Formulir Unit Rawat Inap

(1)

REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT ‘AISYIYAH

“SITI FATIMAH”

PIMPINAN DAERAH ‘ASIYIYAH SIDOARJO

Jl. Raya Kenongo No.14 8851840, 8856303 Tulangan-Sidoarjo RM-1

RINGKASAN MASUK KELUAR

`

Nama Pasien : Nama Keluarga : Umur : Kelamin

: Lk. Pr. Ruan g : Kls : Alamat lengkap dan no.

Telp RT : RW : Desa : Kecamatan/Kabupaten : Tgl. Lahir : Tempat Lahir :

Bangsa : Agama : No. KTP / ket. Lain :

Pekerjaan (klien / suami/ Ayah):

Alamat Lengkap Pekerjaan : Telepon :

Penanggung Pembayaran : Alamat Penanggung : Telepon :

Keluarga yangTerdekat Alamat pemberitahuan yang Terdekat : Telepon :

Nama Pengirim / Instansi : Alamat Lengkap Pengirim : Telepon :

Tgl. Masuk : Jam :

Tgl. Keluar : Jam :

Tgl. Meninggal : Jam :

Nama Petugas yang Menerima : Tanda Tangan:

Cara Masuk ( Jalan/ Kursi Roda / Brangkat )

Dirawat yang ke : Tgl. Akhir Dirawat :

Diagnosa Masuk :

Dirawat di Ruang / kelas : Lamanya :

Pindah ke Ruang / kelas : Lamanya :

Dirujuk ke :

DIAGNOSA UTAMA KODE ICD

SEBAB KECELAKAAN / KERACUNAN KODE ICD

KOMPLIKASI KODE ICD

DIAGNOSA SEKUNDER KODE ICD

DIAGNOSA PA KODE ICD

OPERASI KODE ICD

OTOPSI KODE ICD

ALERGI KODE ICD

KEADAAN KELUAR CARA KELUAR :

1. Sembuh 4. Meninggal < 48 jam 1. Atas Persetujuan 4. Selesai Observasi 1

1. 2. Perbaikan 5. Meninggal > 48 jam 2. Pulang Paksa 5. Lain-lain

3. Belum Sembuh 6. Cacat 3. Dirujuk

7. Lain-lain

Dokter yang merawat

(...)

No. Rekam Medis

(2)

Nama Terang

RUMAH SAKIT ‘AISYIYAH

“SITI FATIMAH”

Jl. Raya Kenongo No.14 8851840, 8856303 Tulangan-Sidoarjo RM-2.A

LEMBAR UNTUK MENEMPEL SURAT

(MRS,RUJUKAN DLL)

Nama Lengkap : ... Umur : ... Ruangan : ... Kelas : ... 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 PENEMPELAN PERTAMA 1

No. Rekam Medis

(3)

RUMAH SAKIT ‘AISYIYAH

“SITI FATIMAH”

Jl. Raya Kenongo No.14 8851840, 8856303 Tulangan-Sidoarjo _RM-2.B

RESUME MEDIS (MEDICAL DISCHARGE SUMMARY)

Nama Lengkap :... Umur : ... Ruangan : ... Kelas : ...

Tanggal Masuk : Tanggal Keluar : Tanggal meninggal :

1. Anamnese

 Keluhan utama

 Riwayat peny. Sekarang

 Riwayat peny. Dahulu

2. Hasil Pemeriksaan Waktu MRS

 Fisik

 Laboratorium

 Radiologi, dan lain-lain

3. Diagnosa Akhir Diagnosa PA

(ditulis dengan huruf balok dan tidak disingkat

4. Masalah yang dihadapi 5. Pengobatan

6. Prosedur tindakan 7. Instruksi

8. Rencana Pemeriksaan Lanjutan 9. Perjalanan Penyakit

Selama perawatan / Komplikasi

10.Keadaan waktu keluar RS 1. Sembuh 2. Ada Perbaikan 3. Belum Sembuh 4. Meninggal 5. Cacat 11.Prognosis / sebab meninggal

12.Anjuran 13.Follow Up

Tulangan, ... Dokter yang merawat

(...) Nama terang

No. Rekam Medis

(4)

RUMAH SAKIT ‘AISYIYAH

“SITI FATIMAH”

LABEL TRIAGE

PIMPINAN DAERAH ‘ASIYIYAH SIDOARJO Jl. Raya Kenongo No.14 8851840, 8856303 Tulangan-Sidoarjo

RM-16

STATUS PASIEN

UGD

NAMA : ... JENIS KELAMIN: L / P UMUR : ...HR/BLN/TH ALAMAT : ... ... ... ... TGL./JAM : .../ ...WIB ... (kedatangan) ... TB /BB : ...CM/ ...KG GOLONGAN DARAH : ... Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) : ... ALERGI : ...

TGL. JAM : .../...WIB ( penanganan) SUBYEKTIF : Ax/ Hx : OBYEKTIF : KEADAAN UMUM : T : .../...mmHg N : ...X/menit RR : ...X/menit t : ... °C Anemis : + / Icterus : + / Cyanosis : + / Dyspnoe : + / -PEMERIKSAAN FISIK : KEPALA / LEHER : THORAX : ABDOMEN : EXTREMITAS :

TAMPAK DEPAN TAMPAK BELAKANG

No. Rekam Medis

(5)

RM-16

PEMERIKSAAN PENUNJANG MEDIS (LAB, RO’, EKG, DLL)

ASSESMENT :

DX KERJA : DX BANDING :

PLANNING :

PENATALAKSANAAN :

TINDAK LANJUT :

PX PULANG PX MRS PX MENOLAK MRS PX MENINGGAL PX DIRUJUK DLL

DOKTER JAGA UGD

Sidoarjo, ...

(6)

RUMAH SAKIT ‘AISYIYAH

“SITI FATIMAH”

RM-16B

PENGKAJIAN

Nama Pasien : No. RM.

UGD / POLI

Pengkajian diambil dari : Pasien

Orang lain Nama : ... Hubungan : ... Riwayat Keperawatan :

1. Keluhan Utama : ... 2. Keluhan Penyakit Sekarang : ... ... ... 3. Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak ada

Ada Kapan : Dimana : Dengan Penyakit :

4. Riwayat Penyakit Keluarga : DM Thyphoid ... TBC PJK

Hypertensi Hepatitis

5. Riwayat Alergi : Tidak ada Ada ... 6. Riwayat Tumbuh Kembang (khusus untuk pasien anak) :

Normal Tidak Normal : ... 7. Riwayat Imunisasi

Lengkap Tidak Lengkap : ... 8. Pemeriksaan Umum

B1 : RR : ... X / mnt Spontan Teratur ( breathing ) Tidak Spntan Tidak Teratur Suhu : ... °C Whezing Ada Tidak Ada

Ronchi Ada Tidak Ada

Tarikan Intercostac Ada Tidak Ada Pernafasan cuping hidung Ada Tidak Ada SPO2 : ...

B2 TD : ...mmHg Pulse : ...X / mnt CRT : 1-2 dtk (Blood) MAP : ... Perfusi : ... ≥ 3 dtk Pendarahan : Ada ...CC Tidak Cyanosis : Ya Tidak B3 CGS : ...

