(%) Antipiretik Paracetamol 500 mg
4.4 Drug Related Problems pada Pasien PGK Stadium V yang Menjalani Hemodialisis
4.4.1 Kejadian DRPs Sebelum Intervensi
Data hasil identifikasi DRPs pasien PGK stadium V yang menjalani hemodialisis sebelum intervensi berdasarkan kelompok masalah (Problem/P) dapat dilihat pada Tabel 4.5.
Tabel 4.5 Kejadian DRPs berdasarkan kelompok masalah (Problem/P) sebelum intervensi
Kode Klasifikasi Masalah (Problem/P)
Sebelum Intervensi
P1.1 Tidak ada efek terapi obat/terapi gagal
42 8,93
P1.2 Efek terapi obat tidak optimal 239 50,85 P1.3 Gejala/indikasi tidak terobati 104 22,13
P.2 Keamanan terapi 83 17,65
P2.1 Kejadian efek obat yang merugikan (adverse drug reaction)
83 17,65
P.3 Lainnya 2 0,44
P3.1 Masalah dengan biaya efektif pengobatan
2 0,44
Berdasarkan Tabel 4.5 diperoleh bahwa sebelum intervensi, dari total 83 pasien PGK stadium V yang menjalani hemodialisis, sebanyak 82 orang (98,79%) mengalami DRPs dan 1 orang (1,21%) tidak mengalami DRPs. Dari 82 orang yang mengalami DRPs, terdapat 470 kejadian DRPs dengan rata-rata per pasien sebesar 5,73 ± 2,20 kejadian. Kejadian DRPs yang paling besar terdapat pada kelompok masalah efektivitas terapi (P.1) sebanyak 385 kejadian (81,91%) dengan mayoritas klasifikasi efek terapi obat tidak optimal (P1.2) sebanyak 239 kejadian (50,85%), diikuti klasifikasi gejala/indikasi tidak terobati (P1.3) sebanyak 104 kejadian (22,13%), dan klasifikasi tidak ada efek terapi obat/ terapi
61
gagal sebanyak 42 kejadian (8,93%). Selain masalah efektivitas terapi, juga terdapat kelompok masalah keamanan terapi (P.2) sebanyak 83 kejadian (17,65%) dengan klasifikasi efek obat yang merugikan (adverse drug reaction) (P2.1), dan masalah terkait dengan biaya efektif pengobatan (P3.1) sebanyak 2 kejadian (0,44%). Permasalahan terbesar terkait efek terapi obat yang tidak optimal dapat dilihat dari nilai tekanan darah pasien sebelum intervensi dengan kategori tidak terkontrol sebanyak 62 orang (74,70%) dengan rata-rata tekanan darah sebesar 141 ± 18,48 mmHg. Selain itu, efek terapi obat yang tidak optimal terlihat dari kadar hemoglobin pasien PGK stadium V yang menjalani hemodialisis berada dibawah kategori normal dengan rata-rata sebesar 9,20 ± 1,89. Hasil ini berbeda dengan penelitian yang dilakukan Subeesh et al., (2020) di salah satu Rumah Sakit India Selatan menggunakan klasifikasi DRPs berdasarkan PCNE bahwa dari total 160 pasien terdapat 337 kejadian DRPs dengan permasalahan terbesar terkait keamanan terapi yaitu terjadi interaksi obat sebesar 59,94%, diikuti dengan kategori efek terapi obat tidak optimal sebesar 40,06%. Hal ini disebabkan oleh adanya perbedaan dalam populasi penelitian, desain studi yang digunakan, pengaturan perawatan kesehatan yang dilakukan, lingkungan tempat penelitian (rumah sakit), sifat data yang dikumpulkan, dan kurangnya dokumentasi yang komprehensif dalam studi. Selain itu, jangka waktu penelitian dan perbedaan jumlah polifarmasi juga berpengaruh terhadap perbedaan banyaknya DRPs yang teridentifikasi. Terdapat fakta bahwa sebagian besar DRPs yang ditemui di rumah sakit tidak dicatat atau bahkan terlewatkan oleh apoteker (Garedow et al., 2019;
Adibe et al., 2017).
Setiap masalah terkait obat (DRPs) yang terjadi memiliki penyebab. Data hasil identifikasi DRPs pasien PGK stadium V yang menjalani hemodialisis sebelum
62
intervensi berdasarkan kelompok penyebab (Cause/C) dapat dilihat pada Tabel 4.6
Tabel 4.6 Kejadian DRPs berdasarkan kelompok penyebab (Cause/C) sebelum intervensi
Kode Klasifikasi Penyebab (Causes/C)
Sebelum Intervensi
C1.4 Kombinasi obat-obatan yang tidak tepat, atau obat dengan herbal, dan obat dengan suplemen makanan
173 36,80
C1.5 Duplikasi kelompok terapi atau zat aktif yang tidak tepat
1 0,21
C1.6 Tidak ada terapi obat terlepas dari indikasi yang ada
C4.2 Durasi pengobatan terlalu panjang 1 0,21
C.6 Proses Penggunaan Obat 54 11,48
C6.1 Waktu pemberian obat dan/atau interval dosis yang tidak tepat
17 3,61
C6.2 Penggunaan obat dibawah
anjuran/petunjuk penggunaan obat
37 7,87
C.7 Terkait Pasien 21 4,46
C7.1 Pasien menggunakan obat lebih sedikit daripada yang diresepkan atau tidak menggunakan obat sama sekali
6 1,28
C7.7 Waktu/ interval dosis tidak tepat 1 0,21 C7.8 Pasien menggunakan obat dengan
cara yang salah
14 2,97
C.9 Lainnya 90 19,18
C9.2 Penyebab lain; khusus 90 19,18
Berdasarkan Tabel 4.6 terlihat bahwa penyebab DRPs didominasi oleh kategori pemilihan obat (C.1) sebesar 59,57%, diikuti dengan penyebab lain (C.9) sebesar 19,18%, penyebab kategori proses penggunaan obat (C.6) sebesar
63
11,48%, penyebab kategori pemilihan dosis (C.3) sebesar 5,31%, dan terakhir penyebab kategori terkait pasien (C.7) sebesar 4,46%.
Dari penyebab yang muncul, penyebab kategori pemilihan obat terkait dengan kombinasi obat-obatan yang tidak tepat, atau obat dengan herbal, dan obat dengan suplemen makanan (C1.4) merupakan penyebab DRPs terbesar dengan persentase kejadian sebesar 36,80%. Hal ini dapat dilihat dari adanya kombinasi obat yang Kategori Problem (P1.2) : Efek terapi tidak optimal
Diltiazem- kalsium karbonat
Moderate 3 Menurunkan
efek terapi
Moderate 10 Menurunkan efek terapi
Moderate 68 Menurunkan efek terapi amlodipine
Pemberian jeda waktu makan obat 3-4 jam dan monitoring TD
Kategori Problem (P2.1) : Reaksi obat merugikan
HCT-kalsium karbonat
Moderate 1 Menyebabkan hiperkalsemia
Monitoring kadar kalsium
HCT-cetirizine
Moderate 1 Cetirizine dapat
meningkatkan konsentrasi serum Thiazid
Monitoring TD
64 Kategori Problem (P2.1) : Reaksi obat merugikan
Moderate 9 Kombinasi yang
Moderate 4 meningkatkan efek samping cetirizine pada pagi hari Amlodipine
-simvastatin
Moderate 4 meningkatkan kadar
Moderate 1 Aspirin dapat meningkatkan
Moderate 2 Menyebabkan efek hipotensi
Monitoring TD
Valsartan - ramipril
Moderate 1 Menyebabkan hipotensi dan hiperkalemia
Monitoring TD, fungsi ginjal dan kalium
65 Kategori Problem (P2.1) : Reaksi obat merugikan
Bisoprolol - klonidin
Moderate 4 Menurunkan
TD dan HR
Moderate 4 Meningkatkan efek aditif
Moderate 3 Meningkatkan kadar kalium
Moderate 2 Menurunkan
TD dan HR
Monitoring TD dan HR
Valsartan-isosorbid dinitrat
Moderate 2 Menurunkan
TD dan HR
Monitoring TD dan HR
Berdasarkan hasil penelitian, interaksi obat yang terjadi menyebabkan efek terapi obat tidak optimal pada 81 pasien, dan menyebabkan reaksi obat merugikan (ROM) pada 43 pasien. Interaksi obat yang terjadi diperoleh berdasarkan beberapa referensi seperti stockley drug interaction (2009), aplikasi lexicomp, dan handbook of clinical drug data (2002). Kegagalan terapi akibat interaksi obat
66
dapat menurunkan outcome klinis dan kualitas hidup pada pasien. Hasil ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Bharath et al., (2020) bahwa penyebab efek terapi obat yang tidak optimal adalah terkait dengan pemilihan obat, di mana terjadi interaksi obat sebesar 72,19%.
Selain penyebab terkait kombinasi obat-obat yang tidak tepat, penyebab terbesar kedua pada kategori pemilihan obat adalah terkait tidak ada terapi obat terlepas dari indikasi yang ada (C1.6) sebesar 22,56%. Hal ini terlihat selama periode penelitian, beberapa pasien yang memiliki kadar albumin rendah, tetapi tidak diberikan terapi albumin. Selain itu, terdapat pasien yang tekanan darahnya belum terkontrol, tetapi tidak diberikan obat antihipertensi. Terdapat pasien yang nilai fosfornya diatas normal tetapi belum diberi terapi kalsium karbonat, dan pada pasien yang mengalami nyeri (skala nyeri 2) tetapi tidak diberikan obat pereda nyeri. Di samping hal tersebut, terdapat juga pasien yang mendapatkan kombinasi obat dengan golongan yang sama (duplikasi golongan CCB). Peran apoteker dalam memberikan intervensi terkait DRPs yang terjadi sangat dituntut dalam penelitian ini.
Penyebab DRPs kedua terbesar adalah kategori penyebab lain/khusus (C9.2) sebesar 19,18%. Hal ini terjadi pada pasien yang belum dilakukan pemeriksaan laboratorium seperti hemoglobin, hematokrit, dan kadar sel darah merah yang berada dibawah normal. Pemeriksaan laboratorium rutin dilakukan untuk mendapatkan informasi yang berguna bagi dokter dan apoteker dalam pengambilan keputusan klinik. Untuk mengambil keputusan klinik pada proses terapi mulai dari pemilihan obat, penggunaan obat hingga pemantauan efektivitas dan keamanan, apoteker memerlukan hasil pemeriksaan laboratorium. Hasil pemeriksaan tersebut dibutuhkan sebagai pertimbangan penggunaan obat,
67
penentuan dosis, hingga pemantauan keamanan obat guna mencapai efek terapi yang optimal (Menkes RI, 2011).
Penyebab DRPs terbesar ketiga yang terjadi yaitu kategori proses penggunaan obat terkait dengan penggunaan obat dibawah anjuran/petunjuk penggunaan obat atau obat yang diberikan kurang jumlahnya sebesar 7,87%, dan interval dosis yang tidak tepat sebesar 3,61%. Beberapa pasien yang mendapatkan vitamin/mineral berupa kalsium karbonat belum sesuai dengan petunjuk penggunaan. Berdasarkan pedoman terapi, kalsium karbonat yang seharusnya diberikan sebanyak 90 tablet untuk penggunaan selama 30 hari, tetapi kenyataannya hanya diberikan 30 tablet. Selain itu, terdapat pasien yang menerima obat antihipertensi seperti klonidin tidak sesuai dengan jumlah yang tertera pada pedoman terapi. Interval dosis dan jumlah obat yang diberikan pada pasien terkait dengan penggunaan obat yang rasional. Menurut WHO, penggunaan obat rasional adalah apabila pasien menerima obat yang tepat untuk kebutuhan klinis, dalam dosis dan jumlah obat yang memenuhi kebutuhan untuk jangka waktu yang cukup, dan dengan biaya yang terjangkau baik untuk individu maupun masyarakat. Penggunaan obat rasional meliputi dua aspek pelayanan yaitu pelayanan medik oleh dokter dan pelayanan farmasi klinik oleh apoteker. Untuk itu perlu sekali adanya kolaborasi yang sinergis antara dokter dan apoteker guna menjamin kualitas hidup dan keselamatan pasien melalui penggunaan obat rasional (Kristiyowati, 2020).
