BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.3 Karsinoma Payudara Invasif NST
Sebagian besar karsinoma payudara invasif masuk ke dalam kategori, dikenal sebagai invasive breast carcinoma of no special type (IBC NST), dan sering disebut sebagai invasive ductal carcinoma. IBC NST merupakan sekelompok kanker payudara yang tidak memiliki “ciri-ciri pembeda spesifik”.
Istilah IBC NST mengacu pada kelompok lBC yang besar dan heterogen, tidak dapat diklasifikasikan secara morfologis sebagai salah satu histologis special type.24 IBC NST, merupakan tipe kanker payudara yang paling sering, sekitar 40-75% dari kanker payudara invasif.
Update “IBC NST” termasuk revisi definisi mixed NST-special subtype yang saat ini meluas termasuk kasus dengan 10-90% subtipe dengan NST menjadi rekomendasi baru untuk memasukkan parameter kedua komponen. Klasifikasi beberapa pola sebelumnya yang dikenal sebagai subtipe dengan insidensi jarang masuk kedalam kelompok besar NST sebagai “special morphologic pattern”.24
Karsinoma payudara yang sebelumnya dikategorikan sebagai subtype special “karsinoma dengan fitur medular (termasuk medullary carcinoma, atypical medullary carcinoma, and IBC NST with medullary feature) memiliki hasil interobserver buruk dan tumpang tindih, memiliki fitur karsinoma yang berhubungan dengan mutasi BRCA1. Sehingga untuk tujuan klinis, saat ini karsinoma dengan pola medular termasuk ke dalam salah satu spektrum TIL-rich IBC NST dibandingkan menggunakan perbedaan subtipe morfologi, penggunaan terminologi yang digunakan sekarang adalah “IBC NST with medullary pattern”.
Selanjutnya yang dahulu masuk kedalam special type dengan insidensi yang
sangat jarang seperti oncocytic, lipid-rich, glycogen-rich, clear cell, sebaceous carcinoma, sekarang dikenal sebagai pattern special NST, dan diikuti bersama dengan carcinoma with osteoclast-like stromal, pleomorphic carcinoma, choriocarcinomatous, dan melanotic patterns.24
Berdasarkan klasifikasi menurut World Health Organization (WHO) tahun 2019, karsinoma payudara invasif terbagi menjadi beberapa subtipe menurut gambaran histopatologi yang disajikan pada tabel berikut.24
Tabel 2.1. Klasifikasi IBC NST berdasarkan WHO 2019.24
IBC NST ICD-O
Infiltrating ductal carcinoma NOS 8500/3
Oncocytic carcinoma 8290/3
Lipid rich carcinoma 8314/3
Glycogen rich carcinoma 8315/3
Sebaceous carcinoma 8410/3
Gambaran histopatologi IBC NST sangat bervariasi dari kasus ke kasus, bahkan dapat bervariasi dalam kasus yang sama. Pada pemeriksaan histopatologi, sel-sel tumor tersusun seperti cord, sarang-sarang dan trabekula. Terkadang dapat dijumpai infiltrasi sel tunggal atau fitur targetoid, tetapi secara sitomorfologi tidak masuk dalam kategori invasive lobular carcinoma. Sel tumor lebih pleomorfik dari karsinoma lobular dan mengekspresikan E-cadherin pada sitoplasma sel tumor. Mitosis dan nekrosis dapat dijumpai dalam berbagai derajat.24 Komponen stroma sangat bervariasi, mulai dari proliferasi fibroblas yang hiperseluler, jaringan ikat yang jarang atau ditandai adanya hialinisasi.
Selama proses multistep invasi-metastasis, sel-sel tumor mengalami berbagai perubahan biologi yang memungkinkan sel tumor untuk menginvasi jaringan lokal, yang mengalami intravasasi ke dalam pembuluh darah limfatik/darah, mengalami ekstravasasi ke jaringan parenkim dan akhirnya menempatkan mikrometastasis pada lokasi jauh.
Klasifikasi patologis T dan N terutama bergantung pada pemeriksaan makroskopis dan mikroskopis dari spesimen yang dipotong secara bedah. Pada kebanyakan pasien, T didasarkan pada ukuran invasif karsinoma. Invasi tumor yang berukuran kecil, paling baik dievaluasi dengan pemeriksaan histopatologi.
