cepat ditangani. Penggunaan obat kardiovaskular oleh pasien berada diurutan nomor dua terbanyak yang digunakan oleh pasien. Hal ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Maria Fea Fessy tahun 2010, dimana penggunaan obat kardiovaskular pada pasien geriatri dengan DM terbanyak yaitu golongan Angiotensin Receptor Blockers (ARBs). Golongan ini bekerja dengan cara menghambat aktivitas angiotensin II hanya di reseptor AT1 dan tidak di reseptor AT2 . AT1 bloker juga tidak menimbulkan efek samping batuk kering (Gunawan, dkk., 2009). Obat-obat golongan ini tidak memiliki efek terhadap metabolisme bradikinin sehingga merupakan penghambat yang lebih selektif terhadap efek angiotensin dibandingkan dengan penghambat ACE. Mereka juga memiliki potensi untuk menghambat kerja angiotensin secara lebih menyeluruh dibandingkan dnegan penghambat ACE sebab terdapat enzim-enzim lain selain ACE yang dapat menghasilkan angiotensin II. Obat golongan ini mempunyai
UIN Syarif Hidayatullah Jakarta keuntungan sama seperti obat golongan penghambat golongan ACE. Dan efek samping keduanya pun mirip yaitu tidak boleh digunakan selama kehamilan (Katzung, 2010). Penggunaan obat golongan obat anti hipertensi cukup banyak, hal ini sesuai seperti yang digambarkan pada karakteristik subjek penelitian berdasarkan penyakit komplikasi yang paling banyak diderita yaitu hipertensi (Gunawan, dkk., 2009).
c. Obat Saluran Pernapasan
Terdapat 2 golongan obat yang digunakan pada obat saluran pernapasan ini yaitu antitusif/ mukolitik dan anti asma. Obat-obat saluran penapasan khususnya untuk asma, memiliki efek farmakologi penting dalam pengobatannya yaitu melemaskan otot polos saluran napas dan menghambat pelepasan mediator bronkokonstriksi dari sel-sel mast. Salbutamol dapat menyebabkan bronkodilatasi yang setara dengan yang dihasilkan isoproterenol. Salbutamol mengandung albuterol yang juga merupakan golongan obat selektif β2 yang paling banyak digunakan dalam pengobatan asma (Katzung, 2010).
Sedangkan obat mikolitik ialah obat yang dapat mengencerkan sekret saluran napas dengan jalan memecah benang-benang mukoprtein dan mukopolisakarida dari sputum (Gunawan, dkk., 2009). Contoh obat yang digunakan oleh pasien DM tipe 2 pada penelitian adalah ambroksol.
d. Obat Saluran Cerna
Obat saluran cerna merupakan obat yang paling banyak digunakan oleh pasien rawat inap geriatri DM tipe 2 di RS X di Tangerang Selatan. Obat saluran cerna yang digunakan dalam penelitian ini adalah obat golongan antiulkus peptikum, anti spasmodik, laksatif, antasida, anti diare, pencahar, serta enzim pencernaan. Obat-obat tersebut digunakan untuk mengatasi efek samping yang timbul dari penggunaan obat antidiabetik, serta obat lainnya yang digunakan oleh pasien untuk mengatasi keluhan lainnya.
Salah satunya, obat kelompok antagonis histamin H2 yaitu ranitidin digunakan oleh banyak pasien. Mekanisme kerja ranitidin yaitu dengan cepat menyerap di usus, ranitidin mengalami metanolisme lintas-pertama di hati sehingga
UIN Syarif Hidayatullah Jakarta membuat biovailabilitasnya manjadi sekitar 50%.Antagonis H2 menunjukkan inhibisi kompetitif di reseptor H2 sel parietal dan menean sekresi asam, baik eksresi asam basal maupun yang di rangsang oleh makanan, secara linear dan bergantung pada dosis. Obat ini sangat selektif dan tidak mempengaruhi reseptor H1 dan H2 volume sekresi lambung dan kadar pepsin berkurang (Katzung, 2010).
e. Cairan Untuk Keseimbangan Air, Elektrolit, Dialisis dan Nutrisi
Obat yang digunakan pada golongan obat ini yaitu KSR yang diberikan dalam bentuk sediaan tablet. Kedua obat ini digunakan untuk membantu meningkatkan kadar ion kalium dalam darah yang kurang.
f. Anti Infeksi
Penggunaan antiinfeksi sebagai agen antibakteri pada pasien DM sangat penting karena jika terjadi luka akan lebih sukar sembuh. Hal ini karena pada lingkungan yang mengandung kadar glukosa yang tinggi merupakan tempat perkembangan bakteri yang baik. Obat yang digunakan pada penelitian terdapat beberapa golongan yaitu golongan penicillin, sefalosforin, antifungi dan golongan lain. Salah satu yang banyak digunakan adalah siprofloksasin yang termasuk dalam kelompok kuinolon. Siprofloksasin dapat melawan bakteri gram positif dan negatif. Antibiotik ini diindikasikan untuk mengobati pneumonia dan beberapa beberapa stafilokokus. Mekanisme aksi obat siprofloksasin ini dengan menyekat sintesis DNA bakteri dengan menghambat topoisomerase II (DNA girase) dan topoisomerase IV bateri. DNA girase mencegah relaksasi DNA supercoiled positif yang diperlukan untuk trasnkripsi dan replikasi normal sehingga sintesis DNA terganggu (katzung, 2010).
