3.2 Kandidiasis Oral
2.3.5 Karies Gigi
Karies gigi dapat terjadi pada pasien yang menerima radioterapi. Karies gigi akibat paparan radiasi atau yang sering disebut dengan karies radiasi adalah bentuk yang paling destruktif dari karies gigi, dimana mempunyai onset dan progresi yang cepat.4 Karies gigi biasanya terbentuk dan berkembang pada 3-6 bulan setelah terapi radiasi dan mengalami kerusakan yang lengkap pada semua gigi pada periode 3-5 tahun. Penelitian Jham B C dkk (2007) menemukan karies gigi sebanyak 11% dari seluruh sampel.7 Proses aktivitas karies tidak dapat dievaluasi pada waktu yang cepat setelah radioterapi.
Secara klinis dapat ditemukan 3 tipe lesi karies. Semua tipe lesi ini dapat ditemukan dalam waktu yang sama. Dari sudut pandang progres yang cepat hal ini sangat mengejutkan karena jarang adanya rasa sakit akut yang berhubungan dengan karies radiasi, walaupun dalam keadaan manifestasi yang sangat berat. Dari tampilan histologi lesi karies akibat radiasi sama dengan yang terlihat pada lesi karies gigi pada umumnya.4
Tipe pertama merupakan lesi yang sering ditemukan, yang bermula pada permukaan labial bagian servikal di insisivus dan kaninus. Pada awalnya, lesi meluas pada permukaan sekitar seluruh daerah servikal dari gigi, dan kemudian meluas ke dalam, sering menyebabkan kehilangan mahkota seluruhnya. Pada gigi molar, kehilangan seluruh mahkota gigi kurang sering terjadi; bagaimanapun juga, karies cenderung menyebar ke seluruh permukaan molar dengan perubahan pada translusensi dan warna sehingga meningkatnya kerapuhan pada gigi. Kadang-kadang, kerusakan yang cepat pada insisal dan permukaan oklusal gigi dapat terlihat dengan atau tanpa lesi servikal.
Tipe kedua dari lesi umumnya terdapat lesi pada bagian superfisial yang awalnya mengenai bagian bukal yang nantinya mempengaruhi bagian lingual atau palatal dari mahkota gigi, dimana permukaan proksimal jarang terkena. Pada tipe lesi ini, kerusakan sering ditemukan dan terlokalisasi pada insisal atau oklusal gigi. Hasilnya adalah dekstruksi pada enamel dan dentin, terutama pada bagian bukal dan palatal gigi.
Tipe ketiga jarang ditemukan. Pada tipe ini ditemukan diskolorisasi atau perubahan warna menjadi cokelat kehitaman yang berat pada seluruh mahkota gigi yang terjadi bersamaan dengan keausan pada permukaan insisal dan oklusal gigi.4
Gambar 5. Karies radiasi.18
Pergeseran mikroflora oral mulut menjadi bakteri kariogenik, berkurangnya laju aliran saliva, dan perubahan komposisi saliva (kapasitas buffer, pH, imunoprotein, oral clearance) dapat menjadi karies radiasi yang terjadi secara cepat. Peningkatan kepekaan karies juga terjadi karena perubahan kebiasaan dalam makan. Perubahan kebiasaan dalam makan ini berupa memakan makanan yang lebih lembut, lebih lengket, dan makanan kaya karbohidrat (gula), dimana hal ini dapat menyebabkan peningkatan terjadinya karies.4
Masih diperdebatkan bagaimana karies radiasi terjadi, apakah karena efek langsung atau tidak langsung dari penyinaran, atau bahkan keduanya. Beberapa peneliti melaporkan perkembangan karies radiasi tidak tergantung pada daerah gigi yang disinari tetapi faktor yang menentukan adalah apakah kelenjar saliva utama terkena atau tidak, dimana penyinaran menyebabkan perubahan dentinal pada gigi yang vital. Opini terbaru masih tetap berpendapat bahwa karies radiasi penyebab utamanya adalah kerusakan kelenjar saliva yang menyebabkan hiposalivasi. Sehingga, secara kolektif, hiposalivasi berhubungan dengan perubahan pada
mikrobial, kimia, immunologi, dan parameter makanan yang kariogenik hingga terjadi peningkatan karies yang tinggi pada pasien yang diradiasi.
