IDENTITAS PASIEN
Nama : Umur : Th/Bln/Hr Alamat :
Agama : Jenis Kelamin :
Pekerjaan : Pendidikan Terakhir : Status Perkawinan :
Kawin Tidak Kawin Janda Jumlah anak : Orang
TANGGAL PENGKAJIAN : TANGGAL MASUK DIRAWAT :
Dokter yang merawat :
Bidan : Cara IRJ Unit Emergensimasuk :
Dokter Pribadi Langsung kamar bersalin
A 1
DATA SUBYEKTIF
KELUHAN UTAMA : ... 2 Riwayat Menstruasi
Umur menarrhce : ...th, lamanya haid...hari, jumlah darah haid... Haid terakhir :...Perkiraan partus... Disminorroe Spoting menorragia metrorhagia pre menstruasi syndrome 3
4
Riwayat perkawinan : ...kawin...kali
Kawin 1 umur ...th, dengan suami 1...th, ke ll ... Riwayat kehamilan persalinan dan nifas yang lalu
G...P...A...HIDUP
NO Tgl TahunPartus TempatPartus HamilUmur PersalinanJenis Penolong Persalinan Penyulit Kel/ BBAnak Anak SekKeadaan 1
2 3 4 5
5 Riwayat hamil ini :
Hamil muda Mual Muntah Pendarahan Lain-lain TT1 Hamil Tua Pusing Sakit Kepala Pendarahan Lain-lain TTII 6 Riwayat penyakit yang lalu / operasi
Pernah dirawat : ...Kapan ...Dimana... Pernah Operasi : ... Kapan ... Dimana...
7 Riwayat penyakit keluarga (Ayah, Ibu, adik, paman,bibi) yang pernah menderita sakit :
Kanker Penyakit Hati Hipertensi DM Penyakit Ginjal Penyakit Jiwa Kelainan Bawaan Hamil Kembar TBC Epilepsi Alergi
8 Riwayat Gynekologi
Infetilitas Infeksi virus PMS Cervisitas Cronis Endometriosis Myoma Plip Servix Kanker Kandungan Operasi kandungan Perkosaan
9. Riwayah Keluarga Berencana
Metode KB yang pernah dipakai ...lama... Komplikasi dari KB Pendarahan PID / Radang Panggul
10 Elminasi
Pola istirahat / tidur Pola seksual/ psykosisial
REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP Nomor Rekam Medis :
RUMAH SAKIT ‘AISYIYAH
“SITI FATIMAH “ Register :
PIMPINAN DAERAH ‘AISYIYAH SIDOARJO
Jl. Raya Kenongo no. 14 (031) 8851840, 8856303 Tulangan Sidoarjo
B
1 DATA OBYEKTIFPEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum :...Kesadaran...Berat badan Tinggi badan... Tekanan Darah : ...mmHg/nadi ...x/mnt, Suhu ...Pernafasan... 2 Pemeriksaan Fisik
Mata Pandangan kabur Adanya pemandangan dua Sklera ikterik Conjungtiva pucat
Dada dan Axylla Mamae symetris / asimetris Areola Hiperpigmentasi Puting susu menonjol Tumor Kolostrum (+) Ekstremitas Tungkai symetris / asimetris Edema + / - Reflex
+/-Sistem Kardio Dyspneu Orthopneu Thacypneu Wheezing Batuk Sputum Batuk darah Nyeri dada Keringat malam
3 Pemeriksaan khusus dan nifas a. Obstetric
Abdomen
Inspeksi membesar dengan arah memanjang melebar pelebaran vena Linea alaba Linea Nigra Striae livide Striae albican luka bekas operasi lain-lain Palpasi TFU ...cm Let Punggung : Puka/puki, presentasi kep/bo
Nyeri tekan Obsborn test Cekungan pada perut Taksiran berat janin...Gram ...
Aus kultasi : DJJ .../mnt teratur tidak teratur Bagian terendah.../S
His / kontraksi .../ mnt teratur tidak teratur b. Gynekologi
Ano Genital
Inspekulo : Vagina...portio...
Vagina toucher ...
Kesan panggul...
Imbang feto pelvic...
c. Nifas : Put ...Conytaksi ut :...Lochea...
Luka Jalan Lendir ...