( Brain) Kesadaran : Compos Mentis Refleksi Cahaya : Positif Negatif Apatis Pupil : Isokor Anisokor Somnolent Kelumpuhan : Tidak

Soporus Coma Ada : ... B4 ( Blander) BAK : Spontan Tidak Spontan Produksi Urine : ...CC B5 BAB Normal Bising usus : ...X / mnt

( Bowel ) Cair Mual ... Muntah

B6 Dislokasi Tidak Ada Faktur : Tidak Ada

Ada : ... Ada : ... Pemeriksaan Penunjang : Laboratorium : ...

Radiologi : ... PERAWAT PENGKAJI : ECG : ... Tanda Tangan :

Diagnosa Medis : ...

Terapi Medis ; ... Nama Terang : ... Keterangan : Centang (√) sesuai pilihan dan untuk titik-titik (....) : tulis sesuai keadaan pasien

(7)

RUMAH SAKIT ‘AISYIYAH

“SITI FATIMAH”

RM -4 No. Rekam Medis

_ _

CATATAN PEMERIKSAAN FISIK

Nama Lengkap :... Umur : ... Ruangan : ... Kelas : ... I. ANAMNESIS A. Keluhan Utama : ... ... ... ... C. Riwayat Penyakit Sekarang :

... ... ... ...

B. Riwayat Penyakit Keluarga :

... ... ... ... C. Riwayat Penyakit Dahulu :

... ... ... ... II . PEMERIKSAAN FISIK A. Tanda Vital GCS : ... Tensi : ...mm/Hg Nadi : ...x/mnt Suhu : ... °C RR : ...x/mnt BB : ...Kg

B. Status general dan lokalis

... ... ... ... ... ... III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Permintaan pemeriksaan laboratorium

: ... : ... B. Permintaan pemeriksaanRadio Diagnostik

: ... : ... IV. DIAGNOSA AWAL

1) ... ICD : ... 2) ... ICD : ... 3) ... ICD : ...

V. TERAPI SEBELUM MRS (RAWAT JALAN)

... . ... ...

VI. TERAPI / TINDAKAN AWAL

... ... ... Sidoarjo, ...

(8)

( ...) Tanda Tangan dan Nama Terang

RUMAH SAKIT ‘AISYIYAH

“SITI FATIMAH”

Jl. Raya Kenongo No.14 8851840, 8856303 Tulangan-Sidoarjo _RM-5.A

INSTRUKSI DOKTER

Nama Lengkap : ... Umur : ... Ruangan : ... Kelas : ...

Tanggal

Perhatian : untuk semua jenis instruksi yang diberikan oleh dokter,misalnya mengenai perjalanan penyakit, pemberian obat, diit, perawatan khusus, infus, X-Ray, laboratorium. Jangan lupa tanggal, pukul, tanda tangan dan nama terang juga dicantumkan

Paraf

PERJALANAN PENYAKIT PENGOBATAN / INSTRUKSI

No. Rekam Medis

(9)

Tanggal

Perhatian : untuk semua jenis instruksi yang diberikan oleh dokter,misalnya mengenai perjalanan penyakit, pemberian obat, diit, perawatan khusus, infus, X-Ray, laboratorium. Jangan lupa tanggal, pukul, tanda tangan dan nama terang juga dicantumkan

Paraf

(10)

(11)

RUMAH SAKIT ‘AISYIYAH

“SITI FATIMAH”

Jl. Raya Kenongo No.14 8851840, 8856303 Tulangan-Sidoarjo _RM-5.C

INJEKSI

NAMA : ... DX : ... ALAMAT : ... DOKTER : ... ... RUANG : ... UMUR : ... JENIS KELAMIN: L / P INJEKSI TGL : ... TGL : ...

PAGI SORE MALAM PAGI SORE MALAM

JAM PRF KET JAM PRF KET JAM PRF KET JAM PRF KET JAM PRF KET JAM PRF KET

INJEKSI

TGL : ... TGL : ...

(12)

RUMAH SAKIT ‘AISYIYAH

“SITI FATIMAH”

Jl. Raya Kenongo No.14 8851840, 8856303 Tulangan-Sidoarjo _RM-6C

ORAL

NAMA : ... DX : ... ALAMAT : ... DOKTER : ... ... RUANG : ... UMUR : ... JENIS KELAMIN: L / P ORAL TGL : ... TGL : ...

JAM PRF KET JAM PRF KET JAM PRF KET JAM PRF KET JAM PRF KET JAM PRF KET

ORAL

TGL : ... TGL : ...

(13)

RUMAH SAKIT ‘AISYIYAH

RM-6

“SITI FATIMAH”

Jl. Raya Kenongo No.14 8851840, 8856303 Tulangan-Sidoarjo

ASUHAN KEPERAWATAN / KEBIDANAN

Tgl

Jam Shift

Diagnosa Perencanaan

Tindakan keperawatan / kebidanan Evaluasi TT

Keperawatan / Kebid Tujuan & KH Intervensi

Nama Lengkap : ... Umur : ... .... Ruangan / kelas : ...

(14)

(15)

(16)

RUMAH SAKIT ‘AISYIYAH

“SITI FATIMAH”

Jl. Raya Kenongo No.14 8851840, 8856303 Tulangan-Sidoarjo _RM-8

CATATAN OBAT / ALKES

NO. NAMA OBAT/ALKES TANGGAL KEMBALI KETERANGAN

TGL JML _KELUARGATTD _PETUGASTTD

Kepala Ruangan

... Nama Terang

No. Rekam Medis

(17)

RUMAH SAKIT ‘AISYIYAH

“SITI FATIMAH”

PENEMPELAN SALINAN RESEP

Tempelkan disini

RUMAH SAKIT ‘AISYIYAH

No. Rekam Medis

(18)

“SITI FATIMAH”

RM-10

UNTUK PENEMPELAN

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

12

11

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1 PENEMPELAN PERTAMA

RUMAH SAKIT ‘AISYIYAH

No. Rekam Medis

(19)

“SITI FATIMAH”

HASIL PEMERIKSAAN USG, RONTGEN,

ECG

USG yang diminta Kesimpulan

Rontgen yang diminta Kesimpulan

ECG yang diminta Kesimpulan

Lain-lain

No. Rekam Medis

(20)

RUMAH SAKIT ‘AISYIYAH

“SITI FATIMAH”

BALANCE CAIRAN 24 JAM

Nama Lengkap : ... Umur : ... Ruangan : ... Kelas : ... TANGGAL JAM N A D I S U H U

TENSI RR INPUT OUTPUT KET

INFUS TRANFUSI MINUM URINE DRAIN M.S

JUMLAH :

No. Rekam Medis

(21)

RUMAH SAKIT ‘AISYIYAH

“SITI FATIMAH”

PERSETUJUAN PASIEN RAWAT INAP

No. Rekam Medis : ...

Yang bertanda tangan di bawah ini : PENANGGUNG JAWAB / PASIEN *)

Nama : ... No. KTP / SIM : ... Alamat : ... Pekerjaan : ... Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya setuju untuk dilakukan rawat inap di kamar ... Dan sanggup membayar biaya yang timbul selama perawatan terhadap diri saya/suami/istri/anak/orang tua/saudara*) saya : dengan nama

... (L/P) umur : ...