KGB harus dievaluasi dalam ukuran 2 mm untuk mengidentifikasi semua metastasis makro (metastasis > 2 mm). Apabila ukuran metastasis ≤ 2 mm tetapi >
0,2 mm ( > 200 sel) pada KGB dikenal sebagai mikrometastasis, sedangkan untuk ukuran sel tumor < 0,2 mm disebut isolated tumour cell (< 2 mm).24 Pentingnya ukuran makrometastasis dan mikrometastasis ini dalam penentuan tindakan selanjutnya. Pada isolated tumour cell atau ukuran sel tumornya < 0,2 mm, pengobatan yang dilakukan cukup dengan terapi adjuvan. Sel tumor dengan ukuran 0,2 mm - 2 mm, perlu dilakukan tindakan operasi dengan mengangkat kelenjar limfe di sekitar sentinel node. Klasifikasi M terutama ditentukan oleh pemeriksaan radiologis, dengan konfirmasi patologis setelah biopsi dalam beberapa kasus.
Klasifikasi TNM staging kanker payudara merujuk pada American Joint Committee on Cancer (AJCC) sebagaimana pada tabel berikut :
Tabel 2.2. Klasifikasi TNM staging kanker payudara berdasarkan AJCC24
T (Tumor Primer)
Tx Tumor primer tidak dapat dikenal
T0 Tidak ada bukti tumor primer
Tis Karsinoma in situ
Tis (DCIS) Ductal carcinoma in situ Tis (LCIS) Lobular carcinoma in situ
Tis (Paget) Paget disease of the nipple tidak terkait dengan invasive carcinoma dan/atau carcinoma in situ (DCIS dan/atau LCIS pada parenkim payudara).
T1 Ukuran tumor ≤ 2 cm
T1mi Microinvasion ≤ 0,1 cm
T1a 0,1 cm < ukuran ≤ 0,5 cm
T1b 0,5 cm < ukuran ≤ 1 cm
T1c 1 cm < ukuran ≤ 2 cm
T2 2 cm < ukuran ≤ 5 cm
T3 Ukuran tumor > 5 cm
T4 Tumor dengan ukuran manapun dengan perluasan langsung ke dinding dada dan/atau kulit (ulserasi atau nodul kulit).
T4a Perluasan ke dinding dada (tidak termasuk hanya invasi ke otot pektoralis)
T4b Ulserasi, nodul kulit satelite ipsilateral, atau edema kulit (termasuk peau d’orange)
T4c 4a dan 4b
T4d Inflamatory carcinoma
N (KGB regional)
Nx KGB regional tidak dapat dinilai
N0 Tidak didapat metastasis KGB regional
N1 Metastasis ke KGB aksilaris ipsilateral level I, II
N2 Metastasis ke KGB aksilaris ipsilateral level I, II yang secara klinis terfiksir
N3 Metastasis ke KGB infraklavikular ipsilateral (level III aksilaris) dengan atau tanpa keterlibatan KGB aksilaris level I,II; atau pada KGB mamaria internal ipsilateral yang terdeteksi secara klinis dengan metastasis KGB aksilaris level I,II yang ditemukan secara klinis; atau metastasis ke KGB supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB aksilaris atau mamaria internal.
M (Metastasis jauh)
M0 Tidak terdapat metastasis jauh
M1 Metastasis jauh (termasuk KGB inguinal dan penyakit intraperitoneal, kecuali metastasis ke serosa pelvis). Ini tidak termasuk metastasis ke vagina, serosa pelvis dan adneksa
2.3.1 Mixed IBC NST and special subtype
Beberapa IBC dapat mengandung gabungan komponen IBC NST dan special subtype. Apabila didapatkan special subtype berkisar 10-90% tumor dapat digunakan terminologi "mixed IBC NST and special subtype carcinoma". Untuk tipe mixed, direkomendasikan untuk melaporkan kedua komponen yang ada diikuti dengan presentase special subtype, sebagai contoh: mixed IBC NST dan invasive lobular carcinoma (30% lobular). Grade dan status biomarker dari kedua komponen juga harus dilaporkan. Kanker dengan special subtype <10%
harus diklasifikasikan kedalam IBC NST, sedangkan kanker >90% subtype special harus dikategorikan ke dalam subtype special.24
Gambar 2.6. Mixed IBC NST with special subtype. IBC NST (upper left) mixed with invasive lobular carcinoma (lower left).24
2.3.2 Special morphological pattern
Oncocytic, lipid-rich, glycogen-rich dan sebaceous carcinoma adalah tumor dengan insidensi yang jarang dengan bukti klinis yang tidak mencukupi untuk digolongkan sebagai tumor special type dan pola spesifik tersebut sekarang masuk ke dalam spektrum diferensiasi IBC NST. Begitu juga carcinoma with
carcinoma with pleomorphic dan choriocarcinomatous patterns termasuk ke dalam pola morfologi IBC NST. 24
Tumor tersebut masuk ke dalam pola IBC NST berdasarkan keberadaan diferensiasi atau pattern dengan aturan 90% untuk subtipe special tidak berlaku pada tumor yang memperlihatkan pola sebagai berikut: