NoResponden :…………Kelurahan………. I. Nama :……….. Data Responden Umur :……….. Suku :……….. Agama :……….. Pendidikan :……….. Pekerjaan :……….. Pendapatan Keluarga :……….. II. Nama Anak :……….. Data Bayi
Jenis Kelamin Anak : Laki-laki/Perempuan
Umur Anak :... bulan, Tanggal Lahir :...
III. Imunisasi
Berilah tanda checklist ( √ ) pada kolom pemberian imunisasi yang telah didapat sesuai dengan yang tertera di KMS.
Umur Anak Dapat Imunisasi
Jenis Imunisasi bulan
Lahir 1 2 3 4 5 6 9 12 BCG
Hepatitis B HB0 HB1 HB2 HB3
Polio Polio1 Polio2 Polio3 Polio4
DPT DPT1 DPT2 DPT3 Campak IV. A. ASI Eksklusif PEMBERIAN ASI Petunjuk Pengisian :
Pada kalimat pernyataan di bawah ini, beri lah tanda cheklist ( √ ) pada kolom yang telah disediakan.
No Kriteria Pemberian ASI Eksklusif Ya Tidak
1 Ibu memberikan ASI setengah jam atau satu jam setelah bayi lahir 2 Ibu hanya memberikan ASI kepada bayi sampai bayi berumur 6 bulan
B. Tidak ASI Eksklusif
1. Apa yang Ibu berikan ketika anak baru lahir a. ASI
b. PASI
2. Apakah Ibu memberikan Kolostrum ( ASI yang pertama kali keluar) kepada bayi Ibu?
a. Memberikan b. Tidak memberikan
3. Sampai umur bayi berapa Ibu memberikan ASI saja pada bayi a. 6 bulan
c. < 4 bulan
V.
Petunjuk pengisian : PEMBERIAN MP ASI
Pada kalimat pernyataan di bawah ini, berilah tanda cheklist ( √ ) pada tempat yang telah disediakan. Kolom pernyataan yang diisi adalah sesuai dengan umur anak sekarang. Misalnya umur anak sekarang 6 bulan, maka yang diisi adalah kolom pernyataan untuk anak usia 6-8 bulan. Jawaban harus sesuai dengan yang Ibu terapkan dalam kehidupan sehari-hari, dengan pilihan :
TP = Tidak pernah dilakukan (0 x seminggu) KK = Kadang-kadang dilakukan(1-2 x seminggu) S = Sering dilakukan (3-5 x seminggu)
TM = Terus menerus dilakukan (6-7 x seminggu)
Anak usia 6-8 bulan
No Pernyataan TP KK S TM
1 Ibu memberikan ASI sesuka bayi
2 Ibu memberikan MP-ASI 1-2 kali dalam sehari
3 Ibu memberikan makanan lunak dan cair (seperti bubur susu atau campuran tepung beras dan susu formula, bubur instan) 4 Ibu memberikan makanan lunak saring (contoh : bubur tim
saring)
5 Ibu memberikan MP-ASI sebanyak 1-2 sendok teh untuk sekali pemberian kemudian secara bertahap ditambah
6 Komposisi MP-ASI yang ibu berikan terdiri dari beras/tepung-tepungan + lauk + sayur + sari buah
7 Ibu mencampurkan telur/ikan ke dalam makanan bayi
8 Ibu memberikan makanan selingan (contoh : biskuit bayi, sari buah) 1 kali dalam sehari.
9 Sebelum ibu memberikan MP-ASI Ibu terlebih dahulu memberikan ASI/Susu formula kepada bayi.
Anak usia 8-9 bulan
No Pernyataan TP KK S TM
1 Ibu memberikan ASI sesuka bayi
2 Ibu memberikan MP-ASI 2-3 kali dalam sehari
3 Ibu memberikan makanan lunak saring (contoh: nasi tim saring) 4 Ibu memberikan makanan semi padat (nasi tim)
5 Ibu memberikan MP-ASI sebanyak 2-3 sendok teh untuk sekali pemberian
6 Komposisi MP-ASI yang ibu berikan terdiri dari beras/tepung-tepungan + lauk + sayur + sari buah
7 Ibu mencampurkan telur/ikan ke dalam makanan bayi
8 Ibu memberikan makanan selingan (contoh : biskuit bayi, sari buah) 1 kali dalam sehari.
9 Sebelum ibu memberikan MP-ASI Ibu terlebih dahulu memberikan ASI/Susu formula kepada bayi.
No Pernyataan TP KK S TM 1 Ibu memberikan ASI sesuka bayi
2 Ibu memberikan MP-ASI 3 kali dalam sehari
3 Ibu memberikan makanan semi padat (contoh: nasi tim) 4 Ibu memberikan makanan padat seperti makanan keluarga 5 Ibu memberikan MP-ASI sebanyak 3-4 sendok teh untuk sekali