4 Pemeriksaan Penunjang Darah Hb...Ht...Urine Protein...
CTG...USG ...
5 6 DIAGNOSA KEBIDANAN DAN MASALAH ... ... PENATALAKSANAAN ... ... ... ... ...20...
Bidan yang mengkaji REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP RUMAH SAKIT ‘AISYIYAH “SITI FATIMAH “ PIMPINAN DAERAH ‘AISYIYAH SIDOARJO Jl. Raya Kenongo no. 14 (031) 8851840, 8856303 Tulangan Sidoarjo RM-4B
PENGKAJIAN FISIK KEBIDANAN
Nama Lengkap : ... Tgl : ...Ruangan : ... Kelas : ...
1. Pemeriksaan Tanda Vital Tensi Darah : ...mmHg RR : ...x/mnt Suhu : ...C BB : ...Kg Nadi : ...v/mnt TB : ...Cm 2. Pemeriksaan Fisik :
A. Kepala Mata Cowong Tidak cowong Sklera Putih Icterus Pendarahan Conjungtiva Pucat Pink
Pupil Isokor Anisokor Miosis Midriasis Hidung Dbn Epistaxsis Lidah Dbn Kotor Hyperemi Gigi Dbn Caries Protesa Tanggal Mulut Dbn Trismus Stomatitis Lembab Kering Leher Dbn Pembesaran kelenjar Tyroid Peningkatan JVP Kaku kuduk B. Dada a. Pernafasan : Normal Dyspeneu Lainnya ...
b. Suara nafas tambahan : Ada Tidak ada c. Mamae : Membesar Radang Benjolan d. Putting susu : Menonjol Datar Bersih Kotor e. Colostum : Ada Tidak ada C. Abdomen 1) Hyperpigmentasi a. Strae : Liurdae Albicans b. Linea : Nigra Albicans 2) Palpasi a. Leopoid I : ...
b. Leopoid II : ...
No. Rekam Medis
c. Leopoid III : ... d. Leopoid IV : ... 3) Auskultasi a. Cort : ... b. Bising usus : ...x/mnt 4) TFU : ... 5) Kontraksi Uterus : ...
6) Masa : Ada Tidak Ada D. Genito Urinaria a. Urinaria : Spontan Inkontinens Retensio Dysuri Hematuri Terpasang DC b. Vulva : Varises Oedem Benjolan abdomen c. Perineum : Intake Ruptur Bekas jahitan epis d. Lochea : Rubra Sangulente Serosa Alba Purulenta e. VT : ...
E. Ektremitas a. Ektremitas atas : Normal Oedem Lumpuh Terpasang infus b. Ekstremitas bawah : Normal Oedem Lumpuh Terpasang infus Reflek patela 3. Pemeriksaan Penunjang A. Pemeriksaan Laboratorium : ... B. Pemeriksaan Radiologi : ... 4. Diagnosa keluar : ... 5. Terapi : ... Sidoarjo, ...
Bidan yang mengkaji (...)
1. Tanggal : ...
2. Nama Bidan : ...
3. Tempat persalinan : Rumah Ibu Puskesmas Polindes Rumah Sakit Klinik Swasta Lainnya. : ...
4. Alamat tempat persalinan : 5. Catatan : rujuk, kala : I/II/III/IV 6. Alasan merujuk : ...
7. Tempat rujukan : ...
8. Pendamping pada saat merujuk Bidan Teman Suami duku Keluarga tidak ada KALA I 9. Partograf melewati garis waspada : Y/T 10. Masalah lain, sebutkan : ...
... 11. Penatalaksanaan masalah tsb : ... ... 12. Hasilnya : ... KALA II 13. Episiotomi : Ya Indikasi ... Tidak 14. Pendamping pada saat persalinan Suami dukun Keluarga Tidak ada Teman 15. Gawat janin : Ya, tindakan yang dilakukan : a. ...
b. ...
c. ...
Tidak 16. Distosia bahu Ya, tindakan yang dilakukan : a. ...
24. Masase fundus uteri ? Ya Tidak, alasan : ...
25. Plasenta lahir lengkap (intact) : Ya / tidak Jika tidak lengkap, tindakan yang dilakukan a. ...
b. ...
26. Plasenta tidak lahir > 30 menit : Ya / Tidak Ya, tindakan : a. ... b. ... 27. Laserasi : Ya, dimana ... Tidak 28. Jika laserasi perineum, derajat : 1 / 2 / 3 / 4 Tindakan : Penjahitan, dengan / tanpa anestesi Tidak dijahit, alasan : ...
29. Atoni Uteri : Ya, tindakan : a. ... b. ... c. ... Tidak 30. Jumlah pendarahan : ...ml 31. Masalah lain, sebutkan ...
32. Penatalaksanaan masalah tersebut : ...
...
33. Hasilnya : ... BAYI BARU LAHIR
34. Berat badan ...gram 35. Panjang ...cm 36. Jenis kelamin : L / P
37. Penilaian bayi baru lahir : baik / ada penyulit 38. Bayi lahir :
Normal, tindakan Mengeringkan Menghangatkan
b. ...
c. ...
Tidak 17. Masalah lain, sebutkan : ...
18. Penatalaksanaan masalah tersebut : ...
...
19. Hasilnya : ...
KALA III 20. Lama kala III : ...menit 21. Pemberian Oksilosiun 10 U IM ? Ya, waktu : ...Menit sesudah persalinan Tidak, alasan : ...
22. Pemberian uang Oksitosin (2X) ? Ya, alasan : ...
Tidak 23. Penegangan tali pusat terkendali ? Ya Tidak, alasan : ...
Rangsangan taktil Bungkus bayi dan tempatkan di sisi ibu Tindakan pencegahan infeksi mata Aspiksia ringan / pucat / biru / lemas, tindakan Mengeringkan menghangatkan Rangsangan taktil lain-lain, sebutkan : Bebaskan jalan nafas ...
Bungkus bayi dan tempatkan di sisi ibu Cacat bawaan, sebutkan : ...
Hipotermi, tindakan : a. ...
b. ...
c. ...
39. Pemberian ASI Ya, waktu : ...Jam setelah bayi lahir Tidak, alasan : ...
40. Masalah lain, sebutkan ...
Hasilnya : ...
PEMANTAUAN PERSALINAN KALA IV Jam ke Waktu Tekanan darah Nadi Suhu Tinggi fundus uteri Kontraksi Uterus Kandung kemih Pendarahan 1 2 Masalah Kala IV : ...
Penatalaksanaan yang dilakukan untuk masalah tersebut : ...
Bagaimana Hasilnya ? ...
REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP RUMAH SAKIT ‘AISYIYAH “SITI FATIMAH “ PIMPINAN DAERAH ‘AISYIYAH SIDOARJO Jl. Raya Kenongo no. 14 (031) 8851840, 8856303 Tulangan Sidoarjo RM-19
DISCHARGE PLANING
(PERSIAPAN PASIEN PULANG)
Bismillaahirrohmaanirrohim Waidzaa maridhtu fahuwa yasyfiini “ Dan bila aku sakit, Dialah Allah yang menyembuhkan” (QS. As-Syu’ara ayat 80) Terima kasih kami ucapkan, karena Ibu/Bapak telah mempercayakan kami, Rumah Sakit ‘Aisyiyah Siti Fatimah dalam memberikan perawatan selama anak / Ibu / Bapak / Saudara / Saudari sakit. Mohon ma’af bila ada kekurangan dalam pelayanan di Rumah Sakit kami. Pesan yang harus diperhatikan : 1. Minum obat teratur sesuai aturan Obat yang harus tetap diminum ; ......
2. Diit (makan dan minum sesuai anjuran gizi seimbang) Makanan yang dilarang : ...
Makanan yang diperbolehkan : ...
4. Follow Up / kontrol di Rumah Sakit ‘Aisyiyah Siti Fatimah :
Tanggal : ... Jam : ...
5. Pemeriksaan / Penunjang medis yang dilakukan (foto Thorax, Laboratorium, USG,ECG dll) mohon dibawa saat kontrol
6. Jaga aktifitas, cukup istirahat
Sidoarjo, ...
Perawat / Bidan Pasien / Keluarga Pasien
... ...
REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP
RUMAH SAKIT ‘AISYIYAH “SITI FATIMAH “
PIMPINAN DAERAH ‘AISYIYAH SIDOARJO
Jl. Raya Kenongo no. 14 (031) 8851840, 8856303 Tulangan Sidoarjo
RM-19A