KARSINOMA BULI-BULI
4. Karsinoma in situ
Karsinoma epitel transisional yang terdapat di intra-epitel transisional buli-buli, derajat keganasan tinggi tapi tidak menginvasi membran basalis. Jarang sebagai tumor soliter buli-buli, sering tedapat bersama karsinoma papilar atau karsinoma padat buli-buli. Bila epitel sekitar kanker buli-buli terdapat karsinofa in situ, dalam waktu 5 tahun sering timbul rekurensi karsinoma infiltratif, sedangkan bila epitel sekitar normal maka sangat jarang terjadi.
Empat kausa utama mudah terjadinya rekurensi tumor buli-buli: epitel buli-buli terus dipengaruhi karsinogen dalam urin; eksisi tumor primer tidak bersih; dibuli-buli bekas luka atau insisi, sel kanker bebas mudah hidup menempel dan timbul ‘rekurensi’; berasal dari hiperplasia epitel transisional yang sudah ada atau lesi displasia.
Manifestasi klinis
Hematuria. Sebagian besar datang dengan keluhan makrohematuria tanpa nyeri. Hematuria biasanya menyeluruh sepanjang urinasi, bertambah hebat di akhir. Volume perdarahan tidak terkait dengan ukuran, jumlah, derajat keganasan tumor. Polikisuria, urgensi, disuria atau nokturia meningkat. Ini menunjukkan tumor nekrosis atau menginfiltrasi dinding bul-buli atau berupa suatu kanker padat. Karsinona in situ sering memiliki gejala menyerupai sistitis; tumor di leher buli-buli atau bertangkai dapat menimbulkan kesulitan urinasi atau retensi uri.
Kompilkasi lanjut berupa gejala obstruksi saluran kemih bagian atas atau edema
Diagnosis dan diagnosis banding
Setiap orang dewasa, khususnya berusia 40 tahun ke atas, bila timbul hematuria tanpa nyeri harus dipikirkan kemungkinan tumor sistem urinaria, dan di antaranya yang tersering ditemukan adalah tumor buli-buli.
Sistoskopi
Metode paling utama dalam diagnosis, dapat langsung melihat lokasi, ukuran, jumlah, bentuk, situasi tangkai dan derajat iniltrasi di basis tumor. Karsinoma in situ selain mukosa setempat eritema, tidak ada kelainan lain. Pada waktu sistoskopi harus diperhatikan hubungan antara tumor dan ostium ureter dan leher buli-buli, dan dilakukan biopsi. Belakangan ini terutama diperhatikan lesi patologis mukosa buli-buli, dilakukan biopsi random, jika secara visual ditemukan karsinoma in situ pada mukosa normal, hiperplasia atipikal, pertanda prognosis tidak baik.
Urinalisis
Simpel dan mudah dikerjakan, luas digunakan untuk menapis pasien, tindak lanjut pasca operasi dan penapisan umum kelompok pekerja risiko tinggi. Sel kanker dalam urin dapat muncul sebelum timbul tumor.
Pemeriksaan rontgen
Pielografi eksretorik dapat melihat pelvis renis, ureter apakah terdapat tumor dan pengaruh tumor terhadap fungsi ginjal. Pencintraan buli-buli dapat melihat defek pengisian, infiltrasi dinding buli-buli menjadi keras tak beraturan.
Dapat menemukan tumor di atas 0,5 cm, jika dilakukan skening transuretral, akurasi dapat mencapai 94%, dapat secara lebih tepat mengetahui lingkup invasi dan stadium tumor. Akhir-akhir ini penggunaan pencitraan ultrasonik 3 dimensi dapat menunjukkan bentuk dan lokasi tumor secara stereoskopik.
CT
Akurasi diagnosis stadium tumor buli-buli lebih tinggi dari USG, dapat mencapai 90%. Dengan CT helikat pencitraan 4 dimensi buli-buli dapat memahami secara tepat hubungan tumor dan sekitarnya maupun ada tidaknya metastasis kelenjar limfe sekitar.
Diagnosis fotodinamik
Merupakan metode diagnosis tumor yang baru-baru ini digunakan secara klinis, ke dalam buli-buli dialirkan zat fotosensitisasi, lalu disinari dengan cahaya khusus dari sistoskop fluoroskopi, secara makroskopik tampak sel tumor terwarna merah, sedangkan sel normal terwarna biru, mudah dibedakan. Kepekaan tinggi, dapat menukan mikrolesi sekitar 1 mm.