pemberian
6 Komposisi MP-ASI yang ibu berikan terdiri dari beras/tepung-tepungan + lauk + sayur + sari buah
7 Ibu mencampurkan telur/ikan ke dalam makanan bayi
8 Ibu memberikan makanan selingan (contoh : biskuit bayi, sari buah) 2 kali dalam sehari.
9 Sebelum ibu memberikan MP-ASI Ibu terlebih dahulu memberikan ASI/Susu formula kepada bayi.
MASTER DATA RESPONDEN
NO NAMA UMUR SUKU AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN
1 LIA 22 JAWA ISLAM SMU IRT
2 JUMITA 31 KARO KRISTEN SMU IRT
3 SULASTRI 34 JAWA ISLAM SD IRT
4 FARIDAH 30 JAWA ISLAM SMU IRT
5 KARTINI 30 JAWA ISLAM SMP IRT
6 HOTLAN BR HUTASOIT 37 BATAK KRISTEN SMU IRT 7 ROMAULI SIMANJUNTAK 37 BATAK KRISTEN SMP 1RT
8 YANTI 34 JAWA ISLAM SMU IRT
9 MASITAH 22 MELAYU ISLAM SMU IRT
10 SITI 38 JAWA ISLAM SMU IRT
11 LINA 26 JAWA ISLAM SMU IRT
12 ENI 32 KARO KRISTEN S-1 IRT
13 MAHDALENI 33 ACEH ISLAM S-1 IRT
14 TIKA 32 BATAK KRISTEN SMU
BURUH PABRIK
15 MARIANI 25 JAWA ISLAM SMU IRT
16 APRIANI 21 KARO ISLAM SMP IRT
17 MARDIAH 37 JAWA ISLAM SMU IRT
18 JULIA 28 JAWA ISLAM D-I
PEG SWASTA 19 ESMIANTA TARIGAN 30 KARO KRISTEN SMU IRT 20 ADELIA MARPAUNG 32 BATAK KRISTEN S-1
PEG SWASTA
21 IDA 33 MELAYU ISLAM SMK IRT
22 YANI 23 JAWA ISLAM SMU IRT
23 JAMILAH 32 JAWA ISLAM SMU IRT
24 WALNATIATI 39 JAWA ISLAM SMU IRT 25 RIKA EFRIDAYANA 27 JAWA ISLAM SMU IRT
26 EMMI 38 JAWA ISLAM SD IRT
27 ITA MINARNI 29 MELAYU ISLAM SMK IRT
28 SUNARTI 31 JAWA ISLAM SMP IRT
29 NUR AINA 29 MELAYU ISLAM SMP IRT 30 AFIATUN KHASANAH 28 JAWA ISLAM SMU IRT
31 KHOFIFAH 31 JAWA ISLAM SMU IRT
32 PIFI ARWIANA 26 JAWA ISLAM SMU IRT 33 ILIN YULIA NINGSIH 28 JAWA ISLAM SMU IRT 34 RAHMA YUNISTI 26 MELAYU ISLAM SMU
PEG SWASTA 35 SEPTIN NAINGGOLAN 32 BATAK KRISTEN SMP IRT 36 RINA HARTATI 26 JAWA ISLAM SMU IRT 37 MALAHAYATI 27 MELAYU ISLAM SMK IRT
38 EVI 23 JAWA ISLAM SMK IRT
39 SURIYANI 27 MELAYU ISLAM SMU
PEG SWASTA
40 DIANA 28 BATAK KRISTEN SD IRT
41 ZURAIDAH 31 BATAK ISLAM SMU IRT
42 BAITI 27 MELAYU ISLAM SMU
PEG SWASTA
43 FATIMAH 32 JAWA ISLAM SMU IRT
44 SUTIYAH 34 JAWA ISLAM SMP IRT
45 SITI ASMAH 29 JAWA ISLAM SMU IRT
46 SUHARTINI 31 JAWA ISLAM SMK IRT
47 AINA 28 MELAYU ISLAM SMU IRT
48 DEWI ASTUTI 33 JAWA ISLAM SMP IRT
49 SUPIYATI 30 JAWA ISLAM SMU IRT
50 SUKIYEM 33 JAWA ISLAM SMP IRT
51 JULINDA 29 JAWA ISLAM SMU
PEG SWASTA
52 WATINI 28 JAWA ISLAM SMU IRT
53 RAHMANIATI 30 JAWA ISLAM SMU IRT 54 JENI BR TAMPUBOLON 33 BATAK KRISTEN SMU IRT 55 MURNANINGSIH 29 JAWA ISLAM SMU IRT 56 DELIMA HARTATI 31 JAWA ISLAM SMU IRT
57 MAYA SOFA 25 JAWA ISLAM SMU IRT
58 SUSI 26 MELAYU ISLAM SMU IRT
59 MULIANI 31 JAWA ISLAM SMP IRT
60 RUSINI 29 JAWA ISLAM SMU IRT
61 ELMI SADINA 31 MELAYU ISLAM SMU IRT 62 SUSILAWATI DAMANIK 27 BATAK KRISTEN SMU
PEG SWASTA
63 SUMINAH 31 JAWA ISLAM SMP IRT
64 SRI WAHYUNI 28 JAWA ISLAM SMU IRT
65 NURHANA 33 MELAYU ISLAM SMP IRT
66 HAMIDAH 38 BATAK ISLAM SMU IRT
67 RATMI 27 JAWA ISLAM SMK IRT
68 LELI MAYASARI 26 JAWA ISLAM SMU IRT
69 YOSI 28 BATAK KRISTEN SMU IRT
70 NOFRI 30 JAWA ISLAM SMP IRT
71 SRI WATI 29 JAWA ISLAM SMU IRT
72 TIURMANITA 31 BATAK KRISTEN SMP IRT 73 ENDA YUSNITA 29 MELAYU ISLAM SMK IRT
74 HENI 28 MELAYU ISLAM SMU IRT
75 ASLINA BR GINTING 32 KARO KRISTEN SMP IRT 76 HOTMAULI MALAU 24 BATAK KRISTEN SMU IRT
77 MURTINI 31 JAWA ISLAM SMU IRT
78 SUMARTI 29 JAWA ISLAM SMU IRT
79 WARNI 31 JAWA ISLAM SMU IRT