Sidoarjo, ... Petugas Rumah Sakit : Yang Menyatakan :

Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang CATATAN : ... ... *) Coret yang tidak perlu

(22)

RUMAH SAKIT ‘AISYIYAH

“SITI FATIMAH”

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ... Umur /kelamin : ...hr/bln/th. L / P*

Alamat : ... ... Bukti diri/ KTP : ... Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN

Untuk dilakukan tindakan medis berupa ... Terhadap diri saya sendiri* / istri / suami / anak / ibu saya / bapak saya, dengan :

Nama : ... Umur / Kelamin : ...hr/bln/th. L / P* Alamat : ... ... Bukti diri/ KTP : ... Dirawat di : ... No. Rekam Medis : ...

Yang tujuan, sifat dan perlu tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang dapat ditimbulkan telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sebelumnya.

Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan

Sidoarjo, ... Saksi – saksi Dokter Yang membuat pernyataan

Tanda tangan Tanda tangan Tanda tangan 1. Petugas Kesehatan

(...) ( ...) (...) Nama terang Nama terang Nama terang 2. Pihak keluarga

(...) Nama terang *) lingkari yang betul

(23)

RUMAH SAKIT ‘AISYIYAH

“SITI FATIMAH”

SURAT PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ... L / P*

Pekerjaan : ... Umur : ...hr/bln/th. Alamat : ...

...telepon...

Selaku pasien / keluarga terdekat pasien ( ...) / penanggung jawab pasien dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah :

MENOLAK

Dilakukan tindakan medis ...terhadap :

Nama : ...L / P No. Rekam Medis : ... Dan saya juga menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Telah diberi penjelasan serta peringatan akan bahaya, resiko serta kemungkinan-kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan tindakan medis tersebut

2. Telah memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan oleh Rumah Sakit ‘Aisyiyah Siti Fatimah 3. Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri tetap MENOLAK untuk dilakukan tindakan medis Atas penolakan ini bila terjadi sesuatu yang tidak diinginkan saya tidak akan menuntut siapapun

Sidoarjo, ... Dokter RSA Siti Fatimah Yang menyatakan

(...) (...) Nama terang Nama terang

SAKSI

1. ...(...) Nama terang

2. ...(...) Nama terang

(24)

RUMAH SAKIT ‘AISYIYAH

“SITI FATIMAH”

Jl. Raya Kenongo No.14 8851840, 8856303 Tulangan-Sidoarjo _RM-14A DIAGNOSA &

INTERVENSI

Nama Pasien : No. RM

1. Diagnosa keperawatan Tidak efektifnya bersihkan jalan nafas Tidak efektifnya pola pernafasan

Gangguan kekurangan / kelebihan volume cairan tubuh Gangguan suhu tubuh (Hipertermi /Hipotermi)

Resiko terjadinya gangguan metabolisme tubuh Gangguan kesadaran

Gangguan nutrisi kurang / lerbih dari kebutuhan Cemas

... ...

2. Intervensi Tujuan Bersihkan jalan nafas efektif kurang dari 12 jam

Ventilasi dan oksigenasi jatingan adekwat dan bebas dari distres pernafasan Klien menunjukkan peningkatan BB menuju berat yang tepat

Klien menunjukkan perbaikan keseimbangan cairan dengan haluaran urine adekwat

Klien menunjukkan tanda-tanda vital stabil, membran mukosa lembab, CRT <3”

Klien menyatakan nyeri berkurang dan mampu adaptasi terhadap nyeri Klien aktif berpartisipasi dalam program penyembuhan sesuai dengan kemampuan

... ...

3. Intervensi Keperawatan

Kaji frekwnsi, irama dan kedalaman pernafasan serta pergerakan dada Kaji sumbatan jalan nafas

Bebaskan jalan nafas dari benda asing dan skret

Jaga leher dan posisi negral bila melakukan tindakan pembebasan jalan nafas Ekstensi kepala secara minimal atau jaw trust / chin lift

Observasi warna kulit, ujung kuku dan perhatikan adanya cyanosis Anjurkan pasien melakukan nas dalam dan bentuk

Kolaborasi dengan medis dalam pemberian oksigen

Monitor dan catat intake dan output dan BB secara periodik Monitor kesadaran pasien / CGS dan monitor tanda tanda vital

Kaji dan bantu ajarkan klien teknik distriksi dan relaksasi imagery dan lain-lain

Kaji dan bantu ajarkan klien mengidentifikasi masalah komperhensip Beri kompres dingin atau hangat sesuai dengan kebutuhan klien

Bantu pasien dalam menghilangkan / mengurangi faktor yang memperberat keadaan penyakitnya

Bantu pasien untuk mengidentifikasi mekanisme koping yang adaptif Monitor tanda dan gejala hypo atau hyperglikemi

Kaji pola makan yang dilakukan saat ini

Anjurkan px untuk makan sesuai diit yang diprogramkan oleh dokter Monitor gula darah sesuai program

Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian diit pasien Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberin terapi pengobatan ... ...

PERAWAT PENGKAJI Tanda tangan :

Nama terang :

Keterangan : () sesuai dengan keadaan dan untuk (...) : tulis kalau tidak ada pilihan diatas (*) lingkari salah satu

(25)

-RESUME KEPERAWATAN / KEBIDANAN

No. RM – 16A

RUMAH SAKIT ‘AISYIYAH SITI FATIMAH TULANGAN

Nama : Umur : Ruangan : Kelas :

1. Tanggal Masuk RS : ... Jam : ... 2. Tanggal Keluar RS : ... Jam : ... 3. Riwayat Masuk Kel : CGS : Nadi : x/mnt Tensi : / mm/Hg RR : x/mnt Suhu : °C BB : Grm/ Kg 4. Masalah keperawatan

a. Masalah keperawatan/kebidanan selama pasien dirawat 1

2 3

b. Masalah keperawatan/ kebidanan yang dilanjutkan di rumah 1

2 3

c. Masalah Medis selama perawatan 1

2 3

d. Theraphy yang dilanjutkan di rumah

1) 2)

3) 4)

5) 6)

7) 8)

5. Pemeriksaan Penunjang Medis yang dilakukan :

Lab USG CT Scan PA

Ro EKG / ECHO Laparascopy Lainnya ... 6. Status pulang Sembuh Dirujuk Meninggal

Belum Sembuh Pulang Paksa Lainnya ...

7. Follow Up Kontrol Poliklinik _____________________________________ Tanggal : ... Jam :...WIB

Karu Ruang : ... Tanda tangan : ... Nama Terang : ...

REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT ‘AISYIYAH “SITI FATIMAH “

PIMPINAN DAERAH ‘AISYIYAH SIDOARJO

(26)

RM. 17.A

RENCANA PELAYANAN

Nama : ...L/P Umur : ...Th/bln/hr No. RM Kelas Ruangan : ...

RENCANA PELAYANAN

Hasil Pemeriksaan :

Diagnosa (Dx Kerja, Dx Utama, Dx Penyerta) :

Rencana Tindakan (Pemeriksaan penunjang, Terapi, Tindakan / Prosedur Khusus / Operasi, Nutrisi, Konsultasi, Rehabilitasi) :

Rencana Monitoring / Follow Up :

Efek Samping / Komplikasi yang mungkin terjadi / kejadian yang tidak diharapkan (KTD)

Hasil Out Come (Prognosa)

Telah dijelaskan, dimengerti, dan disetujui

...