Lainnya
Klasifikasi stadium dan gradasi
Klasifikasi stadium TNM karsinoma buli-buli menurut UICC: Tis : intraepitelial (karsinoma in situ)
TA : papilar, terbatas pada mukosa T1 : submukosa
T2 : lapisan otot superfisial T3a : lapisan otot dalam T3b : lemak sekitar buli-buli
T4a : ekstensi ke uretra pars prostatika T4b : organ sekitar
N+ : metastasis kelenjar limfe regional M+ : metastasis organ ekstra-pelvis
Grade : diferensiasi baik, epitel transisional lebih dari 7 lapis, displasia inti ringan aaaaaamitosis jarang ditemukan.
Grade II : epitel menebal, polarisasi sel hilang, displasia inti derajat sedang, mitosis seringditemukan
Grade III : tergolong tak berdiferensiasi, tidak ada persamaan dengan epitel normal, mitosisibanyak
Prognosis karsinoma buli-buli harus mempertimbangkan stadium dan gradasi serta jenis tumornya.
• Stadium 0:Sel-sel kanker ditemukan hanya pada permukaan disebut kanker superficial atau karsinoma in situ.
• Stadium 1:Sel-sel kanker ditemukan lebih dalam dari batas buli-buli, tapi tidak menyebar ke otot buli-buli.
• Stadium 2: Sel-sel kanker sudah menyebar ke otot buli-buli.
• Stadium 3: Sel-sel kanker sudah menyebar melalui dinding otot ke lapisan jaringan buli-buli. Sel kanker dapat menyebar ke prostate (pada laki-laki) atau ke uterus atau vagina (pada wanita).
• Stadium 4: Kanker meluas ke dinding abdomen atau dinding pelvis. Sel kanker dapat menyebar ke nodus limfatikus dan bagian lain tubuh yang dekat dengan buli-buli, seperti paru-paru.
Terapi
Tindakan yang pertama kali dilakukan pada pasien karsinoma buli adalah reseksi buli-buli transuretra atau TUR buli-buli-buli-buli. Pada tundakan ini dapat sekaligus ditentukan luas infiltrasi tumor.
1. Wait and see
2. Instilasi intravesika dengan obat-obatan Mitomisin C, BCG, 5-Flouro Uracil, Siklofossamid, Doksorubisin atau dengan iterferon
3. Sistektomi radikal, parsial atau total 4. Radiasi Eksterna
5. Terapi adjuvant dengan kemoterapi sistemik antara regimen Sisplatinum-Siklofosfamid dan Adriamisin Cis C A
Stadium Tindakan Superficial (Stadium 0-A) Invasif (stadium B-C-D1) Metastasis (Stadium D2) TUR Buli/fulgurasi Instilasi Intravesika TUR Buli
Sistektomi atau radiasi Adjuvantivus kemoterapi Radiasi paliatif
Tumor buli-buli pasca operasi mudah rekuren, tapi rekurensi masih mungkin dismbuhkan. Berbagai teknik bedah konservasi buli-buli, dalam 2 tahun sebagian besar kasus mengalami rekurensi, asus rekuren sekitar 10-15% menunjukkan kecenderungan peningkatan kegansan.
Maka segala kasus sekuele pasca operasi konservasi buli-buli harus ditindak lanjut secara ketat dan dilakukan terapi perfusi intravesika preventif, tiap 3 bulan dilakukan sistokopi 1 kali, jika setelah 1 tahun tidak kambuh masa pemeriksaan dapat diperpanjang, periksa ulang dan pefusi demikian harus menjadi bagian terapi.
Karsinoma buli-buli superfisial (Tis, TA, T1)
Karsinoma in situ (Tis): terletak intraepitel buli-buli. Tidak infiltratif, dapat timbul soliter atau di tepi kanker buli-buli. Sebagian dapat berkembang menjadi karsinoma infiltratif, sebagian lain dapat tak berubah dalam waktu lama. Sel karsinoma in situ berdiferensiasi buruk, karsinoma in situ di tepi kanker atau bila sudah infiltratif dapat dilakukan sistektomi total. Karsinoma in situ murni juga dapat dilakukan perfusi obat lalu dimonitor ketat.
Stadium T1: kebanyakan tumor buli-buli termasuk ini, dapat dilakukan elektroeksisi transuretal. Bila tumor besar atau tidak dapat dioperasi transuretal dapat dilakukan sistotomi untuk elektrokauter atau eksisi. Karsinoma stadium T1 dan in situ dapat dilakukan injeksi vaksen BCG, MMC, ADR, TSPA dll. langsung intravesikal. Cara yang sering digunakan di klinis adalah BCG 75-150 mg (ada juga yang 60-120 mg) ditambah larutan garam faal 40-60 ml disuntikkan intravesikal, sekali per minggu, selama 6 minggu berturut-turut, lalu tiap bulan sekali berturut-turut 1-2 tahun. Setiap 3 bulan diperiksa ulang sistoskopi sekali, 2 tahun kemudian dapat diperiksa ulang setiap setengah tahun sekali. Bila seleksi kasus tepat, efektivitas terapi cukup pasti, angka remiisi total antara 60-70%. Namun 50% pasien mungkin rekuren. Untuk tumor stadium T1 multipel atau rekuren pasca terapi disertai peningkatan derajat keganasan, harus dilakukan sistektomi total.
Tumor buli-buli infiltratif (T2, T3, T4)
Stadium T2, T3: umumnya menurut lingkup infiltrasi dipilih sistektomi parsial atau sistektomi total.
Indikasi sistektomi parsial: tumor agak besar yang tak dapat dioperasi transuretal; hasil biopsi multipel dinding buli-buli di luar tumor tidak menemukan karsinoma in situ atau displasia epitel; tepi eksisi setidaknya berjarak 2 cm dari tumor.
Indikasi sistektomi total: sesuai untuk tumor yang cepat rekuren, setiap kali rekuren stadium/gradasi tumor meningkat, atau epitel di luar tumor sudah menunjukkan displasia atau karsinoma in situ; kanker buli-buli stadium T3a dan kanker pada umumnya mempunyai metastasis kelenjar limfe regional, seringkali dipikirkan untuk sistektomi total radikal.
Pasca sistektomi total perlu dilakukan pengalihan urin dan rekonstruksi buli-buli. Metodenya terbagi dua jenis, yaitu operasi buli-buli yang memerlukan kantung urin eksternal (inkontinen) dan yang kontinen tidak memerlukan kantung urin eksternal. Dewasa ini yang paling sering digunakan adalah termasuk jenis kedua yaitu disebut sistektomi ortotopik. Reservoir urin langsung dianastomosis dengan parsmembranosauretra, fungsi urinasi lewat uretra dipertahankan, relatif lebih fisiologis, terutama sesuai bagi pasien dengan fungsi otot stinkter yang masih baik.
Stadium T4: dengan radioterapi atau kemoterapi paliatif dapat mengurangi gejala, memperpanjang survival.
Akhir-akhir ini sejumlah metode terapi baru mulai digunakan untuk terapi tumor buli-buli, seperti terapi fotodinamik, imunoterapi sekunder, terapi gen, dll dengan laporan keberhasilan tertentu, namun efek jangka panjang masih perlu diteliti.
Prognosis
Insiden tumor buli-buli akhir-akhir ini cenderung meningkat, sedangkan mortalitas secara bertahap turun. Operasi konservasi buli-buli mempunyai survival total 5 tahun 48%, diantaranya stadium T1 100%, stadium T2 67%, stadium T3a 37,5%, maka operasi jenis ini harus dibatasi penggunaanya sampai stadium T2. Survival rata-rata stadium T4 adalah 10 bulan.
Sistektomi total dan sistektomi total radikal mempunyai mortalitas masing-masing sekitar 6% dan 1%. Belakangan ini terhadap kanker buli-buli stadium tinggi grade tinggi banyak digunakan radioterapi pra-operatif, efek terapinya meningkat.
Tumor infiltratif banyak metode terapinya, tapi yang menentukan prognosis adalah kedalaman infiltrasi tumor dan derajat diferensiasi selnya, bukan pada metode terapi sendiri. Kasus karsinoma buli-buli kebanyakan berusia lanjut, maka cukup banyak yang meninggal bukan karena kanker; bagi yang meninggal karena kanker, umumnya akibat metastasis dan gagal ginjal.