• Tidak ada hasil yang ditemukan

FORMULIR KLAIM RAWAT JALAN – RAWAT INAP (Diisi oleh Dokter yang merawat)

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2017

Membagikan "FORMULIR KLAIM RAWAT JALAN – RAWAT INAP (Diisi oleh Dokter yang merawat)"

Copied!
1
0
0

Teks penuh

(1)

OUT PATIENT - INPATIENT CLAIM FORM (To be filled out by Attending Physician)

FORMULIR KLAIM RAWAT JALAN - RAWAT INAP (Diisi oleh Dokter yang merawat )

F009R09-0816

Tandatangan dan nama Dokter tanggal (dd) bulan (mm) tahun (yy)

/

/

Stempel Rumah Sakit

B

Nama pasien (Patient’s name)

Tanggal lahir / usia (Date of birth / age)

Laki - laki (Male)

Wanita (Fimale)

/

/

tanggal (dd) bulan (mm) tahun (yy)

tahun (years)

Nomor rekam medis (Medical record number)

Tanggal perawatan / jumlah hari perawatan

(Date of hospitalization / lengths of hospitalization)

/

/

tanggal (dd) bulan (mm) tahun (yy)

s.d.

(to)

/

/

tanggal (dd) bulan (mm) tahun (yy)

= hari

(days)

Riwayat penyakit dahulu (Previous medical history)

Sejak kapan pertama kali pasien terdiagnosa

(On which date the patient first diagnosed)

/

/

tanggal (dd) bulan (mm) tahun (yy)

Riwayat penyakit sekarang (Recent medical history)

Sejak kapan pertama kali pasien terdiagnosa

(On which date the patient first diagnosed)

/

/

tanggal (dd) bulan (mm) tahun (yy)

Diagnosa, atau dugaan diagnosa (Diagnosa or pre diagnose)

Diagnosa berhubungan dengan (The diagnose related to)

Kecelakaan Obat terlarang HIV

(Accident) (Drug abuse) (AIDS)

: :

: Ya

Ya Ya

(Yes) (Yes) (Yes)

Tidak Tidak Tidak

(No) (No) (No)

Terapi Tindakan (Therapy or treatment)

Penyebab / penyakit yang mendasari (Cause / underlying disease)

Penyebab / penyakit yang mendasari diderita sejak

(The date of the caused / underlying diseases occured tanggal (dd)

/

/

tahun (yy) bulan (mm)

Nama dan alamat Dokter yang merujuk (Name and address of referral Doctor)

Apakah pasien pernah konsultasi / dirawat sebelumnya ? (Has the patient ever been consulted / hospitalized before) ?

a. Tanggal (Date)

b. Diagnosa (Diagnose)

c. Nama Dokter (Doctor’s name)

d. Nama Rumah Sakit (Hospital’s name)

/

/

tanggal (dd) bulan (mm) tahun (yy)

Saya, sebagai Dokter yang menangani pasien tersebut di atas menyatakan telah membaca dan menjawab pertanyaan-pertanyaan tersebut di atas dengan lengkap dan benar.

(As the Doctor handling the care of the above-mentioned patient, I hereby state that I have read and answered the questions in this form clearly and completely). Nama Dokter

(Doctor’s name)

Nama Rumah Sakit (Hospital’s name)

Alamat Rumah Sakit (Hospital’s address)

Tempat dan tanggal (Place and date)

:

:

:

:

Jenis serta hasil pemeriksaan fisik, lab, rontgen, USG, CT scan, Patologi Anatomi, dll

Referensi

Dokumen terkait

Untuk itulah, koperasi sebagai organisasi harus menjadi organisasi pembelajar untuk menyikapi perubahan dengan melibatkan segenap komponen yang ada di dalamnya

Lama Rawatan Rata-rata Berdasarkan Keadaan Sewaktu

Berdasarkan hasil observasi peneliti pada siswa kelas VI SD Negeri 001 Binamang diketahui bahwa selama proses pembelajaran IPA berlangsung di kelas terlihat bahwa

Sedangkan alat analisis yang digunakan untuk menguji pengaruh jumlah kantor cabang, suku bunga, produk domestik regional bruto (PDRB) terhadap jumlah tabungan pada bank umum

Pada tahun 1998, Laurence Loewy didirikan Loewy Desain di Atlanta, Georgia untuk mengelola kepentingan lanjutan ayahnya di Amerika Serikat. Laurence meninggal secara alami 15

Jika kamu berfikiran positif dan betul kamu akan lihat ramai orang berjaya mendapat pendapatan lumayan dalam semua bidang yang dinyatakan tadi.. Namun kita

Untuk membedakan dari macam yang kasar, orang harus menjelaskan kecuali dengan garis tengah luar juga dengan kisar dari ulir sekrup dalam dim Inggris atau

Pengaruh Citra Merek dan Kualitas Produk Terhadap Keputusan Konsumen Membeli Produk Mobil Toyota Avanza (Study kasus pada PT. Agung Automoll cabang