Saksi I

...

Saksi II

...

Pasien

...

Dokter yang merawat

(27)

RUMAH SAKIT ‘AISYIYAH

“ SITI FATIMAH “

Jl. Raya Kenongo no. 14 (031) 8851840, 8856303 tulangan Sidoarjo

RM. 17B

FORMAT PENDIDIKAN PASIEN OLEH

DOKTER PENANGGUNG JAWAB PASIEN

Saya sudah melakukan pendidikan kepada keluarga / pasien, atas :

Nama Pasien : ... Nomor Rekam Medis : ... Tanggal MRS : ... DPJP Utama : ... Dx Utama : ... Tentang kewajibannya, sehingga pasien diharapkan dapat dimengerti.

Hal-hal yang menjadi kewajiban pasien.

No. Pendidikan Kewajiban Pasien SUDAH BELUM KET 1 Memberi informasi yang benar jelas dan jujur

2 Mengetahui kewajiban dan tanggung jawab pasien dan keluarga

3 Mengajukan pertanyaan untuk hal-hal yang tidak dimengerti

4 Memahami dan menerima konsekwensi layanan

5 Mamatuhi instruksi dan menghormati peraturan rumah _sakit 6 Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa 7 Mematuhi kewajiban financial yang disepakati

Sidoarjo, ...

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Pasien / keluarga Pasien (DPJP Utama)

(28)

RM-8A

SURAT KONTROL

RUMAH SAKIT ‘AISYIYAH SITI FATIMAH TULANGAN

NO. REKAM MEDIS : ... NAMA : ... ...L/P. UMUR : ...TH/BLN/HR ALAMAT : ... DX : ...MRS : ... KRS : ... DOKTER : ... TERAPI : MRS :... ... ... ... ... KRS : ... ... ... ... KONTROL : HARI/TANGGAL : .../... PUKUL /.TEMPAT : .../ ... SARAN-SARAN : ... ... ... TANGGAL : MENGETAHUI DOKTER YANG MERAWAT

(29)

RM-15A

PENGKAJIAN KONSULTASI

Nama Lengkap : ... Umur : ... Ruangan : ... Kelas : ... Riwayat Penyakit : Alergi : Diagnosa : Nasehat : Sidoarjo, ... ( ...) Nama Terang No. Rekam Medis / /

(30)

RM- 1A FORMULIR PENDAFTARAN PASIEN BARU

NO. REKAM MEDIS : ... NAMA LENGKAP : ... NAMA PANGGILAN : ... TEMPAT TANGGAL LAHIR : ... ALAMAT : ...RT :...RW :... KECAMATAN : ...KABUPATEN :... ALAMAT KTP : ...RT :...RW :... KECAMATAN : ...KABUPATEN :... TELP : ... JENIS KELAMIN : *L/P AGAMA : ... BANGSA :* WNI/WNA SUKU : *JAWA/SUNDA/DAYAK/ ... STATUS PERKAWINAN : *KAWIN/BELUM KAWIN

GOLONGAN DARAH : *A/B/AB/O

RIWAYAT ALERGI OBAT : ... PEKERJAAN : ... PENDIDIKAN TERAKHIR : *TS/SD/SLP/SLA/S1/S2/S3/ ... NAMA KK : ... NAMA AYAH KANDUNG : ... NAMA IBU KANDUNG: ... NAMA SUAMI / ISTRI : ... NAMA PERUSAHAAN : ... NO. PEGAWAI : ...

(31)

RM-12A

RUMAH SAKIT ‘AISYIYAH SITI FATIMAH TULANGAN

BIMBINGAN

ROHANI

Nama Pasien : No. RM

(32)

RM-15B

SURAT KETERANGAN PENGAMBILAN BAYI

Nama (bidan/perawat) : ...

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa bayi yang bernama :

Nama : ... No. RM ibu/ bayi : ... Tanggal lahir : ... Nama ayah : ... Alamat : ... Pada saat ini bayi tersebut diperbolehkan pulang setelah menjalani perawatan di Rumah Sakit ‘AISYIYAH SITI FATIMAH Tulangan

Surat keterangan ini diberikan sebagai bukti pengambilan bayi.

Sidoarjo, ... Tanda tangan Ibu / Ayah / Keluarga

(...) (...)

(33)

(...) (...)

RM-17

BLANGKO PERMINTAAN

Tanggal Permintaan : ...

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Umur : Alamat : No. telp / HP :

Mengajukan permintaan (RESUME MEDIS / LEGALISIR SURAT KEMATIAN) untuk pasien yang bernama :

Nama : Alamat : No. RM : Kepentingan :

Demikian permintaan ini saya sampaikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pemohon, Petugas penerima,

(...) (...)

Catatan :

- Surat ini dibawa pada saat pengambilan resume medis

- Waktu pengambilan hanya dilayani pada : Hari Senin s/d Sabtu

Pukul 08.00 s/d 13.00 WIB

- - Hari libur Nasional dan hari Minggu tidak dilayani - - Biaya administrasi sebesar Rp 20.000

(34)

RM-4A

STATUS BAYI

Nama ibu : ... Anak ke : ...

Umur Ibu : ... Nama Ayah : ... Alamat : ... Umur Ayah : ...

Tanggal Lahir : ... Jam Lahir : ... Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Kelahiran : Tunggal Kembar Kondisi saat lahir :

Hidup

Mati ... Sebelum Persalinan Dalam Persalinan

Sebab kematian ... Jenis Persalinan : ... Keadaan Bayi : ... Berat Badan Lahir : ... Apgar Score : ... Keadaan ketuban : ... Pemeriksaan Fisik : ( diisi oleh Dokter Anak )

Keadaan Umum : ... Kulit : ... Kepala dan Leher : ... Mata : ... THT : ... Dada : ... Jantung : ... Paru : ... No. Rekam Medis / /

(35)

Abdoman : ... Ektremitas : ... Reflaks : ... Anus : ... Genetalia : ... Tonus otot : ... Tanda tangan Nama Terang (...)

RM-3A

PENGKAJIAN KEPERAWATAN NEONATUS

Nama Lengkap : ... Tgl lahir : ... Ruangan : ... Kelas : ...

1. Keadaan saat lahir :

A) Keluhan : ... B) Pemeriksaan saat lahir :

Jenis Persalinan : ... Jenis Kelamin

Indikasi persalinan : ...Berat Badan : ...gr AS (apgar Skor) : ... Panjang badan : ... cm Warna ketuban : ... 2. Riwayat penyakit keluarga : DM Thypoid PJK Lainnya

TBC Hypertensi Hepaytitis 3. Riwayat Alergi :

Ada Tidak Ada 4. Status imunisasi :

BCG DPT Polio Hepatitis Campak

5. Pemeriksaan Tanda Vital :

Suhu : ...C LD : ...cm Nadi : ...x/mnt LK : ...cm RR : ...x/mnt

6. Pemeriksaan Fisik

a. Kepala Dbn

Mata Cowong Tidak Cowong

Sklera Putih Icterus Pendarahan Conjungtiva Pucat Pink

Pupil Isokor Anisokor Miosis Midrasi Hidung Dbn Epistaxsis

Lidah Dbn Kotor Hyperemi Gigi Dbn Caries ...