Bagaimanapun juga, efek langsung dari penyinaran pada gigi yang mempengaruhi dalam perkembangan karies radiasi, belum dapat dijelaskan secara penuh. Beberapa peneliti melaporkan bahwa dekalsifikasi gigi yang disebabkan oleh penyinaran lebih mudah terjadi karies dibandingkan dengan yang tidak disinari, walaupun peneliti lain mengatakan tidak ada perbedaan pada rasio dekalsifikasi pada penelitian in vitro. 4
Kesimpulannya, efek radiasi berupa karies radiasi merupakan efek yang tidak langsung, biasanya disebabkan oleh berkurangnya laju aliran saliva dan akibat yang berhubungan. Oleh karena itu pencegahan harus secara langsung untuk mengobati keluhan yang berhubungan dengan xerostomia, yaitu dengan menjaga kebersihan mulut, perubahan diet, kontrol flora yang bersifat kariogenik, dan pencegahan karies dengan aplikasi fluoride.4
2.3.6 Osteoradionekrosis
Osteoradionekrosis (ORN) merupakan efek kronis yang penting pada radioterapi.7 Osteoradionekrosis adalah nekrose iskemik tulang yang disebabkan oleh radiasi yang menyebabkan rasa sakit karena kehilangan banyak struktur tulang.4 Insidens terjadinya osteoradionekrosis pada mandibula bervariasi dari 2,6% hingga 22%. Mandibula lebih sering terkena dibandingkan dengan maksila. Insidens terjadinya osteoradionekrosis ditemukan sebanyak 5-15%.5
Osteoradionekrosis dapat terjadi secara spontan atau biasanya terjadi setelah trauma (umumnya setelah pencabutan gigi).3,7,24 Osteoradionekrosis spontan, dimana telah dilaporkan berhubungan dengan peningkatan umur, dosis radiasi yang tinggi (>65 Gy), hiperfraksinasi, penggunaan sumber implan yang terlalu dekat dengan tulang, dan kombinasi cahaya penyinaran intersisial dan eksternal. Hal ini mengakibatkan kematian sel-sel yang lebih banyak pada elemen-elemen jaringan normal.24 Tipe nekrosis ini biasanya terjadi dalam waktu 2 tahun pertama setelah radioterapi. Bagaimanapun juga, kebanyakan kasus umumnya disebabkan oleh trauma.4
Osteoradionekrosis yang disebabkan trauma merupakan gabungan dari kematian sel dan sel yang rusak. Ada beberapa penyebab trauma, termasuk iritasi gigi palsu,24 partikel makanan yang tajam atau kasar, dan sisa tulang yang tajam. Pencabutan gigi dikatakan sebagai penyebab trauma yang paling umum. Seiring dengan berlalunya tahun setelah radioterapi, jaringan menjadi lebih fibrotik dan lebih hipovaskular. Jika, jaringan ini trauma oleh karena prosedur pembedahan (misalnya ekstraksi) atau oleh karena infeksi persisten, maka jaringan membutuhkan penyembuhan luka. Kemampuan penyembuhan yang kurang memadai dapat menyebabkan terjadinya osteoradionekrosis,4,24 dimana resikonya dapat meningkat seiring waktu.
Beberapa faktor sebelum dan sesudah penyinaran dapat meningkatkan resiko terjadinya osteoradionekrosis. Pre-ekstraksi penyinaran diikuti dengan kurangnya waktu penyembuhan diketahui sebagai predisposisi terjadinya osteoradionekrosis. Pada pasien yang bergigi, resiko osteoradionekrosis meningkat setelah radioterapi
jika ada trauma pada lapangan radiasi, seperti pencabutan gigi atau prosedur pembedahan lainnya (prosedur periodontal, biopsi), kebersihan mulut yang buruk dan perawatan yang kurang, dan infeksi periapikal atau periodontal yang sedang terjadi. Pada pasien yang tidak bergigi trauma yang disebabkan oleh penggunaan gigi palsu dijelaskan sebagai faktor predisposisi, khususnya ketika berhubungan dengan mastikasi tertentu dan kebiasaan parafungsional.4
Diagnosis osteoradionekrosis berdasarkan riwayat pasien dan tanda klinis yaitu rasa sakit yang hebat, pembengkakan, trismus, tulang yang terbuka pada daerah yang diradiasi setelah terapi selesai, dan infeksi yang berulang. Proses ini berjalan hingga membentuk fistula atau merusak susunan tulang dan akhirnya terjadi fraktur patologis spontan.4,24 Pada permeriksaan fisik ditemukan perubahan warna dan perubahan struktur permukaan.24 Penelitian menunjukkan bahwa sekitar 60% pasien mengeluhkan rasa sakit, bervariasi dari rasa sakit yang ringan sampai yang parah.3 Osteoradionekrosis dapat berupa edema, dan fraktur patologis yang terjadi pada 15% pasien.3 Proses terjadinya osteoradionekrosis tidak dapat dievaluasi pada waktu yang cepat setelah radioterapi.7