Penyebab DRPs yang keempat adalah kategori pemilihan dosis, di mana persentase terkait dosis obat terlalu rendah (C3.1) sebesar 4,04% Dosis obat yang kurang artinya adalah obat yang digunakan dosisnya terlalu rendah untuk efek yang diinginkan, hal ini dapat disebabkan karena interval pemakaian obat terlalu
68
panjang, durasi obat terlalu pendek, adanya interaksi yang menyebabkan berkurangnya bioavaibilitas, sehingga efek terapi yang diinginkan tidak tercapai.
Pemberian obat dengan dosis kurang dapat menyebabkan obat dalam keadaan sub terapetik sehingga obat tidak dapat memberikan efek terapi (Pandiangan, 2017).
Dosis obat terlalu rendah dapat dilihat pada pasien yang menerima kalsium karbonat dan klonidin yang tidak sesuai dengan pedoman terapi. Penggunaan kalsium karbonat dan klonidin berdasarkan pedoman terapi harus diberikan sejumlah 3 kali dosis, tetapi kenyataannya hanya diberikan 1 kali dosis. Selain itu, pada terapi anemia terdapat pasien yang seharusnya mendapatkan terapi Epoetin alfa sebesar 4000 IU, tetapi hanya mendapatkan dosis Epoetin alfa 3000 IU. Hal ini menyebabkan hemoglobin pasien tidak mengalami peningkatan kadarnya.
Untuk kategori terkait dosis obat terlalu tinggi (C3.2) memiliki persentase sebesar 1,27%. Dosis obat berlebih artinya adalah obat yang digunakan pasien melebihi konsentrasi toksik minimum, sehingga menimbulkan efek yang tidak diinginkan.
Hal ini dapat disebabkan karena pengunaan dosis obat yang terlalu tinggi, jarak pemakaian yang terlalu dekat, durasi obat yg terlalu panjang, interaksi obat yang menimbulkan toksik (Pandiangan, 2017). Berdasarkan hasil penelitian, terdapat pasien yang menerima obat amlodipine lebih dari 10mg dan bisoprolol yang seharusnya diberikan sebanyak 2,5 mg per hari, kenyataannya diberikan sebesar 5 mg per hari.
Penyebab DRPs yang kelima adalah kategori terkait pasien, di mana pasien menggunakan obat lebih sedikit daripada yang diresepkan atau tidak menggunakan obat sama sekali (C7.1) sebesar 1,28%, waktu/ interval dosis yang tidak tepat (C7.7) sebesar 0,21%, dan pasien menggunakan obat dengan cara yang salah (C7.8) sebesar 2,97%. Penyebab DRPs terkait pasien berhubungan erat
69
dengan kepatuhan pengobatan, serta informasi dan edukasi yang diberikan oleh apoteker. Keberhasilan dalam pengobatan dipengaruhi oleh kepatuhan pasien terhadap pengobatan yang merupakan faktor utama dari outcome terapi.
Pengetahuan pasien mengenai penyakit dan pengobatannya yang tidak memadai serta kurangnya pemahaman pasien tentang terapi dalam pengobatan menyebabkan pasien memiliki motivasi rendah untuk mengubah perilaku atau kurang patuh dalam minum obat, pasien tidak memiliki pengetahuan tentang penyakit dan tidak mengetahui konsekuensi dari ketidakpatuhan. Edukasi dan informasi yang diberikan apoteker kepada pasien diharapkan mampu meningkatkan pengetahuan pasien terkait penyakit dan pengobatan yang dijalankan, guna meningkatkan kualitas hidup pasien (Evert et al., 2014).