Mulut Dbn Trismus Stomatitis Lembab

Leher Dbn Pembesaran kelenjar Typoid Peningkatan JVP Kaku kuduk b. Integrumen : Turgor Baik Turun

Luka / Jejas Tidak ada Ada : ... Cyanosis Tidak ada Ada : ... c. Ekstremitas

: Dbn Oedema Plegi Parase ... ... ... Dbn Oedema Plegi Parase ... ... ... d. Anus : ...

e. Genetalia : ... 7. Pola Eliminasi

BAK Spt Tdk Spt Alat bantu ... produksi ...cc/...

No. Rekam Medis

/ /

P L

(36)

BAK Normal Cair Lendir ... produksi ...x/... 8. Pemeriksaan Penunjang PERAWAT PENGKAJI

a. Diagnosa : b. Pemeriksaan Lab :

c. Pemeriksaan Radiologi : Tanda Tangan : d. Terapi Medis : Nama Terang :

Keterangan : *) sesuai pilihan dan untuk titik-titik (....) tulis sesuai keadaan pasien

RM-2C

LEMBAR IDENTIFIKASI BAYI

Nama Bayi : ... Jenis Kelamin : ... Nama Ibu : ... No. RM Ibu : ... Nama Ayah : ...

Tanda tangan dan nama terang pemberi penang/gelang bayi (no. RM bayi dan nama bayi)

(...) Diisi oleh Kamar Bersalin

IBU BAYI

Cap Ibu Jari Tangan Kanan Cap Ibu Jari Tangan Kiri Cap Telapak Kaki Kiri Cap Telapak Kaki Kanan

Tanda tangan dana nama terang penentu jenis kelamin bayi ( dokter / bidan / perawat* )

(...) Sewaktu pulang ;

Saya menyatakan bahwa pada saat saya pulang telah menerima bayi saya, memeriksa dan meyakininya bahwa bayi tersebut adalah betul-betul anak saya.

Bayi saya telah mendapatkan imunisasi (BCG tgl ..., Hepatitis tgl, ...

No. Rekam Medis

(37)

Tanda tangan dan nama terang Saksi : bidan / Perawat *)

(...)

Tanda tangan dan nama terang Ibu

(...) 1. Kontak menyusui : ...menit

2. Rawat Gabung : Penuh / Parsial *) 3. Pemberian ASI terus menerus : Ya / Tidak *)

4. Pemberian Susu Formula : Ya / Tidak *) ----> Dot / Pipet / Sendok **) 5. Cairan lain : Ya / Tidak *)

Keterangan : *) Coret yang tidak sesuai

**) Jika Ya, Coret alat yang tidak sesuai

RUMAH SAKIT ‘AISYIYAH

“SITI FATIMAH “

PIMPINAN DAERAH ‘AISYIYAH SIDOARJO

Jl. Raya Kenongo no. 14 (031) 8851840, 8856303 Tulangan Sidoarjo

RM-2

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Umur / Jenis Kelamin : Alamat :

No RM / Ruang : /

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN

Untuk dilakukan tindakan MOW Terhadap diri saya sendiri / suami/ istri / ayah/ ibu anak dari :

Nama : Umur / Jenis Kelamin : Alamat :

No RM / Ruang : /

Yang sifat dan tujuan operasi serta kemungkinan timbulnya akibat-akibat antara lain :

Sembuh, infeksi,cacat, meninggal. Telah dilepaskan sepenuhnya oleh dokter dan telah saya mengerti seluruhnya

Saya juga menyatakan telah memberikan persetujuan saya untuk suatu perluasan tindakan operasi, apabila pada waktu pembedahan ternyata diperlukan demi keselamatan jiwa.

Saya menyatakan telah memberikan persetujuan saya untuk tindakan anestesi umum atau local untuk dapat dilakukan operasi tersebut

Sidoarjo, ... Dokter yang merawat Yang memberikan pernyataan

... ...

(38)

... ... Dokter Anestesi

...

REKAM MEDIS

INSTALASI RAWAT INAP

RS ‘AISYIYAH “SITI FATIMAH”

TULANGAN

LAPORAN OPERASI

RM-3

1. Nama Dokter Ahli Bedah : ... Nama Asisten : ... Nama instrumentur : ...

2. Nama Dokter Ahli Anestesi : ... Jenis Anestesi : ... 3. Nama Dokter Ahli Anak : ...

4. Diagnosa Pre Operasi : ... 5. Diagnosa Post Operasi : ... 6. Jenis Operasi : ...

7. Jaringan yang di Eksisi / Insisi : ... Dikirim untuk pemeriksaan PA Ya Tidak

Tanggal Operasi Jam Operasi dimulai Jam Operasi selesai Lama operasi berlangsung

Laporan Operasi : ( jika perlu dilanjutkan dihalaman belakang )

(39)

Tanda tangan Dokter Ahli Anestesi :

Nama Pasien : ... L/P Umur : ... No. RM : ... Alamat : ...

RUMAH SAKIT ‘AISYIYAH “SITI FATIMAH “

PIMPINAN DAERAH ‘AISYIYAH SIDOARJO

RM-3B

Nama / umur : .../...Th/ bln/hr No. RM : ... Ruangan : ... Tanggal : ...

PESANAN POST OPERASI

1. Sadar baik Puasa ( + ...Jam)

2. Nanti ( Jam : ...) ; bila tidak kembung, boleh MSS 1 – 2 jam Bila taa ; Teruskan dengan minum bebas susu.

Bila kembung stop !!

3. Bila taa, besok pagi Diet BS / Vloirbar taa ; siang lanjutkan dengan BH taa ; Sore diet BK

4. Infus : ... cc+ ...cc

...cc 24 jam 5. Therapi :1. Antibiotika sesuai dengan dokter bedah

2. ... 3. ... 4. ... 5. ... 6. . ... 7. . ... 8. . ... 6. Bila kesakitan . ... 7. Bila temp. Rec > 38 °C ... 8. Bila muntah-muntah ... 9. Bila T Systole < 90 mmHg ... 10. Bila urine < 100 cc / 3 jam ... 11. Lain-lain : ...

(40)

Tertanda; ... REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP RS ‘AISYIYAH “SITI FATIMAH” TULANGAN

PERSETUJUAN TINDAKAN

PEMBEDAHAN DAN ANESTESI

RM-IC

N a m a : ... Umur / Jenis Kelamin : ... Th/bln/hr. ( L / P )

A l a m a t : ... No. RM / Ruang : .../ ... Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

P E R S E T U J UA N

Untuk dilakukan tindakan Pembedahan dan Anestesi

Terhadap diri saya sendiri / suami/ istri / ayah / ibu / anak dari :

N a m a : ... Umur / Jenis Kelamin : ... Th/bln/hr. ( L / P )

A l a m a t : ... No. RM / Ruang : .../ ... Yang sifat dan tujuan operasi serta kemungkinan timbulnya akibat-akibat antara lain :

Sembuh, infeksi,cacat, meninggal. Telah dilepaskan sepenuhnya oleh dokter dan telah saya mengerti

seluruhnya

Saya juga menyatakan telah memberikan persetujuan saya untuk suatu perluasan tindakan operasi, apabila pada waktu pembedahan ternyata diperlukan demi keselamatan jiwa.

Saya menyatakan telah memberikan persetujuan saya untuk tindakan anestesi umum atau local untuk dapat dilakukan operasi tersebut

Sidoarjo, ... Dokter yang merawat Yang memberikan pernyataan

... ... Saksi Saksi

(41)

... ... Dokter Anestesi

...

RM-7

LEMBAR OBSERVASI

Nama : ... Umur : ... Alamat : ...

(42)

“SITI FATIMAH “

JL. Raya Kenongo No. 14 (031) 8851840, 8856303 Tulangan Sidoarjo RM-6B

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN BAYI

Nomor : ...

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan

Nama : ... Lahir di : Rumah Sakit ‘Aisyiyah “Siti Fatimah”

Pada Hari / Tanggal : ... Jam : ... Berat Badan : ... Kg Panjang : ... Nama Ibu : ... Umur : ... Nama Ayah : ... Umur : ... Pekerjaan : ...

Alamat : ...

Sidoarjo, ... Rumah Sakit ‘Aisyiyah Siti Fatimah

DOKTER

________________________

“SITI FATIMAH “

JL. Raya Kenongo No. 14 (031) 8851840, 8856303 Tulangan Sidoarjo RM-6B

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN BAYI

Nomor : ...

(43)

Nama : ... Lahir di : Rumah Sakit ‘Aisyiyah “Siti Fatimah”

Pada Hari / Tanggal : ... Jam : ... Berat Badan : ... Kg Panjang : ... Nama Ibu : ... Umur : ... Nama Ayah : ... Umur : ... Pekerjaan : ...

Alamat : ...

Sidoarjo, ... Rumah Sakit ‘Aisyiyah Siti Fatimah

BIDAN

________________________

RM-5D

LAPORAN PARTUS

J E N I S P A R T U S : ... Atas indikasi : ... Luka jalan lahir : Episiotomi, ruptur perinei tingkat : ... Janitan : ... Pengobatan : ... Tranfusi darah / cairan : ... Placenta lahir : ... lengkap tak lengkap Kelainan pada placenta : ... Panjang tali pusat : ...cm, Insertio ... robekan ... Berat ...gram, ukuran ... P e n d a r a h a n (kala III + kala IV) ...cc Pendarahan Postpartum

Bayi lahir tanggal ... Pukul ...laki/perempuan, kembar ... Lahir hidup/mati, maceratio tingkat : ... asfikasi resusitasi kematian neonatal Berat : ...gram, Panjang : ...cm. Kelainan bawaan : ... Keadaan ibu postpartum, KU ...Tensi ...Nadi ...Pernafasan ... F.U. ... Kontraksi ...Pendarahan ... Keterangan Tambahan :

/ /

(44)

Dokter / Bidan Penanggung Jawab

(...) Nama terang

RM-5B

LEMBAR OBSERVASI INPARTU

Nama Lengkap : ... Umur : ... Alamat : ... Kelas : ...

TGL JAM HIS DJJ TENSI NADI SUHU TOUCHER INFUS /OD KET

No. Rekam Medis

(45)

REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP Nomor Rekam Medis :

RUMAH SAKIT ‘AISYIYAH

“SITI FATIMAH “ Register :

Jl. Raya Kenongo no. 14 (031) 8851840, 8856303 Tulangan Sidoarjo RM-6A

PENGKAJIAN ASUHAN

KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

IDENTITAS PASIEN

Nama : Umur : Th/Bln/Hr Alamat :

Agama : Jenis Kelamin :

Pekerjaan : Pendidikan Terakhir : Status Perkawinan :

Kawin Tidak Kawin Janda Jumlah anak : Orang

TANGGAL PENGKAJIAN : TANGGAL MASUK DIRAWAT :

Dokter yang merawat :

Bidan : Cara _{IRJ Unit Emergensi}masuk :

Dokter Pribadi Langsung kamar bersalin

A 1

DATA SUBYEKTIF

KELUHAN UTAMA : ... 2 Riwayat Menstruasi

Umur menarrhce : ...th, lamanya haid...hari, jumlah darah haid... Haid terakhir :...Perkiraan partus... Disminorroe Spoting menorragia metrorhagia pre menstruasi syndrome 3

4

Riwayat perkawinan : ...kawin...kali

Kawin 1 umur ...th, dengan suami 1...th, ke ll ... Riwayat kehamilan persalinan dan nifas yang lalu

G...P...A...HIDUP

NO Tgl Tahun_Partus Tempat_Partus _HamilUmur _PersalinanJenis Penolong _Persalinan Penyulit _{Kel/ BB}Anak _{Anak Sek}Keadaan 1

2 3 4 5

5 Riwayat hamil ini :

Hamil muda Mual Muntah Pendarahan Lain-lain TT1 Hamil Tua Pusing Sakit Kepala Pendarahan Lain-lain TTII 6 Riwayat penyakit yang lalu / operasi

Pernah dirawat : ...Kapan ...Dimana... Pernah Operasi : ... Kapan ... Dimana...

(46)

7 Riwayat penyakit keluarga (Ayah, Ibu, adik, paman,bibi) yang pernah menderita sakit :

Kanker Penyakit Hati Hipertensi DM Penyakit Ginjal Penyakit Jiwa Kelainan Bawaan Hamil Kembar TBC Epilepsi Alergi

8 Riwayat Gynekologi

Infetilitas Infeksi virus PMS Cervisitas Cronis Endometriosis Myoma Plip Servix Kanker Kandungan Operasi kandungan Perkosaan

9. Riwayah Keluarga Berencana

Metode KB yang pernah dipakai ...lama... Komplikasi dari KB Pendarahan PID / Radang Panggul

10 Elminasi

Pola istirahat / tidur Pola seksual/ psykosisial

REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP Nomor Rekam Medis :

“SITI FATIMAH “ Register :

B

1 DATA OBYEKTIFPEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Umum

Keadaan Umum :...Kesadaran...Berat badan Tinggi badan... Tekanan Darah : ...mmHg/nadi ...x/mnt, Suhu ...Pernafasan... 2 _{Pemeriksaan Fisik}

Mata Pandangan kabur Adanya pemandangan dua Sklera ikterik Conjungtiva pucat

Dada dan Axylla Mamae symetris / asimetris Areola Hiperpigmentasi Puting susu menonjol Tumor Kolostrum (+) Ekstremitas Tungkai symetris / asimetris Edema + / - Reflex

+/-Sistem Kardio Dyspneu Orthopneu Thacypneu Wheezing Batuk Sputum Batuk darah Nyeri dada Keringat malam

3 _{Pemeriksaan khusus dan nifas} a. Obstetric

Abdomen

Inspeksi membesar dengan arah memanjang melebar pelebaran vena Linea alaba Linea Nigra Striae livide Striae albican luka bekas operasi lain-lain Palpasi TFU ...cm Let Punggung : Puka/puki, presentasi kep/bo

Nyeri tekan Obsborn test Cekungan pada perut Taksiran berat janin...Gram ...

Aus kultasi : DJJ .../mnt teratur tidak teratur Bagian terendah.../S

His / kontraksi .../ mnt teratur tidak teratur b. Gynekologi

Ano Genital

(47)

Inspekulo : Vagina...portio... Vagina toucher ... Kesan panggul... Imbang feto pelvic... c. Nifas :

Put ...Conytaksi ut :...Lochea... Luka Jalan Lendir ... 4 Pemeriksaan Penunjang

Darah Hb...Ht...Urine Protein... CTG...USG ... 5

6

DIAGNOSA KEBIDANAN DAN MASALAH

... ... PENATALAKSANAAN ... ... ... ... ...20... Bidan yang mengkaji

RM-4B

PENGKAJIAN FISIK KEBIDANAN

Nama Lengkap : ... Tgl : ... Ruangan : ... Kelas : ...

1. Pemeriksaan Tanda Vital

Tensi Darah : ...mmHg RR : ...x/mnt Suhu : ...C BB : ...Kg Nadi : ...v/mnt TB : ...Cm 2. Pemeriksaan Fisik :

A. Kepala

Mata Cowong Tidak cowong

Sklera Putih Icterus Pendarahan Conjungtiva Pucat Pink

Pupil Isokor Anisokor Miosis Midriasis Hidung Dbn Epistaxsis

Lidah Dbn Kotor Hyperemi

Gigi Dbn Caries Protesa Tanggal

Mulut Dbn Trismus Stomatitis Lembab Kering

Leher Dbn Pembesaran kelenjar Tyroid Peningkatan JVP Kaku kuduk B. Dada

a. Pernafasan : Normal Dyspeneu Lainnya ... b. Suara nafas tambahan : Ada Tidak ada

c. Mamae : Membesar Radang Benjolan

d. Putting susu : Menonjol Datar Bersih Kotor e. Colostum : Ada Tidak ada

C. Abdomen

1) Hyperpigmentasi

a. Strae : Liurdae Albicans b. Linea : Nigra Albicans 2) Palpasi

a. Leopoid I : ... b. Leopoid II : ...

No. Rekam Medis

(48)

c. Leopoid III : ... d. Leopoid IV : ... 3) Auskultasi a. Cort : ... b. Bising usus : ...x/mnt 4) TFU : ... 5) Kontraksi Uterus : ... 6) Masa : Ada Tidak Ada D. Genito Urinaria

a. Urinaria : Spontan Inkontinens Retensio Dysuri Hematuri Terpasang DC b. Vulva : Varises Oedem Benjolan abdomen

c. Perineum : Intake Ruptur Bekas jahitan epis

d. Lochea : Rubra Sangulente Serosa Alba Purulenta e. VT : ...

E. Ektremitas

a. Ektremitas atas : Normal Oedem Lumpuh Terpasang infus

b. Ekstremitas bawah : Normal Oedem Lumpuh Terpasang infus Reflek patela 3. Pemeriksaan Penunjang A. Pemeriksaan Laboratorium : ... B. Pemeriksaan Radiologi : ... 4. Diagnosa keluar : ... 5. Terapi : ... Sidoarjo, ...

Bidan yang mengkaji

(...)

1. Tanggal : ... 2. Nama Bidan : ... 3. Tempat persalinan :

Rumah Ibu Puskesmas Polindes Rumah Sakit

Klinik Swasta Lainnya. : ... 4. Alamat tempat persalinan :

5. Catatan : rujuk, kala : I/II/III/IV

6. Alasan merujuk : ... 7. Tempat rujukan : ... 8. Pendamping pada saat merujuk

Bidan Teman Suami duku Keluarga tidak ada KALA I

9. Partograf melewati garis waspada : Y/T

10. Masalah lain, sebutkan : ... ... 11. Penatalaksanaan masalah tsb : ... ... 12. Hasilnya : ... KALA II 13. Episiotomi : Ya Indikasi ... Tidak

14. Pendamping pada saat persalinan Suami dukun

Keluarga Tidak ada Teman

15. Gawat janin :

Ya, tindakan yang dilakukan :

a. ... b. ... c. ... Tidak

16. Distosia bahu

Ya, tindakan yang dilakukan :

a. ...

24. Masase fundus uteri ? Ya

Tidak, alasan : ... 25. Plasenta lahir lengkap (intact) : Ya / tidak

Jika tidak lengkap, tindakan yang dilakukan

a. ... b. ... 26. Plasenta tidak lahir > 30 menit : Ya / Tidak

Ya, tindakan : a. ... b. ... 27. Laserasi : Ya, dimana ... Tidak

28. Jika laserasi perineum, derajat : 1 / 2 / 3 / 4 Tindakan :

Penjahitan, dengan / tanpa anestesi

Tidak dijahit, alasan : ... 29. Atoni Uteri : Ya, tindakan : a. ... b. ... c. ... Tidak 30. Jumlah pendarahan : ...ml 31. Masalah lain, sebutkan ... 32. Penatalaksanaan masalah tersebut : ... ... 33. Hasilnya : ... BAYI BARU LAHIR

34. Berat badan ...gram 35. Panjang ...cm 36. Jenis kelamin : L / P

37. Penilaian bayi baru lahir : baik / ada penyulit 38. Bayi lahir :

Normal, tindakan Mengeringkan Menghangatkan

(49)

b. ... c. ... Tidak

17. Masalah lain, sebutkan : ... 18. Penatalaksanaan masalah tersebut : ... ... 19. Hasilnya : ... KALA III

20. Lama kala III : ...menit 21. Pemberian Oksilosiun 10 U IM ?

Ya, waktu : ...Menit sesudah persalinan Tidak, alasan : ... 22. Pemberian uang Oksitosin (2X) ?

Ya, alasan : ... Tidak

23. Penegangan tali pusat terkendali ? Ya

Tidak, alasan : ...

Rangsangan taktil

Bungkus bayi dan tempatkan di sisi ibu Tindakan pencegahan infeksi mata Aspiksia ringan / pucat / biru / lemas, tindakan Mengeringkan menghangatkan Rangsangan taktil lain-lain, sebutkan : Bebaskan jalan nafas ... Bungkus bayi dan tempatkan di sisi ibu Cacat bawaan, sebutkan : ... Hipotermi, tindakan :

a. ... b. ... c. ... 39. Pemberian ASI

Ya, waktu : ...Jam setelah bayi lahir Tidak, alasan : ... 40. Masalah lain, sebutkan ...

Hasilnya : ...

PEMANTAUAN PERSALINAN KALA IV

Jam

ke Waktu Tekanan darah Nadi Suhu Tinggi fundus uteri

Kontraksi Uterus Kandung kemih Pendarahan 1 2 Masalah Kala IV : ... Penatalaksanaan yang dilakukan untuk masalah tersebut : ... Bagaimana Hasilnya ? ...

RM-19

DISCHARGE PLANING

(PERSIAPAN PASIEN PULANG)

Bismillaahirrohmaanirrohim Waidzaa maridhtu fahuwa yasyfiini

“ Dan bila aku sakit, Dialah Allah yang menyembuhkan” (QS. As-Syu’ara ayat 80)

Terima kasih kami ucapkan, karena Ibu/Bapak telah mempercayakan kami, Rumah Sakit ‘Aisyiyah Siti Fatimah dalam memberikan perawatan selama anak / Ibu / Bapak / Saudara / Saudari sakit.

Mohon ma’af bila ada kekurangan dalam pelayanan di Rumah Sakit kami. Pesan yang harus diperhatikan :

1. Minum obat teratur sesuai aturan

Obat yang harus tetap diminum ; ... ... 2. Diit (makan dan minum sesuai anjuran gizi seimbang)

Makanan yang dilarang : ... Makanan yang diperbolehkan : ... 3. Pengobatan / perawatan lanjutan di rumah : ...

(50)

4. Follow Up / kontrol di Rumah Sakit ‘Aisyiyah Siti Fatimah :

Tanggal : ... Jam : ...

5. Pemeriksaan / Penunjang medis yang dilakukan (foto Thorax, Laboratorium, USG,ECG dll) mohon dibawa saat kontrol

6. Jaga aktifitas, cukup istirahat

Sidoarjo, ...

Perawat / Bidan Pasien / Keluarga Pasien

... ...

RM-19A

FORM INFORMASI PASIEN

OLEH PERAWAT / BIDAN

Saya sudah memberikan informasi kepada keluarga / pasien, atas :

Nama Pasien : ... No. RM : ... Tanggal MRS : ...

Tentang hak dan kewajibannya, sehingga keluarga / pasien diharapkan dapat mengerti hal-hal yang menjadi hak dan kewajiban pasien demi kelangsungan pelayanan perawatan

No. Jenis Informasi SUDAH BELUM KET 1

Peraturan rumah sakit tentang hak dan kewajiban pasien dan keluarga

2 Informasi tentang petugas_{yang akan merawat}

3

Informasi tentang catatan perkembangan kondisi pasien dan rencana asuhan keperawatan dan asuhan kebidanan

(51)

4 Informasi tentang waktu konsultasi

5

Informasi tentang persiapan pasien pulang (Discharge Planning)

Sidoarjo, ...

Perawat / Bidan Pasien / Keluarga Pasien

(52)

NAMA : ... ... ... ... ALAMAT : ...

RAHASIA MEDIS

SK. MENKES. NO : 269 / MENKES / PER / III/ 2008

NAMA

RUANGA

PERHATIAN

1. TIDAK BOLEH DIBAWA / DIKIRIM KELUAR RUMAH SAKIT ‘AISYIYAH SITI FATIMAH TULANGAN

2. SETIAP TINDAKAN HARUS DITANDA TANGANI (PARAF PETUGAS) 3. ISILAH SETIAP ITEM DENGAN TULISAN YANG JELAS DAN BENAR

4. SETELAH SELESAI DIPERGUNAKAN HARAP SEGERA DIKEMBALIKAN UNTUK DISIMPAN DI BAGIAN REKAM MEDIS

(53)

RUMAH SAKIT ‘AISYIYAH

“SITI FATIMAH “

RM-1B

N a m a : ____________________________________________ Umur ________ Pekerjaan : __________________________________________________________ A l a m a t :___________________________________________________________ Tanggal DIAGNOSA THERAPIE

RUMAH SAKIT ‘AISYIYAH “SITI FATIMAH”

PIMPINAN DAERAH ‘AISYIYAH SIDOARJO Jl. Raya Kenongo no. 14 telp. (031) 8851840 Tulangan Sidoarjo

Nomor : ... Nama : ... Umur : ... Pekerjaan : ... Alamat : ... No. Tahun PERHATIAN

1. Tiap berobat kartu harus dibawa 2. Bagi yang tidak mempunyai kartu

Pelayanan / Pengobatan terlambat (Belakang)

Bila Sakit Kuderita, Dia (Allah) pula

yang menyembuhkanNya QS. ASSU ARO-80

(54)

RUMAH SAKIT ‘AISYIYAH

“SITI FATIMAH “

RM-18B

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini kami :

N a m a : ...(Penderita/keluarga) U m u r : ...Th / Bln /Hr Alamat : ... Pekerjaan : ... Pada tanggal, ... Jam ...WIB Meninggalkan RSA Siti Fatimah dengan paksa, walaupun kami belum sembuh dari sakit. Kami beserta pihak keluarga tidak akan mengajukan tuntutan terhadap pihak RS apabila terjadi sesuatu hal terhadap diri saya (sepeninggal dari RS)

Sidoarjo, ... Pihak Keluarga, Yang membuat pernyataan

... ... Petugas

RSA Siti Fatimah

(55)

RUMAH SAKIT ‘AISYIYAH

“SITI FATIMAH “

RM-17C

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Assalamu’alaikum Wr.Wb

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter Rumah Sakit ‘Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ... Umur : ...Th / Bln / Hr Jenis Kelamin : L / P Alamat : ... Bangsa : WNI / WNA

Agama : ... Telah meninggal dunia pada :

Hari / tanggal : ... Jam : ...WIB Karena sakit dan bukan sakit menular

Wassalam,

_______________________________ Tanda tangan dan Nama terang Dokter

(56)

RUMAH SAKIT ‘AISYIYAH

“SITI FATIMAH “

RM-18 Sidoarjo,... Kepada : Yth. ... ...

SURAT PENGANTAR

Assalaamu’alaikum Wr.Wb.

Bersama ini kami kirimkan pasien :

Nama ... Umur ...Th / Bln / Hr

Pekerjaan ... Alamat ... Dengan keluhan / diagnosa sementara :

... ... Sudah kami berikan : ... ... Keterangan lain : ... Mohon Konsult dan Therapi selanjutnya.

Terima kasih, Wassalaam, Dokter

(57)

RM-18A

“SITI FATIMAH “

SURAT BALASAN RUJUKAN Sidoarjo,...

Kepada

Yth. ... Di ... Assalaamu’alaikum Wr.Wb

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengirim pasien :

Nama : ... Umur : ... Alamat : ... Diagnosa : ... Telah diterapi / dilakukan tindakan :

... Advis / Anjuran : ... Wassalaamu’alaikum Wr.Wb. Dokter, (...)

(58)

RUMAH SAKIT ‘AISYIYAH

“SITI FATIMAH “

No. /SKS / RSA-SF / /

RM-8C SURAT KETERANGAN SEHAT

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya dr._________________ menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ... Umur : ...Th Laki-laki / Perempuan

Alamat : ... Golongan darah : ... Berat badan : ...Kg Tinggi badan : ...Cm Tekanan darah : ... Jantung : ... Paru-paru : ... Penglihatan : ... Pendengaran : ... Cukup / kurang * sehat untuk : ...

Sidoarjo, ... Pemeriksa

________________________ *) coret yang tidak perlu

(59)

RUMAH SAKIT ‘AISYIYAH

“SITI FATIMAH “

RM-8B

SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Rumah Sakit ‘Aisyiyah Siti Fatimah menerangkan bahwa :

Nama : ... Umur : ...th Laki-laki/ Perempuan Alamat : ... Pekerjaan : ... ...

Berhubung dengan sakitnya, maka perlu dibebaskan dari pekerjaannya, Selama : ... Mulai tgl. : ... Keterangan : ... Sidoarjo, ... Pemeriksa, ( ...)