g. Vitamin dan Mineral
Vitamin dan beberapa mineral penting untuk metabolisme. Vitamin merupakan senyawa organik yang diperlukan oleh tubuh dalam jumlah kecil untuk mempertahankan kesehatan dan sering kali bekerja sebagai kofaktor untuk enzim metabolisme. Sedangkan mineral merupakan senyawa anorganik yang merupakan bagian penting dari enzim, mengatur berbagai fungsi fisiologis, dan dibutuhkan
UIN Syarif Hidayatullah Jakarta untuk pertumbuhan dan pemeliharaan jaringan termasuk tulang (Gunawan, dkk., 2009).
h. Obat Penyakit Kulit
Obat yang digunakan untuk penyakit kulit yaitu fluconazol golongan imidazol. Obat fluconazol digunakan secara topikal (seperti kulit), atau pada membran mukosa untuk mengobati infeksi yang disebabkan oleh fungi. Fluconazol terutama efektif untuk histoplasmolisis paru, tulang, sendi, dan jaringan lemak. Mekanisme kerjanya dengan cara fluconazol masuk kedalam sel jamur dan menyebabkan kerusakan dinding sel sehingga permeabilitas terhadap zat intrasel meningkat. Sedangkan obat kemisetin umumnya bersifat bakteriostatik. Obat ini terikat pada ribosom subunit 50S dan menghambat enzim peptidil transferase sehingga ikatan peptida tidak terbentuk pada proses sintesis protein kuman, mekanisme ini juga diduga dapat menyebabkan efek toksik pada obat ini (Gunawan, dkk., 2009).
5.2.3 Karakteristik Potensi Interaksi Obat pada Pasien Diabetes Melitus
5.2.3.1 Karakteristik Berdasarkan Usia
Berdasarkan hasil penelitian, diperoleh potensi interaksi obat paling tinggi terjadi pada pasien dengan usia ≥ 45 tahun. Hal ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan di Rumah Sakit dr. Kariadi Semarang, pasien DM yang berusia ≥ 45 tahun lebih berisiko mengalami interaksi obat dibandingkan dengan pasien yang berusia < 45 tahun (Putro, 2011). Hasil penelitian yang dilakukan oleh Sivva, et al. (2015) juga menunjukkan hal serupa, kelompok usia lansia adalah usia yang terbanyak mengalami interaksi obat, secara umum pasien lansia memiliki resiko terjadinya interaksi obat karena mereka kebanyakan memiliki banyak penyakit dan polifarmasi yang biasanya muncul dengan meningkatnya durasi dari kondisi penyakit dan perubahan fisiologi (Aravind, et al., 2011).
UIN Syarif Hidayatullah Jakarta
5.2.3.2 Karakteristik Berdasarkan Jumlah Penyakit Penyerta dan Jumlah Penggunaan Obat
Berdasarkan jumlah penyakit penyerta dan jumlah penggunaan obat, potensi interaksi obat lebih tinggi pada pasien yang mengalami ≤ 5 Penyakit Penyerta dan pasien yang menerima ≥ 5 obat. Kemungkinan terjadinya interaksi obat semakin besar dengan adanya penyakit penyerta dan meningkatnya kompleksitas obat-obat yang digunakan dalam pengobatan saat ini dan kecenderungan praktik polifarmasi (Tatro, 2009). Suatu survey yang dilaporkan pada tahun 1977 pada penderita yang dirawat di rumah sakit menunjukkan bahwa insiden efek samping pada penderita yang mendapat 0-5 jumlah obat adalah 3,5%, sedangkan yang mendapat 16-20 jumlah obat adalah 54%. Peningkatan efek samping obat ini diperkirakan akibat terjadinya interaksi obat yang juga semakin meningkat (Setiawati, 2007).
Risiko interaksi obat akan meningkat seiring dengan meningkatnya penyakit penyerta, sehingga juga meningkatkan jumlah obat yang digunakan oleh individu. Hal ini juga menyiratkan risiko yang lebih besar pada orang tua dan mengalami penyakit kronis, karena mereka akan menggunakan obat-obatan lebih banyak daripada populasi umum. Interaksi obat potensial seringkali terjadi pada pasien rawat inap yang diresepkan banyak pengobatan (Tatro, 2009).
5.2.4 Gambaran Interaksi Obat pada Pasien berdasarkan Mekanisme dan Tingkat Keparahan
Berdasarkan hasil penelitian diperoleh obat antidiabetes yang sering memiliki potensi interaksi obat adalah metformin, kemudian diikuti oleh glimepirid. Hasil yang diperoleh dipengaruhi dari tingginya peresepan obat yang melibatkan obat-obat tersebut di RS X di Tangerang Selatan.
Dari data penelitian, dapat dilihat pula bahwa potensi interaksi yang paling banyak adalah interaksi metformin dengan ranitidin. Mekanisme interaksi metformin dan ranitidin adalah farmakokinetik dimana ranitidin merupakan obat bersifat kationik dan secara teori dapat menurunkan ekskresi metformin dengan berkompetisi pada transport tubular ginjal (drugs.com, 2016)
UIN Syarif Hidayatullah Jakarta Potensi interaksi obat antara glimepirid dan ranitidin juga cukup banyak terjadi. Diketahui bahwa antagonis reseptor H2 seperti simetidin dan ranitidin dapat meningkatkan efek hipoglikemik. Mekanismenya diduga berhubungan dengan inhibisi metabolisme sulfonilurea di hati oleh ranitidin sehingga meningkatkan efeknya. Maka diperlukan pemantauan kadar glukosa darah, gejala hipoglikemia dan penyesuaian dosis sulfonilurea (drugs.com, 2016).